Autor del comentario
María Emilia Fasano 
Prestadora médica, Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART), La Plata, Argentina

El virus SARS-CoV-2 ha sido introducido en nuestro país desde marzo del corriente año. Desde entonces se han tomado numerosas medidas y decisiones, en su mayor parte temprana y atinadamente, a fin de lograr su control. No obstante, el despliegue del virus no ha sido el mismo en todo el territorio de la Argentina; lógicamente y tal cual lo hace la población, el mismo se ha concentrado en la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires.
Es aquí donde encuentro que el artículo aportado cobra la mayor importancia siendo que es en esta región, Provincia de Buenos Aires, donde la transmisión del virus se encuentra en amplia expansión y específicamente la ciudad de La Plata, el lugar desde el que

opino.
El artículo se basa en la estrategia respecto de la detección masiva en trabajadores de la salud, tanto sintomáticos como asintomáticos, para mitigar la disminución del personal debido a una cuarentena innecesaria, reducir la propagación en casos atípicos, leves o asintomáticos y proteger a los profesionales.
Durante las últimas semanas se observan en esta región contagios de colegas que se encuentran enfrentando la pandemia desde la primera línea, es decir, ejerciendo la medicina asistencial en hospitales y clínicas de esta ciudad. Algunos de ellos reconocen un posible foco de contacto, a saber, son casos asintomáticos detectados por ser contacto de riesgo de un caso positivo (por ejemplo, pareja de profesional de la salud que comienza con síntomas y resulta positivo para el virus). Otros, no cuentan con nexo epidemiológico más allá del riesgo de ser profesionales asistenciales, que concurren con los elementos de protección personal que se les hayan brindado, y debutan con síntomas.
Debemos ser consientes que un caso positivo genera en cualquier persona y su entorno un sin número de cuestionamientos: personales, emocionales, sociales, laborales, económicos y familiares. Por la misma razón debemos recordar que el equipo de salud se encuentra conformado por personas.
Resulta de primordial importancia en el ámbito de la salud comenzar con un plan de testeos (al menos semanal) de un número de personas asintomáticas al azar en diferentes sectores de las instituciones hospitalarias públicas y privadas, sean personal sanitario o personal de apoyo, incluso pacientes, especialmente de las áreas en las cuales no se espera o desea la circulación del virus. Si bien algunas noticias periodísticas mencionan que se están realizando, la realidad es que sólo se ha realizado en casos puntuales como los recientes brotes en ciertas localidades del interior de la provincia.
Nada puede llevarse a cabo si desde las autoridades no se indican dichos testeos preventivos no sólo por medio de los Decretos y Resoluciones sino también brindando los medios necesarios para la realización de los mismos y la actuación ante la consecuencia de los resultados. Porque, no debemos dejar de mencionar que, un resultado positivo para el virus generará un conflicto en el sector de trabajo donde se detecte; empero la ignorancia e incertidumbre generarán no sólo mayor daño sino mayores gastos económicos.
Nótese que existen inclusive controversias al preguntar sobre la necesidad de testeos preventivos entre los médicos que realizan asistencia de pacientes. Esto no resulta sorpresivo, toda vez que el recurso humano que menores cuidados y protección ha recibido en el último tiempo es el personal de salud, Creando entonces en el subconsciente médico la idea que es su deber exponerse y sobreexponerse a situaciones de estrés, cansancio y hasta infecciones sin poder usufructuar sus licencias médicas (que por ley corresponden a cualquier trabajador) sin necesidad de conocer si se encuentran contagiados o no, debido a que no contarán con reemplazo y terminarán sobrecargando a los colegas. Lamentablemente, esa idea que prevalece en el subconsciente médico en la actualidad no se encuentra alejada de la realidad, sólo fruto del esfuerzo y la conciencia de esos profesionales que por un sueldo básico y más de diez años de estudio se organizan entre sí, es que se está dando respuesta a esta pandemia.
Es en virtud de lo analizado que no debiera ser un debate el hecho de testear o no a personal asintomático dentro de instituciones de salud, sino que debería pensarse como una inversión en el recurso humano, el cual se encuentra siendo primordial en la batalla que se ha desatado a nivel mundial. Resulta una inversión toda vez que la detección de casos positivos para SARS-CoV-2 asintomáticos no solo protegerá a los pacientes internados, al propio personal de salud y su familia, sino que también reducirá gastos que se pueden generar con un contagio masivo de sectores, en los cuales deban aislarse múltiples trabajadores. Conseguir reemplazos del personal de salud resulta difícil más aún lo será conseguir reemplazar todo un grupo. Asimismo, debemos recordar que el personal de salud no sólo es la primera respuesta frente al virus en lo que respecta a sus conocimientos científicos y la asistencia a los pacientes; sino que resulta la cara visible frente a familias que no pueden despedir a sus parientes, resultan culpados porque alguien se internó como caso sospechoso frente a un simple cuadro febril o por una complicación quirúrgica con fiebre y que finalmente resulta negativo para el virus SARS-CoV-2, mientras que la persona que definió el caso sospecho se encuentra en su escritorio desarrollando las próximas medidas las cuales serán nuevamente llevadas a cabo por estos mismos profesionales.
Resulta una inversión cuidar a un profesional de la salud que hace dos meses se encuentra expuesto al virus y no tuvo síntomas, darle la tranquilidad que está haciendo las cosas correctamente si el test resultara negativo o justamente apartarlo de sus funciones para que pueda descansar y procesar un resultado positivo, como cualquier trabajador.
Ahora bien, no debemos olvidar que los profesionales de la salud se encuentran mal remunerados desde hace años, lo cual conduce indefectiblemente al poliempleo. Resulta entonces también una inversión, testear al personal asintomático que puede estar transmitiendo el virus de una institución a otra sin que esté entre sus posibilidades saberlo y por el cual ninguna institución responderá cuando esté enfermo (pero sí utilizan sus servicios al momento de estar en la línea de batalla y de asistir a pacientes).
Debemos preguntarnos, ¿Es necesario conocer los casos positivos del entorno de un funcionario, que bien podrían cumplir una cuarentena estricta durante el periodo ventana, en lugar de obtener un muestreo permanente de hospitales y clínicas? ¿Estamos tan seguros de los elementos de protección personal que hayan sido distribuidos, tanto en calidad como en cantidad, que consideran que no es necesario el testeo? Se han tomado medidas atinada y tempranamente, sin embargo, no es momento de rendirse. Restan importantes medidas por tomar, decisiones por imponer y no debe dejarse de lado que el recurso humano es primordial en esta cuarentena. En lugar de endurecer la cuarentena deberían redistribuirse los recursos. No es necesario tener internados todos los casos sospechosos de coronavirus en un hospital de mediana y alta complejidad únicamente por una cuestión social. Los casos sospechosos de coronavirus con cuadros leves, en caso de no poseer los recursos socioeconómicos para lograr una separación de los contactos o mantenerse en aislamiento, podrían ser alojados en alguno de los supuestos centros que se armaron para esta pandemia, es decir, deberían permanecer en centros de baja complejidad con pautas de alarma, no ocupando una cama en un hospital. No debemos perder de vista que en la mayor parte de los casos se cursa un cuadro de infección leve o asintomática. Resulta de mayor costo mantener ocupada una cama de un hospital de mediana complejidad por un caso leve de coronavirus positivo, que realizar un testeo preventivo de personal asintomático, resaltando esta realidad una vez más la importancia de la redistribución de los recursos de acuerdo a las condiciones socioeconómicas del sector evaluado.
A modo de conclusión el artículo detalla, para quienes deseen leerlo, las estadísticas obtenidas en los diferentes países respecto de los casos asintomáticos y su importancia en la transmisión del virus, alentando la implementación de estrategias de muestreos en casos sintomáticos y asintomáticos en áreas de salud.
Resulta necesario extremar las medidas de protección para todo el personal de centros asistenciales, no sólo con elementos de protección personal sino con testeos preventivos sobre personas asintomáticas y conductas adecuadas ante los resultados.
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Autor del comentario
Guillermo Enrique Cribb Libardi 
Epidemiólogo y Sanitarista, Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Pedro Baliña, Posadas, Argentina

A propósito del artículo “La Infección Sustancial no Documentada Facilita la Rápida Diseminación del Nuevo Coronavirus (SARS-CoV2)”, resumen SIIC en castellano del original “Substantial Undocumented Infection Facilitates the Rapid Dissemination of Novel Coronavirus (SARS-CoV2)” de la Universidad de Columbia.
Para comprender el enfoque de este artículo, es necesario saber que es un producto de la epidemiología de campo de EE.UU., basada en su referente más directo, el Epidemic Intelligence Service (EIS) de los Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Su pragmatismo no requiere de grandes filosofías y reflexiones sobre las causas y el marco social o político de la enfermedad que combate.
Metodología
Se basa en un modelo matemático ad hoc que excluye los determinantes sociales y políticos de la enfermedad que investiga. Por ello,

no considera algunos factores clave: • Situación política y derechos civiles: la disciplina social que se requiere para enfrentar como comunidad una enfermedad infectocontagiosa nueva está muy condicionada por la forma de gobierno, la estratificación social y el ejercicio de los DDHH. • Rol de las medidas públicas de contención: los diversos países del mundo, e incluso, dentro de ellos, han sido capaces de implementar un sin fin de medidas de confinamiento, en diferentes etapas de la evolución local de la pandemia, lo cual condiciona la diseminación viral, la carga de la enfermedad y la capacidad de resolución.
• Importancia de la infodemia: es una práctica que consiste en difundir noticias falsas o maliciosas sobre la pandemia y que genera pánico y/o promueve conductas incorrectas. En China predominaron las fake news, surgidas de la necesidad de llenar vacíos de información mediante prejuicios, coherentes con las creencias y la idiosincrasia dominantes.
Resultados
Basado en la información expuesta, no pareciera lícito conjeturar que “las infecciones contagiosas y no documentadas facilitaron la propagación geográfica del SARS-CoV-2 dentro de China”, por varios motivos: • La categoría “infecciones observadas” incluyó a las personas con infección respiratoria aguda grave (IRAG COVID-19 y otros) y a fallecidos reportados probables. No se excluyeron a IRAG por otras causas, ni todos los fallecimientos atribuidos tuvieron certificación virológica ulterior (contraprueba).
• La categoría “infecciones no documentadas” es un constructo de los investigadores que alude a personas infección respiratoria aguda leve y a portadores asintomáticos, en una proporción no establecida.
• Las bases de la R0 calculada al principio de la epidemia (R0= 2,38) ha sido cuestionada por muchos autores por estar sobrevalorada.
• La ventana temporal del estudio incluyó a las festividades de la primavera (Año Nuevo Lunar). Por una parte, esto habría impedido la implementación de adecuadas medidas de contención en los primeros casos, incluso los fatales; por otra parte, la movilidad interurbana y la interacción social potencian la contagiosidad de los infectados leves.
• La definición de caso vigente al principio del brote del nuevo coronavirus era muy restrictiva y dejaba fuera a muchos infectados medianamente enfermos. Conclusiones
Dado que el virus no se mueve sin la complicidad de las personas, los resultados indican que la rápida propagación del COVID-19 se debió a la falta de contención social oportuna, ya aprendidas con la epidemia de Influenza A de 2009: bloqueo in situ de casos probables, internación en aislamiento de todo enfermo respiratorio compatible, aislamiento domiciliario de contactos estrechos, confinamiento poblacional, distanciamiento social, medidas higiénicas generales, protección personal según riesgo probable, entre otras.
El aumento radical en la identificación viral de infecciosos no resulta ser eficiente; si esto estuviera al alcance de los servicios locales, sería un buen complemento, pero nunca una prioridad. Además, es más importante controlar la propagación que saber si cada persona tiene la afección. Pero esto tiene más repercusiones. Por una parte, haber concluido tan contundentemente sobre la proporción de infectados COVID-19 sin IRAG, ha llevado a muchos a minimizar el potencial patógeno de esta pandemia y desestimar su letalidad. Por otra parte, dependiendo del tipo de prueba, uno no sabrá si la persona tiene la afección, si la desarrolla o si la padeció. La realización de pruebas indiscriminadas, sin el consejo de un experto médico sobre si cuándo un individuo debe hacerse la prueba, solo causaría pánico y no disminuiría la propagación.
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Autor del comentario
Liliana Janeth Florez Elvira 
Fundacion Valle del Lili, Universidad ICESI, Cali, Colombia

Los resultados encontrados en el artículo “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) donde de forma específica se evaluaron las preocupaciones sobre el COVID-19, los síntomas y las acciones individuales en respuesta a la pandemia, abarcados en una encuesta transversal en línea en 3 plataformas de redes sociales (Twitter, Facebook y Nextdoor), fueron muy interesantes. Teniendo en cuenta que los encuestados informaron haber realizado cambios en su estilo de vida en respuesta al COVID-19, siendo el más frecuente el lavado de manos (8336 [93.1%]), seguido por evitar reuniones sociales (7963 [89.0%]) y almacenar alimentos y suministros (6686 [74.7%]). Igualmente, les preocupa contagiarse y no poder obtener atención médica. Que de alguna

manera se relaciona con lo encontrado en la medida de aislamiento, donde encontraron que aproximadamente el 70% se aislaron todo o la mayor parte del tiempo. Igualmente, fue interesante encontrar que de 6043 que contestaron la pregunta el 67.3% estaban muy o extremadamente preocupados por el COVID-19, aunque la preocupación según informaron los autores difería según la edad, variable que desafortunadamente no estratificaron para haber identificado esta variación.
Por otro lado, los autores informaron que, debido al muestreo de conveniencia utilizado, que no es representativo del público en general, y a la falta de información sobre las tasas de participación, los resultados del presente estudio son limitados y no son generalizables. Afirmación que comparto, debido a que este tipo de muestras no se ajustan a un fundamento probabilístico, es decir, no dan certeza que cada sujeto a estudio represente a la población blanco¹. Incluso la bola de nieve, técnica no probabilística utilizado en este estudio, no garantiza representatividad ni permite conocer el grado de precisión que ofrecerá. Es por esto, que considero que en el título no debieron escribir “en los Estados Unidos”, de entrada, crea una aparente posibilidad de inferencia estadística, como si se hubiera tomado una muestra probabilística. No obstante, la debilidad que se pone de manifiesto en el muestreo por bola de nieve es la selección inicial de individuos, que, si no es suficientemente diversa el muestreo estaría accediendo sólo a un subgrupo de la población a estudiar, esto porque solo se podría compartir ciertas características o rasgos, independientemente del rasgo objeto de estudio². Por último y teniendo en cuenta lo anterior, es de resaltar que tampoco se puede afirmar que “los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida”. Sin embargo, es entendible que es muy difícil poder hacer un muestreo realmente probabilístico, especialmente en estudios de opinión sobre población general. En cualquier caso, el hecho de que los muestreos que usamos en la práctica rara vez son probabilísticos, no implica que sus resultados no sean de utilidad.
Bibliografía:
Walpole, R. E. & Myers, R. H. Probabilidad y Estadística. 4. ed. Ciudad de México, McGraw-Hill, 1996.
Carlos Ochoa, Muestreo no probabilístico por bola de nieve, June 30 2015. https://www.netquest.com/blog/es/blog/es/muestreo-bola-nieve

Autor del comentario
Edgar Lezama Jimenez 
Centro Médico San Carlos, México

El presente trabajo: “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) nos aproxima al ambiente generado por la actual pandemia de COVID en un país de primer mundo, en primer lugar expone la oportunidad de tener información rápidamente a través del uso de tecnología mediante las redes sociales, lo cual cada día tiene mayor utilidad en el área de la medicina, siendo una opción para tener información accesible y uso común, dicho por algunos autores se ha democratizado el uso de servicios y aplicaciones^.
Llama la atención que las mujeres respondieron en mayor proporción, así como blancos, más de una tercera parte tiene un nivel académico alto, geográficamente los encuestados estaban distribuidos

en gran parte de ese país, estas características demográficas tratándose de un país de primer mundo harían pensar a priori que no tendrían preocupaciones importantes, sin embargo esto no ocurre, ya que los resultados demuestran el impacto de la enfermedad en ese país, desde cambios en su estilo de vida con efectos saludables como incremento en la frecuencia de lavado de manos, lo cual podría favorecer en la disminución de la incidencia de otras enfermedades que se trasmiten por contacto como influenza, o incluso algunos problemas gastrointestinales, pero también nos acerca al desarrollo de problemas sociales como el aislamiento social resultante, que si se trata de pacientes geriátricos o con alguna discapacidad repercutirá directamente en su estado de ánimo incrementándose el riesgo de depresión o incluso en casos extremos ideas suicidas, estos últimos efectos colaterales ya comienzan a comunicarse, así por ejemplo en China se reporta que la pandemia de COVID-19 se asoció con un impacto estresante leve en una muestra^, sin embargo el impacto de afectación será en forma global, ya que en todo elmundo se comienza a reportar los efectos secundarios no sólo en salud, como lo es la inminente crisis económica, de salud global y el cambio de todos los aspectos de la sociedad^. En el estudio, el nivel de aislamiento es relativamente alto ya que uno de cada cinco participantes se aislaron todo el tiempo, la mitad de ellos se apegaron al aislamiento en una forma aceptable (salidas sumamente necesarias). La mayor proporción de las preocupaciones fueron enfermarse, pero casi la mitad de ellos les preocupaba no poder obtener atención médica, lo cual incrementa el riesgo de algún problema de índole psicológico que podría reflejarse en problemas de salud mental, esta situación está creando la necesidad de reconocer la crisis colectiva resultante, tal como lo describe Brittany Wade “la mejor lección que podemos aprender de esta pandemia en términos de salud mental es que cuando el sufrimiento emocional se acepta como universal y lo privado se vuelve colectivo, podemos aprovechar el poder de conexión para sanar^” lo cual El impacto económico inicial no es nada alentador, ya que una proporción importante reporto afectación laboral o económica. Más de la mitad de los encuestados estaría dispuesto a una teleconsulta, lo cual abre la oportunidad de aplicar la tecnología en el área de la salud, lo que podría favorecer un nuevo modelo de atención bajo el soporte de la tecnología, respaldado por la integración efectiva y eficiente de un programa de telemedicina con una una amplia educación del personal y del paciente, plataformas de accesorios para facilitar la comunicación de video y audio^, que significa un reto tecnológico importante que se debe implantar en un futuro inmediato. Concluyo que Independientemente del nivel económico, cultural o educativo de los países, en esta pandemia de COVID 19 todos saldremos afectados, los resultados se comenzarán a identificar en un periodo muy corto.