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Sebastián Alberto Brescia 
Hospital Seccional Eduardo Canosa, Endocrinología y Metabolismo, Puerto Santa Cruz, Argentina

El tratamiento integral de pacientes con diabetes tipo 2 implica abordar múltiples factores, como la hiperglucemia, la hipertensión arterial, la obesidad y la dislipemia.¹ En los últimos años, las investigaciones se han centrado en el desarrollo de medicamentos seguros y bien tolerados capaces de tratar condiciones de riesgo asociadas con la diabetes, como enfermedades renales y cardiovasculares¹. En este contexto, los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP1) han sido objeto de una atención significativa. Estos agentes farmacológicos, derivados de extractos intestinales, han demostrado efectos beneficiosos en la regulación de la glucosa, la salud hepática y la reducción de los riesgos cardiovasculares.²
El concepto del "fenómeno incretina", que describe una mayor respuesta de insulina a la glucosa oral en comparación con

su administración intravenosa, se introdujo en 1965.³ En el final del siglo XX, se identificaron GLP1 y GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) como las incretinas responsables de este efecto⁴ y se postularon las hipótesis acerca del rol en la fisiopatogenia de la diabetes 2.⁵ Los estudios se centraron principalmente en GLP1 y sus efectos en varios órganos, incluyendo el páncreas, el hígado y el tejido adiposo.⁶
A medida que se profundizaba en la investigación, se descubrió que los agonistas GLP1 no solo desempeñaban un papel importante en la regulación de la glucosa, sino que también estaban asociados con la reducción de los niveles de lípidos en sangre y la disminución de la acumulación de grasa en el hígado. Además, ejercían un efecto hepatoprotector al reducir el estrés oxidativo, lo que generó un gran interés en su potencial para abordar condiciones relacionadas con la diabetes y la enfermedad hepática.
Un estudio reciente, liderado por Loomba y col., se centró en la aplicación del agonista GLP1 semaglutida en pacientes que padecen esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y cirrosis compensada.⁷ La NAFLD, caracterizada por la acumulación de grasa en el hígado en ausencia de consumo de alcohol, está estrechamente vinculada con la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipemia.⁸ La NASH, una etapa avanzada de esta enfermedad, puede progresar hacia la cirrosis⁸. La prevalencia de la NASH está estrechamente asociada con la obesidad y la diabetes tipo 2, lo que subraya la importancia de considerar los agonistas GLP1 debido a su mecanismo de acción y efectos en diversos órganos que influyen en el desarrollo de la NAFLD y su progresión hacia la NASH.
Este enfoque terapéutico basado en la fisiopatología de la diabetes también ha llevado a la consideración de otros fármacos, como los inhibidores del co-transportador de sodio glucosa 2 (iSGLT2), que inicialmente se estudiaron en pacientes con diabetes, pero que han demostrado ser útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en individuos no diabéticos.
Un metaanálisis de 2021 que incorporó 9 estudios en pacientes con diabetes tipo 2 y NAFLD comparó AR-GLP1 con los tratamientos estándar, metformina o insulina. Este metaanálisis mostró reducciones en las enzimas hepáticas, la grasa hepática, la hemoglobina A1c y el peso corporal, lo que podría contribuir a reducir la inflamación hepática y disminuir la NASH. No obstante, es importante destacar la necesidad de realizar estudios aleatorizados que incluyan biopsias hepáticas o elastografía antes y después de la intervención con AR-GLP1.⁹ Otro metaanálisis, que involucró 9 estudios con un total de 1,482 pacientes, comparó AR-GLP1 con pioglitazona y vitamina E, y demostró mejoras histológicas en el hígado, incluyendo una reducción de la inflamación y la fibrosis. Estos hallazgos resaltan el potencial de los AR-GLP1 como terapia complementaria en la NAFLD y NASH.¹⁰
El estudio actual no reveló cambios significativos en la histología hepática, como mejoras en la fibrosis o la resolución de la NASH, con una dosis de 2,4 mg de semaglutida. Sin embargo, no se observaron preocupaciones adicionales en cuanto a seguridad y tolerancia. Además, en pacientes con cirrosis, se observaron mejoras en los parámetros de riesgo cardiovascular, una disminución de los marcadores de actividad de la enfermedad y una reducción de la grasa hepática evaluada mediante resonancia magnética⁷.
En resumen, los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP1) han demostrado su potencial en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y la enfermedad hepática relacionada con la diabetes. A pesar de que el estudio reciente no mostró mejoras histológicas significativas en pacientes con cirrosis, se observaron beneficios en otros parámetros clínicos y de seguridad. Esto subraya la importancia de continuar investigando y considerando estos fármacos como parte de un enfoque integral para abordar las complicaciones hepáticas en pacientes con diabetes tipo 2.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas 1. Elsayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46:158–190. 2. Moore B, Edie ES, Abram JH. On the treatment of Diabetus mellitus by acid extract of Duodenal Mucous Membrane . Biochem J. 1906;1(1):28–38. 3. Marks V, Samols E. Intestinal factors in the regulation of insulin secretion. Adv Metab Disord. 1970;4:1–38. 4. Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab. 2006;3:153–65. 5. Nauck M, Stöckmann F, Ebert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effect in Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1986;29:46–52. 6. Mather K. Extrapancreatic effects of GLP-1 and other incretins. Rev Endocr Metab Disord. 2014;15:169. 7. Loomba R, Abdelmalek MF, Armstrong MJ, Jara M, Kjær MS, Krarup N, et al. Semaglutide 2·4 mg once weekly in patients with non-alcoholic steatohepatitis-related cirrhosis: a randomised, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8:511–22. 8. Han SK, Baik SK, Kim MY. Non-alcoholic fatty liver disease: Definition and subtypes. Clin Mol Hepatol. 2023;29:S5–16. 9. Ghosal S, Datta D, Sinha B. A meta-analysis of the effects of glucagon-like-peptide 1 receptor agonist (GLP1-RA) in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with type 2 diabetes (T2D). Sci Rep. 2021;11:1–8. 10. Harnois DM. Pioglitazone, Vitamin E, or Placebo for Nonalcoholic Steatohepatitis. Yearb Gastroenterol. 2010;2010:249–50.

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Liliana Sarahí Salas Franco 
Docente-Investigador, Universidad Autónoma de Guerrero, Guerrero, México

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), puede ser una carga económica y social,¹ para la salud pública debido al creciente número de casos y defunciones. Aunque la tasa de prevalencia estandarizada por edad ha aumentado con rapidez en los países que se industrializaron hace poco, especialmente en Asia oriental, la incidencia se ha estabilizado o incluso ha disminuido en los países occidentales, como los de América del Norte de altos ingresos. La prevalencia de la EII en los países recientemente industrializados se ha reportado la misma tendencia al alza con países occidentales.^2,3 La colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) y la enfermedad de Crohn (EC) son dos de las principales formas de la EII.^4,5 En México no existe información sistematizada para monitorizar la carga de

la EII. Un estudio realizado en 2015, con la base de datos del Sistema Nacional de Salud codificados por CIE-10: K50 y K51, estimaron la carga de enfermedad de la EII en México. Los resultados fueron 9.953 casos de EC y 33.060 casos atendidos fue CUCI (ICD-10: K50 y K51). La prevalencia para EC en hombres fue de 8.4, 8.1 para mujeres; CUCI, 27.7 para mujeres y 26.9 para hombres. Los pacientes =  50  años representaron el 35,1% del total. Los casos hospitalizados con enfermedad de Crohn 1.097 (0,91). Los pacientes =  50  años representaron el 43,7% del total; colitis ulcerosa crónica idiopática 5.345 (4,42). Los enfermos =  50 años representaron el 47,6% del total. Las defunciones fueron (tasa de muertes específicas): en enfermedad de Crohn: mujeres 32 (0.52), hombres 36 (0.50); colitis ulcerosa crónica idiopática en mujeres 267 (4.31), en hombres 186 (3.15).⁶ De acuerdo con resultados obtenidos de investigaciones realizadas con diferentes tipos de poblaciones y áreas geográficas, es claro que la EII presenta una tendencia al alza a nivel mundial. En América Latina como una de las regiones con una tendencia al alta de casos, es importante seguir estudiando este tipo de enfermedades poco comunes y con característica de recaídas en los pacientes, que sigue sin conocerse una causa primordial. Es importante realizar una revisión sistemática de estudios epidemiológicos, como el estudio de Zhang, donde analizó una base de datos previa de 204 países en un lapso de 1990-2019. Con la finalidad de ampliar el conocimiento sobre cómo afecta la respuesta inmunológica intestinal en personas mayores de cincuenta años. Así como la asociación de EII y el índice sociodemográfico, en los últimos años la incidencia ha disminuido en países occidentales de alto ingreso.
Se han analizado, tasas de prevalencia por grupo de edad y sexo, aún con la elaboración de registros nacionales, falta incluir elementos de análisis, para desarrollar una metodología que ayude a evaluar y monitorear la enfermedad en un futuro. Esto evitaría a los pacientes necesitar una cirugía o presentar complicaciones. Con respecto a la edad pediátrica, una revisión sistemática, reportó incidencia elevada en Europa y Norteamérica.⁷ En conclusión, conocer la epidemiología local permitirá conocer la posibilidad de comparar resultados y generar discusiones internacionales, con el claro objetivo de mejorar continuamente las medidas de diagnóstico temprano y tratamientos oportunos a los pacientes.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas 1. Fernández-Ávila, D. G., & Dávila-Ruales, V. (2023). Frecuencia de uso y costo del tratamiento biológico para enfermedad inflamatoria intestinal y artropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal en Colombia durante el año 2019. Revista de Gastroenterología de México.
2. C.N. Bernstein, F. Shanahan. (2008) Disorders of a modernlifestyle: reconcilingtheepidemiology of inflammatoryboweldiseases.Gut., 57, pp. 1185-1191http://dx.doi.org/10.1136/gut.2007.122143 3. K.T. Thia, E.V. Loftus Jr., W.J. Sandborn, S.K. Yang.(2008)Anupdate on theepidemiology of inflammatoryboweldisease in Asia.Am J Gastroenterol, 103, pp. 3167-3182http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2008.02158.x 4. Ungaro, R., Mehandru, S., Allen, P. B., Peyrin-Biroulet, L., &Colombel, J. F. (2017). Colitis ulcerosa. Lancet, 389(10080), 1756-1770.
5. Joana Torres, S. M. J. C., Mehandru, S., Colombel, J. F., &Peyrin-Biroulet, L. (2017). 6. Yamamoto-Furusho, J. K., Bosques-Padilla, F. J., Charúa-Guindic, L., Cortés-Espinosa, T., Miranda-Cordero, R. M., Saez, A., & Ledesma-Osorio, Y. (2020). Epidemiología, carga de la enfermedad y tendencias de tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en México. Revista de Gastroenterología de México, 85(3), 246-256.
7. J. Sýkora, R. Pomahacová, M. Kreslová, D. Cvalínová, P. Štych, J. Schwarz. (2018). Current global trends in the incidence of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol., pp. 2741-2763. http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v24.i25.2741

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Milena V. Okulik 
Consultorio Privado, Playa del Carmen, México

Las úlceras esofágicas son una entidad muy poco frecuente y rara vez causan sangrado digestivo alto. Entre sus causas se encuentran: úlceras secundarias al reflujo gastroesofágico (la más frecuente), las ocasionadas por medicamentos, seguidas por las de origen infeccioso (micótico, viral), por cáusticos o por cuerpos extraños, radioterapia, neoplasias y otras enfermedades. El reflujo es el paso del contenido gástrico (reflujo ácido) o intestinal (reflujo alcalino) al esófago. Se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a cualquier sintomatología o alteración histopatológica resultante de los episodios de reflujo con independencia de la naturaleza del material refluido (ácido, alcalino o gaseoso) según el Consenso de Montreal. Se considera fisiológico cierto grado de reflujo gastroesofágico. Los síntomas relacionados con éste aparecen cuando se excede la tolerancia

del epitelio. La ERGE se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresores (reflujo ácido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa esofágica (aclaramiento del ácido esofágico, resistencia de la mucosa). Existe mala correlación entre la gravedad del reflujo y sus manifestaciones clínicas. El reflujo suele ser asintomático si no existen complicaciones del mismo (esofagitis, estenosis, entre otros). La pirosis es el síntoma más frecuente, pudiendo aparecer también regurgitación de ácido, dolor torácico, disfagia y odinofagia. Pueden presentarse también, manifestaciones atípicas o extraesofágicas como, por ejemplo tos, laringitis, asma y erosión dental por reflujo, quemazón oral, faringitis, sinusitis, otitis media recurrente y hasta fibrosis pulmonar idiopática. Cuando la clínica es característica de reflujo con pirosis, con o sin regurgitación ácida, el diagnóstico de la ERGE es clínico. Esto justifica el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Se debe realizar endoscopía en aquellos pacientes con síntomas sugestivos de una complicación (síntomas de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis o melenas, vómitos recurrentes) y en aquellos que presentan refractariedad al tratamiento empírico. La endoscopia también permite diagnosticar complicaciones como sangrado, estenosis o perforación, además de observar alteraciones anatómicas que predispongan al MIEI (lesión esofágica inducida por medicamentos). La mayoría de las úlceras esofágicas asientan en el tercio distal de dicho órgano. Son pequeñas, únicas, penetrantes y con bordes precisos; no suelen confluir y su curación trae consecuentemente estenosis de la porción esofágica afectada. El estudio: Tratamiento en el Mundo Real de las Úlceras Esofágicas: Análisis de su Presentación, Etiología y Resultados realizado en Tel Aviv por los autores Cohen DL, Bermont A, Shirin H durante el período comprendido entre 2009 y 2020 es un análisis descriptivo retrospectivo en pacientes adultos con úlceras esofágicas diagnosticadas de forma endoscópica, que concurrieron a un centro de atención terciaria en Israel. En este estudio se estudiaron las historias clínicas de 100 pacientes con el objetivo de evaluar de forma sistemática a aquellos que se presentaran con úlceras esofágicas y describir su cuadro clínico, hallazgos endoscópicos, etiologías, tratamientos, complicaciones y resultados. Durante el tiempo de estudio, se identificaron múltiples causantes de las úlceras duodenales, más específicamente 22 etiologías diferentes, siendo las más frecuentes la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la iatrogénica o relacionada con la ingestión de medicamentos como los AINES. A pesar de tratarse de una entidad poco frecuente, es de vital importancia tenerla en cuenta para un diagnóstico y tratamiento correcto y oportuno, evitando futuras complicaciones, que sí generan una morbilidad y/o mortalidad importantes.
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Ana Irene Corominas 
Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

El abordaje teórico para resolver temáticas complejas requiere que la capacidad de estudio e interpretación esté a un nivel similar a la dificultad de la cuestión a analizar, tal fue el caso de la relación entre la microbiota y el hombre.
Si bien se conoce hace décadas que coexistimos con una flora bacteriana, cuya presencia es necesaria en sitios específicos (y no en otros), y que ese balance está cuidado por el sistema inmune, llevó mucho tiempo identificar que no se trata de ponerle nombre a cada bacteria que integra esa “flora normal” si no estudiar qué vías metabólicas son las necesarias en ése espacio en particular.
Es así como la descripción de cada ecosistema normal (y por ende la consecuente definición de disbiosis),

a pesar de depender de cada población, en relación a su dieta y hábitos higiénicos culturales, utilización de antibióticos, etc., implica el mantenimiento de vías metabólicas específicas necesarias para el propio funcionamiento de cada órgano o sistema en particular. Aunque la proporción está discutida, queda claro que son más las células bacterianas que las eucariotas en cada cuerpo humano, y que esto tiene una funcionalidad operativa relacionada con nuestra fisiología normal y nuestro metabolismo.
En esta última década comenzamos a conocer que, además de tener órganos estériles y órganos colonizados, estas colonizaciones son estables, compuestas por grupos bacterianos (o cadenas metabólicas) específicas. Un desorden a este nivel (disbiosis, cambio en las especies o en las proporciones de las especies) o una pérdida de la flora (causada por ejemplo por el uso de antibióticos) conduce a algún tipo de desarreglo o incluso alguna patología (producida por el sobre crecimiento de alguna población bacteriana en particular, o la sobre infección por alguna bacteria patógena), o algún tipo de disfunción, por ejemplo la malabsorción de tal o cual molécula, sea ella nutriente o fármaco terapéutica.
De hecho, un desbalance de flora puede ser el indicador de estrés del órgano estudiado, o de un órgano distal, ya que se ha demostrado que existen similitudes o conexiones entre microbiotas de distintos órganos o sistemas. Por ejemplo, la descripción del balance del contenido bacteriano vaginal (que de hecho está compuesto por bacterias que apenas logramos cultivar) provee información acerca del estatus endocrinológico e inclusive de la evolución del embarazo de la paciente estudiada.
En particular, si estudiamos la relación entre la microbiota intestinal y el huésped, nos encontramos con un mecanismo de regulación de la inmunidad innata y adquirida, tanto a nivel de la barrera epitelial como a nivel de la maduración y selección de las células inmunológicas. Aunque también tiene un rol en la salud del sistema nervioso central, en cuanto a patologías psiquiátricas, alteraciones del sueño, neurológicas o neurodegenerativas.
La salud de la microbiota intestinal, en cuanto a su relación con el sistema inmunitario, tiene impacto en mecanismos de alergia, en el surgimiento de tumores; también la inflamación concomitante influye en los sistemas de absorción y puede redundar en la proliferación de procesos malignos.
El diagnóstico de un desbalance en la microbiota intestinal requiere un abordaje terapéutico: en ese sentido el rol de los probióticos se vuelve central. El tratamiento con probióticos, si bien es conocido y utilizado por culturas milenarias, ahora adquiere una relevancia en el ámbito científico y su translación correspondiente al ámbito clínico.
Si bien los mecanismos de la mejora en la salud observada ante la utilización de los probióticos aún están en fase de descripción y estudio, la relación entre esta mejoría, y la mejor manera de administración, en cuanto a tiempo, cantidad y calidad va a generar una mejora sustancial para la salud de los individuos y también una profundización en el conocimiento de los mecanismos de interrelación entre nuestras células eucariotas y nuestros huéspedes procariotas.
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