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Óscar Andrés Ramírez Terán(1) y Óscar Andrés Ramírez Terán(2) 
(1)Instituto Mexicano del Seguro Social
(2)Instituto Mexicano del Seguro Social

La enfermedad de Kawasaki, también conocida como síndrome mucocutáneo linfonodular es una vasculitis aguda sistémica que afecta predominantemente a niños menores de 5 años de edad. El diagnóstico es clínico mediante signos y síntomas. A pesar de los avances e investigación en su patogénesis y tratamiento, su etiología continúa siendo desconocida. La complicación más grave e importante es la afectación de las arterias coronarias, la cual puede presentarse hasta en 20 a 30% de los pacientes que no reciben tratamiento, sin embargo un diagnóstico oportuno permite la pronta instauración del tratamiento, con la potencial oportunidad de prevenir complicaciones a nivel de las arterias coronarias, el tratamiento primario que se ha utilizado ampliamente con este fin es la inmunoglobulina G intravenosa (IVIG, por sus

siglas en inglés) y el ácido acetilsalicílico (ASA), con regímenes que varían acorde a las distintas instituciones.
En el resumen objetivo Enfermedad De Kawasaki: Tratamiento con Inmunoglobulina Intravenosa se detallan los resultados de la revisión sistemática que realizaron Oates-Whitehead Richmal M et al, sobre 31 estudios controlados con metanálisis para evaluar la eficacia y seguridad de la inmunoglobulina intravenosa en la prevención de complicaciones cardiacas secundarias a enfermedad de Kawasaki. La revisión sistemática incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron el uso de IVIG para el tratamiento de enfermedad de Kawasaki inicial y refractaria, con un total de 4069 pacientes, se comparó IVIG versus ASA, prednisolona, infliximab o dosis/esquemas diferentes de IVIG. En la mayoría de estudios incluidos para la revisión se encontró riesgo de sesgo.
El desenlace primario a evaluar fue la formación de aneurismas coronarios, los desenlaces secundarios incluyeron duración de la fiebre y presencia de efectos secundarios, observando los siguientes resultados clínicamente relevantes: el tratamiento con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa se asocia con un menor riesgo de aparición de aneurismas en arterias coronarias a los 30 días (RR 0.51, IC 95% 0.29-0.92) en comparación con el grupo control. Además, el tratamiento inicial con IVIG en cualquier dosis reduce el riesgo de alteraciones coronarias a los 30 días (RR 0.74, IC 95% 0.61-0.90). No hubo diferencia en efectos adversos y aunque se refiere que la duración de la fiebre fue menor en pacientes tratados con IVIG, dos de los estudios realizados en 1995 mostraron mayor duración en el grupo de pacientes tratados con IVIG (MD 0.66, IC 95% -4.99, 6.31, p <0.00001). Evidencia limitada para la incidencia de síndromes coronarios agudos.
Las dosis altas de IVIG (1.6 g/kg) mostraron diferencia al reducir la incidencia de alteraciones coronarias, 133 por cada 1000 vs. 204 por cada 1000 en los grupos de media y baja dosis (8 ECA, 1824 pacientes). Hubo 2 ECA con 140 pacientes que compararon el uso de prednisolona, mostrando un riesgo de alteración coronaria de 200 en 1000 en el grupo de prednisolonavs. 130 en 1000 en el grupo de IVIG; cabe señalar que estos estudios fueron realizados en 1995 (IVIG 0.4g/kg/día/3 días vs. prednisolona 5 días) y en 2000 (IVIG 1 g/kg/día/2 días vs. metilprednsiolona 5 días). El tratamiento combinado de IVIG con prednisolona en la incidencia de alteraciones coronarias tuvo evidencia incierta, con muy poca o nula diferencia en los efectos adversos.
La mayoría de los ECA mostraron pocas diferencias en efectos adversos o días de estancia hospitalaria. La poca evidencia encontrada apoya a seguir las recomendaciones actuales para uso de IVIG en enfermedad de Kawasaki.
Puntos para llevar a casa: - La principal preocupación como pediatras es la aparición de aneurismas coronarios, por lo que las medidas que puedan disminuir su incidencia se convierten en el punto más útil de esta revisión.
- Dosis recomendadas: Dosis altas con IVIG (únicas) son 1600 mg/kg total.
Dosis media o infusión 1000-1600 mg/kg.
Dosis baja menor de 1000 mg/kg.
- Los esquemas de altas dosis se asocian con menor riesgo de desarrollar alteraciones coronarias en comparación con los esquemas de dosis medias o bajas. No hubo diferencias estadística o clínicamente significativas en los efectos secundarios.
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Andy Rivero Estevez 
Consultorio Privado, Valencia, España

El virus respiratorio sincitial (VRS) es considerado de las principales causas de enfermedad respiratoria en niños de todo el mundo y la principal causa de bronquiolitis y neumonía viral en lactantes. La mayoría de los niños se habrán infectado por el VRS antes de los dos años y hasta 14% precisarán atención médica durante el primer año de vida.¹ También representa una causa frecuente de neumonía en adultos, así como de exacerbación asmática y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Globalmente, se estima que el VRS es responsable de 30 millones de episodios de infecciones respiratorias bajas y más de 50 000 muertes anuales en niños menores de 5 años. Se estima que una de cada 28 muertes entre los lactantes de 28 días a seis

meses de edad, y tres de cada cuatro ingresos en lactantes previamente sanos se atribuyen al VRS. Dado que la mayoría de las muertes por VRS se producen en la comunidad de países de renta baja que pueden pasar desapercibidas en la vigilancia hospitalaria, la situación real puede ser aún peor.
Dentro de los factores de riesgo de gravedad en la infancia se encuentran: a) Niños nacidos antes de 29 semanas de gestación, menores de 12 meses de edad y al inicio de la temporada de VSR, sin que presenten enfermedad pulmonar crónica ni cardiopatía congénita. b) Niños de menos de 12 meses de edad con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. c) Niños con anomalías anatómicas pulmonares o desórdenes neuromusculares, menores de 12meses de vida. d) Niños menores de 24 meses de edad con inmunosupresión, debido a inmunodeficiencia primaria, secundaria o a trasplante de órgano sólido o de células madres hematopoyéticas. e) Niños menores de 24 meses de edad de estatus socioeconómico bajo.
Numerosos factores de riesgo de internación en los niños con infecciones respiratorias aguas (IRA) han sido descritos.^{2, 3} Sin embargo, es escasa la evidencia disponible sobre variables asociadas al desarrollo de una enfermedad que compromete la vida en niños infectados con VRS. Si bien diferentes estrategias están actualmente en estudio, no se cuenta con un tratamiento efectivo frente al virus y el manejo continúa siendo desoporte.⁴ Actualmente hay más de 33 tecnologías sanitarias, incluyendo vacunas, anticuerpos monoclonales y antivirales, para la prevención y tratamiento de la infección por VRS. Ocho de ellos se están evaluando en ensayos clínicos de fase 3y en julio del 2023, la Food and Drugs Administration de los Estados Unidos (FDA) autorizó el anticuerpo monoclonal nirsevimab para la prevención de las IRA bajas causada por VRS en recién nacidos y lactantes nacidos durante o al ingresar a su primera temporada de VRS, en prematuros entre 32 y 35 semanas y para niños/as de hasta 24 meses de edad que siguen siendo vulnerables a la enfermedad grave por VRS durante su segunda temporada de VRS, recomendaciones mantenidas a su vez por Comité de Vacunas e Inmunizaciones (JCVI por sus siglas en inglés) del Reino Unido, Comité Asesor en Vacunas de la Asociación Española de Pediatría y el Comité Asesor de Vacunas y Estrategias de Inmunización (CAVEI) de Chile.^5,6 La incidencia de hospitalización asociada a VRS en Europa se encuentra en torno a 1,8%. Se calcula que 3,2 millones de niños requieren tratamiento hospitalario por infección por VRS cada año.^{1, 7,8}Actualmente se han realizado importantes avances contra VRS en el mundo. En primer lugar, la publicación de resultados y la aprobación de la vacuna contra VRS en adultos mayores fue un gran paso, seguida de nuevos estudios y aprobaciones de vacuna contra VRS en adultos.⁹ Existen, además, estrategias que se plantean para lograr la protección de otros grupos vulnerables: inmunización pasiva a través de anticuerpos monoclonales directamente a lactantes, vacunación materna durante el embarazo y vacunación directa de lactantes.¹⁰
En el resumen Prevención y Tratamiento de las Infecciones por Virus Respiratorio Sincitial, se destaca que el personal sanitario debería “poner el ojo” sobre aquellos grupos vulnerables que pueden traer consigo complicaciones graves, e incluso la muerte, tras la exposición y consecuente enfermedad por el VRS. El control de estos factores de riesgo ya mencionados podría controlar y disminuir el riesgo de padecer la enfermedad y facilitar su tratamiento en caso de que así fuese. Con especial interés en la medicina preventiva.
A juicio del autor, existe mucho desconocimiento por parte de padres que siendo primerizos o no, no son capaces de reconocer síntomas clásicos de infecciones respiratorias y menos de gravedad. Se debe hacer un trabajo más exhaustivo por parte del personal sanitario sobre las medidas preventivas para evitar este tipo de infecciones tanto en niños pequeños como en adultos mayores, siendo estos los grupos más vulnerables. Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas 1. Laura Francisco, Marta Cruz-Cañete, Carlos Pérez, José Antonio Couceiro, Alfredo Tagarron,y col. Nirsevimab para la prevención de la enfermedad por virus respiratorio sincitial en niños. Posicionamiento de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica.Rev.Anales de Pediatría. Disponible en Internet el 20 de septiembre de 2023 https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2023.09.006 2. Simoes EA. Environmental and demographic risk factors forrespiratory syncytial virus lower respiratory tract disease.JPediatr. 2003;143(5 Suppl):S118-26.
3. Barbosa, J., Parra, B., Alarcón, L., Quiñones, F. I., López, E., & Franco, M. A. Prevalencia y periodicidad del virus sincitial respiratorio en Colombia. Revista de la Academia Colombiana de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, 41(161), 435-446. (2017).
4. Luongo C, Winter CC, Collins PL, Buchholz UJ. Increasedgenetic and phenotypic stability of a promising liveattenuate respiratory syncytial virus vaccine candidate by reverse genetics. J Virol. 2012;86(19):10792-804.
5. European Medicines Agency (EMA). ProductInformationBeyfortus® (nirsevimab). [consultado 15 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www. ema.europa.eu/en/documents/product-information/beyfortus-epar- product-information_es.pdf 6. Enrique Paris, Paula Daza, Lorena Tapiad, Juan Pablo Díaze, Pablo Cruces Romerof, Andrés Castillog. Estrategias y recomendaciones para enfrentar la enfermedad por virus respiratorio sincicial el año 2024. Andes pediatr. 2024;95(1):17-23. DOI:10.32641/andespediatr.v95i1.5055 7. Weinberg GA. Respiratory syncytial virus mortality among youngchildren. Lancet Glob Health. 2017;5:e951-2 8. Wildenbeest JG, Billard MN, Zuurbier RP, Korsten K, LangedijkAC, van de Ven PM, et al. The burden of respiratory syncytialvirus in healthy term-born infants in Europe: a prospective birthcohort study. Lancet Respir Med. 2023;11:341---53.
9. Papi A, Ison M G, Langley J M, Lee D G,Leroux-Roels I, Martinon-Torres F, et al.Respiratory syncytial virus prefusionFprotein vaccine in older adults. N Engl J Med2023; 388: 595-608. https://doi.org/10.1056/nejmoa2209604.
10. Respiratory syncytial virus in children and adults in Latin America: How do we prepare for 2024?. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2023 Dic [citado  2024  Mar  19] ;  40( 6 ): 583-587. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182023000600583&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/s0716-10182023000600583.

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José Armando Rodriguez-Lizarraga(1) y Claudia Ivonne Gutiérrez Román(2)José Armando Rodriguez-Lizarraga(3) 
(1)Hospital Torre Médica "Del Valle"
(2)Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle"
(3)Hospital Torre Médica "Del Valle"

El uso de premedicación anestésica en el paciente pediátrico en la actualidad es indispensable, ya que ofrece al paciente una separación de los padres menos traumática. Es por ello que identificar los beneficios de diferentes fármacos y vías de administración es de interés permanente.
El uso de ketamina y midazolam como premedicación pediátrica ha sido propuesta hace más de 20 años, por lo cual el tema no es novedoso, sin embargo, sí cuenta con mayor relevancia científica y utilidad, además permite el enfoque a nuevas investigaciones que aporten mayor evidencia o nuevos datos, como la incidencia de espasmos, tanto bronquial como de laringe, en el paciente premedicado.
El artículo se basó es revisiones sistemáticas internacionales como el PROSPERO(por sus siglas en inglés), lo cual

le da veracidad ante la documentación de los datos utilizados. En cuanto a los criterios, el estudio realizó una la búsqueda, selección y análisis de artículos ya publicados que describían a pacientes menores de 18 años con sedación adecuada para la separación de los padres: inducción para la anestesia con mascarilla facial, estabilidad hemodinámica, número de eventos adversos, aceptabilidad de la colocación de la mascarilla, número de padres satisfechos por la sedación, entre otros. El tamaño de los estudios fue pequeño pues solamente se incluyeron 16, siendo una población escasa y un estudio con poco impacto científico.
La revisión sistemática se realizó adecuadamente y fue documentada paso por paso, mostrando por medio de cuadros las diferencias y similitudes entre los artículos investigados. Resulta de gran interés la manera en la que se presenta la información metanalítica en el diagrama de efectos (forestplot), que ayuda a identificar la heterogeneidad que presentan en comparativas como satisfacción en la inducción de la sedación o en el nivel de sedación. Los autores encontraron que, en la aplicación de los medicamentos por vía intranasal, no existieron diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos como agitación, desaturación, nauseas o vómitos; aunque al utilizar midazolam intranasal se presentó un nivel de sedación más adecuado.
Por las características de la revisión y comparación metanalítica, y aunque se sugiere una ligera superioridad en la calidad de la sedación con midazolam intranasal comparado con ketamina intranasal, es necesario un tamaño muestral mayor y con mejor calidad para reafirmar esta conclusión.
Copyright © SIIC, 2023

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Mariel Alejandra Gabe 
Centro Integral de Salud Infantil, Buenos Aires, Argentina

En el tratamiento de la APLV (Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca) se utiliza una dieta de exclusión estricta. En niños amamantados, es la madre quien debe eliminar de su alimentación alimentos con leche de vaca o sus derivados. En niños quienes consumen fórmula láctea, se debe indicar una fórmula extensamente hidrolizada de proteínas de suero y/o caseína. En caso de que esta no sea tolerada o se produzcan manifestaciones graves, conviene indicar una fórmula de aminoácidos.
En mi rol de licenciada en nutrición, observo que en esta dieta solamente se suele poner énfasis en los alimentos que hay que eliminar y en los que están permitidos, sin mencionar alimentos que podrían participar del mecanismo de inflamación. Esto me parece importante,

ya que de acuerdo al estudio Valoración de marcadores inflamatorios en niños con alergia a la leche de vaca tratados con dieta libre de leche de vaca, bajo la autoría de Ambroszkiewicz J, Gajawska J, Chelchowska M, Rowicka G, a pesar de realizar la dieta correctamente no se anula la inflamación provocada por la alergia. Debido a esto, me permito cuestionarme si no es necesario apuntar a recomendar, dentro de los alimentos permitidos, el consumo diario de alimentos antiinflamatorios. Los fitoquímicos presentes en los alimentos, se comportan como mensajeros intracelulares, a través de la formación de metabolitos activos. Estos activan o inhiben la expresión de genes involucrados en los procesos inflamatorios. Las familias de los principales fitoquímicos con propiedades antiinflamatorias son los carotenoides, compuestos fenólicos, alcaloides, compuestos nitrogenados y órganosulfurados.
La dieta mediterránea sería el estilo de alimentación que cumpliría con este requerimiento. La misma es rica en vegetales, legumbres, frutos frescos y secos, cereales, alimentos bajos en grasas saturadas, aceite de oliva y pescado, principalmente. Por otro lado, me cuestiono si sería pertinente indicar aumento en el consumo de omega 3, ya sea a través de un suplemento o de los alimentos, teniendo en cuenta que, según la revisión publicada en el año 2021: Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acidson Human Health: An Updatefor 2021, tanto el ácido eicosapentaenoico (EPA) como el ácido docosahexaenoico (DHA) tienen efecto antiinflamatorio. Varios estudios muestran una relación inversa entre el estado de EPA y DHA y los marcadores sanguíneos de inflamación, como la proteína C reactiva y algunas citoquinas, como IL-6. Esta última también asociada con la inflamación producida por la APLV. Por todo esto, considero que se debería hacer hincapié en que la madre lactante consuma estos alimentos, ya que se ha comprobado que la alimentación de la madre influye en la composición de la leche materna, principalmente cuando hablamos de la naturaleza de la grasa ingerida, ya que está relacionada con la composición de ácidos grasos de la leche y, dado que la síntesis endógena de DHA es baja, es necesario un aporte materno adecuado, además de eliminar los indicados para la APLV.
Considero que, en el caso de los lactantes alimentados con fórmulas lácteas, habría que estudiar si sería posible el aumento de la fortificación con omega 3 u otros nutrientes que pudieran participar del mecanismo inflamatorio. También, me parecería adecuado que en niños que ya comenzaron la alimentación complementaria se pudieran recomendar alimentos con propiedades antiinflamatorias, además de restringir los correspondientes a los de la APLV.
Bibliografía consultada: Caballero-Gutiérrez Lidia, Gonzáles Gustavo F. Alimentos con efecto anti-inflamatorio. Acta méd. peruana  [Internet]. 2016  Ene [citado  2022  Jul  05] ;  33( 1 ): 50-64. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172016000100009&lng=es.
Djuricic I, Calder PC. Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 PolyunsaturatedFattyAcidson Human Health: AnUpdatefor 2021. Nutrients. 2021 Jul 15;13(7):2421. doi: 10.3390/nu13072421. PMID: 34371930; PMCID: PMC8308533.
Martínez García Rosa María, Jiménez Ortega Ana Isabel, Peral-Suárez África, Bermejo Laura M, Rodríguez-Rodríguez Elena. Importancia de la nutrición durante el embarazo. Impacto en la composición de la leche materna. Nutrición Hosp. [Internet]. 2020 [citado el 5 de julio de 2022] ; 37 (spe2): 38-42. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112020000600009&lng=es. Epub 28-dic-2020. https://dx.doi.org/10.20960/nh.03355.