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Diego Costa 
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar es una condición infrecuente, con una prevalencia de 15 casos por millón. No obstante, su impacto en la sociedad y sistema de salud es considerable, debido a su mal pronóstico con una expectativa de vida promedio de alrededor de 3 años, y a los costos elevados de su tratamiento. Asimismo, la calidad de vida de los pacientes que la presentan se ve significativamente deteriorada.
En muchas patologías cardiovasculares y respiratorias, la rehabilitación y el ejercicio son una piedra angular del tratamiento. En la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar ha demostrado mejorar múltiples parámetros clínicos, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, la hipertensión pulmonar tradicionalmente se consideró una contraindicación para el ejercicio debido

a creerse que existe un riesgo elevado de muerte súbita y exacerbación de la enfermedad. Recientemente, se han llevado a cabo estudios para evaluar el impacto del ejercicio en la hipertensión pulmonar; Xiaomei Zeng y col. han reunido la evidencia existente al respecto en trabajo de excelente calidad metodológica titulado: Effectiveness and safety of exercise training and rehabilitation in pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. En este metanálisis, los autores reunieron los datos de 651 pacientes que participaron de 17 estudios, tanto observacionales como de intervención aleatorizados, en los cuales se evaluó la efectividad y la seguridad del ejercicio y la rehabilitación en pacientes con hipertensión pulmonar. Los tipos de ejercicios en los estudios variaron desde actividades aeróbicas de baja carga, ejercicios respiratorios y ejercicios de resistencia. El programa de ejercicio más utilizado fue el descrito por Mereles y col. En la mayoría de los casos el programa de rehabilitación fue iniciado dentro del ámbito hospitalario, y continuado luego de manera ambulatoria o en el domicilio. En cuanto a la presencia de sesgos, se consideró en general baja, destacándose sobre todo la presencia de sesgo de rendimiento, debido a no poder cegar la intervención a los pacientes y al personal de salud. Según los resultados generales, y ejercicio en los pacientes con hipertensión pulmonar fue claramente beneficioso. Se logró una mejoría promedio de la distancia recorrida caminada en 6 minutos de 64.75 metros. Esto es similar o más de lo que se ha logrado con tratamientos tales como el ambrisentán (39 metros a las 48 semanas en el estudio ARIES 2) o el treprostinil (23 metros a las 12 semanas). También se observó una notable mejoría del consumo de oxígeno pico, de 1.37 mL/min/kg. Además, se pudo verificar una mejoría significativa de la calidad de vida de los pacientes. Es notable, por otro lado, que el ejercicio logró su efecto por sobre el tratamiento médico completo, que había sido ya instaurado en la mayoría de los casos. Lo más destacable es lo seguro que fueron los programas de entrenamiento, con una incidencia de eventos adversos totales de 3.46%, de los cuales ninguno fue grave, como progresión de los síntomas, falla cardíaca o muerte. Esto demuestra que la hipertensión pulmonar ciertamente no es una contraindicación para el ejercicio supervisado.
Puede concluirse que los programas de rehabilitación y ejercicio muy probablemente tengan un efecto beneficioso agregado al de la medicación para hipertensión pulmonar, con una magnitud de efecto comparable o mayor, y que son muy seguros. Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de la existencia de varios estudios de pequeño tamaño positivos y con resultados coherentes, resaltados en este metanálisis, no existen estudios multicéntricos aleatorizados de gran tamaño que puedan dar mayor certeza sobre los efectos de esta intervención.

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Pablo A. Olavegogeascoechea<sup>(1)  

(1)</sup> Universidad Nacional del Comahue, San Carlos de Bariloche, Argentina

En diciembre de 2019 comenzaba una enfermedad caracterizada por un cuadro clínico de neumonía severa, en la ciudad de Wuhan en China. Rápidamente, este hallazgo fue atribuido a la infección por un nuevo Coronavirus, denominado Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).^1,2 En marzo del 2020, la enfermedad aguda grave por Coronavirus 2 (COVID-19) fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS).³ Actualmente, el número de pacientes con COVID-19 está aumentando drásticamente en distintos países, la cifra mundial es de aproximadamente 186 millones de habitantes, con una tasa de mortalidad mundial estimada en 2,16%.⁴ Los principales síntomas de COVID-19 incluyen neumonía, fiebre, mialgia o fatiga.⁵ Sin embargo, algunas caracterizaciones clínicas en aquellos recuperados⁶ y aun en los que padecieron neumonía^7,8 permanecen elusivas al conocimiento.

Cuando nos referimos a los principales síntomas son todos aquellos que surgieron de estudios observacionales o epidemiológicos, no obstante, aún queda mucho que dilucidar. En todo este recorrido hasta la fecha, la ciencia se vio obligada a investigar, aprender y aplicar casi de manera simultánea los conocimientos, es así que se asumieron excesos terapéuticos en los inicios, realizando extrapolaciones de experiencias previas o el apresuramiento de aplicar a la clínica resultados de investigación basuca y asumiendo la conocida seguridad de las drogas tales como la hidroxicloroquina⁹ o la ivermectina.¹⁰ El uso, sobre todo de esta última, se basó principalmente en el estudio realizado in vitro, por Caly y col que demostraron la eficacia de la ivermectina en disminuir en hasta un 98% en RNA asociado a células en un cultivo de células. Esto se tradujo en la reducción de hasta 5000 veces la carga viral. En el estudio tambien se menciona que no se observó toxicidad en las distintas concentraciones utilizadas de ivermectina.¹¹ Estos resultados fueron tomados por distintos medios de difusión masiva y el uso de esta droga se popularizo en su mayoría sin prescripción médica, pero tambien con ella. Tambien es de destacar que la comunidad científica se vio “vulnerable” ante el exceso de información, la mayoría de muy poca calidad metodológica, como así tambien trabajos fraudulentos¹² que fueron tomados por revisiones posteriores quedando como parte de la evidencia.¹³ Así ocurrió con varias drogas mencionadas en la revisión sistemática de Siemieniuk RAC.¹⁴
Por otro lado, es de desatacar, en relación a las drogas que, si han demostrado eficacia en reducir la mortalidad, la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM), los días de ARM, como la dexametasona ¹⁵ y también en dosis equivalente la meprednisona¹⁶ que son drogas de fácil acceso; en relación a los inhibidores de la IL-6 como el tocilizumab, en pacientes admitidos en Unidades de Cuidados Intensivos pero que no requieren ARM, reduce la chance de progresión a un punto final combinado de ARM o muerte, pero no mejoro la sobrevida.¹⁷ Además, el costo de un tratamiento es aproximadamente U$S 5000/paciente con un numero necesario a tratar de 14 pacientes aproximadamente para evitar un punto final combinado, por lo que esta ecuación exige a los médicos tratantes evaluar muy bien la aplicación de un tratamiento como el mencionado. Por último y no por ello menos importante, es de resaltar la importancia de una revisión sistemática “continua” con metanálisis debido a la velocidad de los acontecimientos, para dar una herramienta de rápida consulta y fácil interpretación a quienes se encuentran afectos a la atención de pacientes, sobre todo, con enfermedad grave. Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía (1) Hui DS, I Azhar E, Madani TA, et al. The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health—the latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis 2020; 91:264–6; (2) Chang D, Lin M, Wei L, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan, China. Jama 2020;323(11):1092–3.
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Ricardo León de la Fuente 
Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este artículo de Ariel Cohen y colaboradores del Hospital Saint-Antonie y Tenon de Paris, Francia; se evaluó a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como un marcador de riesgo adicional de mortalidad o necesidad de intubación, en pacientes admitidos con COVID-19.
La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.¹ La posibilidad de encontrar un marcador de riesgo de fácil adquisición en los pacientes con COVID-19, es de un aporte vital a la hora de definir estrategias terapéuticas

y optimizar los muchas veces, escasos recursos en salud. Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardiacas.^2,3 Entre el 8-28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.³ Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
En el presente estudio, se analizaron 39 pacientes consecutivos, admitidos con diagnóstico de neumonía aguda por COVID-19. A todos ellos se le realizó un ecocardiograma al ingreso. La edad promedio fue de 62 años y la mayoría eran hombres (69.2%). Tuvieron 12 eventos (30.8%; muerte y necesidad de intubación) durante los 15 días de seguimiento. La fracción de eyección < a 55% se asoció de manera significativa e independiente de otras variables clínicas o bioquímicas, con mortalidad o necesidad de intubación, cociente de riesgo 10.18 (IC 95%: 2.17 a 47.87; p= 0.003).⁴ Algunas de las limitaciones que debemos mencionar del presente estudio son: el tamaño muestral, el ser un centro único, la baja edad promedio de la población, la severidad del compromiso respiratorio, la falta de datos sobre etnia/raza de la población estudiada y la falta de información sobre tratamiento recibido. La pandemia de la enfermedad por COVID-19 continúa estresando la capacidad de los sistemas de atención médica en todo el mundo con una afluencia de pacientes hospitalizados con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda severa. Junto con el crecimiento exponencial de las personas infectadas, se ha producido en todo el mundo un desajuste entre la oferta y la demanda del sistema de atención de la salud, siendo esto aún más manifiesto en la capacidad de atención de pacientes con enfermedad crítica. El reconocimiento de los factores de riesgo y la identificación de los pacientes de alto riesgo permitirá la asignación de recursos y la clasificación adecuada.
A medida que sigue surgiendo información científica para el reconocimiento de las poblaciones de alto riesgo, y se intenta comprender el mecanismo de las lesiones, debemos realizar todos los esfuerzos para brindar una atención segura y oportuna a los grupos de alto riesgo. La prevención debe ser el paso inicial para minimizar la exposición y brindar atención oportuna a los pacientes con deterioro de la fracción de eyección, sobre todo cuando además existe el antecedente de insuficiencia cardiaca. Lo concreto a la fecha es que el simple hecho de tener el fenotipo de insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección, se asocia con malos resultados. Es sabido que, por efecto de la pandemia, hay una demora en recibir tratamiento y menos visitas a los especialistas, lo que afecta aún más los resultados.^5,6 En este sentido, un mayor uso de la telemedicina podría ser de utilidad y ha transformado el paradigma de la prestación de atención en el entorno de atención de la salud en tiempo de pandemia. Sin embargo, una amplia adopción requeriría superar las barreras para el acceso equitativo a la tecnología básica, la educación y las herramientas de monitoreo remoto entre las comunidades en riesgo.
A pesar de la creciente información sobre la relación directa de la enfermedad cardiovascular preexistente y la severidad por COVID-19, la evidencia sobre el valor de la fracción de eyección es poca y discrepante.⁷ Además, queda por definir aún el tiempo oportuno para realizar el estudio, la utilidad general del método, el valor de las nuevas y promisorias herramientas ecocardiográficas, como el strain longitudinal global⁸, el seguimiento y correlación con otras variables clínicas a largo plazo. Los esfuerzos futuros deberían apuntar a dilucidar aún más el mecanismo y la durabilidad de la lesión por COVID-19 entre los pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca, a instituir una prevención generalizada y asignar una clasificación de riesgo apropiada y oportuna de las infecciones sospechadas y la asignación adecuada de recursos. Esto incluye el acceso oportuno a las vacunas, el uso generalizado de la vacuna contra la influenza y la continuación o restablecimiento de la terapia médica adecuada basada en las guías de tratamiento, así como el seguimiento oportuno y el acceso a la telemedicina para reducir el riesgo de un peor pronóstico y facilitar la recuperación.
Implicancias clínicas:
La determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, con el uso de una herramienta diagnóstica sencilla y de bajo costo como la ecocardiografía, serviría para estratificar el riesgo de muerte o necesidad de intubación en paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave por COVID-19. Los pacientes con el fenotipo de insuficiencia cardiaca, tienen peor pronóstico por lo que debemos extremar todas las medidas de prevención y tratamiento en este grupo de pacientes.

Copyright © SIIC, 2021

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Autor del comentario
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Se ha descrito que en la fase aguda de COVID-19 se presentan síntomas como cefalea, fiebre, disnea, tos, anosmia/ageusia y mialgias, entre otros, aunque una proporción considerable de pacientes puede presentar síntomas leves o ser asintomáticos. En la forma grave se presentan complicaciones con síndrome de estrés respiratorio agudo grave, hipoxia, insuficiencia respiratoria y fallo multiorgánico. Se han reportado diversas complicaciones neurológicas en la fase aguda que incluyen encefalopatía, delirio, síndromes inflamatorios del sistema nervioso central, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré e ictus, entre otros.^1-3
El síndrome post COVID-19 también conocido como COVID persistente o prolongado, síndrome subagudo por COVID, COVID en curso, síndrome post-COVID, ha sido definido por la persistencia de signos y síntomas clínicos que aparecen durante o después de padecer

COVID-19, que permanecen más de 12 semanas y que no se explican por un diagnóstico alternativo. Este ha sido descrito en pacientes con COVID-19 leve o grave e independientemente de la gravedad de los síntomas en la fase aguda. Las manifestaciones clínicas son diversas, fluctuantes y variables, aunque predominan la fatiga y las alteraciones neurocognitivas. Aun hoy, no existe un consenso establecido sobre el síndrome post COVID-19 y sus criterios diagnósticos están en evaluación. Lo que si es conocido es que los síntomas neurológicos crónicos y la fatiga asociados al síndrome post COVID-19 son diferentes de las complicaciones neurológicas de la fase aguda.^2,3
De igual forma, se ha observado que la discapacidad asociada a los síntomas del síndrome post COVID-19 tiene gran impacto sobre los servicios de salud que incluyen entre otras las unidades asistenciales y de rehabilitación.^{2, 4}
En cuanto a las principales manifestaciones psiquiátricas asociadas a la enfermedad por SARS-CoV-2 ha sido publicado que el estrés postraumático es muy prevalente en la fase aguda, seguido de los déficits de memoria, irritabilidad, ansiedad, insomnio y depresión. En la fase de recuperación, se mantienen principalmente, los trastornos por estrés postraumático depresión y ansiedad.⁵
Algunos autores han realizado clasificaciones de las manifestaciones clínicas del síndrome post COVID-19. Por ejemplo, Amenta et al⁶, dividieron las manifestaciones del COVID-19 pos agudo en tres categorías: a) síntomas residuales que persisten tras la recuperación de la infección aguda por el SARS-CoV-2; b) síntomas debidos a disfunción de uno o múltiples órganos que persiste tras la recuperación inicial, y c) síntomas o síndromes nuevos que surgen tras una infección leve o asintomática. Se destaca que las categorías 1 y 2 no serían mutuamente exclusivas^2,6. Por su parte, los CDC⁷ utilizan el término “post-COVID conditions” para describir cualquier trastorno o alteración de la salud que persista más de cuatro semanas tras la infección por el SARS-CoV-2²⁰, y distingue tres subtipos: a) COVID persistente, que se define como una serie de síntomas que aparecen combinados en diferente proporción, que duran semanas o meses, y pueden afectar también a personas que padecieron COVID leve o que incluso fueron asintomáticos. Los síntomas principales son: fatiga, dificultad para pensar o concentrarse (la llamada ‘niebla mental’ o brain fog), cefalea, pérdida del gusto o del olfato, mareo en bipedestación, palpitaciones, disnea, tos, dolor muscular o de las articulaciones, ansiedad y/o depresión, fiebre y síntomas que empeoran tras realizar actividades físicas o mentales; b) síntomas consecuencia del daño de múltiples órganos, como el corazón, el pulmón, el riñón, la piel y el sistema nervioso. En esta categoría se incluyen también el llamado síndrome inflamatorio multisistémico y otras entidades autoinmunes, y c) consecuencias del tratamiento del COVID-19 o de la hospitalización prolongada, que incluye el síndrome post unidad de cuidados intensivos (post-UCI) o del paciente crítico, y en el que un porcentaje elevado de pacientes presenta fatiga y debilidad muscular grave, polineuropatía del paciente crítico, alteraciones cognitivas (que afectan a la atención sostenida y dividida, la memoria a corto plazo, las funciones ejecutivas y la lentitud en el procesamiento de la información), y síntomas de estrés postraumático, dolor, ansiedad y depresión.^2,3,7
A pesar de que no existe una definición consenso para síndrome post COVID-19 a nivel mundial, si se han reportado varios de los síntomas presentados. Específicamente, a nivel respiratorio son descritas la tos y disnea; a nivel cardiovascular, dolor torácico, opresión y palpitaciones. Dentro de los síntomas neurológicos se describen cefalea, mareo, tinnitus, pérdida del gusto y/o del olfato, trastornos del sueño, parestesias, dolores musculares, síntomas cognitivos y como síntomas psiquiátricos se reportan la ansiedad y depresión, principalmente. A nivel gastrointestinal se presenta dolor abdominal, náuseas, diarrea y anorexia. Y muy importante a nivel sistémico se presenta fiebre, dolor, fatiga, artralgias, dolor de oído y de garganta.^{1-4, 8}
Adicionalmente, dentro de los factores de riesgo de síndrome post COVID-19 identificados se incluyen la gravedad de la enfermedad asociada con la necesidad de ingreso hospitalario o en la UCI o la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda^{9, 10}, la edad mayor de 50 años, el sexo y comorbilidades como asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal, entre otros.^11,12 Por su parte, la diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda del COVID-19; pero aún no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19.^1-3
Finalmente, es claro que actualmente hay mucho desconocimiento sobre la patogénesis de la enfermedad ocasionada por el SARS-CoV-2 y mucho más del síndrome post COVID-19. También es claro que las etapas de recuperación no pueden fundamentarse sólo en pruebas de diagnóstico negativas o en altas hospitalarias, ya que hay una gran variabilidad en las formas de presentación y duración de los síntomas, así como respuestas inmunitarias diferentes en cada individuo que padece la enfermedad, sin mencionar comorbilidades o enfermedades preexistentes que empeoran el panorama, afectando gravemente la calidad de vida, la conciencia y el estado de ánimo de los pacientes y de su entorno familiar. Copyright © SIIC, 2021 Referencias bibliográficas

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