Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


He.gif Hematología He.gif
 
Informe
Autor del informe original
A Breitenstein
Institución: University Hospital Zurich,
Zurich Suiza

Factores que Contribuyen a la Formación de Trombos en la Fibrilación Auricular
En los pacientes con fibrilación auricular, las células del endocardio del apéndice auricular izquierdo expresan más factores protrombóticos y proinflamatorios que las células endocárdicas del apéndice de la aurícula derecha. Los hallazgos podrían ser de gran trascendencia para la creación de nuevas opciones terapéuticas.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147705


Comentario
Autor del comentario
Hugo R. Ramos 
, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina


Esta es una importante investigación que complementa hallazgos de otros estudios de ciencias básicas y clínicas. Por ejemplo, hallazgos anatómicos mostraron que la morfología del apéndice auricular izquierdo (AAI) en “coliflor” sería la más proclive a la formación de trombos y, consecuentemente, al embolismo sistémico. Por otro lado, el estudio ENGAGE (edoxabán vs. warfarina en pacientes con fibrilación auricular), en el cual se estratificó a 4880 pacientes con el puntaje CHA2DS2VASc y se adicionó a la evaluación la troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnT), NT-proBNP y dímero-D, lo que permitió refinar el puntaje clínico y reestratificar a pacientes con aparente puntaje CHA2DS2VASc bajo y considerarlos para prevención primaria de ACV embólico con anticoagulantes orales con un nuevo puntaje llamado ABC. En el estudio de
Breitenstein y colaboradores se demostró en muestras del apéndice auricular derecho (AAD) y del AAI de cinco sujetos caucásicos con fibrilación auricular (FA) que habían sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria o valvular, que el endotelio auricular no responde igual del lado derecho que del izquierdo ante el estímulo con TNF?. Se vio claramente que los factores protrombóticos factor tisular (FT) y el inhibidor del activador del plasminógeno I (PAI-I) se encuentran en niveles similares en el basal en ambos apéndices auriculares, pero ante el estímulo con citoquinas (TNF?), se elevan significativamente más en el AAI en comparación con el AAD. Esto es congruente con los hallazgos clínicos en donde los trombos son más prevalentes en el AAI que en el AAD. Además, en otros estudios se demostró que la expresión de BNP/NT-proBNP es mayor en el AAI que en el AAD como respuesta ante la inflamación, ya que este péptido (BNP), además de expresarse en condiciones de sobrecarga hemodinámica, lo hace con el proceso inflamatorio mediado por citoquinas. Asimismo, en el estudio de referencia, la expresión del inhibidor de las vías del FT (TFPI) no se modificó en el basal ni con la estimulación con TNF?, pero sí se registró una elevación significativa de VCAM-1 como expresión de moléculas proinflamatorias. En síntesis, este trabajo muestra que la respuesta fisiopatológica del AAI en la FA es diferente de la del AAD, que los factores protrombóticos FT y PAI-I están activados y, por el contrario, los que se oponen a esta función, es decir antitrombóticos, se expresan igual en el AAD y en el AAI y que las VCAM-1 aumentan significativamente su expresión en el AAI. Entonces, es razonable hipotetizar que los pacientes con FA tendrían una activación del sistema inflamatorio más evidente del lado izquierdo, relacionada con el diferente tamaño de los apéndices auriculares, es decir el AAD mayor que el AAI, y con flujo sanguíneo más lento en el AAI, lo que produciría mayor estrés endotelial parietal con cambios diferenciales en el estado protrombótico e inflamatorio en el AAI. Desde el punto de vista clínico, esto permitiría repensar y reestratificar a los pacientes en riesgo de sufrir un embolismo sistémico, especialmente ACV, uniendo el cuadro clínico, un puntaje de riesgo, la morfología del AAI y sus manifestaciones fisiopatológicas especiales para nuevos enfoques de prevención y tratamiento. 158757t1.jpg


Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
fibrilación auricular, células endocárdicas, formación de trombos, factor tisular, apéndice de la aurícula izquierda
Especialidades
C.gif   He.gif         AO.gif   Bq.gif   Ci.gif   DL.gif   In.gif   MI.gif   Ne.gif   
Informe
Autor del informe original
VC Roel
Institución: Hospital Durand,
Buenos Aires Argentina

Uso de Anticoagulantes para la Fibrilación Auricular en Argentina
En el registro multicéntrico CONAREC XIX se demostró que, en Argentina, aumentó el uso de anticoagulantes orales y el 11% de los pacientes usaron anticoagulantes nuevos. Hasta el 15% de los enfermos no se anticoagulan sin una razón clara.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149248


Comentario
Autor del comentario
Melina Sgariglia 
Farmacéutica, Docente Investigadora, Facultad de Bioquímica, Química y Farmacia, Instituto de Estudios Farmacológicos, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina


La fibrilación auricular (FA) es la alteración sostenida más frecuente del ritmo cardíaco en todo el mundo, con una estimación de nueve millones de personas afectadas en Europa y los Estados Unidos, cifra que previsiblemente seguirá aumentado. La FA conlleva un aumento de 4 a 5 veces de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y se asocia con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y hospitalización. Se ha estimado que la FA afecta al 0.5% de la población de 50 años de edad, aunque su incidencia aumenta al 9% en las personas mayores de 80 años (Federación Mundial del Corazón), con detrimento en su calidad de vida.
El resumen, sobre la base de Estrategias Antitrombóticas en Fibrilación Auricular, Registro CONAREC XIX, se sustenta en la
necesidad de un relevamiento sobre el estado actual de FA en la Argentina, ya que desde hace 13 años no se han publicado relevamientos sobre estrategias de manejo de FA en el país, y desde entonces la concepción de los tratamientos cambió notablemente, mostrando una tendencia hacia la anticoagulación de los pacientes, con la disponibilidad terapéutica de nuevas drogas anticoagulantes, y el surgimiento de la ablación como procedimiento preponderante. Además, aunque está claramente demostrado el beneficio de la anticoagulación oral con inhibidores de la vitamina K (dicumarínicos) para la prevención de eventos tromboembólicos (reduciéndose hasta 64% de ACV), la Argentina aún no cuenta con datos actualizados sobre las características de los pacientes con FA, ni sobre estrategias de manejo y anticoagulación oral; considerando que la aparición de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) requiere, para su aplicación, datos epidemiológicos de la población general, de allí la relevancia del abordaje antitrombótico sobre el que se hace foco. Se trata de un estudio observacional de corte transversal, multicéntrico, llevado a cabo en servicios de Cardiología con residencias afiliadas al CONAREC. Se constató antecedente de ACV en el 9.8% (un 84% de etiología isquémica) y de accidente cerebrovascular isquémico transitorio (AIT) en el 3%. La FA presentó etiología no valvular en el 93% de los casos.
Los objetivos fueron reconocer las estrategias antitrombóticas adoptadas por los médicos tratantes durante la internación en sala de Cardiología o en Unidad Coronaria, y las estrategias adoptadas en el control del ritmo y la frecuencia cardíaca; determinar qué factores se asocian en forma independiente con la indicación de anticoagulación y evaluar predictores de uso de NACO, aplicando un análisis de regresión logística múltiple. A pesar de que los pacientes incluidos presentaban comorbilidades y riesgo tromboembólico al menos moderado según la mediana de CHADS: 2 y CHA2DS2-VASc: 3, sólo el 54% de pacientes con antecedente de FA no valvular, sin contraindiaciones y con CHADS2 = 2 se encontraban bajo tratamiento con ACO. La tasa de coagulación se incrementó en forma significativa, a un 70%, a la hora del egreso institucional. Los resultados son superiores a los obtenidos previamente en la Argentina, con una tasa total reportada del 48.5% de uso de ACO en el registro PENFACRA, y son consistentes con datos internacionales (Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation), pero menores que en registros exclusivamente de FA ambulatoria, como el Orbit-AF, lo que muestra una tendencia clara a favor de la utilización de estrategias antitrombóticas en la FA en la Argentina, de acuerdo con las recomendaciones actuales. Al igual que con los dicumarínicos, la tasa de uso de NACO aumentó luego de pasar por una internación en una sala cardiológica. Estas drogas podrían ser de utilidad en pacientes con dificultades en la adhesión o en la comprensión del esquema con dicumarínicos, a pesar de esto el único predictor independiente de utilización de NACO al egreso fue presentar un nivel educativo alto (nivel secundario completo o universitario), hallándose una relación entre esta variable y el hecho de tener medicina prepaga, esto indicaría la influencia que el costo actual de estas drogas tiene a la hora de la prescripción. Entre las causas relevantes de la no anticoagulación se encuentran las limitaciones sociales y la decisión del paciente. Se sabe que el empoderamiento del paciente mediante su participación en el proceso de toma de decisiones y establecimiento de objetivos terapéuticos mejora los resultados clínicos, a pesar de ello, un número elevado de pacientes tiene escaso conocimiento sobre la FA, su tratamiento y los riesgos asociados con esta entidad, por lo que un factor que podría contribuir es apoyar a este tipo de paciente mediante su educación, mejorando la comunicación por parte del profesional de la salud.
Los autores indican como limitaciones del presente estudio el haber incluido exclusivamente pacientes internados y evaluados en el servicio de Cardiología, ya que la población descrita puede no ser representativa de la población general de pacientes con FA en este país, por un lado, por tratarse de una población heterogénea y con una mortalidad global relativamente elevada no atribuible exclusivamente a la FA; por otro lado, no existen datos del seguimiento de los pacientes que egresaron con tratamiento anticoagulante, y además no se estarían aportando datos sobre pacientes con FA exclusivamente ambulatoria. Aun así, el presente estudio provee información actualizada sobre la indicación de anticoagulantes orales, y constituye el primer registro argentino que incluye pacientes tratados con NACO.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave
fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
VC Roel
Institución: Hospital Durand,
Buenos Aires Argentina

Uso de Anticoagulantes para la Fibrilación Auricular en Argentina
En el registro multicéntrico CONAREC XIX se demostró que, en Argentina, aumentó el uso de anticoagulantes orales y el 11% de los pacientes usaron anticoagulantes nuevos. Hasta el 15% de los enfermos no se anticoagulan sin una razón clara.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149248


Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz 
Médico, Cardiólogo, Director, Sanatorio Británico S. A.,Rosario, Argentina


El artículo comenta el registro multicéntrico CONAREC XIX sobre el uso de anticoagulantes para la fibrilación auricular en pacientes hospitalizados en la República Argentina, desarrollado durante dos meses consecutivos de 2013, es una descripción de una muestra seleccionada de pacientes, que por algún grado de inestabilidad o presencia de un cuadro médico agudo se encontraban hospitalizados; por lo tanto, seguramente con características epidemiológicas y riesgo cardioembólico diferente de la población general portadora de fibrilación auricular. Este contexto debe ser tomado en cuenta a la hora discutir los datos obtenidos y establecer las conclusiones, las que no deben ser extrapoladas al universo de pacientes portadores de fibrilación auricular. De hecho, es más probable que la información sobre la conducta terapéutica obtenida al ingreso hospitalario
de los pacientes sea más ajustada a la realidad asistencial de nuestro país que la determinada durante la internación, que como mencionan los autores, fue ejecutada por profesionales con mayor conocimiento y experiencia en la patología, y con entrenamiento específico para intentar resolverla o controlarla.
La fibrilación auricular fue de etiología no valvular en nueve de cada diez individuos incluidos, con una mediana de riesgo tromboembólico de 2 según el puntaje CHADS2, y de 3 de acuerdo con el puntaje CHA2DS2-VAS, y una mediana de riesgo de sangrado evaluado por HASBLED de 1. Las evidencias sobre la relación riesgos y beneficios de indicar anticoagulación oral en este tipo de pacientes es muy contundente; sin embargo, doscientos cincuenta y tres enfermos de los 927 incluidos en el registro no tenían contraindicación para recibir anticoagulantes orales y por su riesgo tromboembólico debían recibirlos pero, al ingreso, sólo el 54% estaban anticoagulados, aproximadamente en el 90% de los casos con dicumarínicos, y sólo en uno de cada cuatro casos se encontraban en rango terapéutico.
Por lo expuesto, lamentablemente debo disentir con las conclusiones de los autores. Los datos recolectados en el registro CONAREC XIX durante 2013 no avalan una visión optimista sobre las conductas médicas para la prevención de los eventos tromboembólicos en sujetos portadores de fibrilación auricular no valvular. En este contexto, se deben recordar las contraindicaciones para la utilización de anticoagulantes orales, tales como la presencia de trastronos clínicos concomitantes, un riesgo incrementado de sangrado, el uso de tratamientos farmacológicos contraindicados y las potenciales interacciones medicamentosas, o las dificultades potenciales para lograr un apropiado control y seguimiento de la anticoagulación.
El diseño del estudio no permite aclarar los motivos por los que el 46% de los pacientes no recibían anticoagulantes, pero no caben dudas de que dicha frecuencia es elevada. Por otra parte, el tiempo en rango terapéutico es un concepto fuertemente ligado a los beneficios terapéuticos. En el estudio ROCKET AF, uno de los más criticados entre los ensayos que compararon warfarina frente a los nuevos anticoagulantes orales, por el poco tiempo que los pacientes se encontraban en rango terapéutico durante el estudio, el RIN estuvo entre 2.0 y 3.0 el 57.8% del tiempo; por otra parte, los sujetos de la rama warfarina que estuvieron menos del 50.6% del tiempo en rango terapéutico tuvieron un tasa de eventos tromboembólicos de 2.5% al año, mientras que en quienes se mantuvieron más del 65.7% del estudio en rango terapéutico la tasa de eventos fue 1.8% al año.
En el registro CONAREC XIX, sólo el 26.5% de los pacientes ingresaron en rango terapéutico. El 60% de los pacientes sin contraindicación recibió tratamiento anticoagulante al alta, vale decir que la frecuencia de indicación se incrementó sólo en un 6%; de acuerdo con lo informado por los autores, en el 19% de los casos ello se debió a que presentaban una bajo puntaje de riesgo tromboembólico, un tercio por presentar contraindicaciones, y en uno de cada cinco casos, limitaciones sociales.
La mortalidad a 30 días entre los sujetos portadores de fibrilación auricular que padecen un infarto cerebral es superior al 30%, y al año, cercana al 50%, y si la fibrilación auricular se define como solitaria, la mortalidad es del 27.7% y del 41.6%, a los 30 días y al año, respectivamente; por otra parte, entre los sobrevivientes las consecuencias de un infarto cerebral son devastadoras, más del 90% de los individuos necesita ayuda para concurrir al baño, dos terceras partes requieren colaboración para movilizarse, y un tercio necesita apoyo incluso para alimentarse. Por lo expuesto, se debe recomendar muy fuertemente tomar todos los recaudos posibles para no privar a los pacientes de esta tan importante herramienta preventiva que es la anticoagulación oral.

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Palabras Clave
fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales
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Informe
Autor del informe original
VC Roel
Institución: Hospital Durand,
Buenos Aires Argentina

Uso de Anticoagulantes para la Fibrilación Auricular en Argentina
En el registro multicéntrico CONAREC XIX se demostró que, en Argentina, aumentó el uso de anticoagulantes orales y el 11% de los pacientes usaron anticoagulantes nuevos. Hasta el 15% de los enfermos no se anticoagulan sin una razón clara.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149248


Comentario
Autor del comentario
Hugo R. Ramos 
Especialista en Cardiología, Prof. Adjunto Cátedra de Medicina II, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina


El accidente cerebrovascular (ACV) es probablemente una de las patologías más devastadoras para el ser humano, ya que tiene una elevada mortalidad y, en los sobrevivientes afecta al órgano que más nos diferencia del resto de los seres vivos.
Diversos estudios han mostrado que la percepción subjetiva del deterioro de la calidad de vida es grave en las personas que sufren su primer ACV y es aun peor cuando es recurrente.1 Dado que la expectativa de vida actual es mayor, también las patologías cardiovasculares se hacen más prevalentes, y entre ellas va en notable aumento la fibrilación auricular (FA).2 El artículo comenta el estudio del CONAREC3 y aporta datos extremadamente interesantes que, aunque con limitaciones y sesgos, muestran una realidad local que puede
ayudar a un enfoque racional en la prevención del ACV cardioembólico. Es llamativo pero no sorprendente que poco más de la mitad de los pacientes (54%) con FA conocida estuviera tratados con anticoagulantes orales, pero solo 1 de cada 4 (26.5%) tenía un RIN en rango terapéutico; esto puede ser corregido por un mejor entrenamiento del paciente en el conocimiento de las drogas anticoagulantes, la interacción con alimentos y otras drogas y la importancia de los controles periódicos de RIN. Un estudio realizado con datos de Francia, Italia, Alemania y el Reino Unido mostró que el tiempo en rango terapéutico (TRT) estuvo solamente entre 44% y 65%, a pesar de los controles periódicos.4
Una de las dificultades que tienen estas pruebas de laboratorio suele ser la demora en la obtención del resultado y la asignación de la dosis adecuada; esto es especialmente relevante en individuos en edad laboral activa y con tiempo limitado. Hoy en día, los nuevos dispositivos point-of-care para medir RIN permiten la obtención del resultado en pocos minutos, lo que puede facilitar la atención tanto en la esfera pública como privada y así mejorar uno de los factores negativos. Aunque se ha mostrado que estos dispositivos usados por los pacientes en el domicilio no reducen el tiempo hasta la aparición del primer ACV, sangrado mayor o muerte, en comparación con el control mensual del RIN en clínicas de anticoagulación,5 sí pueden reducir el tiempo de espera al resultado del RIN y hacer más eficiente la atención. Otro aspecto interesante del estudio es que un 42% de los pacientes ingresó con el primer episodio de FA, que fue paroxística en 13.5%, persistente en 17.5% y permanente en 27%.
Estudios han mostrado que el riesgo de tener un ACV isquémico es similar en pacientes con FA paroxística y con FA permanente,6 por lo que hay una oportunidad de estratificarlos adecuadamente y promover la prevención primaria o secundaria, y la indicación de un anticoagulante oral (ACO) de acuerdo con la evidencia disponible. Además, 26% de los pacientes fueron dados de alta con aspirina, lo que les brinda una protección limitada, ya que los estudios han mostrado que la reducción relativa del riesgo de sufrir ACV/embolia sistémica fue significativamente menor que en los pacientes tratados con los ACO tradicionales o con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), con un riesgo de sangrado más bajo, en comparación con warfarina, pero similar al compararlo con los NACO. Es decir que, la aspirina protege poco de los eventos embólicos relacionados con la FA pero no está exenta de producir hemorragias (0.4% de sangrado cerebral y 1.2% de sangrado mayor). Los NACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) han mostrado un perfil de eficacia y seguridad superiores a la ya poderosa warfarina, una de las drogas más exitosas en la historia de la cardiología, capaz de reducir el riesgo de ACV isquémico en 64% cuando se comparó con placebo, aunque hoy parece que ha encontrado su reemplazante con los NACO. Sin embargo, el estudio CONAREC realizado en 2013, ha mostrado que casi la mitad de los pacientes (49%) recibieron acenocumarol, no warfarina, y que tener un nivel educativo alto y medicina prepaga hacía mucho más probable que accedieran a un NACO. Es decir que la prescripción de estas drogas parece haber estado limitada por la accesibilidad: solo 16% de los pacientes con mayor educación y cobertura prepaga recibió dabigatrán o rivaroxabán antes del alta. Los NACO, que no requieren los tediosos e inestables controles de RIN, pueden ser la solución para mantener un nivel de anticoagulación que prevenga eventos embólicos sin una tasa significativa de hemorragia. Otro dato importante es la edad; a mayor edad es más probable presentar FA y sufrir un ACV isquémico. La mediana de edad en este estudio fue de 73 años y tanto en la regresión logística múltiple como en el análisis univariado, ésta fue un predictivo para la indicación de un anticoagulante pero, al mismo tiempo, en 25% de los pacientes se consideró que hubo una contraindicación relativa para un anticoagulante oral y la más frecuente fue la edad avanzada. En este sentido, se debe tener en cuenta el metabolismo de la droga y el filtrado glomerular, que declina con la edad, para la indicación del NACO más apropiado; el dabigatrán se elimina 80% por vía renal, mientras que el rivaroxabán lo hace en un 35%.7
Los datos analizados y otros de importancia epidemiológica y de la práctica cotidiana son relevantes para planificar y tomar decisiones de salud pública y en pacientes individuales. Hay “macrodecisiones” que influyen en la vida de miles de personas, como tomar medidas de prevención y tratamiento que reduzcan la morbimortalidad y el costo asociado con un ACV. En este estudio, la mediana de internación fue de 4 días (1.5 a 7) con 957 pacientes registrados, lo que significa costos asociados por 3828 días de internación. Por otro lado, para el médico que atiende un paciente individual es importante conocer qué pasa en su comunidad; en la Argentina, datos de un estudio en clínicas de anticoagulación muestran que 40% de los pacientes tenían un tiempo en rango terapéutico (TRT) menor del 70% en 1190 pacientes seguidos durante un año, y en 30% del TRT el RIN estaba en más de 3.8 En el registro más heterogéneo del CONAREC, que incluyó centros privados y públicos de distintas regiones del país, el RIN al ingreso solo era adecuado en 26.5% de los pacientes. Este estudio observacional, con las limitaciones propias de un registro de solo dos meses en 59 centros, abre una ventana para observar qué sucede en el mundo de la medicina cotidiana, fuera de la necesaria rigurosidad de los ensayos clínicos, y puede contribuir a que los que toman “macrodecisiones” puedan hacerlo desde una perspectiva más racional basada en las características demográficas, educacionales y económicas de la sociedad donde se aplicarán esas políticas. Es muy saludable que se lleven adelante registros regionales que muestren cómo se comporta cada sociedad frente a un problema determinado. Además, los datos del mundo real pueden ayudar al médico a tomar decisiones junto al individuo, aplicando la evidencia y el juicio clínico.

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Bibliografía
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2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm man- agement and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 285:2370-5, 2001.
3. Roel VC, Moukarzel JA, Zaidel EJ, y col. Estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular. Registro CONAREC XIX. Revista CONAREC 31(131):255-260, 2015.
4. Cotte FE, Benhaddi H, Dupratt-Lomon I, et al. Vitamin K antagonist treatment in patients with atrial fibrillation and time in therapeutic range in four European countries. Clin Therap 36:1160-1168, 2014.
5. Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, et al. Effect of home testing of International Normalized Ratio on clinical events. N Engl J Med 363:1608-20, 2010.
6. Friberg L, Hammar N, Rosenquist M. Stroke in paroxismal atrial fibrillation: report from the Stockolm cohort of atrial fibrillation. Eur Heart J 31:967-975, 2010.
7. Heldbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15:625-651, 2013.
8. Tajer C, Ceresetto J, Bottaro FJ, et al. Assessment of the quality of chronic anticoagulation control with time in therapeutic range in atrial fibrillation patients treated with vitamin K antagonists by hemostasis specialists The TERRA Registry: Tiempo en rango en la República Argentina. Clin Appl Thromb Hemost. pii: 1076029615623378 [Epub ahead of print], 2016.

Palabras Clave
fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales
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