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Ricardo León de la Fuente 
Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

El resumen objetivo Ácido Bempedoico en Prevención Primaria de Eventos Cardiovasculares aborda un ensayo clínico multicéntrico y dobleciego, realizado en más de 150 centros de 32 países, que estudió los beneficios del ácido bempedoico frente a placebo. Del total de 13.970 pacientes, 6.992 fueron aleatorizados a bempedoico y 6.978 al grupo placebo, 4206 pacientes fueron incluidos por alto riesgo cardiovascular, pero sin un evento cardiovascular previo. El tiempo medio de seguimiento fue de 40.6 semanas Los resultados más importantes del grupo bempedoico frente al placebo fueron: El bempedoico redujo un 21.3% los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), en promedio luego de 6 meses de tratamiento una reducción de 30.2 mg/dl; y 22.2% los de PCR ultrasensible (0.34 mg/dl de descenso con bempedoico).
Una reducción

significativa del 13% en el compuesto MACE (muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal o revascularización coronaria); del 7.6% de eventos en el grupo placebo, al 5.3% en el grupo bempedoico (HR, 0.70 [IC 95%, 0.55-0.89]; p=0.002). El número necesario a tratar para prevenir un 1 MACE, fue de 43.
Estos beneficios se consiguieron sin diferencias significativas en los eventos adversos indeseables globales entre los dos grupos. Hay que tener en cuenta que el bempedoico estuvo asociado con aumentos significativos en la incidencia de gota (2.6% frente al 2.0%), cálculos biliares (2.5% frente al 1.1%), elevación de transaminasas (4.5% frente al 3.0%) e hiperuricemia (12.1 % frente al 6.3 %) en comparación con placebo.
Lo más importante del ensayo CLEAR Outcomes es que todos los pacientes reclutados eran intolerantes o no respondían al tratamiento con estatinas. Se estima que un porcentaje del 5-10% de sujetos que no toleran las estatinas y, por ello, no se benefician de los efectos positivos claramente demostrados de la reducción del colesterol ligado a la lipoproteína de baja densidad (LDLc) por las estatinas. El ácido bempedoico desarrolla su efecto hipolipemiante vía la inhibición del enzima ATP citrato liasa. Este enzima, al igual que la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, está involucrado en la síntesis endógena de colesterol, pero en un estadio más inicial. La mayor diferencia entre el bempedoico y las estatinas es que el ácido bempedoico es administrado como un pro fármaco que se convierte en farmáco activo tras su metabolización a nivel hepático, no a nivel de los tejidos periféricos como las estatinas. Se postula que esta diferencia a nivel metabólico es la causa del menor número de efectos adversos musculares. El fármaco estudiado en este ensayo, también fue bien tolerado en la población mixta de pacientes sujetos a prevención primaria y secundaria que no podían o no querían utilizar estatinas. Los autores del trabajo señalan que el concepto de intolerancia a las estatinas sigue siendo controvertido. Algunos estudios recientes parecen indicar que los efectos adversos notificados representan una anticipación del daño, a menudo descrito como efecto "nocebo". El estudio CLEAR Outcome, es el ensayo clínico de mayor tamaño realizado hasta la fecha en pacientes intolerantes a las estatinas. El estudio clínico, a pesar de tener una representación bastante balaceada entre mujeres y hombres, la proporción de las diferentes etnias ofrece una imagen muy diferente. De nuevo la raza negra, a pesar de su vulnerabilidad cardiovascular, está infrarrepresentada, ya que más del 90% de los participantes son blancos y solo el 19% son hispanos. De este modo, la escasa diversidad étnica limita la universalización de los resultados.
Otro dato curioso es que los resultados se apartan un poco del dogma tradicional de que los pacientes con enfermedad más avanzada son los que más se benefician de los tratamientos efectivos. En el caso del CLEAR, en el que se reclutaron pacientes en prevención primaria y secundaria con niveles de colesterol LDL aproximados de 140 y con intolerancia a las estatinas, aquellos considerados como prevención primaria mostraron más beneficios que los incluidos en prevención secundaria.
Hablando de efectos de las diferentes intervenciones hipolipemiantes, siempre tenemos en cuenta, que se alcancen diferencias significativas en mortalidad. Con relación a este punto, hay que considerar el relativamente breve periodo de seguimiento del estudio (mediana 40.6 meses) y que, probablemente, de extender el periodo de tratamiento encontraríamos diferencias significativas. En este sentido, muchos ensayos individuales de estatinas tampoco han mostrado un efecto del agente sobre la mortalidad; y sólo a través del metanálisis de múltiples ensayos clínicos se hicieron evidentes los efectos de las estatinas sobre la mortalidad.
En los pacientes “realmente intolerantes” a las estatinas, nos deberíamos de centrar en las intervenciones no estatínicas tales como ezetimibe en monoterapia, inhibidores de la PCSK9 y en este escenario es donde el ácido bempedoico “clarifica” un mucho el horizonte. Uso de ácido bempedoico ha entrado ahora en la lista de alternativas a las estatinas basadas en la evidencia para la prevención primaria y secundaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La monoterapia con ezetimibe —en intolerantes a las estatinas— solo reduce los niveles de colesterol LDL aproximadamente un 20%. Los PCSK9 son más efectivos ya que son capaces de reducir hasta un 60% los niveles de colesterol LDL, pero a costa de la administración parenteral y elevado costo. El ácido bempedioco, ofrece la ventaja de una administración oral frente a la parenteral de los PCSK9. Este hecho podría tener un efecto importante en la adherencia al tratamiento a favor del bempedoico. El uso de ácido bempedoico también reduce el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en pacientes que toman estatinas, aunque se desconocen sus beneficios clínicos cuando se añade al tratamiento estándar con estatinas. La ausencia de una relación clara entre el uso de ácido bempedoico y los trastornos musculares, la diabetes de nueva aparición o el empeoramiento de la hiperglucemia es una gran noticia para los pacientes que no toleran estatinas.
En cuanto a las interacciones farmacológicas, el uso de ácido bempedoico puede aumentar los niveles circulantes de simvastatina y pravastatina, por lo que no debe utilizarse en pacientes que estén recibiendo estos fármacos en dosis superiores a 20 mg y 40 mg, respectivamente. Asimismo, el uso de ácido bempedoico no debe combinarse con fibratos distintos del fenofibrato debido a las inquietudes en relación con la colelitiasis.
Implicancias clínicas:
Para el paciente común, las estatinas son y deben de continuar siendo la primera elección con el objetivo conseguir los niveles de LDLc recomendados por las guías internacionales.
En aquellos casos en que no consigamos los objetivos recomendados, deberíamos plantear la combinación con ezetimibe.
Si a pesar de esa combinación no conseguimos los objetivos, hay que contemplar el uso de los inhibidores de la proteína PCSK9. Estos agentes, con unos beneficios claramente establecidos, presentan los inconvenientes de su administración parenteral y su elevado costo.
Los datos disponibles indican claramente que el uso de ácido bempedoico es una opción complementaria del tratamiento con y sin estatinas para producir una reducción adicional de 16% a 26% en el nivel de LDLc.  El ácido bempedoico es un método eficaz para reducir los eventos cardiovasculares graves en los pacientes que no toleran las estatinas.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, Thompson PD, Libby P, Cho L, Plutzky J, Bays HE, Moriarty PM, Menon V, Grobbee DE, Louie MJ, Chen CF, Li N, Bloedon L, Robinson P, Horner M, Sasiela WJ, McCluskey J, Davey D, Fajardo-Campos P, Petrovic P, Fedacko J, Zmuda W, Lukyanov Y, Nicholls SJ; CLEAR Outcomes Investigators. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. JAMA 330(2):131-140. 2023.
Nissen E, Michael Lincoff A, Brennan D, Ray KK. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med 388:1353-1364. Mar 2023.
Masana Marín L, Plana Gil N. Bempedoic acid. Mechanism of action and pharmacokinetic and pharmacodynamic properties. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. Vol33, Suppl 1: 53-57. May 2021.

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Marcelo García Dieguez 
Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Argentina

El profesionalismo médico es un componente central de la competencia profesional y es uno de los dominios de diversos marcos de competencia como del Accreditation Council for Graduate Medical Educatión de los EE.UU.¹ Incluye aspectos como integridad, respeto, justicia y responsabilidad. Condiciones que definen y modelan como se lleva a cabo una práctica profesional. Sin embargo, medir este constructo abstracto ha sido históricamente desafiante, ya que varía según el contexto cultural y social. El profesionalismo está fuertemente ligado a la expectativa de los pacientes y los perfiles de graduados que forman las universidades en un contexto determinado.
El profesionalismo también tiene una relevancia práctica en la atención al paciente. Los resultados del accionar médico no solo dependen del conocimiento médico, sino

también de la capacidad de los galenos para actuar según principios éticos sólidos. Algunas dimensiones del profesionalismo, como el respeto y el deber, influyen directamente en la relación médico-paciente y en la calidad de la atención. La evaluación y el fortalecimiento de estas actitudes en la educación médica pueden mejorar los resultados de salud, aumentar la confianza pública en los médicos y garantizar la calidad en la atención médica.
El resumen objetivo Evaluación del Profesionalismo Médico realizado sobre la base del estudio realizado por Hosseinizadeh et al.² validó un instrumento de encuesta para evaluar las actitudes hacia el profesionalismo en profesores clínicos de Irán. Se utilizó como base el Professionalism Questionnaire del Penn State College of Medicine, adaptado mediante Delphi y análisis factorial. La investigación fue aplicada y descriptiva, realizada en dos fases: cualitativa y cuantitativa. En la fase cualitativa, participaron 15 profesores expertos en profesionalismo mediante un muestreo intencional. En la fase cuantitativa, 82 profesores clínicos de universidades de ciencias médicas en Irán fueron evaluados mediante un muestreo simple y de cuotas. La confiabilidad fue buena.
Un análisis crítico del estudio muestra que pese a la selección de robustas metodologías, el tamaño de la muestra fue insuficiente para el análisis factorial confirmatorio en relación con el número de ítems del instrumento utilizado. Los principios metodológicos sugieren que para realizar un análisis factorial robusto se requiere un tamaño de muestra adecuado en proporción al número de ítems del cuestionario. Una regla comúnmente aceptada es tener entre 5 y 10 participantes por cada ítem del instrumento, lo que ayuda a garantizar la estabilidad de los factores y la precisión de los resultados. En este estudio, el cuestionario final constaba de 48 ítems distribuidos en siete dimensiones. Siguiendo esta regla, se hubiera necesitado una muestra mínima de entre 240 y 480 participantes para asegurar un análisis factorial adecuado. Sin embargo, sólo participaron 82 profesores clínicos en la fase cuantitativa. Este número limitado de participantes reduce la confiabilidad de los resultados del análisis factorial, lo que podría llevar a que los factores identificados no sean del todo estables. Dejando de lado este aspecto, los resultados revelaron siete dimensiones del profesionalismo (enriquecimiento, respeto, responsabilidad, altruismo, deber, honor, honestidad y justicia). El enriquecimiento personal y profesional, identificado como el principal factor predictivo del profesionalismo en este estudio, refleja la importancia del desarrollo profesional continuo en la carrera médica. Al contrario, el dominio de "justicia" tuvo un menor peso, lo que podría reflejar desafíos culturales o estructurales en la implementación de prácticas equitativas en el contexto médico iraní. El nuevo instrumento adaptado, con las salvedades mencionadas, tiene utilidad para evaluar el profesionalismo con una herramienta validada. Pero, tal como señalan los propios autores, estos resultados subrayan la necesidad de contextualizar la enseñanza del profesionalismo, ya que las diferencias culturales pueden influir en cómo se priorizan estos valores fundamentales en distintas regiones y sistemas de salud. Por ello, deben considerarse estos resultados con precaución en otros contextos, ya que hay un fuerte impacto de los modelos de formación y la cultura en la percepción del tipo de profesional esperado. En consecuencia, de las consideraciones sobre el concepto de profesionalismo. En este sentido Bustamente et al.³ han realizado la validación al español de esta misma herramienta en Colombia, y ésta sería la recomendada para utilizar en Latinoamérica. Sin embargo, aún en similares regiones, las particularidades del sistema de salud pueden acarrear variaciones en la percepción del profesionalismo, y un ajuste para cada país puede ser necesario. En conclusión, este instrumento no solo ayuda a evaluar el profesionalismo como su original norteamericano, sino que permite demostrar su utilidad en diferentes contextos culturales. El uso de este instrumento, con la correspondiente adaptación a la región donde vaya ser utilizado, también puede servir como base para el diseño de intervenciones educativas que promuevan un mayor énfasis en la formación en aspectos del profesionalismo. Es fundamental que se continúe investigando y ajustando las herramientas de evaluación para asegurar que los futuros profesionales mantengan altos estándares de ética y profesionalismo en su práctica.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía
1- Accreditation Council for Graduate Medical Education. Implementing milestones and clinical competency committees. 2020 [citado  2024  Aug  31] Disponible en: https://www.acgme.org/globalassets/MilestonesGuidebook.pdf 2- Hosseinizadeh A, Shakour M, Afshar L. The Localization, development and validation of a survey instrument to assess attitudes toward professionalism based on the opinions of clinical teachers. BMC Med Educ. 22 (1): 902. 2022.
3- Bustamante E, Sanabria A. Spanish adaptation of The Penn State College of Medicine Scale to assess professionalism in medical students. Biomédica  [Internet]  34 (2): 291-299.  2014. [citado  2024  Aug  31] Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-41572014000200015&lng=en

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Ricardo León de la Fuente<sup>(1)  

(1)</sup> Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

El resumen objetivo Sotagliflozina, Dapagliflozina y Mortalidad Cardiovascular sobre la revisión sistemática de Iyer et al.¹ comparara las tasas de muerte cardiovascular (CV) entre sotagliflozina y dapagliflozina en estudios randomizados con pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Los resultados mostraron que el inicio oportuno con sotagliflozina reduce significativamente la mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones y las visitas urgentes por IC. Por su parte, los ensayos comparativos con dapagliflozina indican una mayor reducción de la mortalidad asociada con una mayor carga de síntomas iniciales. La fisiopatología detrás de la cardioprotección que ofrecen estos agentes es compleja y multifactorial, pero se cree que los inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa tipo 2 (iSGLT2) tienen una función similar a la diurética, también reducen la toxicidad relacionada con la glucemia,

promueven la cetogénesis y ejercen efectos antihipertróficos, antifibróticos y tiene propiedades antiremodelación. Los beneficios de dapagliflozina sobre la muerte CV y el empeoramiento de la IC en pacientes con fracción de eyección (FE) levemente reducida o conservada parecieron especialmente pronunciados en aquellos con un mayor grado de deterioro sintomático al inicio del estudio. La sotagliflozina provocó un aumento en el recuento de días que los pacientes estuvieron vivos y no hospitalizados, lo que ofrece una medida adicional centrada en el paciente para evaluar el impacto de la carga de enfermedad.
El 26 de mayo de 2023, en los EE.UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) aprobó el uso de la sotagliflozina, para reducir la mortalidad CV, la hospitalización por IC y las visitas urgentes por IC en adultos con IC, diabetes mellitus tipo 2 (DBT2), enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo CV, lo que la convirtió en el primer inhibidor dual de los cotransportadores 1 y 2 de sodio-glucosa autorizado.^2,3 Los iSGLT2, fármacos inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes por su actividad hipoglucemiante, han revolucionado el abordaje de la enfermedad cardiovascular. Los beneficios cardiorenomatabólicos observados en los principales ensayos clínicos se traducen en una clara disminución de eventos mayores. Demostraron un evidente beneficio en pacientes diabéticos o no diabéticos, con alto riesgo o enfermedad CV establecida, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca.
Sotagliflozina es un medicamento para la diabetes que tiene una inhibición dual de los receptores SGLT1 y SGLT2. Se ha demostrado que la inhibición de SGLT1 retrasa la absorción intestinal posprandial de glucosa y también puede mejorar los niveles de péptido 1 similar al glucagón y péptido inhibidor gástrico. La capacidad de inhibir las moléculas de SGLT1 hace que la sotagliflozina sea diferente de otros iSGLT2 que se conocen desde hace tiempo.
Los estudios SCORED³ y SOLOIST-WHF² con sotagliflozina, pese a no que no se diseñaron específicamente para evaluar su efecto en pacientes con insuficiencia cardiaca con FE conservada, muestran resultados muy prometedores.⁴ Frente a la expresión predominantemente renal de iSGLT2, el receptor de iSGLT1 se expresa principalmente en el intestino y en menor medida en el segmento S3 del túbulo proximal renal y en el corazón.⁴ La inhibición de ambos receptores aumenta el porcentaje de eliminación renal de glucosa a través del túbulo proximal y además inhibe la absorción intestinal de glucosa gracias al receptor de iSGLT1. Otra diferencia con respecto al receptor de iSGLT2, es el hecho de que en el miocardio sí se ha demostrado expresión de iSGLT1, la cual aumenta de forma significativa durante la isquemia. Su papel a este nivel aún no se conoce en profundidad, pero estudios experimentales apuntan a un potencial efecto cardioprotector en la inhibición miocárdica de iSGLT1. Se ha demostrado que la sotagliflozina reduce el riesgo de hospitalizaciones por IC de pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica (como se desarrolla en el estudio SCORED) e IC descompensada (como se desarrolla en el estudio SOLOIST-WHF). Además, el beneficio fue significativo con tan solo unas semanas de tratamiento. Uno de los puntos novedosos del estudio SOLOIST-WHF (1222 pacientes, 9 meses de seguimiento) fue la administración de un fármaco de este grupo en el contexto de IC descompensada (a un 48% de los pacientes, la primera dosis se administró incluso antes del alta hospitalaria). Esto lo diferencia del estudio Dapagliflozin and Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure (DAPA-HF),⁵ enfocado en pacientes con IC estable. La sotagliflozina redujo un 33% (HR=0.67; IC 95%, 0.52–0.85; p <0.001) el objetivo primario combinado de mortalidad CV, hospitalización por IC o visita a urgencias por IC, con una reducción del 26% en hospitalizaciones por IC (HR=0.64; IC 95%, 0.49-0.83; p <0.001). No se observó una reducción significativa de la mortalidad CV ni por otras causas. Aun así, es importante tener en cuenta que el estudio se detuvo antes de lo previsto por problemas de financiación, lo cual redujo significativamente el número de pacientes y obligó a cambiar el objetivo primario establecido inicialmente (muerte CV u hospitalización por IC). La tasa de "días de vida y fuera del hospital" (DAOH) fue un 3 % mayor en el grupo de sotagliflozina en comparación con el grupo de placebo. La razón principal de esta diferencia fue una disminución en la tasa de mortalidad (días muertos) más que una disminución en la tasa de hospitalización por cualquier causa (días hospitalizados). El grupo de sotagliflozina tuvo “días de vida y fuera del hospital” 2.9 días más que el grupo placebo.⁶
El ensayo DAPA-HF⁵ fue un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado para determinar la seguridad y eficacia del iSGLT2 dapagliflozina añadido al tratamiento convencional para la IC, en pacientes con IC con fracción de eyección reducida. El ensayo DAPA-HF demostró beneficios estadísticamente significativos, incluidas reducciones en la morbilidad y la mortalidad, cuando se incorporó un iSGLT2 a una terapia dirigida por directrices para el tratamiento de la IC. Uno de los ensayos notables que investigó la dapagliflozina fue el ensayo evaluación de dapagliflozina para mejorar las vidas de pacientes con IC con fracción de eyección preservada (DELIVER).⁷ Este ensayo clínico aleatorizado involucró a un total de 5795 pacientes demostró que el efecto de dapagliflozina en la reducción de la muerte CV y el empeoramiento de la IC fue mucho más pronunciado en pacientes que tenían una mayor carga de síntomas iniciales. El ensayo DELIVER fue uno de los estudios iniciales y más extensos de resultados globales que reveló una disminución en la carga de síntomas causada por la IC en pacientes con fracción de eyección levemente reducida o preservada. Antes de los estudios de Bhatt et al.^2-3,8 no se habían estudiado bien la eficacia y seguridad de un iSGLT2 y iSGLT1 para la prevención de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2. Los resultados del ensayo SOLOIST-WHF respaldan claramente la justificación del uso de sotagliflozina (y quizás de otros iSGLT2) en pacientes que acaban de recuperarse de un cuadro de IC congestiva descompensada. Aunque esto puede no modificar en gran medida la práctica actual, sí aborda una preocupación pragmática sobre cuándo estos agentes pueden usarse de manera segura en pacientes con IC. Además, el ensayo SCORED intentó abordar la cuestión de si todos los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica podrían beneficiarse de la iSGLT2 independientemente del grado de albuminuria.
Otro ensayo importante en curso que estudia la sotagliflozina es el ensayo SOTA-P-CARDIA,⁹ sobre la sotagliflozina en IC con pacientes con fracción de eyección preservada que fue aceptado en mayo de 2023. El estudio tuvo como objetivo demostrar los beneficios de la sotagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, no diabéticos cuando se administra en además del tratamiento prescrito para la IC. El criterio de valoración principal que se evaluó, fue la reducción de la masa ventricular izquierda mediante sotagliflozina evaluada con resonancia magnética cardíaca al inicio del estudio frente a seis meses y en comparación con placebo. La presente revisión sistemática tiene varias limitaciones. Solo tomó en cuenta artículos, estudios y ensayos clínicos publicados en los últimos 10 años. Además, se basó únicamente en artículos de texto completo gratuitos accesibles desde varias bases de datos para recopilar información. Las publicaciones en idiomas distintos del inglés fueron excluidas durante el proceso de selección de esta revisión. En esta revisión no fue incluida la población pediátrica, y se debe tener en cuenta el sesgo de información debido a la no disponibilidad de ciertos datos recopilados de diversas bases de datos en todo el mundo.
No podemos esperar que los ensayos individuales de iSGLT2 respondan definitivamente a la pregunta de qué paciente individual debe ser tratado con cual de estos agentes. En la actualidad existen cinco iSGLT2 con beneficio CV demostrado: sotagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y ertugliflozina. Además de los iSGLT2, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón también tienen beneficios cardiovasculares en pacientes con DBT2. De hecho, para el médico que atiende a pacientes con DBT2 y con elevado riesgo CV o enfermedad crónica enfermedad renal, las opciones de tratamiento se han convertido en ungran arsenal. El desafío futuro será ayudar a guiar a los médicos sobre el uso apropiado de estos agentes en función de los riesgos cardiovasculares y renales individuales de sus pacientes.
Implicancias clínicas: Antes de los estudios de Bhatt et al., no se había estudiado bien la eficacia y seguridad de un inhibidor combinado de SGLT2 y SGLT1 para la prevención de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2.
La FDA convirtió a la sotagliflozina en el primer inhibidor dual de los cotransportadores autorizado en adultos con IC, DBT2, enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo cardiovascular.
Cabe señalar que la sotagliflozina está autorizada en la Unión Europea únicamente para el tratamiento de pacientes con DBT1, como adyuvante a la insulina en pacientes con obesidad, y actualmente no se comercializa. Debemos esperar más evidencia y resultados de estudios en marcha, para saber si sotagliflozina, conseguirá ser aprobada por otros organismos regulatorios, y ser incorporada en las guías de tratamiento de pacientes con IC, con o sin diabetes. El desafío futuro será ayudar a guiar a los médicos sobre el uso apropiado de estos agentes en función de los riesgos cardiovasculares y renales individuales de sus pacientes.
Copyright © SIIC, 2024
Bibliografía: Iyer N, Hussein S, Singareddy S, et al. Sotagliflozin vs Dapagliflozin: A Systematic Review Comparing Cardiovascular Mortality. Cureus. 15(9): e45525. Sep 2023.
Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin in patientswith diabetes and recentworseningheartfailure. N Engl J Med. 384:117–128. 2021.
Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 384:129-139. 2021.
Garcia-Ropero A, Santos-Gallego CG, Badimon JJ. SGLT receptors and myocardial ischaemia-reperfusion injury: inhibition of SGLT-1, SGLT-2, or both? Cardiovasc Res. 115: 1572-1573. 2019.
Kaplinsky E. DAPA-HF trial: dapagliflozinevolvesfrom a glucose-loweringagentto a therapyforheartfailure. Drugs Context. 9. 2009.
Szarek M, Bhatt DL, Steg PG, et al. Effect of sotagliflozin on total hospitalizations in patients with type 2 diabetes and worsening heart failure: a randomized trial. Ann Intern Med. 174:1065–1072. 2021.
Peikert A, Martinez FA, Vaduganathan M, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction according to age: the DELIVER trial. Circ Heart Fail. 15:0. 2022.
Kosiborod M, Bhatt DL, Szarek M, Stet PG, Pitt B. J Am Coll Cardiol. 2023;81:279.
Soto Pérez M, Rodríguez-Capitán J, Requena-Ibáñez JA, et al. Rationale and Design of the SOTA-P-CARDIA Trial (ATRU-V): Sotagliflozin in HFpEF Patients With out Diabetes. Cardiovasc Drugs Ther. Jun 2023.

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María Candela Vivas 
Hospital Privado de Rosario, Rosario, Argentina

La mayoría de los ensayos que prueban nuevos tratamientos para la insuficiencia cardíaca (IC) tienen como punto final compuesto la hospitalización por IC o por muerte cardiovascular (CV) medida hasta el primer evento.
El uso de dichos puntos finales compuestos tiene la ventaja, de aumentar la tasa de eventos y reducir el tamaño de la muestra, pero también presentan limitaciones, como considerar la muerte CV y la hospitalización igualmente importante y no evidencian eventos recurrentes como tampoco la duración de la hospitalización. Asimismo, no se incorporan el bienestar o el "estado de salud", que a menudo se reduce en gran medida en la IC y cuya mejora es un objetivo terapéutico clave.
Este trabajo: Dapaglifozina y Días de Plena Salud Perdidos en la Insuficiencia Cardíaca

busca utilizar una medida integrada que considere tanto los días perdidos por muerte o hospitalización, como aquellos perdidos a través de un bienestar disminuido. Comparando la eficacia de la dapagliflozina vs. placebo, en pacientes con IC funcional de clase II a IV de NYHA y FE < o igual al 40%.
Se analizaron 4235 pacientes (89.3%) durante 360 días. Aquellos con dapagliflozina (n = 2127) perdieron 10.6 (2.9%) días de seguimiento a través de muerte CV y hospitalización por IC vs. el grupo placebo (n = 2108) 14.4 (4.0%). Los del primer grupo tuvieron menos días perdidos por muerte y hospitalización por todas las causas 15.5 (4.3%) vs. placebo 20.3 días (5.6%). Mientras tanto también se evaluó los días de pérdida de salud completa a través del score de miocardiopatía de Kansas City, un cuestionario auto administrado de 23 elementos que miden de forma independiente la percepción del paciente sobre su estado de salud y se utilizó además una escala analógica visual EuroQol-5D (EQ-5D VAS, por su sigla en inglés) donde el estado de salud autoevaluado de los pacientes se informó en una escala que va desde 0 (peor imaginable) a 100 (mejor imaginable), completado también por el paciente, quienes estaban en el grupo con dapagliflozina perdieron 110.6 días (30.7%) frente a 116.9 (32.5%) con placebo. La diferencia entre los 2 grupos aumentó con el tiempo.
Varias de las medidas analizadas son sólidas, incluso estrictas porque tienen en cuenta los días perdidos debido a la muerte por hospitalizaciones por cualquier causa, aceptando que es probable que los tratamientos tengan menos impacto en la hospitalización no cardiovascular y las muertes no cardiovasculares. Las medidas analizadas tienen en cuenta las primeras admisiones, las recurrencias y la duración de estas, dato que contribuyen sustancialmente a la carga de enfermedades crónicas como la IC.
Aún más sorprendente es la contribución del deterioro del bienestar a los días de pérdida de salud plena. Esto puede ayudar a explicar por qué algunos pacientes valoran su calidad de vida tanto o más que la cantidad de vida.
Es importante destacar que la evaluación del paciente resultó en una mayor pérdida de días debido al deterioro del bienestar que la evaluación del físico, aunque tal vez no sea sorprendente que los investigadores puedan subestimar el impacto de la IC en el bienestar en comparación con los pacientes.
La duración del seguimiento fue corta en comparación con otros estudios, y los efectos del tratamiento podrían haberse subestimado porque las diferencias en los días perdidos pueden aumentar con el seguimiento a largo plazo.
Por otro lado, los días perdidos pueden haber sido subestimados porque las admisiones en instalaciones de atención a largo plazo (por ejemplo, hogares de ancianos) después del alta del hospital no se recogieron específicamente.
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