Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


N.gif Neumonología N.gif
 
Informe
Autor del informe original
Julio Néstor Busaniche
Columnista Experto de SIIC
Institución: Sanatorio Santa Fe
Santa Fe Argentina

Síndrome de apnea-hipopnea del sueño, depresión y tromboembolia de pulmón
En este caso clínico, se destaca la coexistencia de distintas afecciones que podrían justificar en forma total o parcial los síntomas que motivaron la consulta.

Resumen
creemos importante compartir nuestras experiencias en la atención de esta paciente por varios motivos. Por un lado, la coexistencia de distintas patologías que podían justificar total o parcialmente los síntomas que motivaron la consulta, como la embolia pulmonar y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS). Por otro lado, porque algunas de las manifestaciones clínicas detectadas podían obedecer al estado de ánimo de la paciente y a su antecedente de depresión (diagnosticada y tratada por psiquiatra), y queríamos medir su respuesta al tratamiento. Por último, por la evolución clínica favorable que se observó rápidamente, documentada en los estudios cardiológicos adjuntos, pero que también alcanzaba a la esfera psicológica, y que atribuimos, en primer lugar, al uso del CPAP (por su sigla en inglés, presión positiva continua en la vía aérea), junto con el resto del tratamiento instituido.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.misiicsalud.com/des/casiic_profundo.php/135582


Comentario
Autor del comentario
Roberto Parodi 
Coordinador del Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Centenario de Rosario, Hospital Universitario Centenario de Rosario, Rosario, Argentina


Muy interesante caso clínico de un paciente con multimorbilidad, donde la obesidad aparece como nexo y génesis que condiciona la aparición de las diferentes patologías y factores de riesgo. El cuadro clínico y el examen físico orientan con alto índice de sospecha a la presencia de apnea-hipopnea del sueño. Síntomas y signos como somnolencia diurna, ronquidos y episodios de pausas respiratorias durante el sueño, en un contexto de obesidad mórbida, cuello “corto y grueso”, sumado a los hallazgos de laboratorio como la poliglobulia, indicador indirecto de hipoxemia, permiten arribar al diagnóstico definitivo de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) a través de la confirmación con la polisomnografía. Una mención merece el tratamiento antihipertensivo, consistente en 500 mg/día de alfametildopa, 20 mg/día
de enalapril, 25 mg/día de hidroclorotiazida. Por un lado, la alfametildopa no es de uso habitual fuera del contexto de hipertensión en el embarazo, la dosis utilizada de una vez al día tampoco es la usual y su perfil de efectos indeseables, especialmente somnolencia y acción centrales, no lo hacen un fármaco para esta paciente con SAOS. Con respecto a la hidroclorotiazida, un diurético tiazídico con aceptable potencia antihipertensiva y con evidencia de beneficios en el tratamiento de la hipertensión arterial, pero con un perfil de efectos adversos, especialmente metabólicos: hiperglucemia, dislipidemia, hiperuricemia que en esta paciente preferiría evitarse. Si bien no conocemos sus valores de lípidos y ácido úrico, ya que padece diabetes mellitus y obesidad grave, la asociación con otros trastornos metabólicos es muy frecuente, por lo cual se podría evitar su uso, o en todo caso preferir un diurético de menor efecto metabólico como la indapamida. Igual es necesario recordar que el objetivo primario con mayores beneficios demostrados es el adecuado control de la presión arterial, por lo que en caso de necesitarse para disminuir la presión arterial estos fármacos pueden utilizarse, salvo que exista una contraindicación absoluta. Esta paciente podría utilizar un antagonista de los canales de calcio como amlodipina, pero estimo que la presencia de edemas periféricos quizá limitó su indicación. Otra opción interesante para el tratamiento de la hipertensión arterial en caso de requerir asociación de fármacos en el contexto de esta paciente, son los antialdosterónicos como espironolactona o eplerenone. Se ha demostrado en pacientes con SAOS la asociación con aldosterona relativamente alta y alto volumen vascular, si bien la asociación con IECA puede aumentar la probabilidad de hiperpotasemia, sigue siendo una opción interesante. Por último, la sospecha diagnóstica de un tromboembolismo pulmonar es moderadamente elusiva en este caso. La ausencia de hipocapnia, no se describe al examen físico la ingurgitación yugular, ni aumento de R2 a la auscultación cardíaca que hagan sospechar hipertensión pulmonar, como tampoco un cuadro clínico de disnea súbita, dolor torácico, esputo hemoptoico, y aparece como un hallazgo -estimo que “inesperado”-, en la angiotomografía de tórax. Si bien la asociación con obesidad se encuentra establecida, sumado a una probable insuficiencia venosa o estasis venoso periférico por sobrecarga de cavidades derechas, queda el interrogante de si son causas suficientes para la aparición de enfermedad tromboembólica venosa, o sería necesario evaluar otras causas de trombofilias, entre ellas las asociadas con neoplasias, especialmente en el grupo etario de la paciente. En resumen, un caso clínico sumamente interesante, con varios puntos de aprendizaje y cuya evolución sería conveniente seguir en el tiempo, tanto del SAOS y su tratamiento, como de los factores de riesgo cardiovasculares y el difícil control de la obesidad. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
apnea, hipopnea, depresión
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
Cristina Chirico
Columnista Experto de SIIC
Institución: Región Sanitaria V, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
San Martín Argentina

El amparo económico para mejorar el tratamiento de la tuberculosis
El objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias de los datos clínicos y epidemiológicos entre pacientes con y sin inclusión en el régimen de amparo, y si el subsidio fue un factor de éxito en el tratamiento.

Resumen
Mediante la aprobación del Decreto Reglamentario 170/91 de la Ley 10436, se crea un régimen de amparo, destinado a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de tuberculosis (TB). Consiste en el pago mensual de un salario básico de la administración pública provincial. El equipo de salud es el que evalúa quiénes se encuentran en condiciones de ser incluidos en la ley de amparo. Los criterios de evaluación contemplan la situación social y una residencia permanente, como mínimo de dos años en la Provincia de Buenos Aires. El objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias de los datos clínicos y epidemiológicos entre pacientes con y sin inclusión en el régimen de amparo y si el subsidio fue factor de éxito en el tratamiento. Este es un estudio observacional retrospectivo, realizado entre el 1º de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2016. Las personas con subsidio mostraron éxito en 93.1% en el total de los casos, 91.1% en los casos pulmonares confirmados, 83.7% en la asociación TB-VIH/SIDA y 81.5% en tuberculosis multirresistente (MDR-TB). Sin subsidio el éxito fue 74.4%, 73.9%, 53.6% y 58.9% respectivamente. Las diferencias fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos. El régimen de amparo económico, fue primordial para motivar y retener los casos de difícil manejo, mejorando la adhesión al tratamiento. Poner fin a la TB, consistirá, en mejorar el uso de las herramientas e intervenciones actuales y considerar la posibilidad de extender o aprobar leyes similares en el ámbito de nuestro país.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/159135


Comentario
Autor del comentario
María Luz Gunturiz Albarracín 
Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Bogotá, Colombia


La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible infectocontagiosa crónica que, aunque es prevenible y curable, continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial. Dicha enfermedad se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Es bien conocido que existen dos tipos de TB: la pulmonar, que es la más frecuente y contagiosa, la cual representa alrededor del 80% al 85% del total de los casos, y la extrapulmonar, que afecta a otros órganos fuera del pulmón, como la pleura, ganglios, aparato genitourinario, columna, entre otros. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se calcula que los esfuerzos mundiales de lucha contra la TB han salvado 54 millones de vidas desde 2000 y han reducido la tasa
de mortalidad por TB en un 42%; sin embargo, la TB sigue siendo la enfermedad infecciosa más letal del mundo, con por lo menos 4500 muertes al día y más de 30 000 personas que contraen esta patología. Este crecimiento de la TB posiciona a esta enfermedad a nivel mundial como la novena causa de muerte y como la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas.
El lema del Día Mundial de la TB para el año 2019: “Es hora de actuar”, motiva a adoptar medidas radicales y urgentes para cumplir los compromisos adquiridos por los líderes mundiales, entre los que se encuentran: aumentar el acceso a la prevención y el tratamiento; establecer la rendición de cuentas; garantizar una financiación suficiente y sostenible, en particular para la investigación; poner fin a la estigmatización y la discriminación, y promover una respuesta a la TB que sea equitativa, basada en los derechos y centrada en las personas.
Por otro lado, constituye una gran oportunidad para concientizar sobre esta enfermedad, las medidas de prevención y su tratamiento, en pro de conseguir un compromiso global para ponerle fin definitivamente.
Para la Argentina, la TB es una enfermedad que afecta actualmente a unas 10 000 personas. Para 2018 se notificaron 9635 casos de tuberculosis (0.32% menos que en 2017), la mayoría de ellos en personas de entre 20 y 44 años, de las cuales fallecieron 297 (7.61% más que en 2017), según datos de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud. Es de mencionar que en la Ciudad de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires se concentra el 45% de los casos de todo el país, lo que conlleva a una condición de alerta permanente y a una situación económica desfavorable que redunda en el retraso del diagnóstico y tratamiento y, por consiguiente, en un aumento de nuevos casos de TB. Por otro lado, la coinfección de la TB con el VIH, así como su incidencia, contribuye a que las campañas y metas asociadas para el manejo de esta enfermedad sean muy difíciles de realizar. A nivel mundial, aproximadamente un tercio de las muertes de personas con VIH fueron causadas por esta infección. Específicamente para la Argentina, en 2016 se notificaron 648 casos de coinfección VIH-TB, lo que constituye una tasa de 1.49 personas por cada 100 000 habitantes. Es de mencionar que además del VIH, se deben abordar las muchas y graves comorbilidades “aún sin resolver”, como la diabetes, desnutrición, tabaquismo, adicción a drogas y alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), entre otras que influyen negativamente en el desarrollo y la evolución de la TB, con un costo insostenible para los sistemas de salud. La evidencia presentada en el artículo original permite inferir que, para mejorar los programas de prevención y diagnóstico, así como mejorar la oportunidad y adhesión a los tratamientos, es relevante que los gobiernos tengan un régimen de amparo o un subsidio gubernamental que se mantenga de gobierno a gobierno, destinado de manera regular a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de TB (como lo tiene Argentina). De igual manera, deben existir proyectos de ley y normativas que prioricen el manejo de dichos subsidios en cada país, con el fin de asegurar la continuidad de los programas para la erradicación de la TB. En este contexto es necesario reforzar la detección temprana, el diagnóstico y tratamiento, ya que son las principales herramientas para combatir esta enfermedad, y buscar la adhesión no solo de la Argentina sino de todos los países agobiados por la TB, a la campaña "Ya es hora" y a la propuesta de la OMS/OPS de “poner fin a la tuberculosis desde ahora y hasta el año 2035”, mencionada en el artículo original. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
incentivo económico, ley de amparo, adhesión, éxito del tratamiento, tuberculosis
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
Cristina Chirico
Columnista Experto de SIIC
Institución: Región Sanitaria V, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
San Martín Argentina

El amparo económico para mejorar el tratamiento de la tuberculosis
El objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias de los datos clínicos y epidemiológicos entre pacientes con y sin inclusión en el régimen de amparo, y si el subsidio fue un factor de éxito en el tratamiento.

Resumen
Mediante la aprobación del Decreto Reglamentario 170/91 de la Ley 10436, se crea un régimen de amparo, destinado a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de tuberculosis (TB). Consiste en el pago mensual de un salario básico de la administración pública provincial. El equipo de salud es el que evalúa quiénes se encuentran en condiciones de ser incluidos en la ley de amparo. Los criterios de evaluación contemplan la situación social y una residencia permanente, como mínimo de dos años en la Provincia de Buenos Aires. El objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias de los datos clínicos y epidemiológicos entre pacientes con y sin inclusión en el régimen de amparo y si el subsidio fue factor de éxito en el tratamiento. Este es un estudio observacional retrospectivo, realizado entre el 1º de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2016. Las personas con subsidio mostraron éxito en 93.1% en el total de los casos, 91.1% en los casos pulmonares confirmados, 83.7% en la asociación TB-VIH/SIDA y 81.5% en tuberculosis multirresistente (MDR-TB). Sin subsidio el éxito fue 74.4%, 73.9%, 53.6% y 58.9% respectivamente. Las diferencias fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos. El régimen de amparo económico, fue primordial para motivar y retener los casos de difícil manejo, mejorando la adhesión al tratamiento. Poner fin a la TB, consistirá, en mejorar el uso de las herramientas e intervenciones actuales y considerar la posibilidad de extender o aprobar leyes similares en el ámbito de nuestro país.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/159135


Comentario
Autor del comentario
Juan M Bajo 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina


La tuberculosis (TB) es una de las diez principales causas de mortalidad en el mundo según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018). Esta enfermedad infecciosa, potencialmente grave, se produce como consecuencia de la invasión que realiza una bacteria, Mycobacterium tuberculosis, a los pulmones. Se estima que durante 2017 unas diez millones de personas en todo el mundo enfermaron de tuberculosis, de las cuales un millón al menos eran niños. De este total, 1.5 millones fallecieron y 300 000 casos fatales estuvieron asociados con infección por VIH (OMS, 2018). En 2017, la mayor cantidad de nuevos casos, 87%, se registraron en países de Asia (India, China, Indonesia, Filipinas, Pakistán y Bangladesh) y África (Nigeria, Sudáfrica). Sin embargo, considerando
datos globales, la tuberculosis está retrocediendo a una tasa aproximada del 2% anual. La estrategia -Estrategia Fin a la TB- que plantea la OMS tiene por objetivo duplicar la tasa de reducción de casos en los próximos años a fin de alcanzar las metas propuestas para 2020, dentro de un objetivo mayor que es el de reducir en un 95% los casos de mortalidad y 90% los casos de infección y que ninguna familia deba afrontar gastos catastróficos; todo esto con relación a 2015 (OMS, 2019).
En la Argentina, la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación presentó el segundo Boletín Epidemiológico sobre Tuberculosis (SBET, 2019), el cual revela que en 2017 se notificaron 11 695 casos, de los cuales casi el 18 por ciento corresponde a menores de 20 años. Si bien aumentó en términos absolutos el número de casos, la tasa de infección de TB se mantuvo. La detección temprana es una de las principales herramientas para combatir esta enfermedad. La TB se transmite de una persona a otra a través de pequeñas gotitas generadas en el aparato respiratorio de pacientes con enfermedad pulmonar activa. La infección suele ser asintomática en personas sanas, dado que su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria. La tuberculosis es curable mediante tratamientos con antibióticos durante seis meses. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la tuberculosis son gratuitos en todos los centros de salud y hospitales públicos del país.
Los datos precedentes muestran en qué medida la TB afecta principalmente a personas en situación de vulnerabilidad: pobres estructurales, niños, enfermos con VIH, etcétera, todas ellas pueden, por diferentes causas, tener su sistema inmunitario deprimido.
En la provincia de Buenos Aires existe desde 1991 el Decreto 170/91 que reglamenta la Ley Nº 10.436 en la que se instituye un régimen de amparo, para pobres estructurales y personas pauperizadas, familias numerosas, casos graves y asociaciones morbosas, destinado a asegurar la protección socioeconómica del enfermo de tuberculosis, posibilitando la continuidad del tratamiento y cualquier otro riesgo proveniente de dicha enfermedad.
La investigación desarrollada por Lannizzotto y colaboradores en 2019 parte de un abordaje interdisciplinario, la TB es un fenómeno complejo, y demuestra categóricamente que este régimen de amparo para enfermos de TB en situación de extrema vulnerabilidad ha sido efectivo, en términos significativos, para el progreso de las políticas sanitarias tendientes a reducir el número de muertes, la tasa de incidencia (TI) de la TB y la eliminación de los gastos catastróficos que deben afrontar las familias debido a la TB. El trabajo ha sido bien diseñado y ha empleado los métodos estadísticos correctos.
Claro está que el estudio comprende solo el período 2004-2016, y si bien es necesario reconocer que hubo un aumento en términos absolutos, respecto de la población total, durante 2017 (99 casos más de acuerdo con los datos del SBET) la tasa a nivel país se mantuvo constante. De todos modos, lo que revela el trabajo de investigación que aquí se comenta es la importancia que tiene en el tratamiento de la TB el amparo y la ayuda económica que brinda la provincia de Buenos Aires.
También es importante, como reconocen los propios autores, indagar las asociaciones entre la TB y otras enfermedades, como por ejemplo, diabetes, EPOC, tabaquismo, VIH, entre otros, que se presupone pueden presentarse con el aumento de la pobreza estructural y el deterioro de las políticas y servicios sanitarios. Pero esto último, si bien es recomendable, no es fácil de hacer y menos en estudios longitudinales. En este sentido, la estrategia DOTS/TAES (sistema de tratamiento corto con observación directa) continúa siendo una de las intervenciones sanitarias más eficaces en función de los costos.
Por último, la implementación de políticas económicas neoliberales en todos los casos trae aparejada una disminución de la calidad de vida de las poblaciones de los países que sufren esas políticas. La degradación del Ministerio de Salud de la Nación a una simple Secretaría, como ha ocurrido en la Argentina, es prueba de ello. Las estadísticas oficiales avalan lo dicho precedentemente. En ese sentido es importante en épocas de ajuste en salud y de gobernanza neoliberal tratar de defender y sostener planes de tratamiento y amparo como el aquí mencionado para los pacientes que sufren TB, en especial los más vulnerables, a la vez que se brinden mayores subsidios a este tipo de investigaciones. El trabajo que aquí comentamos es lo suficientemente sólido para poder defender esto.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
incentivo económico, ley de amparo, adhesión, éxito del tratamiento, tuberculosis
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
SL Ralston
Institución: American Academy of Pediatrics,
EE.UU.

Recomendaciones para el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Bronquiolitis
En este artículo se revisan y actualizan las recomendaciones publicadas por la American Academy of Pediatrics en 2006, para el diagnóstico y el tratamiento de la bronquiolitis en niños de 1 a 23 meses.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/144508


Comentario
Autor del comentario
Franklin Antonio Arias Reyes 
Médico Pediatra, Puericultor, Hospital Militar Coronel Elbano Paredes Vivas, Maracay, Venezuela


La investigación sobre la variación en el tratamiento y los resultados para la bronquiolitis en diferentes ámbitos han dado lugar a directrices basadas en pruebas de práctica clínica; medicina basada en la evidencia. El virus sincitial respiratorio (VSR) está dando muchos problemas y observamos en los países industrializados un aumento importante de bronquiolitis desde 1995 hasta 2014.
Existen factores de riesgo que nos permiten estimar qué pacientes ameritan hospitalización. Vemos que recién nacidos que se obtienen por cesárea tienen una predisposición para sufrir bronquiolitis de mayor gravedad, ya que es un hecho que nacer por el canal de parto le dará al niño características de desarrollo inmunológico diferentes del que no nace a través del canal de parto. El niño que recibe lactancia
materna también se favorece de forma importante ya que se protege de todos los procesos que ocasionan problemas respiratorios. Por otra parte está la historia familiar de asma bronquial; algunos autores se atreven a decir que la bronquiolitis es el primer episodio de asma, y tal vez no se equivoquen, ya que este virus podría ser su desencadenante y, se sabe, según estudios epidemiológicos, que el origen del asma en la infancia tiene un factor viral de suma importancia.
Sabemos que el diagnóstico de bronquiolitis está basado en lo que el pediatra observa en el paciente basado en la clínica, es decir que es un diagnóstico clínico. No necesitamos muchas pruebas para su diagnóstico, y ninguna de ellas añade valor rutinario. Con respecto a la radiografía de tórax, se hizo un estudio prospectivo con niños de 2 a 23 meses que acudieron al servicio de urgencia con bronquiolitis, y se demostró el bajo valor diagnóstico de la radiografía realizada de forma rutinaria. De 265 niños, los rayos X presentaron hallazgos compatibles con bronquiolitis en solo dos casos. Esto quiere decir que el porcentaje de utilidad que puede tener la radiografía es bajo. Donde tenemos un gran problema es en la toma de decisión para el manejo de la bronquiolitis. Este parece ser el secreto mejor guardado, ya que nos dicen que sí, que no, que tal vez, quizás, a lo mejor, que los corticoides, que los antivirales, que si el medicamento es ingerido o inhalado... Ha sido difícil decirle a un pediatra que no indique tratamiento para un síndrome bronquial obstructivo en un niño cuando sabemos que, fisiopatológicamente, la obstrucción se debe a una inflamación peribronquiolar y a la actividad del músculo liso, cuando lo que en verdad indican las evidencias es que no producen ningún efecto.
Pero las evidencias señalan y recomiendan la no utilización de broncodilatadores inhalables de uso rutinario.
El uso de corticosteroides no es recomendable porque incluso podría favorecer la replicación viral y eso sería más dañino que la acción del virus en ese momento.
Entonces, lo que se puede recomendar para el manejo de la bronquiolitis es una adecuada valoración clínica, donde se investigue claramente si el paciente tiene algún cuadro conmórbido e informarle a la familia que esta enfermedad puede evolucionar satisfactoriamente, así como puede haber algún tipo de complicaciones.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
bronquiolitis, lactantes, niños, virus sincicial respiratorio
Especialidades
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