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Marianela Federik 
Docente-investigadora, Universidad Nacional de Lanús, Buenos Aires, Argentina

El síndrome metabólico (SM) es una de las complicaciones del exceso de peso más frecuentes y con mayor impacto para la salud, debido a que incrementa el riesgo de padecer alteraciones respiratorias (apnea del sueño, asma, hipoventilación), cardíacas (hipertrofia ventricular), endocrinas (adelanto puberal), problemas digestivos (colelitiasis, esteatosis hepática), ortopédicos, entre otras.
Según la International Diabetes Federation, los criterios para diagnosticar SM en niños de 10 a 16 años, exigen siempre la presencia de obesidad abdominal (más de 90 cm de perímetro de cintura) y además la presencia de al menos dos de los siguientes parámetros: umbrales de triglicéridos elevados (150 mg/dl), HDL-colesterol (40 mg/dl) e hipertensión (130/85 mm Hg). A diferencia de los parámetros en adultos, no se establecen umbrales de HDL diferentes por

sexos.¹
Como se describe en la entrevista “El síndrome metabólico como epidemia mundial”, los aportes realizados por el Dr. Filippini son de suma importancia para comprender esta patología. En el caso de la Argentina, en los últimos años se observa un aumento en la prevalencia de obesidad y sobrepeso tanto en niños y adolescentes como en adultos. Según el informe conjunto entre la Dirección Nacional de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, y la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia, el análisis de los datos relevados en 2018 arroja que la malnutrición por exceso de peso es el problema más frecuente dentro de la población infantil y adolescente que se atiende en el sistema público. El sobrepeso afecta al 37 por ciento de los chicos de 10 a 19 años y crece a medida que aumenta la edad.²
En el caso de la población adulta, los resultados preliminares de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2018 arrojaron que más del 60% de la población adulta presenta sobrepeso, más del 40% tiene presión elevada y más del 30% tiene niveles alterados de colesterol en la sangre. Lo cual muestra un panorama sanitario preocupante para la Argentina, ya que nos encontramos ante la imperiosa necesidad de realizar acciones enfocadas en la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles.³ Para ello es primordial desarrollar programas de salud pública orientados a instalar hábitos saludables en los patrones alimentarios y de actividad física, contemplando principalmente a los grupos con mayor riesgo.
Como refiere el Dr. Filippini, siempre se deben promover las modificaciones del estilo de vida, mediante adecuación de la dieta, reducción de peso y realización de actividad física, ya que constituyen los principales pilares en el tratamiento de esta enfermedad. En este sentido, cabe destacar la alimentación como el principal factor para la prevención y tratamiento de este síndrome. Las recomendaciones nutricionales tienen como objetivo mejorar la sensibilidad a la insulina, prevenir o tratar las alteraciones metabólicas y contribuir al descenso de peso. En estudios epidemiológicos se ha observado que la elevada ingesta de azúcares refinados, alimentos con alto índice glucémico y de dietas con alta carga glucémica se asocian con la aparición de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia y bajo nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad. Además, se ha visto que el bajo consumo de grasas saturadas, a favor de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, está implicado en una reducción de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, aunque la evidencia todavía resulta controvertida. En el caso de la fibra dietética proveniente de cereales no refinados, esta ha sido beneficiosa en la reducción del riesgo de diabetes.
Las pautas nutricionales siempre deben ajustarse a la edad, al sexo y a la actividad física del paciente. Se sugiere incluir los macronutrientes en siguiente la proporción: 25% a 35% de grasas, 50% a 60% de carbohidratos y 15% a 20% de proteínas. Cuando se trata de niños en crecimiento la meta debe centrarse en que el niño no suba de peso, aunque no baje, ya que al aumentar la estatura, se producirá una reducción del índice de masa corporal.
Además, en la población infantil deben considerarse diversos factores que intervienen en el incremento de la prevalencia de obesidad y los trastornos metabólicos, entre ellos, el tipo de alimentación que realizó la madre durante la gestación, si la madre padeció diabetes gestacional, ser hijo de madre diabética u obesa, el bajo peso de nacimiento, el inicio de la alimentación complementaria temprana, la alimentación con leches industrializadas en los primeros seis meses de edad, entre otros.
La interrelación entre los diferentes factores socioambientales desempeña un papel fundamental, ya que son determinantes de la etiología del síndrome metabólico, por lo que deben contemplarse en la elección del tratamiento a seguir. Copyright © SIIC, 2019

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María Luisa Hervías Jiménez 
Académica Universidad Central de Chile, Santiago, Chile

La transición alimentaria que viven los países latinoamericanos se ha incrementado fuertemente, en especial a partir de las décadas del 50 y del 60 y sus informes han sido evidenciados por varias investigaciones que pretenden mostrar tanto su evolución como sus consecuencias en la salud de la población.
Este fenómeno es comprendido como un conjunto de cambios en el patrón alimentario, producto de una multitud de factores: socioeconómicos, derivados del desarrollo de las sociedades y políticas de apertura e intercambio, especialmente debido a tratados de libre comercio; la consecuencia del desarrollo tecnológico en la industria alimentaria, que conlleva una mayor oferta de productos; el desarrollo comunicacional, que implica un exceso de publicidad de alimentos y/o como consecuencia de la evolución del nivel de ingresos

de la población, entre otros aspectos.
Este cambio en el patrón alimentario hacia un incremento de los alimentos ultraprocesados, bebidas gaseosas y refrescos azucarados, la denominada comida rápida, el azúcar, la sal, grasas saturadas, grasas trans y colesterol, generan una alimentación de alto aporte energético, con una inadecuada contribución de macronutrientes y micronutrientes y con un suministro de sustancias o elementos perjudiciales para el organismo. Todo esto se halla estrechamente relacionado con el incremento en la prevalencia de enfermedades relacionadas con la alimentación e incluso, según algunos investigadores, con el aumento de enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario.
Conforme al estudio realizado por Zapata, Rovirosa y Carmuega, esta evolución en la tendencia alimentaria se relaciona con un cambio en la forma de comprar, preparar y consumir los alimentos, relacionado con una mayor practicidad, más accesibilidad y menos tiempo dedicado a la preparación de los alimentos.
Esto obedece principalmente a la tendencia a mejorar los ingresos familiares. Con ello, la mayor autoexigencia de las personas en sus trabajos y estudios, la sobreexigencia laboral impuesta por las empresas dada la alta competitividad y la amplia oferta laboral han llevado a que las personas tengan menos tiempo de realizar ritos alimentarios saludables en sus hogares, como comprar, preparar, producir, elaborar y comer en familia, en su casa, sin medios audiovisuales o tecnológicos que dificulten el compartir, dedicarle tiempo a la práctica del buen comer y la preocupación de qué y cuánto comer.
Por otro lado, el incremento en la disponibiliadad de empresas expendedoras y distribuidoras de alimentos no saludables y de comida rápida, precios accesibles y aparentemente más económicos de este tipo de comida, la publicidad y los medios de comunicación han favorecido la tendencia a comer fuera del hogar y de distribuir una mayor proporción del ingreso hacia este tipo de gastos.
Además, desde el punto de vista psicológico, la comida sabrosa se asocia con una forma de gratificación, placer y felicidad, De hecho, a las características sensoriales del producto, lo atractivo y sabroso que pueda ser percibido, se supedita el tipo de alimento y cantidad que puede ser ingerida.
Asimismo, las teorías del consumo propuestas por el institucionalismo estadounidense de Galbraith (1967) y Duesemberry (1949), citadas por Moreno-Altamirano y colaboradores, señalan que los denominados estilos de vida colectivos, entendidos como decisiones individuales influidas por las oportunidades definidas por el medio social y económico en el que viven los sujetos, condicionan la elección y adquisición de alimentos. Esto fortalece la idea de que la capacidad de decidir y elegir qué comer puede estar restringida, entre otros aspectos, por los ingresos, la publicidad y la oferta, la demanda y la disponibilidad del mercado.
El comer también actúa como modulador ante distintos tipos de emociones. De hecho, los estados emocionales pueden tener efectos importantes en el comportamiento alimentario, cuyo resultado puede ser comer en exceso o muy poco. Es así como la ingesta de comida tiende a comportarse como agente ansiolítico ante una serie de emociones negativas como la ansiedad, la depresión, la ira y la soledad para hacer frente al afecto negativo; de hecho, se considera que el comer en exceso se encuentra vinculado al estado de ánimo negativo. Con ello se puede señalar que los hábitos alimentarios son un reflejo de las necesidades afectivas y de la situación mental de la persona. De esta manera, emoción e ingesta, así como emoción y comportamiento, parecen actuar conjuntamente.
Si a ello se le agrega que una baja actividad física, producto de factores sociales -como la inseguridad social-, económicos y políticos, ha contribuido a que los niños y adolescentes salgan cada vez menos a jugar a las calles, el incremento en el uso de entretenimientos tecnológicos y computarizados, disminución en la realización de actividades al aire libre, etcétera, se incrementan los factores de riesgo de patologías como sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión arterial y otras enfermedades no transmisibles ligadas a los estilos de vida no saludables.
Por ello, lo observado en el artículo de Rafael Moreira R, Galastri L, Bortoletto A, Henrique D y Bertazzi R (2019), guarda estrecha relación con lo comentado y se alinea con lo observado no solo en Brasil sino también en otros paises latinoamericanos como Argentina, Chile, Colombia y México. Esto no sólo demuestra la transversalidad del porceso de transición hacia la sustitición del consumo de alimentos tradicionales por productos ultraprocesados, el incremento de gastos en alimentación con mayor aporte contenido energético y un menor contenido nutricional y un aumento del consumo de alimentos fuera del hogar, además de una dismunición en la realización de actividad física en la población brasileña, sino que sus consecuencias también se han puesto de manifiesto en la evolución epidemiológica que ha tenido tanto este país, como otros del Cono Sur, en relación especialmente con las patologías antes comentadas.
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Marion Kolbe 
Hospital Nacional Pedro de Bethancourt, Antigua Guatemala, Guatemala

La alimentación es una necesidad básica del ser humano. Esta debe ser completa, equilibrada, variada y cubrir las necesidades específicas según la etapa de vida, asegurar a través de una dieta sana la nutrición óptima para alcanzar el potencial máximo de desarrollo físico e intelectual. El papel que juega la educación alimentaria nutricional en establecer hábitos alimentarios saludables desde temprana edad es clave para alcanzar este objetivo.
Iniciando con la ventana de oportunidad que brindan los 1000 días, toda mujer que da a luz debe recibir la información sobre su alimentación personal, así como la del recién nacido. Siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la alimentación con leche materna de forma exclusiva hasta los 6 meses de edad; al

sexto mes, la introducción oportuna de la alimentación complementaria y continuar con la lactancia materna por más de dos años, es una práctica óptima de alimentación del lactante y del niño pequeño que representa una de las intervenciones con mayor efectividad para mejorar los indicadores de salud de la niñez. Son varios los estudios que apoyan que los niños alimentados con leche materna tienen mayor éxito al iniciar la alimentación complementaria y formar hábitos de alimentación sana que practiquen durante su edad adulta.
Como se menciona en el artículo “La educación alimentaria nutricional como apoyo a la adopción de hábitos alimentarios saludables”, es importante enfatizar acerca de la educación nutricional, que incluye adquirir conocimientos sobre la elección, preparación y consumo de alimentos saludables, así como la ingesta de cantidades y porciones adecuadas según necesidades específicas. Modificar hábitos alimentarios en la edad adulta es prioridad para establecer desde el núcleo familiar y a temprana edad hábitos alimentarios saludables. Únicamente a través de la educación en temas de alimentación y nutrición se logra un impacto positivo en el estilo de vida y salud de la población para mejorar los índices de malnutrición a nivel mundial.
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Beatríz Benítez Rodríguez 
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica de etiología multifactorial en pacientes genéticamente predispuestos, donde diversos factores ambientales influyen tanto en su aparición y posterior curso evolutivo, algo muy evidenciado en los países occidentales donde existe una alta incidencia de EII. Entre estos factores se encuentra la dieta, que se relaciona con el patrón de enfermedad así como con el riesgo de desarrollar un brote. En la dieta no sólo importa el alimento en sí, sino los aditivos alimenticios (colorantes, emulsionantes, dióxido de titanio) y otros adyuvantes alimenticios (maltodextrinas) por su efecto negativo en la barrera mucosa intestinal (que aumenta la permeabilidad de la misma a las bacterias y permite un mayor contacto bacteria-célula del epitelio intestinal), así como su

efecto indirecto sobre la microbiota, ya que la dieta no sólo nos nutre a nosotros, sino a nuestra flora intestinal.
La dieta ejerce un importante papel en todas las etapas de la enfermedad así como en su recuperación, pero son necesarios más estudios y a más largo plazo para lograr conocer mejor la interacción de la dieta con la barrera intestinal (entendiendo a aquella como el conjunto de barrera mucosa, células epiteliales y microbiota) ya que, como se comenta en este artículo, los pacientes intuyen estos efectos y eliminan determinados alimentos de su dieta, pero son necesarios conocimientos más profundos sobre los patrones alimenticios saludables y sus efectos terapéuticos, más que la mera eliminación de determinados alimentos. En este comentario intentaré desglosar la evidencia que existe hasta ahora al respecto y establecer algún patrón alimenticio saludable para el paciente con EII.
La frase “somos lo que comemos” tiene gran implicación en la EII. Hay determinados factores dietéticos que, resultado de su interacción con la microbiota, llevan a tener una microbiota saludable frente a otras no saludables, además de otros efectos sobre la inflamación a nivel intestinal, entre estos factores destacan: La vitamina D: es un importante regulador del sistema inmune y sus niveles normalizados permite restablecer la disbiosis. Su déficit (observada en el 82% de los pacientes con EII) se relaciona con mayor riesgo de complicaciones (cirugía y hospitalizaciones). Pero aún no existe suficiente evidencia de cómo influye en la EII, siendo importante también conocer los peligros que puede suponer una hipervitaminosis D (ejemplo, en el metabolismo del calcio).
Los ácidos grasos insaturados monoinsaturados (oleico) y poliinsaturados (n-6 y n-3): tienen efectos positivos en la EII los monoinsaturados y los polinsaturados n-3 (son precursores de eicosanoides antiinflamatorios), sin embargo los poliinsaturados n-6 se relacionan con moléculas proinflamatorias. El zinc: juega un papel crucial en la reparación celular, permeabilidad, proliferación celular y la inmunidad (tanto innata como adquirida). El selenio: se relaciona con las selenoproteínas, sobre todo con la glutation peroxidasa (enzima esencial para proteger las mucosa del daño oxidativo en respuesta a la inflamación).
El ácido butírico: son ácidos grasos de cadena corta, fruto de la fermentación en la luz intestinal de la fibra soluble y algunos almidones resistentes, que tienen efectos antiinflamatorios. Aún falta evidencia científica al respecto, pero ya se conoce que el psylium, la celulosa y la peptina son fibras con efecto saludable en la colitis frente al efecto nocivo de la metilcelulosa. Los azúcares añadidos asociados a una baja ingesta de fibra: favorecen el riesgo de desarrollar la enfermedad en personas genéticamente predispuestas (de ahí su mayor incidencia en países desarrollados).
Los ácidos grasos saturados: favorecen la inflamación crónica, la disfunción de la barrera inmune mediante la alteración de la microbiota. Los emulsificantes (Carboximentilcelulosa y polisorbato-80): disminuyen la biodiversidad de la microbiota intestinal y favorecen la translocación bacteriana. Los fitoquímicos de origen vegetal (polifenoles del aceite de oliva, frutas y verduras, curcumina): ejercen un efecto positivo en los procesos de inflamación y peroxidación involucrados en la patogenia de la EII. El té verde y la equinácea: parecen tener efecto positivo sobre la función del sistema inmune.
De todos estos nutrientes son necesarios estudios como hemos dicho, pero en resumen, se conoce que dietas ricas en azúcares y carnes procesadas aumentan la prevalencia de la EII frente a que una dieta mediterránea, con mayor consumo de verduras, frutas, aceite de oliva virgen, pescado, frutos secos y con una relación n-3&n-6 adecuada, ejerce un efecto protector y disminuye el riesgo de desarrollo de la enfermedad.
Una vez que la enfermedad ya ha aparecido, en las guías actuales, en caso de brote, se le suele aconsejar al paciente comer menos cantidad más veces al día, evitar consumo excesivo de grasas y azúcares, refinados así como tóxicos tipo alcohol, tabaco, cafeína, bebidas gaseosas, además de intentar una hidratación adecuada y tomar, si es preciso, suplementos vitamínicos y minerales. Pero estas recomendaciones se quedan cortas con el verdadero objetivo de una dieta que sirva como parte del tratamiento.
Se han estudiado algunas dietas específicas, destacando:
Dieta mediterránea y dieta semivegetariana: rica en alimentos de origen vegetal con alto contenido en fibra y con efecto antiinflamatorio, que sí parece tener efecto positivo en el tratamiento de la enfermedad.
Dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos, polioles): mejora los síntomas, pero no influye en el estado proinflamatorio, y tiene efectos negativos, como son riesgo de desnutrición, disbiosis, disminución en la producción de butirato y aumento de especies en la microbiota que degradan el moco.
Dieta con hidratos de carbono específicos: recomendando alimentos ricos en monosacáridos (frutas y miel), frutos secos, proteínas y grasas.
Dieta sin gluten: sólo actúa en los síntomas (basado en el posible efecto negativo de la gliadina sobre la integridad de la mucosa intestinal, pero esto es algo aún pendiente de demostrar, por lo que no sería aconsejable hasta tener suficiente evidencia).
Dieta antiinflamatoria: se basa en reducir el consumo de hidratos de carbono, de grasa saturada y trans y aumentar el consumo de grasas ricas en omega Dieta con alto contenido en fibra (sobre todo con fibra soluble de la fruta): ejerce su beneficio por la producción de butirato (fruto de la fermentación de la fibra a nivel intestinal), que favorece la flora bacteriana positiva, tiene efecto antiinflamatorio, mejora la barrera intestinal y permite mantener un adecuado flujo de líquidos y electrolitos. Dieta baja en residuos: reservada sólo en pacientes intervenidos o con estenosis intestinal.

A modo de resumen, se necesitan más estudios como hemos mencionado, enfocados en individualizar las necesidades nutricionales de cada individuo en función de sus características genéticas, epigenéticas y su propia microbiota intestinal.

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