Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


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Informe
Autor del informe original
S Pei
Institución: Columbia University,
Nueva York EE.UU.

La Gravedad y el Potencial Pandémico del Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave
Se necesitaría un aumento radical en la identificación y el aislamiento de las infecciones actualmente no documentadas, para controlar completamente el coronavirus 2019 del síndrome respiratorio agudo grave.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163265


Comentario
Autor del comentario
Glenda Velásquez Serra(1) y Liz Nathaly Mera Flores(2)Christofer George Barrera Reyes(3) 
(1)Docente-investigadora categorizada SENESCYT, Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador
(2)Universidad de Guayaquil, Grupo Enfermedades Tropicales desatendidas del Ecuador (ETDE). Facultad de Ciencias Médicas. Cátedra de Medicina Tropical
(3)Universidad de Guayaquil, Grupo Enfermedades Tropicales desatendidas del Ecuador (ETDE). Facultad de Ciencias Médicas. Cátedra de Medicina Tropical


Introducción
A pesar de meses de constantes esfuerzos por dilucidar las causas y factores de la pandemia ocasionada por SARS-CoV-2 que inició en Wuhan, China y que genera la enfermedad COVID- 19, aún existen variadas incógnitas y controversias por aclarar primordialmente las relacionadas con su transmisión.
Los diferentes gobiernos a nivel mundial han dispuesto medidas para contener la propagación del virus. Sin embargo, algunos países subestimaron la presencia del nuevo coronavirus, quizás por no alarmar a la población. En otros, quedó demostrado la deficiencia del sistema sanitario colapsado para la oportuna respuesta; bien sea, debido a casos que se esparcieron rápidamente, carencia de adecuado material de protección, violación al estado de cuarentena dispuesta por los estados, fallas en el control del seguimiento de estas personas
infectadas con el SARS-CoV-2 y posiblemente un aspecto que cobró particular importancia fue la falta de comunicación veraz de la información, alterando la casuística de casos de contagiados, fallecimientos y pacientes recuperados. El objetivo de este estudio fue caracterizar epidemiológicamente el número de casos indocumentados de SARS- CoV-2 en períodos previos y posteriores a la restricción de transporte desde Wuhan a otras ciudades de China durante la pandemia.
Métodos
En base a un modelo matemático observacional analítico, el estudio en cuestión permitió estimar variables epidemiológicas críticas durante la pandemia de SARS-CoV-2 en Wuhan, China. Ocurridas en el lapso desde el 10-23 de enero de 2020. Consistió en la recolección de la información en 375 ciudades mediante la creación de un marco de modelo inferencial. Los autores incorporaron datos de movilidad humana (Tencent, 2018) y actuales (casos diarios), que fueron acoplados al modelo de tal manera que se obtuvieron variables epidemiológicamente relevantes, entre ellas las relacionadas con: la patogenicidad del nuevo coronavirus período de latencia, período de infección, subpoblaciones susceptibles y expuestas, factor de reducción de la transmisión para las infecciones no documentadas, tasa de transmisión para las infecciones documentadas, radio de transmisión de las infecciones documentadas e indocumentadas, factor multiplicador por migración de la población y la estimación de casos infectados documentados e indocumentados de la enfermedad. La población fue dividida en personas infectadas documentadas, con síntomas lo suficientemente graves como para ser confirmados, es decir, infecciones observadas; e individuos infectados no documentados. El marco de inferencia del modelo fue comparado con otras formas alternativas, como la simulación libre. El sistema diseñado permitió identificar una variedad de combinaciones de variables e identificar brotes.
Resultados
Al comparar el porcentaje de casos indocumentados en los períodos previos este fue de (86%) en contraste con la semana posterior al inicio de las medidas de aislamiento (35%), partiendo de 16 829 casos contabilizados de infección por COVID-19. Como resultado de la comparación previa y posterior estimada encontraron entre otras lo siguiente: el período de latencia (3.60 a 3.42), del período de infección (3.14 a 3.31), del periodo de transmisión (0.52 a 0.35), factor de reducción de transmisión (0.50 a 0.43), evidenciándose de esta manera lo fundamental que constituyó el cierre de Wuhan para contener en cierta medida mayores contagios de la población China por migración.
Se pudo observar la carencia de información puesto que después de la época de Chunyun, de gran movilidad y considerando 375 ciudades del estudio, solo se reportaron menos del 15% de infectados por COVID-19, pero que no fueron identificados oportunamente por sintomatología no congruente a los casos que se tenían hasta ese momento.
En contraposición a lo que fue establecido que debía establecerse el protocolo de cuarentena solo al paciente que clínicamente presentaba posibilidad de infección por COVID-19 consideran que este pudo haberse instaurarse una cuarentena total a cualquier paciente que presentará síntomas leves de COVID-19, viajes al extranjero, contacto con personas extranjeras hasta que la enfermedad fuese totalmente controlada.
Conclusiones
El estudio permitió evidenciar fallas en el registro de los casos por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica que pudo ser de gran utilidad para efectuar intervenciones oportunas. Esta falla en la vigilancia impidió visibilizar los pacientes seropositivos producto de la festividad con el consecuente transporte del virus hacia otras partes, pero que no fueron identificados oportunamente debido a que la sintomatología no era congruente a los casos que se tenían hasta ese momento.
Los autores concluyen que SARS-CoV-2 tiene una capacidad de transmisión alta, tanto, para pacientes asintomáticos y/o con síntomas muy leves (generalmente siendo estos los casos indocumentados). Coincidimos, con los referidos autores que en caso de la pandemia en Wuhan fue subestimada su radio de transmisibilidad así como las peculiaridades propias del virus. Las características particulares del virus conllevaron a que, a pesar de todos los esfuerzos sanitarios, existiese un verdadero foco infeccioso y fue el hecho de marginar esta ciudad del resto de la periferia tardíamente lo que permitió un rápido contagio.
Es alarmante el manejo de la situación por el país asiático y el impacto que estas decisiones repercutieron para lograr una respuesta más óptima en países de América Latina y el resto del mundo. Por otra parte, queda demostrado que los casos documentados y aun evidentes representan una contribución parcialmente inútil si no se tiene en cuenta la capacidad patógena del SARS- CoV-2 en pacientes no ingresados en hospitales, con síntomas leves o asintomáticos, desencadenando una rápida diseminación de la enfermedad en las áreas expuestas.
Se invita a la comunidad de salud y científica a reestipular protocolos de cuarentena frente a posibles situaciones de pandemia, ya que al conocerse varios casos seropositivos, toda persona puede ser portadora de la enfermedad.

Palabras Clave
epidemiological characteristics, infección no documentada, diseminación, coronavirus, SARS-CoV-2, características epidemiológicas
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
J Jia
Institución: The Chinese University of Hong Kong,
Hong Kong China

Importancia del Movimiento Poblacional en la Propagación de la Epidemia
El traslado a gran escala de la población puede amplificar un brote localizado en epidemias generalizadas, por este motivo, el seguimiento rápido y preciso de los flujos poblacionales puede ser importante. En este estudio, la salida de población de Wuhan predijo la frecuencia relativa y la distribución geográfica de la epidemia.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163665


Comentario
Autor del comentario
Edgar Lezama Jiménez 
Centro Médico San Carlos, Centro Médico San Carlos, Chiautempan, México


La explicación y la probable predicción del comportamiento de las epidemias al momento de su identificación se fundamentan por aspectos sociales y demográficos en la pandemia actual por coronavirus 2019 (COVID-19). Durante las primeras fases, es decir durante la introducción de casos en los países más lejanos geográficamente, se concentró en aquellas personas que al reingreso a su país (ya sea por planes turísticos o de negocio) tenían la infección o estaban en periodo de incubación. Esta situación puede ser difícil de determinar; por ejemplo, se desconocen las fechas de entrada de los virus importados a los Estados Unidos y las identidades de las personas que los portaron,1 por lo que los primeros casos se registrarían en personas con características demográficas especiales (nivel
económico alto, trabajadores de empresas multinacionales). Sin embargo, al pasar el tiempo, la distribución de la epidemia en los diferentes países es un proceso complejo en donde es muy difícil registrar el movimiento de las personas mediante formas clásicas o rutinarias a nivel individual; por lo que, en este momento, el uso de tecnologías facilita analizar y comprender la distribución de los casos. Es cada vez más frecuente la publicación de artículos que resaltan la importancia de la movilidad, por ejemplo se ha encontrado que la movilidad de la población es un impulsor de la transmisión rápida de COVID-19, y la intervención de bloqueo en las ciudades locales a nivel de prefectura de la provincia de Hubei ha sido una estrategia efectiva para bloquear la epidemia de COVID-19,2 por lo que es imprescindible considerar la importancia de la movilidad en este momento como una estrategia que permita monitorear el flujo migratorio y la efectividad del confinamiento que puede ser parte de una estrategia nacional, por lo tanto el uso de tecnologías como el rastreo a través de los teléfonos celulares es una herramienta imprescindible para correlacionar la distribución de la enfermedad en muchos lugares. Es importante resaltar que el uso de la tecnología de forma indirecta nos sea útil en tiempos de COVID-19. El uso de la tecnología desde este punto de vista podría ser útil para poder predecir la distribución de una nueva enfermedad y desde otro punto de vista se podría evaluar la terminación del confinamiento, tal como lo exponen Aleta A et el en su artículo “Modelado del impacto de la distancia social, las pruebas, el rastreo de contactos y la cuarentena doméstica en los escenarios de la segunda ola de la epidemia de COVID-19” en donde proponen que los datos de movilidad altamente detallados (anónimos, con privacidad mejorada) de dispositivos móviles, con datos censales y demográficos para construir un modelo detallado basado en agentes para describir la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 en el área metropolitana de Boston.3 Indudablemente que en lo futuro se deben desarrollar plataformas tecnológicas que incluyan un sistema de rastreo que pueda facilitar tal como lo demuestra el articulo analizado.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1.CDC COVID-19 Response Team, Jorden MA, Rudman SL, et al. Evidence for Limited Early Spread of COVID-19 Within the United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(22):680-684. Published 2020 Jun 5. doi:10.15585/mmwr.mm6922e1.
2.Jiang J, Luo L. Influence of population mobility on the novel coronavirus disease (COVID-19) epidemic: based on panel data from Hubei, China. GlobHealth Res Policy. 2020;5:30. Published 2020 Jun 8. doi:10.1186/s41256-020-00151-6.
3.Aleta A, Martin-Corral D, Pastore Y Piontti A, et al. Modeling the impact of social distancing, testing, contact tracing and household quarantine on second-wave scenarios of the COVID-19 epidemic.Preprint. medRxiv. 2020;2020.05.06.20092841. Published 2020 May 18. doi:10.1101/2020.05.06.20092841.

Palabras Clave
flujo de población, COVID-19
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
Ch Swanton
Institución: University College London Hospitals NHS Trust,
Londres Reino Unido

Importancia de la Detección Sistemática del SARS-CoV-2 en Trabajadores de la Salud Asintomáticos
En este editorial se describen las estrategias de detección de COVID-19 en trabajadores de la salud y la importancia epidemiológica de detectar a los profesionales asintomáticos con posibles resultados positivos.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163451


Comentario
Autor del comentario
María Emilia Fasano 
Prestadora médica, Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART), La Plata, Argentina


El virus SARS-CoV-2 ha sido introducido en nuestro país desde marzo del corriente año. Desde entonces se han tomado numerosas medidas y decisiones, en su mayor parte temprana y atinadamente, a fin de lograr su control. No obstante, el despliegue del virus no ha sido el mismo en todo el territorio de la Argentina; lógicamente y tal cual lo hace la población, el mismo se ha concentrado en la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires.
Es aquí donde encuentro que el artículo aportado cobra la mayor importancia siendo que es en esta región, Provincia de Buenos Aires, donde la transmisión del virus se encuentra en amplia expansión y específicamente la ciudad de La Plata, el lugar desde el que
opino.
El artículo se basa en la estrategia respecto de la detección masiva en trabajadores de la salud, tanto sintomáticos como asintomáticos, para mitigar la disminución del personal debido a una cuarentena innecesaria, reducir la propagación en casos atípicos, leves o asintomáticos y proteger a los profesionales.
Durante las últimas semanas se observan en esta región contagios de colegas que se encuentran enfrentando la pandemia desde la primera línea, es decir, ejerciendo la medicina asistencial en hospitales y clínicas de esta ciudad. Algunos de ellos reconocen un posible foco de contacto, a saber, son casos asintomáticos detectados por ser contacto de riesgo de un caso positivo (por ejemplo, pareja de profesional de la salud que comienza con síntomas y resulta positivo para el virus). Otros, no cuentan con nexo epidemiológico más allá del riesgo de ser profesionales asistenciales, que concurren con los elementos de protección personal que se les hayan brindado, y debutan con síntomas.
Debemos ser consientes que un caso positivo genera en cualquier persona y su entorno un sin número de cuestionamientos: personales, emocionales, sociales, laborales, económicos y familiares. Por la misma razón debemos recordar que el equipo de salud se encuentra conformado por personas.
Resulta de primordial importancia en el ámbito de la salud comenzar con un plan de testeos (al menos semanal) de un número de personas asintomáticas al azar en diferentes sectores de las instituciones hospitalarias públicas y privadas, sean personal sanitario o personal de apoyo, incluso pacientes, especialmente de las áreas en las cuales no se espera o desea la circulación del virus. Si bien algunas noticias periodísticas mencionan que se están realizando, la realidad es que sólo se ha realizado en casos puntuales como los recientes brotes en ciertas localidades del interior de la provincia.
Nada puede llevarse a cabo si desde las autoridades no se indican dichos testeos preventivos no sólo por medio de los Decretos y Resoluciones sino también brindando los medios necesarios para la realización de los mismos y la actuación ante la consecuencia de los resultados. Porque, no debemos dejar de mencionar que, un resultado positivo para el virus generará un conflicto en el sector de trabajo donde se detecte; empero la ignorancia e incertidumbre generarán no sólo mayor daño sino mayores gastos económicos.
Nótese que existen inclusive controversias al preguntar sobre la necesidad de testeos preventivos entre los médicos que realizan asistencia de pacientes. Esto no resulta sorpresivo, toda vez que el recurso humano que menores cuidados y protección ha recibido en el último tiempo es el personal de salud, Creando entonces en el subconsciente médico la idea que es su deber exponerse y sobreexponerse a situaciones de estrés, cansancio y hasta infecciones sin poder usufructuar sus licencias médicas (que por ley corresponden a cualquier trabajador) sin necesidad de conocer si se encuentran contagiados o no, debido a que no contarán con reemplazo y terminarán sobrecargando a los colegas. Lamentablemente, esa idea que prevalece en el subconsciente médico en la actualidad no se encuentra alejada de la realidad, sólo fruto del esfuerzo y la conciencia de esos profesionales que por un sueldo básico y más de diez años de estudio se organizan entre sí, es que se está dando respuesta a esta pandemia.
Es en virtud de lo analizado que no debiera ser un debate el hecho de testear o no a personal asintomático dentro de instituciones de salud, sino que debería pensarse como una inversión en el recurso humano, el cual se encuentra siendo primordial en la batalla que se ha desatado a nivel mundial. Resulta una inversión toda vez que la detección de casos positivos para SARS-CoV-2 asintomáticos no solo protegerá a los pacientes internados, al propio personal de salud y su familia, sino que también reducirá gastos que se pueden generar con un contagio masivo de sectores, en los cuales deban aislarse múltiples trabajadores. Conseguir reemplazos del personal de salud resulta difícil más aún lo será conseguir reemplazar todo un grupo. Asimismo, debemos recordar que el personal de salud no sólo es la primera respuesta frente al virus en lo que respecta a sus conocimientos científicos y la asistencia a los pacientes; sino que resulta la cara visible frente a familias que no pueden despedir a sus parientes, resultan culpados porque alguien se internó como caso sospechoso frente a un simple cuadro febril o por una complicación quirúrgica con fiebre y que finalmente resulta negativo para el virus SARS-CoV-2, mientras que la persona que definió el caso sospecho se encuentra en su escritorio desarrollando las próximas medidas las cuales serán nuevamente llevadas a cabo por estos mismos profesionales.
Resulta una inversión cuidar a un profesional de la salud que hace dos meses se encuentra expuesto al virus y no tuvo síntomas, darle la tranquilidad que está haciendo las cosas correctamente si el test resultara negativo o justamente apartarlo de sus funciones para que pueda descansar y procesar un resultado positivo, como cualquier trabajador.
Ahora bien, no debemos olvidar que los profesionales de la salud se encuentran mal remunerados desde hace años, lo cual conduce indefectiblemente al poliempleo. Resulta entonces también una inversión, testear al personal asintomático que puede estar transmitiendo el virus de una institución a otra sin que esté entre sus posibilidades saberlo y por el cual ninguna institución responderá cuando esté enfermo (pero sí utilizan sus servicios al momento de estar en la línea de batalla y de asistir a pacientes).
Debemos preguntarnos, ¿Es necesario conocer los casos positivos del entorno de un funcionario, que bien podrían cumplir una cuarentena estricta durante el periodo ventana, en lugar de obtener un muestreo permanente de hospitales y clínicas? ¿Estamos tan seguros de los elementos de protección personal que hayan sido distribuidos, tanto en calidad como en cantidad, que consideran que no es necesario el testeo? Se han tomado medidas atinada y tempranamente, sin embargo, no es momento de rendirse. Restan importantes medidas por tomar, decisiones por imponer y no debe dejarse de lado que el recurso humano es primordial en esta cuarentena. En lugar de endurecer la cuarentena deberían redistribuirse los recursos. No es necesario tener internados todos los casos sospechosos de coronavirus en un hospital de mediana y alta complejidad únicamente por una cuestión social. Los casos sospechosos de coronavirus con cuadros leves, en caso de no poseer los recursos socioeconómicos para lograr una separación de los contactos o mantenerse en aislamiento, podrían ser alojados en alguno de los supuestos centros que se armaron para esta pandemia, es decir, deberían permanecer en centros de baja complejidad con pautas de alarma, no ocupando una cama en un hospital. No debemos perder de vista que en la mayor parte de los casos se cursa un cuadro de infección leve o asintomática. Resulta de mayor costo mantener ocupada una cama de un hospital de mediana complejidad por un caso leve de coronavirus positivo, que realizar un testeo preventivo de personal asintomático, resaltando esta realidad una vez más la importancia de la redistribución de los recursos de acuerdo a las condiciones socioeconómicas del sector evaluado.
A modo de conclusión el artículo detalla, para quienes deseen leerlo, las estadísticas obtenidas en los diferentes países respecto de los casos asintomáticos y su importancia en la transmisión del virus, alentando la implementación de estrategias de muestreos en casos sintomáticos y asintomáticos en áreas de salud.
Resulta necesario extremar las medidas de protección para todo el personal de centros asistenciales, no sólo con elementos de protección personal sino con testeos preventivos sobre personas asintomáticas y conductas adecuadas ante los resultados.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave
COVID-19, trabajador de la salud, transmisión hospitalaria, SARS-CoV-2
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
S Pei
Institución: Columbia University,
Nueva York EE.UU.

La Gravedad y el Potencial Pandémico del Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave
Se necesitaría un aumento radical en la identificación y el aislamiento de las infecciones actualmente no documentadas, para controlar completamente el coronavirus 2019 del síndrome respiratorio agudo grave.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163265


Comentario
Autor del comentario
Guillermo Enrique Cribb Libardi 
Epidemiólogo y Sanitarista, Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Pedro Baliña, Posadas, Argentina


A propósito del artículo “La Infección Sustancial no Documentada Facilita la Rápida Diseminación del Nuevo Coronavirus (SARS-CoV2)”, resumen SIIC en castellano del original “Substantial Undocumented Infection Facilitates the Rapid Dissemination of Novel Coronavirus (SARS-CoV2)” de la Universidad de Columbia.
Para comprender el enfoque de este artículo, es necesario saber que es un producto de la epidemiología de campo de EE.UU., basada en su referente más directo, el Epidemic Intelligence Service (EIS) de los Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Su pragmatismo no requiere de grandes filosofías y reflexiones sobre las causas y el marco social o político de la enfermedad que combate.
Metodología
Se basa en un modelo matemático ad hoc que excluye los determinantes sociales y políticos de la enfermedad que investiga. Por ello,
no considera algunos factores clave: • Situación política y derechos civiles: la disciplina social que se requiere para enfrentar como comunidad una enfermedad infectocontagiosa nueva está muy condicionada por la forma de gobierno, la estratificación social y el ejercicio de los DDHH. • Rol de las medidas públicas de contención: los diversos países del mundo, e incluso, dentro de ellos, han sido capaces de implementar un sin fin de medidas de confinamiento, en diferentes etapas de la evolución local de la pandemia, lo cual condiciona la diseminación viral, la carga de la enfermedad y la capacidad de resolución.
• Importancia de la infodemia: es una práctica que consiste en difundir noticias falsas o maliciosas sobre la pandemia y que genera pánico y/o promueve conductas incorrectas. En China predominaron las fake news, surgidas de la necesidad de llenar vacíos de información mediante prejuicios, coherentes con las creencias y la idiosincrasia dominantes.
Resultados
Basado en la información expuesta, no pareciera lícito conjeturar que “las infecciones contagiosas y no documentadas facilitaron la propagación geográfica del SARS-CoV-2 dentro de China”, por varios motivos: • La categoría “infecciones observadas” incluyó a las personas con infección respiratoria aguda grave (IRAG COVID-19 y otros) y a fallecidos reportados probables. No se excluyeron a IRAG por otras causas, ni todos los fallecimientos atribuidos tuvieron certificación virológica ulterior (contraprueba).
• La categoría “infecciones no documentadas” es un constructo de los investigadores que alude a personas infección respiratoria aguda leve y a portadores asintomáticos, en una proporción no establecida.
• Las bases de la R0 calculada al principio de la epidemia (R0= 2,38) ha sido cuestionada por muchos autores por estar sobrevalorada.
• La ventana temporal del estudio incluyó a las festividades de la primavera (Año Nuevo Lunar). Por una parte, esto habría impedido la implementación de adecuadas medidas de contención en los primeros casos, incluso los fatales; por otra parte, la movilidad interurbana y la interacción social potencian la contagiosidad de los infectados leves.
• La definición de caso vigente al principio del brote del nuevo coronavirus era muy restrictiva y dejaba fuera a muchos infectados medianamente enfermos. Conclusiones
Dado que el virus no se mueve sin la complicidad de las personas, los resultados indican que la rápida propagación del COVID-19 se debió a la falta de contención social oportuna, ya aprendidas con la epidemia de Influenza A de 2009: bloqueo in situ de casos probables, internación en aislamiento de todo enfermo respiratorio compatible, aislamiento domiciliario de contactos estrechos, confinamiento poblacional, distanciamiento social, medidas higiénicas generales, protección personal según riesgo probable, entre otras.
El aumento radical en la identificación viral de infecciosos no resulta ser eficiente; si esto estuviera al alcance de los servicios locales, sería un buen complemento, pero nunca una prioridad. Además, es más importante controlar la propagación que saber si cada persona tiene la afección. Pero esto tiene más repercusiones. Por una parte, haber concluido tan contundentemente sobre la proporción de infectados COVID-19 sin IRAG, ha llevado a muchos a minimizar el potencial patógeno de esta pandemia y desestimar su letalidad. Por otra parte, dependiendo del tipo de prueba, uno no sabrá si la persona tiene la afección, si la desarrolla o si la padeció. La realización de pruebas indiscriminadas, sin el consejo de un experto médico sobre si cuándo un individuo debe hacerse la prueba, solo causaría pánico y no disminuiría la propagación.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave
epidemiological characteristics, infección no documentada, diseminación, coronavirus, SARS-CoV-2, características epidemiológicas
Especialidades
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