Autor del comentario
Ana Florencia Dragovetzky(1) y Eugenia Hernández(2) 
(1)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
(2)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan

Desde el informe de la aparición de un brote de neumonía en la región de Wuhan (República de China) el 31 de diciembre de 2019 y la posterior confirmación del aislamiento de un nuevo betacoronavirus, el mismo se ha diseminado rápidamente. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el estado de pandemia de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, denominada COVID-19.
Los casos pediátricos hasta el momento han sido escasos y en general presentaron cuadros respiratorios leves o moderados en contexto de registros febriles. Sin embargo, según una publicación realizada por el CDC el 10 de abril de 2020 ⁽¹⁾ en relación a las características de la enfermedad en la población pediátrica de Estados Unidos

(EE.UU.), se ha descripto un 44% de pacientes afebriles con rescate viral. Por otra parte, se han publicado artículos que informan sobre presentaciones con cuadros respiratorios severos, gastrointestinales (algunos con rápida evolución hacia el shock) ⁽²⁾ e incluso enfermedad de Kawasaki-like ⁽³⁾.
EL siguiente artículo titulado “Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en niños”, describe la incidencia de la enfermedad y gravedad en la afectación de la población pediátrica de Madrid, España.
Se trata de un estudio observacional descriptivo prospectivo (estudio poblacional) realizado entre 2 y el 16 de marzo de 2020, período correspondiente a las primeras 2 semanas del brote de la enfermedad en la región. Se llevó a cabo en 30 centros de segundo y tercer nivel de la región.
La población estudiada correspondió a pacientes de edad pediátrica que se presentaban con cuadros compatibles con caso sospechoso de COVID-19.
Se utilizaron como criterios de inclusión los recomendados por la Salud Pública de España para la realización de test para COVID-19, la prueba utilizada fue la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR por sus siglas en inglés). No define el tipo de muestra utilizada, pero al hablar de las limitaciones del estudio hace referencia a la sensibilidad y especificidad de la RT-PCR de muestras de hisopados nasales y faríngeos.
A partir del 9 de marzo de 2020 se confirma la circulación local del germen por lo que se modifican los criterios para la realización de la prueba y sólo se realizaron a aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad grave y los que requerían internación en hospitales y presentaban síntomas compatibles con la enfermedad.
El total de casos estudiados fue de 365 pacientes, de los cuales 41 presentaron resultado positivo de RT-PCR para COVID-19 (11,2% de la población estudiada). Se confirmaron 2 casos de coinfección con el virus Influenza B.
La edad promedio de los pacientes fue de 3 años. De los 41 pacientes que presentaron resultado positivo el 60% requirieron hospitalización. El criterio fue presencia de hipoxemia al ingreso, con saturación menor de 92% (criterio similar al propuesto por la OMS). El 27% de los pacientes presentaban alguna enfermedad preexistente.
Del total de hospitalizados, 4 requirieron internación en unidades de cuidados críticos. Dentro de estos sólo 1 presentaba alguna enfermedad de base (sibilante recurrente). Durante el tiempo que duró el estudio 4 pacientes presentaron requerimientos de oxígeno que superaron la necesidad de cánula nasal simple: un paciente requirió cánula nasal de alto flujo, dos requirieron ventilación no invasiva y uno necesitó asistencia respiratoria mecánica.
No se registraron muertes en pacientes en edad pediátrica durante la duración del estudio.
Dentro de los síntomas iniciales en los pacientes con diagnóstico de COVID-19 los más frecuentes fueron cuadros de vía aérea superior (34%), le siguieron en frecuencia síndrome febril sin foco (27%), neumonía presuntamente viral (15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o intolerancia oral (5%), neumonía presuntamente bacteriana (5%) y reagudización asmática (2%).
Si comparamos con otros estudios provenientes de diferentes países, en China Dong y colaboradores ⁽⁴⁾ realizaron un estudio que incluyó a 2143 pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19, la media de edad fue de 6,7 años. El 90% de los pacientes fueron asintomáticos o presentaron síntomas leves a moderados. El 5.2% presentó síntomas severos (disnea, cianosis y/o saturación menor a 92%) y el 0,6% incluyó a pacientes críticos que presentaban falla respiratoria, síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA), shock o falla multiorgánica. Si observamos la distribución por edad dentro de estos últimos dos grupos se constata una mayoría de pacientes de menos de 5 años de edad (principalmente menores de 1 año).
En el estudio CONFIDENCE ⁽⁵⁾ realizado en 17 departamentos de emergencias de Italia donde se registraron 100 pacientes pediátricos con rescate de SARS-CoV2, se encontró una edad media de 3,3 años. El 57% de los pacientes presentaban alguna condición preexistente. Dentro de los pacientes valorados el 98% fue asintomático o bien se presentó con un cuadro leve a moderado.
Una publicación de CDC ⁽⁶⁾, actualizada el día 3 de mayo de 2020, evalúa el porcentaje de afectación en pacientes pediátricos en EE.UU., China, Italia y España. Se reporta que entre un 0,8% y 2,2% de los casos confirmados en dichos países correspondían a pacientes pediátricos. En lo que respecta a las formas de presentación de la enfermedad aproximadamente el 13% de los pacientes fueron asintomáticos. Hasta el 2 de abril de 2020 solo del 6 al 12% de los pacientes hospitalizados en EE.UU. eran pediátricos, mayormente menores de 1 año y/o con alguna enfermedad de base. Por otra parte, sólo el 0,6 al 2% de los pacientes ingresados en terapia intensiva pertenecían a este grupo etario. Finalmente, al referirse a las muertes por COVID-19 en pediatría se registraron 3 casos hasta la fecha citada.
El artículo publicado por Alfredo Tagarro y colaboradores aporta a la descripción de una parte de la población pediátrica afectada en la región. Según diferentes publicaciones, los síntomas más frecuentes de la enfermedad en pediatría son los moderados a leves y en el artículo no se puede estimar claramente el número de este tipo de casos, dado que seguramente no fueron testeados o incluidos en el trabajo. Esto podría subestimar la incidencia y prevalencia de la enfermedad en la población pediátrica de la región, así como sobreestimar las presentaciones graves.
Por tratarse de una enfermedad de reciente aparición con multiplicidad de manifestaciones clínicas y al contar con escasa información sobre la afectación en la edad pediátrica, es necesario continuar desarrollando de publicaciones con la mejor calidad metodológica posible. Esto permitirá ampliar el conocimiento disponible para optimizar los recursos para el diagnóstico y tratamiento, así como prevenir los contagios comunitarios y en el personal de salud a cargo de la atención de los pacientes en esta franja etaria.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía (1)“Coronavirus Disease 2019 in Children”, CDC, 2 de abril 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w ⁽²⁾ ”Alerta sobre acúmulos de casos de shock pediátrico” Asociación española de Pediatría, 27 de abril de 2020 ⁽³⁾ “COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case”, Veena G. Jones, Marcos Mills, et al., Hospital Pediatrics April 2020, hpeds.2020-0123; DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2020-0123 ⁽⁴⁾ “Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China“, Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Pediatrics. 2020; DOI: 10.1542/peds.2020-0702 ⁽⁵⁾ “Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy”, Parri N, Lenge M, Buonsenso D., N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMc2007617 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007617. Apendix: https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMc2007617/suppl_file/nejmc2007617_appendix.pdf ⁽⁶⁾ “Information for Pediatric Healthcare Providers”, CDC, actualizado el 3 de mayo de 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html#additional-information

Autor del comentario
Jorge Diego Agrimbau Vázquez(1) y Cristina Agrimbau Vázquez(2) 
(1)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan
(2)Hospital de Pediatría "Dr. Pedro de Elizalde", Atención Ambulatoria

Resulta interesante este artículo sobre screening y gravedad de COVID-19 en pediatría en el contexto actual en el que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 como una pandemia y en nuestro país se declaró la emergencia pública sanitaria.
Existen pocos ensayos clínicos realizados en población pediátrica y este tipo de análisis descriptivo suma información que debemos ir actualizando día a día con la descripción de nuevas presentaciones clínicas (como síndromes similares a enfermedad de Kawasaki, síndrome de liberación de citoquinas).
Este estudio observacional y multicentrico incluyó 30 hospitales de segundo y tercer nivel de atención de Madrid durante las 2 primeras semanas de la epidemia declarada con el primer caso en Madrid el 27 de febrero de

2020. Tanto el criterio de caso sospechoso de enfermedad por COVID-19, como los criterios de internación se basaron en las recomendaciones de Salud Pública española.
De los 365 niños menores de 18 años que fueron estudiados, en el 11 % (41 pacientes) se obtuvo resultado positivo de la reacción de polimerasa en cadena en tiempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2. En el período estudiado, los 41 pacientes pediátricos confirmados representaron un 0.8% de los 4695 casos totales analizados (niños y adultos) lo que prácticamente coincide con las publicaciones de otros países como China, Corea, Italia o Estados Unidos que van del 1 al 5% la tasa de niños infectados respecto a la población general.
La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto que la media de edad de los pacientes con infección confirmada fue de 1 año. Los diagnósticos sindrómicos iníciales más frecuentes fueron: infección respiratoria alta (34 %), fiebre sin foco (27 %), neumonías tipo virales (15 %), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos (5 %), neumonía tipo bacteriana (5 %) y exacerbación asmática (2 %). El 5 % tuvo coinfección con influenza B.
En este estudio, el 60% de los niños infectados requirió internación. El 10% requirió cuidados intensivos con necesidad de soporte respiratorio avanzado. No se reportaron decesos.
Se adjudica la alta proporción de niños internados al hecho de que durante el estudio se generó un cambio de criterio para la realización de test debido al cambio epidemiológico. La primera semana un mayor número de niños fueron sometidos a pruebas confirmatorias. Se estudiaron los niños que habían tenido contacto con una persona con COVID-19, situación que se modificó durante la segunda semana debido a que el 9 de marzo de 2020, Madrid fue declarada como ciudad con transmisión comunitaria del virus. Esto implicó un cambio de criterios para confirmación de caso y sólo se analizaron aquellos niños internados con signos y síntomas sugestivos de COVID-19 o los pacientes con comorbilidades y riesgo alto de complicaciones. Debido a que las pruebas se efectuaron en los enfermos con COVID-19 moderada a grave, los resultados deben interpretarse con cautela por el riesgo de sesgo.
Una de las limitaciones de este estudio fue la baja sensibilidad del método diagnóstico para el hispano nasal y faríngeo con lo cual el número actual de niños con infección podría ser más alto.
Copyright © SIIC, 2020

Autor del comentario
Pablo Daniel Macchi 
Servicio de Guardia de Clínica Pediátrica, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Tandil, Argentina

Durante el inicio de enero del año 2020, el mundo entero se ha puesto en alerta por la expansión vertiginosa de un brote inicial de característica zoonotica con transmisibilidad al hombre en la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) para convertirse en pandemia y ser declarada Emergencia Mundial por la Organización Mundial de la Salud para fines de enero. Atribuyendo como familia a los Coronaviridae se inician los estudios para tipificar dicho germen dándole el nombre de SARS-CoV-2 (con características de ARN monocatenario) para mediados de febrero. En base a la escasa experiencia a nivel mundial sobre pandemias por estos gérmenes con brotes cortos en el tiempo como fueron

los brotes de SARS-CoV en 2003 y MERS-CoV en 2012, la comunidad social y científica como así también los gobiernos reaccionaron para evitar la rápida expansión y contagio debiendo iniciar la conformación de comités de expertos para normatizar las estrategias.
Es así como empiezan a surgir protocolos de sociedades y organizaciones científicas gubernamentales. De esta manera se establecen definiciones sobre características fisicoquímicas del virus SARS-CoV-2 , epidemiológicas, definiciones de casos, diagnóstico microbiológico, cuadros clínicos que podrían ir desde casos leves a casos severos con asistencia respiratoria y muerte, manejo de los casos según severidad, uso de métodos complementario de diagnóstico radiológico y de laboratorio con especificidad en prueba de rt-PCR para ácidos nucleicos SARS-CoV-2, primeras medidas de manejo de los pacientes y de los contactos estrechos y no estrechos, para finalmente buscar tratamiento especifico antiviral.
Una vez establecidas las primeras normativas los especialistas estuvieron de acuerdo en informar a la comunidad mundial de que se trataba de un virus de fuerte transmisión interhumana de pacientes infectados como así también desde pacientes asintomáticos que tosen, estornudan o hablan, la poca documentación sobre transmisión vertical y la desconocida transmisión por leche materna, que los casos en pacientes pediátricos son menos frecuentes que los adultos y con manifestaciones clínicas leves. Se enfatiza en ciertas manifestaciones clínicas como la fiebre, la tos, el dolor de garganta, la congestión nasal, cefalea, dolor muscular, dificultad respiratoria como síntomas iníciales y las manifestaciones de empeoramiento o gravedad como taquipnea, cianosis, shock o convulsiones. Se proponen protocolos, tanto para el personal como para los acompañantes de los casos sospechosos o confirmados, sobre el uso de equipos de protección personal (EPP) como barbijos, camisolines, guantes y antiparras, medidas de aislamiento y minimización de las exploraciones que tengan riesgo de aerosolizaciones. También se dan las primeras medidas terapéuticas desde casos leves con medicación sintomática con paracetamol o ibuprofeno, el uso de oxigenoterapia hasta las indicaciones de asistencia respiratoria mecánica. Se dan las pautas sobre tratamiento especifico antiviral especifico y sobre el uso de antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas. Como conclusión, toda situación de catástrofe sanitaria manifestada por la presentación en forma aguda con abultado número de casos desde leves a severos con gran afectación de pacientes adultos y en menos cuantía pediátricos, la presentación por parte de una Sociedad Científica de lineamientos a ser seguidos por la comunidad sanitaria y social lleva tranquilidad , clarifica y evita errores en la planificación de las actividades, disminuye el riesgo de contagios a personal de salud y la progresión del brote pandémico evitando así mayor riesgo social y sanitario.

Autor del comentario
Manuel D. Bilkis 
Jefe de Sección, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Frente al avance veloz de una pandemia de rápida difusión cuyo desarrollo empieza hace tan solo cinco meses, el artículo “RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA SOBRE COVID-19” (Anales de Pediatría 1-11, Mar 2020), escrito hace dos meses y medio, contiene conceptos esbozados de los cuales hoy se conocen más datos clarificadores. ¿Qué ha cambiado en tan poco tiempo? Primero: se conoce la altísima tasa de contagio de esta virosis, dos veces mayor que la de un cuadro de gripe por virus influenza, lo cual obligó a prácticamente todo el mundo a tomar medidas de aislamiento social y protección personal que han permitido amesetar la difusión viral y por consiguiente disminuir la mortalidad y preparar una mejor respuesta sanitaria.
Segundo: ya se conocen series

de casos de Covid 19 pediátricos, que muestran su escasa incidencia y su benignidad en la infancia. Alrededor de la mitad de los casos pediátricos pueden ser afebriles y oligosintomaticos, siendo los niños menores de 5 años transmisores habituales de coronavirus. En casos de neumonías multifocales, incluso en neonatos, requieren menor tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
Tercero: El Covid 19 no solo puede presentar un cuadro respiratorio alto de catarro o bajo de neumonía, sino que puede dar un cuadro de hiperinflamación pulmonar y sistémica, secundaria a una activación de citoquinas similar a lo observado en el síndrome hemofagocitico, habitualmente en la segunda semana de evolución con neumonías múltiples en vidrio esmerilado, alteraciones en la coagulación, miocardiopatías e insuficiencia ventilatoria tipo 1 (puramente hipoxica) con altísima mortalidad. El diagnóstico clínico: dificultad respiratoria severa e hipoxemia severa; radiológico: neumonías múltiples, en vidrio esmerilado, mejor vistas en tomografías computadas y con proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina, dimeroD einterleuquinas alteradas.
Cuarto: El Covid 19 no solo da cuadros respiratorios. Con mucha menor frecuencia se asociaron a este virus cuadros neurológicos como Síndrome de Guillan Barré, accidentes cerebrovasculares, cuadros cardiovasculares como trombosis o miocarditis, cuadros dermatológicos como embolias sépticas en dedos del pie o exantemas morbiliformes o urticariformes.
Quinto: En las últimas semanas se presentaron alertas europeos de un cuadro severo pediátrico de dolor abdominal, gastroenteritis y choque con manifestaciones posteriores de criterios de Síndrome de Kawasaki o enfermedad invasiva por bacterias gram positiva, en algunos casos con identificación de Sars- Covid 19. Su terapia ha sido inmunoglobulina endovenosa y aspirina.
Sexto: Los tratamientos para el Covid 19 son de sostén respiratorio, asistencia respiratoria protegiendo al personal de salud de la aerosolizacion de secreciones y antibióticos sistémicos en el caso de neumonías. El uso de antivirales y otras drogas están en fase experimental y requieren para su uso el consentimiento/asentimiento informado bajo la supervisión hospitalaria para su utilización. Ninguno de los fármacos ha mostrado resultados experimentales estadísticamente significativos hasta ahora.