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Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En el resumen objetivo: Dapagliflozina en la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Levemente Reducida o Preservada, preespecificado del estudio DELIVER, los autores proponen un tipo de análisis novedoso que puede tener mayor interés tanto para los médicos como para los pacientes. En el estudio original, se comparó el uso de dapagliflozina contra placebo para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con fracción de eyección (FE) levemente reducida (FElr) o preservada (FEp), teniendo como criterio principal de valoración la ocurrencia de un primer evento de IC o la muerte cardiovascular. Sin embargo, y sobre todo en pacientes con FElr y FEp, la principal carga de la enfermedad está dada por la reinternaciones a lo largo del tiempo, y esto no

fue tenido en cuenta en el análisis original.
En este nuevo análisis, se tiene en cuenta como criterio de valoración no sólo a la primera internación, sino también a la subsiguientes, es decir, el total de eventos de IC. Como dato de interés estadístico, al no poder utilizarse el modelo de riesgos proporcionales de Cox para el análisis, se aplicó el modelo descrito por Lin, Wei, Yang e Ying (LWYY). En este caso, se utiliza un estimador más robusto del error estándar para dar cuenta de la interdependencia de los eventos en un mismo individuo. Según este análisis, hubo 447 eventos adicionales en el grupo de placebo y 303 eventos adicionales en el grupo de dapagliflozina que se suman a los primeros eventos del estudio original. De esta manera, fueron 212 menos de eventos totales de empeoramiento de la IC y 30 menos muertes cardiovasculares totales en el grupo de dapagliflozina en comparación con el grupo de placebo. La razón de tasas del modelo LWYY para el total de eventos de IC y muerte cardiovascular fue de 0.77, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.67 a 0.89, y p < 0.001. Por otro lado, en el análisis original para el tradicional tiempo al primer evento, el cociente de riesgo fue de 0.82 con IC95% de 0.73 a 0.92 y p < 0.001. Esto deja en claro que el análisis tradicional subestima el efecto beneficioso de la dapagliflozina sobre uno de los factores que más puede impactar en la práctica clínica.
Por el otro lado, es interesante la comparación entre los pacientes con un solo evento de IC y los que presentaron 2 o más eventos durante la evaluación. Estos últimos tuvieron mayor frecuencia cardíaca, índice de masa corporal, NT-proBNP y hemoglobina glicosilada, con peor función renal. Además, presentaron una mayor prevalencia de comorbilidades, tales como fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, diabetes tipo 2 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es así como este estudio además permite identificar los factores que pueden predecir varias internaciones, y asegurar un seguimiento más cercano en estos pacientes. Finalmente, como otro dato relevante, no se observó una modificación del efecto de la dapagliflozina a través del espectro de FE; es decir, el beneficio se mantuvo irrespectivamente de una mayor FE. Esto entra en conflicto con los resultados de los estudios EMPEROR, en los cuales la empagliflozina presentó un mayor efecto beneficioso a medida que la FE se reducía. Tampoco se detectaron diferencias según los análisis de subgrupos preespecificados, de la misma manera que en el estudio original. Copyright © SIIC, 2024

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Jorge Tazar(1) y Jorge Tazar(2) 
(1)Instituto de Cardiología
(2)Instituto de Cardiología

La evaluación de la repercusión de la hipertensión pulmonar (HP) es de vital importancia pronostica. Particularmente la función del ventrículo derecho (VD), es un aspecto clave que determina la capacidad funcional, los síntomas y la supervivencia de estos pacientes.^1,2 Esto es así, no solo en la HP, sino también en distintos escenarios clínicos como miocarditis, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca.^3,4,5
Si bien para establecer el diagnóstico es necesario el método invasivo, las imágenes cardiacas se han convertido en la forma más común de evaluar a los pacientes con HP.
La ecocardiografía es la herramienta inicial en la evaluación de estos pacientes, sin embargo tiene limitaciones que es necesario conocer al emplear esta técnica. La principal limitación es la anatomía compleja del VD que hace imposible

evaluar esta cámara desde una proyección en particular; de hecho ya hace algunos años la Sociedad Americana de Ecocardiografía, recomienda el uso de proyecciones específicas para la evaluación del VD, Es por eso que la resonancia magnética nuclear cardiaca (RMNC) emerge como Gold standard para evaluar volumen y función del VD.⁶
En el resumen objetico: Utilidad de la Resonancia Magnética Cardíaca en la Hipertensión Pulmonar se reafirman conceptos conocidos con respecto a la repercusión de la HP en las cavidades derechas. Más allá del pequeño número de pacientes estudiados (n=9), entre los resultados se evidencia un aumento significativo del tamaño de las cavidades derechas (aurícula derecha, tronco de la arteria pulmonar y VD) y una disminución, también significativa, de la función sistólica del VD, cuando se compararon estas variables, con los sujetos controles. Cabe señalar que a pesar de esta disminución de la función sistólica del VD, los pacientes con HP presentaban una fracción de eyección (FEy) normal.
Si bien en estos pacientes es importante establecer la FEy del VD, también es importante conocer la forma de adaptación del VD a una determinada poscarga (acoplamiento ventrículo/arterial pulmonar).⁷ Con esta variable se puede indagar la función del VD más allá de la FEy y conocer si esta “adaptado” o “mal adaptado” a una determinada poscarga. En este artículo no fue evaluado este aspecto, muy probablemente debido al año en que fue realizado el artículo.
Con respecto a la RMNC, la medición de los volúmenes y la FE y del VD es sumamente confiable porque, como ya se dijo esta técnico es el “patrón oro” para la cuantificación de estas variables; además de poder medir el grado de fibrosis miocárdica a través del empleo del gadolinio. Este último aspecto, se ha visto que es de suma utilidad pronostica en estos pacientes.
En este trabajo publicado, no se realizaron secuencias de contraste de fase para medir el flujo sanguíneo en la arteria pulmonar, aorta ni en la vena cava; con lo cual, no es posible cuantificar el volumen latido, cortocircuitos intracardiacos ni el flujo retrógrado. Tampoco se obtuvo información de la deformación o strain ventricular a partir de secuencias de bandas de saturación miocárdica (tagging) ni angiografía tridimensional de la arteria pulmonar.⁸ La utilidad de la resonancia para la valoración de los pacientes con HAP debe ser “integral” para poder, de esta manera, orientaren el tratamiento y determinar el pronóstico en este grupo de pacientes.
Copyright © SIIC, 2024
Referencias bibliográficas
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2022 ESC/ERS Guidelinesforthe diagnosis and treatment of pulmonaryhypertension: Developedbythetaskforceforthe diagnosis and treatment of pulmonaryhypertension of theEuropeanSociety of Cardiology (ESC) and theEuropeanRespiratorySociety (ERS). Endorsedbythe International SocietyforHeart and LungTransplantation (ISHLT) and theEuropean Reference Network onrarerespiratorydiseases (ERN-LUNG). Marc Humbert, GaborKovacs, Marius M Hoeper, Roberto Badagliacca, Rolf M F Berger, Margarita Brida, JørnCarlsen, Andrew J S Coats, Pilar Escribano-Subias, Pisana Ferrari ... Show moreAuthor Notes. EuropeanHeartJournal, Volume 43, Issue 38, 7 October 2022, Pages 3618–3731.

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Gracia Luz Don 
Hospital San Martin, Argentina

A pesar de los avances terapéuticos, las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo una carga significativa para la salud pública en todo el mundo, y es crucial identificar intervenciones prácticas que mejoren los perfiles cardiometabólicos en individuos de alto riesgo. El resumen objetivo Los Efectos de las Dietas Vegetarianas para la Prevención Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares examina el impacto de estas dietas y su potencial como una estrategia complementaria a la terapia estándar sobre las ECV. La revisión sistemática y metanálisis se llevó a cabo utilizando datos de 20 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron un total de 1878 participantes. Estos ensayos evaluaron los efectos de las dietas vegetarianas en marcadores clave de riesgo cardiometabólico, como el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad

(LDLc), la hemoglobina glucosilada (HbA_1c), la presión arterial sistólica (PAS) y el peso corporal.
Los resultados indicaron que las dietas vegetarianas estaban asociadas con mejoras significativas en el LDLc, la HbA_1c y el peso corporal en un período de intervención promedio de 6 meses. Sin embargo, no se encontraron asociaciones significativas con la PAS. Es importante destacar que la mayoría de los participantes estaban tomando medicación para el manejo de perfiles cardiometabólicos subóptimos al inicio del estudio. A pesar de esto, algunos ensayos observaron una reducción en la dosis de medicación para la hiperglucemia, la dislipidemia o la hipertensión, aunque estas mejoras no alcanzaron significación clínica. La evaluación de la calidad de la evidencia utilizando la herramienta GRADE reveló un nivel moderado de certeza para la reducción del LDLc y la HbA_1c, lo que respalda la asociación entre las dietas vegetarianas y la mejora de estos factores de riesgo.
En conclusión, el estudio sugiere que las dietas vegetarianas pueden tener efectos protectores y sinérgicos en la prevención primaria de ECV, más allá de la terapia estándar. Se recomienda realizar ensayos adicionales de alta calidad para profundizar en estos hallazgos y comprender mejor los beneficios potenciales de las dietas basadas en plantas en pacientes con ECV. Esto resalta la importancia de considerar las opciones dietéticas como parte integral de las estrategias de prevención de enfermedades cardiovasculares.
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Óscar Andrés Ramírez Terán(1) y Óscar Andrés Ramírez Terán(2) 
(1)Instituto Mexicano del Seguro Social
(2)Instituto Mexicano del Seguro Social

La enfermedad de Kawasaki, también conocida como síndrome mucocutáneo linfonodular es una vasculitis aguda sistémica que afecta predominantemente a niños menores de 5 años de edad. El diagnóstico es clínico mediante signos y síntomas. A pesar de los avances e investigación en su patogénesis y tratamiento, su etiología continúa siendo desconocida. La complicación más grave e importante es la afectación de las arterias coronarias, la cual puede presentarse hasta en 20 a 30% de los pacientes que no reciben tratamiento, sin embargo un diagnóstico oportuno permite la pronta instauración del tratamiento, con la potencial oportunidad de prevenir complicaciones a nivel de las arterias coronarias, el tratamiento primario que se ha utilizado ampliamente con este fin es la inmunoglobulina G intravenosa (IVIG, por sus

siglas en inglés) y el ácido acetilsalicílico (ASA), con regímenes que varían acorde a las distintas instituciones.
En el resumen objetivo Enfermedad De Kawasaki: Tratamiento con Inmunoglobulina Intravenosa se detallan los resultados de la revisión sistemática que realizaron Oates-Whitehead Richmal M et al, sobre 31 estudios controlados con metanálisis para evaluar la eficacia y seguridad de la inmunoglobulina intravenosa en la prevención de complicaciones cardiacas secundarias a enfermedad de Kawasaki. La revisión sistemática incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron el uso de IVIG para el tratamiento de enfermedad de Kawasaki inicial y refractaria, con un total de 4069 pacientes, se comparó IVIG versus ASA, prednisolona, infliximab o dosis/esquemas diferentes de IVIG. En la mayoría de estudios incluidos para la revisión se encontró riesgo de sesgo.
El desenlace primario a evaluar fue la formación de aneurismas coronarios, los desenlaces secundarios incluyeron duración de la fiebre y presencia de efectos secundarios, observando los siguientes resultados clínicamente relevantes: el tratamiento con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa se asocia con un menor riesgo de aparición de aneurismas en arterias coronarias a los 30 días (RR 0.51, IC 95% 0.29-0.92) en comparación con el grupo control. Además, el tratamiento inicial con IVIG en cualquier dosis reduce el riesgo de alteraciones coronarias a los 30 días (RR 0.74, IC 95% 0.61-0.90). No hubo diferencia en efectos adversos y aunque se refiere que la duración de la fiebre fue menor en pacientes tratados con IVIG, dos de los estudios realizados en 1995 mostraron mayor duración en el grupo de pacientes tratados con IVIG (MD 0.66, IC 95% -4.99, 6.31, p <0.00001). Evidencia limitada para la incidencia de síndromes coronarios agudos.
Las dosis altas de IVIG (1.6 g/kg) mostraron diferencia al reducir la incidencia de alteraciones coronarias, 133 por cada 1000 vs. 204 por cada 1000 en los grupos de media y baja dosis (8 ECA, 1824 pacientes). Hubo 2 ECA con 140 pacientes que compararon el uso de prednisolona, mostrando un riesgo de alteración coronaria de 200 en 1000 en el grupo de prednisolonavs. 130 en 1000 en el grupo de IVIG; cabe señalar que estos estudios fueron realizados en 1995 (IVIG 0.4g/kg/día/3 días vs. prednisolona 5 días) y en 2000 (IVIG 1 g/kg/día/2 días vs. metilprednsiolona 5 días). El tratamiento combinado de IVIG con prednisolona en la incidencia de alteraciones coronarias tuvo evidencia incierta, con muy poca o nula diferencia en los efectos adversos.
La mayoría de los ECA mostraron pocas diferencias en efectos adversos o días de estancia hospitalaria. La poca evidencia encontrada apoya a seguir las recomendaciones actuales para uso de IVIG en enfermedad de Kawasaki.
Puntos para llevar a casa: - La principal preocupación como pediatras es la aparición de aneurismas coronarios, por lo que las medidas que puedan disminuir su incidencia se convierten en el punto más útil de esta revisión.
- Dosis recomendadas: Dosis altas con IVIG (únicas) son 1600 mg/kg total.
Dosis media o infusión 1000-1600 mg/kg.
Dosis baja menor de 1000 mg/kg.
- Los esquemas de altas dosis se asocian con menor riesgo de desarrollar alteraciones coronarias en comparación con los esquemas de dosis medias o bajas. No hubo diferencias estadística o clínicamente significativas en los efectos secundarios.
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