Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


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Informe
Autor del informe original
JM Baena-Díez
Institución: ,

Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Enfermedades Inflamatorias mediadas por la Inmunidad
Los pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad, como artritis reumatoide (AR), trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), poliartropatías inflamatorias y lupus eritematoso sistémico, presentan un incremento en la mortalidad por todas las causas. Los trastornos sistémicos del tejido conjuntivo y la AR determinan una mayor propensión a experimentar accidente cerebrovascular, enfermedades de las arterias coronarias y cardiovasculares. La poliartropatía inflamatoria y la EII aumentan el riesgo de sufrir un ACV.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/157326


Comentario
Autor del comentario
Diego Martín Cesario 
Director Médico Hospital Público Villa Constitución, Hospital Público Villa Constitución, Hospital Público Villa Constitución, Argentina


Las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la causa principal de morbimortalidad a nivel mundial.1 Es por ello que numerosas investigaciones científicas intentan detectar poblaciones vulnerables para llevar a cabo estrategias de prevención que permitan a los servicios de salud pública y privada disminuir la incidencia de estos eventos letales, situación que se agrava en los países subdesarrollados. La inflamación crónica es un proceso necesario en la evolución de la aterotrombosis,2 que contribuye a la aparición y progresión de múltiples síndromes (como la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, entre otras) finalizando el ciclo con la aparición de eventos clínicos duros como el stroke, el infarto agudo de miocardio y la muerte por causa cardiovascular. El proceso inflamatorio es una respuesta del tejido vivo vascularizado a
una lesión.3 Este mecanismo de defensa persigue el objetivo de contener, aislar la lesión, defender de microorganismos invasores, inactivar toxinas, preparar el tejido para la cicatrización y la reparación. El proceso, cuando se cronifica, puede generar efectos deletéreos para el organismo, compartiendo este principio lesivo común a numerosas enfermedades inflamatorias crónicas (EIC). La patogénesis básica relacionar la ateromatosis con el interjuego de la genética individual, los factores de riesgo cardiovascular clásicos, la edad, los factores metabólicos, los fármacos utilizados en el tratamiento, factores relacionados con la propia enfermedad inflamatoria y el grado de inflamación presente. Estas entidades, al generar un proceso inflamatorio crónico, promueven infiltración por células mononucleares, es decir macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, destrucción de tejidos, por lesión persistente o inflamación o por ambas, e intentos de curación mediante reposición del tejido conjuntivo, que a su vez provoca proliferación vascular (angiogenia) y fibrosis. Todo el proceso anterior favorece la rotura de placas ateroscleróticas vulnerables, así como un estado protrombótico y se asocian finalmente con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.4 El mecanismo inmunitario implica la actuación de los macrófagos, que inicialmente son protectores, pero el permanente depósito de lípidos dentro de los macrófagos activa el sistema adaptativo con memoria y con fenotipo inflamatorio, que se denomina memoria inmunitaria activa. De este modo se establece el vínculo entre nutrición excesiva crónica, metainflamación y resistencia a la insulina, elemento central en las patologías metabólicas. Por otra parte, el continuo enriquecimiento de las placas con colesterol conduce a la liberación de cristales de colesterol fuera del espacio extracelular, que perpetúan los mecanismos proinflamatorios deletéreos que contribuyen fuertemente a la progresión de la aterosclerosis. Es importante aclarar que la inflamación crónica es un proceso prolongado (semanas o meses) en el que la inflamación activa, la destrucción de tejido y la curación sobrevienen simultáneamente. El artículo de Baena Díez JM y colaboradores Riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad,5 es un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó casi un millón de personas, donde el 3.9% tenía diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica mediada por la inmunidad (EICMI). Es el primer gran estudio clínico que demuestra la asociación que existe entre las EICMI prevalentes y su impacto en la aparición de enfermedades cardiovasculares (ECV). Los autores concluyen que el diagnóstico de enfermedades inflamatorias crónicas mediadas por la inmunidad implican un aumento en el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares (CV) y de mortalidad global a seis años de seguimiento (particularmente aumentado en aquellos individuos que presentan diagnóstico de enfermedades sistémicas del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reumatoidea). Desde el punto de vista preventivo, la mayoría de los puntajes de riesgo CV no están diseñados para poder aplicarse en una población con enfermedades inflamatorias crónicas, como consecuencia, el riesgo real tiende a subestimarse. Este trabajo científico permite comenzar a pensar en la posibilidad de construir un puntaje de riesgo CV orientado a este tipo de patologías. Desde el punto de vista epidemiológico, los individuos con diagnóstico de EICMI fueron más añosos que el grupo control y tuvieron en el análisis multivariado un peor riesgo CV no explicado por los factores de riesgo CV habituales. Entre las limitaciones del estudio se destaca la falta de inclusión de la gravedad de la enfermedad inflamatoria como variable a evaluar y el sesgo de carga de la información al sistema informático, ya que en este registro español participan todos los médicos de atención primaria de la región de Cataluña. Copyright © SIIC, 2019 Bibliografía
1. Las 10 principales causas de muerte. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.
2. Hansson GK, Libby P, Tabas I. Inflammation and plaque vulnerability. J Intern Med 278:483-93, 2015. 3. Compendio de Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Novena Edición. Capítulo 3: Inflamación y Reparación. Editorial Elsevier, 2017.
4. Consenso Riesgo Cardiovascular en las Enfermedades Inflamatorias Crónicas. Revista Argentina de Cardiología 87(2), 2019.
5. Baena-Díez JM, et al. Association between chronic immune-mediated inflammatory diseases and cardiovascular risk. Heart 104:119-126, 2018.

Palabras Clave
riesgo cardiovascular, enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad, trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal
Especialidades
C.gif   R.gif         Bq.gif   DB.gif   EdM.gif   Ep.gif   F.gif   G.gif   Ne.gif   
Informe
Autor del informe original
KH Chang
Institución: China Medical University,
Taichung Taiwán (Republica Nacionalista China)

Factores de Riesgo para Epilepsia
La presencia de artritis reumatoidea se asocia con significativamente mayor riesgo de epilepsia, y éste está relacionado en forma negativa con la duración del tratamiento con antiinflamatorios no esteroides. Es posible que este hallazgo se deba a mecanismos inflamatorios o a procesos vinculados con el dolor de la enfermedad autoinmune.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149019


Comentario
Autor del comentario
Abigail Prchal 
Cátedra de Neurociencia, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina


Se trata de un estudio epidemiológico longitudinal, hecho sobre una cohorte de 32 000 pacientes con diagnostico de artritis reumatoidea (con los respectivos controles, apareados por sexo y edad) realizado en Taiwán entre 000 y 2011.
Para quienes estén interesados en la epidemiología de la artritis reumatoidea este trabajo será de gran interés por la cantidad de datos y los detalles sobre tasas de prevalencia, comorbilidades y tratamientos.
En lo que respecta a la relación con la epilepsia, los principales hallazgos de este trabajo son los siguientes: 1) Los pacientes con artritis reumatoidea presentan mayor prevalencia de hipertensión arterial, hiperlipidemia, coronariopatías, enfermedad obstructiva pulmonar crónica y enfermedades autoinmunes.
2) La incidencia de epilepsia fue 1.27 veces mayor en pacientes con artritis reumatoidea que en los controles.
3) El
riesgo de eplepsia se relacionó negativamente con duración del tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Se postulan dos posibles mecanismos para explicar los resultados encontrados. Por una parte, la artritis reumatoidea es una enfermedad auntoinmune que conlleva inflamación crónica. Por otra, la inflamación crónica ha sido considerada como un posible mecanismo fisiopatólogico para la epilepsia. Esto podría explicar los resultados del presente estudio. Una segunda posibilidad sería la relación mostrada por estudios previos entre el dolor y el riesgo de epilepsia.
El diseño de casos y controles y el elevado número de casos analizados proporciona una importante fortaleza a la evidencia del mayor riesgo de epilepsia en pacientes con artritis reumatoidea y a la relación negativa con el uso de AINE.
Sin embargo se necesitarán estudios experimentales y clínicos para determinar los mecanismos responsables de la relación entre estas dos patologías. Como se sabe, los estudios epidemiológicos y descriptivos no pueden establecer relaciones causales entre sus variables. A pesar de ello, fundamentándose en la fortaleza de los datos de este estudio, los autores recomiendan que los pacientes con artritis reumatoidea sean tratados con AINE desde el diagnóstico para disminuir el riesgo de epilepsia.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
artritis reumatoidea, epilepsia, factor de riesgo
Especialidades
Ne.gif   R.gif         Ep.gif   MF.gif   MI.gif   SP.gif   
Informe
Autor del informe original
B Gonzalez
Institución: University of Lisbon,
Lisboa Portugal

Analizan la Atribución Causal de los Eventos Vitales Negativos en Pacientes con Fibromialgia
En las pacientes con fibromialgia, los eventos vitales parecen relacionarse con una atribución causal psicológica o cognitiva, además de desempeñar un papel en el comienzo de la enfermedad al alterar el sistema de estrés; no obstante, en los sujetos previamente enfermos, estos episodios no presentarían relación con la discapacidad o el dolor.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/134939


Comentario
Autor del comentario
Teraiza Mesa Rodríguez 
Médica cirujana especialista en psiquiatría, Sociedad Venezolana de Psiquiatría, Caracas, Venezuela


Los autores analizan la relación causal de los eventos vitales negativos en los pacientes con fibromialgia. Postulan una asociación entre la repercusión de la fibromialgia, la salud mental y física y el dolor con los eventos potencialmente traumáticos que preceden a la aparición de la enfermedad. En el estudio participaron 50 mujeres a las cuales se les aplicó la versión en portugués del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Los resultados del análisis revelan que los eventos potencialmente traumáticos experimentados en la niñez se correlacionaron en forma positiva tanto con eventos traumáticos en otras etapas de la vida como con los eventos negativos en el año previo al estudio. Entre los acontecimientos adversos sufridos durante la infancia y la edad adulta por esta cohorte de pacientes,
los autores encontraron: caídas, accidente vial, cirugía, embarazo, nacimiento, y -con una menor prevalencia- ciertos eventos psicológicos, como pérdida de un ser querida o pérdida laboral. Esta conclusión es congruente con diferentes artículos de la literatura médica publicados.
En el análisis post hoc realizado por los investigadores, la salud y la discapacidad no se relacionaron con los eventos vitales adversos, por lo cual no les fue posible confirmar la hipótesis que define la fibromialgia como un trastorno de la vulnerabilidad al estrés. La búsqueda tampoco arrojó datos significativos con respecto a los episodios traumáticos y su relación con la discapacidad o el dolor.
La presente investigación, por demás interesante, llena un vacío en cuanto a la falta de acuerdos con respecto a la etiología de la fibromialgia, a la ausencia de datos clínicos categóricos que apoyen la existencia de una enfermedad orgánica y la importancia de los factores psicológicos en el mantenimiento del síndrome.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
fibromialgia, eventos vitales, discapacidad, atribución causal
Especialidades
R.gif   SM.gif         AP.gif   MF.gif   MI.gif   
Informe
Autor del informe original
Nadia Aldana Cuadranti
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital JB Iturraspe
San Francisco Argentina

Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica
El diagnóstico presuntivo de dermatomiositis debe establecerse ante la presencia de manifestaciones cutáneas típicas y también ante cuadros similares a la atopía de respuesta rebelde.

Resumen
La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo, caracterizada por inflamación de los músculos y la piel. Su etiología es desconocida pero, como el resto de las enfermedades autoinmunes, se cree que es desencadenada por un agente ambiental que actúa sobre un hospedero genéticamente predispuesto, provocando especialmente afecciones virales. El establecer un diagnóstico de certeza, siguiendo criterios basados en la clínica cutánea, la presencia de miositis en la histología y la electromiografía, sumado a un aumento en los valores de las enzimas musculares, hacen que esta tarea no sea imposible de lograr, siempre y cuando la dermatomiositis sea considerada como un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico temprano da como resultado el inicio precoz del tratamiento, lo cual beneficia al paciente, con la consecuente mejora de su calidad de vida. Esto le permite recuperarse de una importante deficiencia funcional y, además, prevenir las múltiples complicaciones que pueden afectar a la persona con dermatomiositis. El objetivo de la presentación de este artículo, basado en la revisión de un caso clínico de una paciente de nuestro hospital, es plantear a la dermatomiositis como un diagnóstico para tener en cuenta ante manifestaciones dérmicas, de larga evolución, con remisiones y exacerbaciones, que no siempre son características y específicas, que pueden remedar procesos atópicos. Esto puede derivar en un diagnóstico e inicio de tratamiento tardíos, que puede tener como consecuencia una mala calidad de vida y exponer al paciente a múltiples complicaciones e internaciones por un diagnóstico inicial erróneo.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.misiicsalud.com/des/casiic_profundo.php/141003


Comentario
Autor del comentario
Claudia Rita Uña 
Médica Especialista en Reumatología
Miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR)
Socia de la Sociedad Argentina de Osteología (SAO)
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


A propósito del caso Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica, presentado por la Dra. Cuadranti y equipo, cabe como primero y principal comentario que es de suma utilidad para todos los profesionales del equipo de salud describir un caso de Dermatomiositis (DM) como este, ya que simuló inicialmente una reacción atópica, hecho que pudo haber llevado a demoras innecesarias tanto en el diagnóstico como el tratamiento, pilares fundamentales para la recuperación funcional del paciente y el logro de una evolución favorable de la enfermedad.
La forma de inicio con una celulitis de miembro inferior izquierdo, refractaria al tratamiento ambulatorio, nos hace pensar en la posibilidad que una infección actuara como factor desencadenante de la DM. Esto está descripto en la
literatura para diversos agentes, como el virus Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, Retrovirus (incluído el HIV), HTLV-1, Toxoplasma Gondii, Borrelia Burgdorferi, Streptoccoccus y Staphyloccoccus, entre otros (1).
Nitsche y col. publicaron en el año 1988 por primera vez un caso de DM con edema subcutáneo generalizado. Aunque este síntoma como forma de inicio de la enfermedad es poco frecuente, debe tenerse en cuenta en la práctica diaria ya que puede simular múltiples condiciones, desde una atopía como en el caso presentado, hasta otras causales clínicas de edema difuso (hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca / renal / hepática, hipotiroidismo, sepsis, etc). La fisiopatogenia subyacente a este proceso, si bien aún no está completamente aclarada, podría estar vinculada con un aumento de la permeabilidad vascular tisular secundaria a vasculitis, por depósito de inmunocomplejos, activación del complemento y daño endotelial, siendo más evidente aún en casos de DM juvenil. Tener en cuenta que, cuando una DM se presenta de inicio con un cuadro edematoso, se asocia a enfermedad más agresiva, mayor morbi-mortalidad y peor pronóstico (2).
Las lesiones cutáneas eritematosas son, además de fotosensibles, también pruriginosas, hecho que impacta en forma negativa en la calidad de vida de la paciente (3).
En cuanto a la presencia de anticuerpos anti ADN nativo, si bien son más característicos y frecuentes en Lupus Eritematoso Sistémico (hasta un 70%), también pueden estar presentes en otras enfermedades del tejido conectivo en menor porcentaje (4). Sin embargo, ante el panel inmunológico obtenido en esta paciente, se sugiere reiterar una segunda determinación del mismo, porque llama la atención la negatividad de los Anticuerpos Antinucleares (ANA). Y se podría agregar el anticuerpo característico de DM clásica, llamado Anticuerpo Anti Mi2. Si esta paciente fuera portadora del mismo, se asociaría con buena respuesta al tratamiento y pronóstico favorable. En el hipotético caso que esta paciente hubiera cursado con Anticuerpos Antisintetasa -Anti Jo1, Anti PL7, Anti PL12, Anti OJ y anti EJ- (responsables de otro tipo de sindrome caracterizado por artritis, manos de “mecánico”, raynaud e intersticiopatía pulmonar), tendría contraindicación de uso de Metotrexato, siendo otra opción terapéutica útil de primera línea la Azatioprina (5).
La biopsia cutánea no fue característica, pero podríamos asumir que estuvo “enmascarada” por la presencia de lesiones por rascado. Carecemos de biopsia muscular confirmatoria. Y el EMG tuvo un compromiso mixto (miopático y neuropático), asumiendo que este último pudo haber correspondido a una vasculitis de la vasa nervorum o a otras patologías de base de la paciente que la pudieron haber originado (a descartar). Creo personalmente que en este caso hubiese sido de utilidad una biopsia de nervio sural que incluya una muestra de músculo adyacente (gemelo externo o plantar delgado) para aclarar aún más el diagnóstico.
Con respecto a la posibilidad de una malignidad subyacente, los pacientes con DM tienen una tasa que llega hasta el 45%, sobre todo en mayores de 40 años de edad, con un OR=3 para cáncer en general, siendo los tipos de cáncer más descriptos mama, ovario, pulmón y colorrectal; y en menor grado nasofaríngeo, pancreático, gástrico y hematológico (linfoma de células B). Es por ello que se recomienda en todo paciente con DM- realizar inicialmente una TC de tórax, abdomen y pelvis, Ecografía ginecológica y mamografía (en mujeres), Ecografía testicular en varones menores de 50 años y FCC en pacientes de ambos sexos mayores de 50 años. Si el primer screening es negativo, repetirlo luego de 3 a 6 meses y luego cada 6 meses hasta cumplir los 4 años de diagnóstico. Después los controles se basarán en la clínica del paciente (3, 6, 7).
Y para concluir, recordamos que los llamados “Criterios de Clasificación” de las enfermedades reumatológicas son orientativos para llegar a un diagnóstico en la práctica diaria, ya que fueron originalmente diseñados para incluir pacientes en Estudios Científicos. Por lo tanto, el diagnóstico siempre lo realiza el facultativo por la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios efectuados, y poniéndolo en contexto de cada paciente en particular.

Copyright © SIIC, 2016

Bibliografía
1) Kaminsky A, Cáceres M, Charas V, Díaz M. Dermatomiositis. Med Cutan Iber Lat Am 2002; 30(2): 39-52.
2) Ju T, McLean-Tooke A, Junckerstorff R. Increasing recognition of dermatomyositis with subcutaneous edema -is this a poorer prognostic marker? Dermatology Online Journal 2014; 20(1). doj_21244. Retrieved from: http://escholarship.org/uc/item/1599r51x.
3) Dimachkie MM, Barohn RJ, Amato A. Idiopathic Inflammatory Myopathies. Neurol Clin 2014; 32(3): 595-638.
4) Rodríguez M, Sánchez S, González M. Anticuerpos anti DNA y dirigidos contra proteinas asociadas al DNA. Revista Española Reumatología 1996; 23(9): 375-83.
5) Macías Fernández I, Pérez Venegas J, García Pérez S. Síndrome Antisintetasa. Semin Fund Esp Reumatol 2007; 8: 28-33.
6) Lu X ,Yang H, Shu X, Chen F, Zhang Y, et al. Factors Predicting Malignancy in Patients with Polymyositis and Dermatomyositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014; 9(4): e94128.
7) Ungprasert P, Bethina NK, Jones CH. Malignancy and Idiopathic Inflammatory Myopathies. N Am J Med Sci 2013; 5(10): 569-72.

Palabras Clave
dermatomiosistis, eritema en heliotropo, metotrexato, miopatia inflamatoria
Especialidades
D.gif   MI.gif   R.gif         A.gif   D.gif   MI.gif   
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