Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


Ci.gif Cirugía Ci.gif
 
Informe
Autor del informe original
R Wang
Institución: Xijing Hospital,
Xi’an China

Muerte en Pacientes con Diabetes y Enfermedad Coronaria
La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad importante en pacientes con diabetes. El tratamiento de la enfermedad coronaria a través de la revascularización ha mostrado diferentes resultados en mortalidad según se siga la técnica de intervención coronaria percutánea o la cirugía de revascularización coronaria. En el presente estudio los investigadores evaluaron si una u otra técnica es mejor en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169981


Comentario
Autor del comentario
Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La revascularización en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos representa una situación muy controversial en la actualidad, debido a los resultados en conflicto de los estudios clínicos existentes. Por ejemplo, en las guías de tratamiento de la AHA/ACC/SCAI de 2021, la indicación de revascularización en la enfermedad coronaria estable con lesiones de múltiples vasos se redujo de una clase 1 a una clase 2B, debido a los resultados del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, otras sociedades científicas cuestionaron esta decisión, y para la mayoría la indicación de cirugía de revascularización miocárdica sostiene una recomendación de clase 1. A pesar de estas controversias, siempre hubo un punto en el cual el acuerdo es casi unánime: a la hora de revascularizar múltiples arterias en un
paciente con diabetes, es preferible la cirugía de revascularización coronaria (CRM) por sobre la intervención coronaria percutánea (ICP). Esto se encuentra fundamentado por los resultados de los estudios FREEDOM, BARI 2D, y el SYNTAXES. Sin embargo, en la mayoría de los estudios el seguimiento final fue de 5 años, y existen pocos datos sobre el mantenimiento del beneficio a muy largo plazo. Solo el estudio BARI 2D se completó un seguimiento a 10 años, y demostró un beneficio de la CRM en pacientes diabéticos en cuanto a mortalidad.
En el estudio presente, se lleva a cabo una comparación entre la ICP y la CRM como estrategias de revascularización en los pacientes del estudio SYNTAXES con diabetes seguidos durante 10 años. A pesar de sospecharse de que el beneficio de la cirugía debería mantenerse e incluso incrementarse en el tiempo, el análisis mostró que esto no fue así. No se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad total a 10 años entre las estrategias de revascularización, lo cual pone en duda un concepto ya arraigado en la comunidad de médicos cardiólogos. Insinúa que existe una variación temporal en el beneficio otorgado por la CRM en pacientes diabéticos, reduciéndose su impacto a muy largo plazo.
Existen al menos tres puntos que ponen en duda, a mi entender, la solidez de esta insinuación: 1) Los mismos autores sugieren que la convergencia de las curvas de sobrevida podría deberse simplemente al envejecimiento de la población, aunque por el otro lado no encontraron que la edad avanzada presentara una interacción estadística significativa. 2) El seguimiento a muy largo plazo presenta sus problemas particulares. En la práctica, el tiempo de seguimiento en los ensayos clínicos nunca es infinito. Sin embargo, si el tiempo de seguimiento es muy largo, entonces la prueba estadística del rango de los logaritmos puede volverse menos sensible a las diferencias entre los grupos. Esto se debe a que las funciones de riesgo eventualmente se volverán iguales, incluso si hay una diferencia real entre los grupos. 3) Finalmente, aunque el subgrupo de diabetes fue predefinido y la aleatorización se estratificó por la presencia de diabetes, los análisis no contaron con el poder estadístico adecuado y los análisis de subgrupos pueden aumentar el riesgo de errores de tipo 1 y 2. Como conclusión, a pesar de brindar información interesante para considerar, la complejidad de estos análisis debería hacer que se consideren sus resultados estrictamente como generadores de hipótesis, y no deberían orientar las decisiones clínicas por el momento. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave
mortalidad, puente coronario, diabetes, enfermedad coronaria, injerto
Especialidades
C.gif   Ci.gif         EM.gif   
Informe
Autor del informe original
MJ Mack
Institución: Baylor Scott & White Heart Hospital Plano,
Plano EE.UU.

Reparación Transcatéter de la Válvula Mitral en la Insuficiencia Cardíaca: Evolución Clínica a 3 Años
Los resultados a largo plazo (3 años) del estudio COAPT sugieren que en pacientes con insuficiencia cardíaca y regurgitación funcional de la válvula mitral moderada a grave o grave que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, la reparación transcatéter de la válvula mitral es un procedimiento eficaz y seguro; se asocia con reducción sostenida de la regurgitación mitral, del riesgo de internación por insuficiencia cardíaca y con mejoras de la supervivencia, la calidad de vida y la capacidad funcional, en comparación con el tratamiento médico óptimo exclusivo.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166535


Comentario
Autor del comentario
Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


En las últimas décadas, han surgido muchas opciones terapéuticas efectivas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Según un metanálisis reciente, con un tratamiento médico óptimo puede disminuirse la mortalidad con un hazard ratio (HR) de 0.39 e intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.31 a 0.49.1 Es decir, la mortalidad en el tiempo puede evitarse en más de la mitad de los pacientes tratados adecuadamente. Además, con el tratamiento con dispositivos, tales como desfibriladores implantables o resincronizadores, puede incrementarse ese beneficio.2 Sin embargo, todavía quedan muchos desafíos. En particular, la existencia de insuficiencia mitral funcional moderada a grave, presente hasta en el 40% de estos pacientes, se asocia a un peor pronóstico con un
deterioro de la calidad de vida.3 La dilatación de las cavidades cardíacas que causa la insuficiencia mitral, se ve su vez agravada por la presencia de insuficiencia mitral, dando lugar a un ciclo vicioso difícil de detener. Hasta tiempos recientes, la única opción era la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula, poco realizada debido a su elevada morbimortalidad. En el año 2018, se publicaron los resultados del estudio COAPT.4 En él se describieron los resultados de la utilización de un dispositivo de implante transcutáneo, que consiste en un pequeño broche que sujeta los extremos de la válvula afectada, cuyo nombre comercial es MitraClip. El hecho de poder implantarse sin necesidad de una cirugía abierta reduce drásticamente las complicaciones, y se demostró un beneficio a los 24 meses, con respecto al criterio de valoración primario de internaciones por insuficiencia cardíaca con un riesgo de complicaciones muy bajo. Recientemente, se dieron a conocer los resultados del seguimiento a 3 años de estos pacientes. El uso del MitraClip, para tratar la insuficiencia mitral de moderada a grave, se asoció con una reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardíaca, con un HR de 0.49 (p < 0.0001), y un número necesario a tratar (NNT) de 3. Lo que es más importante, redujo la mortalidad de 55.5% al 42.8%, con un HR de 0.67 y p = 0.001. Es decir, con tratar a 3 pacientes se evita una internación por año, y a los tres años la mortalidad se reduce en términos absolutos un 12.7%, al comparase con el tratamiento médico óptimo únicamente. Además, en un análisis preestablecido por protocolo, se llevó a cabo una comparación entre los pacientes que recibieron tratamiento con MitraClip luego de los 24 meses a pesar de estar en la rama de control contra los pacientes que no se cruzaron de rama. En total se trató de 53 pacientes de 138, un 38% de los que inicialmente habían sido asignado a solo tratamiento médico. Vale aclarar que, para atenuar el sesgo de sobrevida, se realizó un análisis de sobrevida dependiente del tiempo. Este análisis demostró que se redujo la muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca incluso luego de demorar el tratamiento durante 24 meses. A pesar de estos resultados muy promisorios, todavía quedan interrogantes por resolver. La principal está dada por otro ensayo clínico de características similares, el MITRA-HF, en el cual no se observó un beneficio con el uso del mismo dispositivo.5 Una de las principales explicaciones a esta incongruencia puede explicarse porque en el estudio MITRA-HF los pacientes tenían un mayor volumen de fin de diástole (poco más de 190 ml) con respecto a los pacientes del COAPT (alrededor de 135 ml). A partir de esto surgió el concepto de “insuficiencia mitral desproporcionada”, queriendo decir que, si la gravedad de la insuficiencia predomina por sobre el grado de dilatación, el beneficio del tratamiento con MitraClip será mayor. Este concepto es sin dudas interesante, pero todavía no se encuentra claramente comprobado como criterio para definir el tratamiento a priori. Finalmente, existen otros dispositivos además del MitraClip que se encuentran en evaluación. Recientemente el dispositivo PASCAL demostró no ser inferior al MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional y riesgo quirúrgico prohibitivo.6
En conclusión, existe evidencia de que el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional moderada a grave puede ser muy beneficioso, pero al mismo tiempo la selección adecuada de los pacientes es fundamental para evitar riesgos y costos innecesarios. Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas: Tromp J, Ouwerkerk W, Voors AA. y col. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.004. Epub 2021 Dec 8. Erratum in: JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):295-296. PMID: 34895860.
Spartalis M, Nakajima K, Zweiker D, Spartalis E, Iliopoulos DC, Siasos G. Contemporary ICD Use in Patients with Heart Failure. CardiolTher. 2021 Dec;10(2):313-324. doi: 10.1007/s40119-021-00225-7. Epub 2021 Jun 15. PMID: 34129228; PMCID: PMC8555039.
Sannino A, Smith RL II., Schiattarrella GG, y col. Survival and cardiovascular outcomes of patients with secondary mitral regurgitation: a metaanalysis of 53 studies. JAMA Cardiol 2017;2: 1130–9.
Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, y col. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.
Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Mewton N, y col. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30145927.
Lim DS, Smith RL, Hausleiter J, y col. CLASP IID Pivotal Trial Investigators. Randomized Comparison of Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Degenerative Mitral Regurgitation in Prohibitive Surgical Risk Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Dec 26;15(24):2523-2536. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.005. Epub 2022 Sep 17. PMID: 36121247.

Palabras Clave
Especialidades
C.gif   Ci.gif         C.gif   CI.gif   EdM.gif   Ge.gif   Mfa.gif   MI.gif   
Informe
Autor del informe original
A Kumar Verma
Institución: G.S.V.M. Medical College,
Kanpur India

Fentanilo y Ketamina o Dexmedetomidina en la Intubación de Sujetos con Vía Aérea Difícil
Los resultados del estudio indican que para la intubación con fibra óptica de vía aérea difícil, la utilización de dexmedetomidina se asocia con mejores condiciones de intubación y variables hemodinámicas, en comparación con el uso de fentanilo más ketamina.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167291


Comentario
Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres(1) y María Guadalupe Pliego Sánchez(2) 
(1)Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México
(2)Algólogapediátra adscrita al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga"


En este estudio se evaluó la diferencia entre la satisfacción del paciente y del endoscopista al utilizar una combinación de analgésico opioide (fentanilo) con dexmedetomidina o ketamina; además de los cambios hemodinámicos y en la saturación de oxígeno relacionado.
El diseño fue un ensayo clínico aleatorizado en el que se midieron cuantitativamente las medias de la respuesta de los dos grupos y la diferencia estadísticamente significativa por medio de t de student (p <0.05 significancia o p> 0.05 falta de significancia) ya que se encontró que por prueba de Shapiro-Wilks; las variables fueron paramétricas. El procedimiento se graficó por medio de protocolo CONSORT para conocer los momentos de intervención y posibles sesgos, aunque no se describió la manera en la que se realizó la
aleatorización de los pacientes.
El estudio fue doblemente cegado (ya que ni el anestesiólogo y/o paciente conocieron el fármaco que fue aplicado). Como objetivo para la dosificación fue lograr una sedación en la Ramsay Sedation Scale (RSS) = 2; lo cual es un punto que en la discusión se debió de analizar ya que en general lo que esta establecido para evitar sesgos, es buscar la equipolencia de los medicamentos.
Se realizaron comparaciones entre variables para conocer la satisfacción y diferencia estadística, y aunque si existieron diferencias estadísticas en algunas variables, no es posible conocer la significancia clínica ya que solamente describen la desviación estándar sin los intervalos de confianza. La satisfacción del paciente y del médico es un punto importante para considerar, sobre todo por el hecho de que, al no ser dosis equipotentes, existe la posibilidad que la ketamina alcanzara dosis de disociación aún con los pacientes ventilando espontáneamente sin la posibilidad de responder a órdenes; por ello es probable que los médicos prefirieran la dexmedetomidina. En cuanto a la analgesia y sedación posterior al procedimiento, la dexmedetomidina por sus características farmacológicas, puede producir de una mayor intensidad y por más tiempo, aunque los pacientes no tuvieron diferencias en la satisfacción entre los grupos.
El objetivo en el estudio, determinar comparaciones entre fármacos, se cumplió; con lo que se puede determinar que el uso de ambos anestésicos (alfa 2 agonista e inhibidor del NMDA) son seguros para la realización de broncoscopía y satisfactorios tanto para el médico como para el paciente. Se observaron la existencia de sesgos de información y algunas variables, por lo que la diferencia estadística encontrada, no resulta muy relevante y faltaría conocer, sabiendo si se interponen los intervalos de confianza, la diferencia clínica que finalmente es lo aporta de este tipo de estudios, logran cambios en los paradigmas durante los procedimientos médicos. Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave
condiciones de intubación, cambios hemodinámicos, intubación con fibra óptica en el paciente despierto, vía aérea difícil anticipada
Especialidades
AN.gif   Ci.gif         C.gif   EdM.gif   F.gif   Mfa.gif   MI.gif   N.gif   Ne.gif   
Informe
Autor del informe original
Marcos Roberto Tovani Palone
Columnista Experto de SIIC
Institución: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
Ribeirão Preto Brasil

Profilaxia antibiótica cirúrgica em indivíduos com fissuras labiopalatinas (con labio leporino y paladar hendido)
O processo de reabilitação paraindivíduos com fissuras labiopalatinas é muitas vezes longo e requer a (El proceso de rehabilitación de los sujetos con labio leporino y paladar hendido muchas veces es extenso y requiere la) realização de vários procedimentos cirúrgicos. Quase sempre, essas cirurgias são (Generalmente, esas cirugías son) realizadas com o uso de profilaxia antibiótica.  

Resumen
As fissuras labiopalatinas são as malformações craniofaciais mais frequentes na (El labio leporino y el paladar hendido son las malformaciones cranofaciales más frecuentes en la) espécie humana. O processo de reabilitação para indivíduos com fissuras labiopalatinas é muitas vezes longo e requer a (muchas veces es extenso y requiere la) realização de vários procedimentos cirúrgicos. Quase sempre, essas cirurgias são (Generalmente, esas cirugías son) realizadas com o uso de profilaxia antibiótica. No entanto, não há consenso sobre esse assunto (Sin embargo, no hay consenso sobre esta cuestión), bem como sobre as várias implicações (así como hay muchas consideraciones) existentes. Assim, levando em consideração o alto custo, as peculiaridades e a novidade tecnológica do uso da (De esta manera, considerando el alto costo, las particularidades y la innovación tecnológica del uso de la) proteína morfogenética óssea recombinante humana tipo- 2 (rhBMP-2) nas cirurgias de enxerto (en las cirugías de injerto) alveolar secundário para o tratamento de indivíduos com fissuras labiopalatinas, foi elaborado este trabalho de revisão narrativa. É discutido neste artigo acerca do uso da (Este artículo presenta la discusión acerca del uso de la) profilaxia antibiótica cirúrgica frente às condições do ambiente bucal, o período pós-operatório e prognóstico para esses indivíduos.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/155684


Comentario
Autor del comentario
Raúl Rodríguez Aguilar(1) y  
(1)Consultorio Privado, Consultorio Privado, México


El presente artículo contiene la terapéutica  adecuada en el manejo de las conductas a seguir,  en el pre operatorio de cirugía  bucal y que está aplica tanto a nivel hospitalario, como a nivel particular. El manejo de antibióticos antes del acto quirúrgico generalmente lo da el sistema inmunitario del paciente, por las diferentes causas inherentes a él, como son: alimentación, hábitos de higiene, desequilibrio entre los mecanismos defensivos del huésped y la virulencia de los microorganismos, el uso de estos (antibióticos) son en  beneficio de un post operatorio cómodo y en la recuperación de la salud de nuestro paciente.
          Pero antes de la intervención, y hablando de la colocación de materiales como injertos óseo, o tejidos blandos, sería indispensable
realizar una sanitización del lecho quirúrgico, para que todo lo que se coloque en ese sitio, se desarrolle en lo que requiere el paciente, y así evitar una colonización y perdida de tan preciado material, la sanitización la podríamos realizar con una mezcla de gel  superoxidante más gel de digluconato de clorhexidina al 0.12%,  ministrados en el lecho quirúrgico dejándolos actuar por 5 minutos, para posteriormente realizar un enjuague con solución fisiólogica, esto con la finalidad de establecer una zona quirúrgica libre de cualquier patógeno y utilizar un antibiótico de menor espectro, evitando así comprometer el delicado equilibrio de la microflora bucal. Para entonces continuar  con el manejo de los auxiliares de limpieza que el cirujano dentista tratante, dejo en la memoria de su paciente, o volver a la instrucción de esos aditamentos de limpieza importantes para llevar aunado al antibiótico el inevitable éxito de la intervención realizada.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave
higiene bucal, injerto, labio leporino, postoperatorio, profilaxis antibiótica, pronóstico
Especialidades
Ci.gif   Od.gif         P.gif   SP.gif   
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