Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


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Informe
Autor del informe original
EL Simpson
Institución: Oregon Health and Science University,

Indicaciones de la Terapia Sistémica en la Dermatitis Atópica
La gravedad del eccema y sus consecuencias sobre la calidad de vida son los principales factores para tener en cuenta en el momento de decidir la indicación de terapia sistémica. El estado general del enfermo, el distrés psicológico y la percepción personal en relación con el tratamiento sistémico son otros factores de influencia.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160947


Comentario
Autor del comentario
Dora Felipoff 
Hospital Córdoba, Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina


El trabajo es un consenso entre varios especialistas, muy interesante. El propósito de este artículo es ofrecer una orientación sobre las etapas que deben ser cumplidas antes de decidir comenzar una terapia sistémica y como indicar la más apropiada para cada paciente en particular, teniendo en cuenta si el paciente presenta otras morbilidades, la edad y sus preferencias, posibilidades de embarazo, implicancias financieras, experiencias previas. La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por brotes y remisiones que suele durar varios meses o años, comprometiendo frecuentemente la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Habría una disminución del factor humectante natural, de los ácidos grasos y ceramidas, alteración en el pH, disminución de los péptidos antimicrobianos y aumento de
la permeabilidad a los antígenos exógenos. Todas estas alteraciones conducen a la sintomatología característica de esta patología. Es importante recordar que tanto los alimentos, como la inhalación de aeroalérgenos tienen un papel patogénico en ciertos enfermos con dermatitis atópica. El tratamiento de la DA es un verdadero desafío, ya que afecta seriamente la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Es importante transmitir al paciente como a su entorno familiar que el objetivo del tratamiento no es la curación, sino el control de los signos y síntomas hasta que la enfermedad remita. Un aspecto muy importante del tratamiento es la prevención de la aparición de los brotes o que estos sean menos graves. El cuidado de la piel debe ser el primer objetivo, esto se logra con baños cortos y cuidadosos, temperatura del agua entre 27° y 30°, se puede agregar hipoclorito sódico al agua de baño ya que inhibe el crecimiento bacteriano, así como también son útiles las sales de baño, la hidratación de la piel posterior el baño, cuando la piel está todavía húmeda, es más efectiva. La hidratación de la piel debe ser frecuente. Hay irritantes inespecíficos que inciden en la presentación de los brotes, como son los irritantes mecánicos, químicos y bacterianos. La información sobre el papel que cumplen estos factores en el agravamiento de la DA es un prerrequisito crucial para el manejo a largo plazo de la patología. Otro pilar importante son los antiinflamatorios tópicos. Que sean efectivos depende de que tengan potencia suficiente, de que la dosis sea suficiente y de su aplicación correcta. El tratamiento tópico debe ser aplicado sobre una piel hidratada. Cuando la dermatitis atópica no responde adecuadamente a los tratamientos tópicos, es grave en cuanto a extensión de las lesiones o alteración de la calidad de vida de los pacientes surge el dilema del uso o no de la medicación sistémica. Este artículo nos presenta un algoritmo sumamente práctico donde se evalúa el grado de gravedad, si el paciente ha recibido una adecuada información, si existen otras alternativas diagnósticas, si se ha realizado en forma adecuada la terapia tópica, si se ha considerado la fototerapia como una terapia alternativa en algunos pacientes.
Además de destacar que lo principal antes de comenzar una terapia sistémica es evaluar si fue óptimo el tratamiento local, si se logró la adhesión del paciente y su familia, si hubo factores que exacerbaran la sintomatología, si es un diagnóstico correcto, y si se decide comenzar una terapia sistémica se debe realizar una exacta evaluación del riego/beneficio para cada paciente en particular, nos ofrece una tabla con las diferentes alternativas de tratamiento sistémico especificando dosis, efectos adversos, monitoreo requerido, eficacia y si han sido aprobados para la dermatitis atópica. Una gran ayuda al momento de tomar decisiones en el tratamiento de estos pacientes que presentan una patología crónica que les afecta sobre todo su calidad de vida. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
terapia sistémica, dermatitis atópica
Especialidades
A.gif   D.gif         AP.gif   EdM.gif   F.gif   Ge.gif   In.gif   MF.gif   Mfa.gif   MI.gif   P.gif   
Informe
Autor del informe original
Nikolaos G. Papadopoulos
Columnista Experto de SIIC
Institución: Allergy Departemnt, 2nd Pediatric Clinic, University of Athens
Atenas Grecia

Papel de las infecciones virales en el asma
Las infecciones virales respiratorias han sido involucradas en el origen y en las exacerbaciones de los síntomas del asma en una variedad de formas. Cada vez hay más indicios de que las infecciones virales están estrechamente relacionadas con sibilancias en la niñez y sugieren que la bronquiolitis grave en la primera infancia puede predisponer a asma crónica infantil.

Resumen
Las infecciones virales respiratorias han sido involucradas en el origen y en las exacerbaciones de los síntomas del asma en una variedad de formas. Cada vez hay más indicios de que las infecciones virales están estrechamente relacionadas con sibilancias en la niñez y sugieren que la bronquiolitis grave en la primera infancia puede predisponer a asma crónica infantil; por otra parte, podría representar un marcador de individuos susceptibles. Por el contrario, las infecciones leves repetidas en los primeros años brindarían un efecto protector contra la aparición de asma o atopia mediante la desviación del sistema inmunitario hacia respuestas Th1. Sin embargo, la información relacionada con esta hipótesis no es firme en lo que a virus se refiere. Por otra parte, en presencia de asma, el papel de las infecciones virales sobre las exacerbaciones está bien establecido. Varios factores, como la presencia de atopia, el momento en el que se produce la exposición y la gravedad de las infecciones, interactúan en la relación entre asma e infección. En este artículo se revisan datos acerca de la participación de las infecciones virales en la aparición y progresión del asma.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/75594


Comentario
Autor del comentario
Dora Felipoff 
Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina


La revisión que realiza el Dr. Nikolaos G. Papadopoulos es muy interesante y completa e importante para todos los profesionales que tratan pacientes con asma o que cursan infecciones víricas.
Conocer cómo participan los virus en la aparición y/o exacerbación del asma es fundamental para una buena prevención y tratamiento de los pacientes. ¿Las infecciones virales son las responsables del desarrollo del asma al alterar el desarrollo de la respuesta inmunitaria o interferiren el normal desarrollo pulmonar y/o la regulación del tono de la vía aérea? Si fuera así controlar la exposición a virus o la inmunización (activa o pasiva) podría disminuir la incidencia del asma, pero se ha visto que prácticamente todos los lactantes padecen de infecciones virales y la mayoría no desarrolla
cuadros de sibilancias; es muy probable que la ocurrencia de ciertos factores de riesgo como una función pulmonar disminuida, exposición al humo de tabaco, prematuridad y otras comorbilidades, o polimorfismos genéticos, determinen el mayor riesgo de sibilancias. Como bien lo expresa el Dr. Nikolaos G. Papadopoulosen su revisión, los virus podrían ser desencadenantes de las obstrucciones bronquiales en sujetos que tienen una alteración funcional o estructural de la vía aérea o en los que son susceptibles a desarrollar respuestas inmunitarias que predispongan a la obstrucción de la vía aérea.
Los dos componentes esenciales del fenotipo asmático son la inflamación bronquial (fundamentalmente a expensas de linfocitos T, eosinófilos y mastocitos) y el remodelado de la vía aérea, caracterizado por cambios estructurales que afectan a la capa epitelial, subepitelial, al músculo liso de la vía aérea y a los vasos bronquiales. Estos cambios fisiopatológicos son el resultado de una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales, entre los que se incluyen alérgenos, contaminantes ambientales y agentes infecciosos. Las infecciones por los distintos virus respiratorios son frecuentes y generalmente bien toleradas por los sujetos normales, en cambio, los asmáticos son más susceptibles a las infecciones de vías aéreas inferiores por virus respiratorios.
Cualquiera que sea el mecanismo patogénico entre los virus y el asma, hoy en día está claro que las infecciones virales son el factor asociado más frecuentemente con la expresión del asma. En los últimos años el empleo de técnicas basadas en la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) ha permitido conocer que la proporción de exacerbaciones asociadas a virus es mucho mayor, independientemente del fenotipo, la edad y la fase de la historia natural del asma en la cual la infección viral ocurra.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
Virus respiratorios, rinovirus, VRS, bronquiolitis, asma, atopia, Th1, Th2
Especialidades
A.gif   I.gif         DL.gif   In.gif   MI.gif   N.gif   
Informe
Autor del informe original
CA Aronsson
Institución: Lund University,
Lund Suecia

Riesgo de Enfermedad Celíaca en Relación con la Edad al Momento de la Introducción del Gluten en la Dieta
En el estudio Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY), la edad al momento de la incorporación de alimentos con gluten no constituyó un factor independiente de riesgo de aparición de enfermedad celíaca.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150976


Comentario
Autor del comentario
Juan José Alba Capitaine 
Médico, especialista en Pediatría, Neonatología y Epidemiología, Clínica San Jorge, Ushuaia, Argentina


Si bien en los últimos años han estado disponibles guías científicas sobre alimentación complementaria que incluyen recomendaciones basadas en la evidencia, al momento de indicar la introducción de semisólidos en los lactantes alimentados, ya sea a pecho o con fórmula láctea, los pediatras tradicionalmente proponen a las familias pautas alimentarias fundamentadas en creencias personales, costumbres culturales locales o bien sugerencias de expertos, pero con mínimo o nulo respaldo por evidencia basada en estudios científicos. Una de los dilemas que enfrenta el pediatra al momento de aconsejar sobre alimentación complementaria lo constituye el momento de introducción del gluten en la dieta del lactante. Guías nutricionales previas habían ha sugerido evitar la introducción temprana del gluten en la dieta del lactante, con el argumento
de que la administración temprana podría asociarse con una mayor incidencia de la enfermedad celíaca en la población o a la aparición de formas precoces más graves.
Este estudio prospectivo, denominado TEDDY Study Group, liderado por el doctor Arensson, de la Universidad de Lund, Suecia, fue llevado a cabo en ese país, Dinamarca, Alemania y cuatro estados estadounidenses. En él se realizó un seguimiento de recién nacidos con ciertos genotipos determinados de HLA asociados con diabetes mellitus insulinodependiente. La población del estudio quedó conformada por 6436 niños, los cuales fueron estudiados con serología para enfermedad celíaca mediante determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (ATTG) en suero.
Se definió autoinmunidad para enfermedad celíaca a la presencia de dos muestras consecutivas positivas para ATTG. La presencia de enfermedad celíaca se confirmó o bien con biopsia o bien con un promedio en dos muestras de ATTG igual o mayor a 100 UI/ml. En el 12% de la población se detectó autoinmunidad para enfermedad celíaca, y en el 5% se confirmó celiaquía. Se analizó el momento de introducción de cereales mediante cuestionarios que fueron enviados a las familias de los pacientes y que debían ser completados cada tres meses. No hubo relación entre el momento de introducción del gluten y la prevalencia, ya sea de autoinmunidad para enfermedad celíaca como para enfermedad celíaca clínicamente comprobada. Ambas entidades fueron más prevalantes en la población de niños suecos.
Es difícil extrapolar a nuestra población las conclusiones de este estudio. Por un lado sabemos que la prevalencia, tanto de autoinmunidad como de enfermedad celíaca, varía entre las diferentes poblaciones. Por otro lado en este estudio se selecciona a priori un grupo de niños con un patrón genético de HLA particular. No tenemos información acerca de la representativad de estos genotipos HLA en nuestra población.
De todas maneras, aun en una población genéticamente predispuesta, procedente de diferentes países, parece no haber relación entre el momento de introducción del gluten a la dieta del lactante y la aparición de enfermedad celíaca, ya sea subclínica o clínicamente manifiesta. Quedan dudas sobre si puede existir alguna relación, no ya con el momento de introducción, sino con el volumen de gluten administrado en esos primeros meses de alimentación complementaria. La misma duda es planteada en las guias de alimentación complementaria de la Asociación Española de Pediatría, en las cuales se sugiere limitar el volumen de alimentos con gluten en estos meses. Lamentablemente, puede ser difícil para la familia de un lactante poder determinar cuánto es mucho o poco gluten.
Los hallazgos parecen avalar las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica de 2016, que señalan que el gluten puede ser introducido en la dieta del lactante en cualquier momento entre los 4 y 12 meses de edad. Según los expertos de esta Sociedad, en pacientes con riesgo genéticamente elevado de enfermedad celíaca, la introducción temprana del gluten dietario se asocia con desarrollo más temprano de autoinmunidad para enfermedad celíaca y de enfermedad clínica, pero la incidencia acumulada de enfermedad en niños mayores es similar.
Investigaciones antropológicas han demostrado que los seres humanos hemos estado consumiendo el gluten del trigo desde hace más de doce mil años. A la ingesta del trigo salvaje siguió la domesticación del cereal y la aparición de la agricultura 10 000 años antes de nuestra era. Las consecuencias de la aparición de la agricultura y del consumo de cereales en la humanidad no pueden ser desconocidas. Ha sido comprobado que esta revolución tecnológica tuvo como resultados disminución en la mortalidad, aumento en los índices de natalidad, crecimiento de la población y, entre otros hechos, la aparición de ciudades estados. Aunque está claro que la enfermedad celíaca sigue siendo un problema que afecta a un grupo poblacional, las recomendaciones acerca de la introducción del gluten en la dieta no deberían estar basadas en los efectos del gluten en una población con una predisposición genéticamente determinada y no dejar de atender los beneficios que ha proporcionado la ingesta del gluten en la historia de la humanidad.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
introducción, gluten, edad, enfermedad celíaca
Especialidades
A.gif   P.gif         AO.gif   AP.gif   Bq.gif   DB.gif   DL.gif   EdM.gif   Ep.gif   G.gif   GH.gif   In.gif   MF.gif   Nu.gif   SP.gif   
Informe
Autor del informe original
CA Aronsson
Institución: Lund University,
Lund Suecia

Riesgo de Enfermedad Celíaca en Relación con la Edad al Momento de la Introducción del Gluten en la Dieta
En el estudio Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY), la edad al momento de la incorporación de alimentos con gluten no constituyó un factor independiente de riesgo de aparición de enfermedad celíaca.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150976


Comentario
Autor del comentario
Rosa Ambulay Grados 
Médica Pediatra, Hospital Cayetano Heredia, Piura, Perú


La enfermedad celíaca es una patología autoinmune de origen multifactorial, una de sus causas más importantes es la predisposición genética, y es necesaria la existencia de mecanismos ambientales para su desarrollo.
Uno de los factores ambientales más polémicos es la edad oportuna de introducción del gluten -centeno, cebada, trigo- en la dieta, razón que motivó la realización del ensayo TEDDY (Environmental Determinants of Diabetes in the Young) Pediatrics 135(2):239-245, 2015. Se trata de un estudio prospectivo, de cohorte, multicéntrico e internacional (Finlandia, Alemania, Suecia y los estados de Colorado, Georgia, Florida y Washington de los Estados Unidos). Se llevó a cabo desde la etapa neonatal para contrastar la recomendación de la edad de cuatro a seis meses como la edad idónea para iniciar la
incorporación de gluten en la alimentación complementaria, pues la evidencia científica que avalaba dicha sugerencia era débil.
Se reclutaron niños con predisposición genética para diabetes tipo 1 entre 2004 y 2010, y posteriormente se realizó la determinación sérica de anticuerpos transglutaminasa tisular (tTGA) en forma seriada. La muestra final estuvo integrada por 6436 niños, de los cuales 773 (12%) dieron positivo para tTGA y 307(5%) evolucionaron a enfermedad celíaca. La información acerca de la fecha de introducción del gluten en la dieta se obtuvo a través de las visitas clínicas mensuales. El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó tras la evaluación por un gastroenterólogo pediatra, quien evaluó en forma subjetiva la necesidad de realizar biopsia tisular. En aquellos casos a los que no se les realizó la biopsia se confirmó el diagnóstico si presentaban dosaje sérico de tTGA en más de 100 U en dos evaluaciones.
Los resultados del estudio TEDDY acerca de los factores de riesgo asociados y estadísticamente significativos para enfermedad celíaca fueron: HLA - DR3 - DQ2, residir en Suecia, sexo femenino y tener un antecedente familiar con enfermedad celiaca. Asimismo, tras la realización de un modelo de regresión proporcional se concluyó que la edad de introducción de gluten puede ser temprana (antes de los cuatro meses), estándar (entre cuatro a seis meses) o tardía (después de los seis meses) es un factor independiente para la aparición de enfermedad celiaca. Es decir que la edad de inicio del gluten en la dieta de un lactante no sería un factor de riesgo de enfermedad celíaca.
Si bien es cierto que una fortaleza de esta investigación fue el uso de un protocolo estandarizado, una de sus debilidades es que no se realizó la biopsia intestinal a todos los pacientes. Sumado al hecho de que sólo el 27% de participantes con enfermedad celiaca presentaron síntomas antes de los 5 años, la frecuencia de enfermedad celíaca pudo estar subestimada.
El estudio TEDDY tenía como objetivo principal realizar un seguimiento de los primeros 15 años, a todas aquellas personas predispuestas genéticamente para presentar diabetes mellitus tipo 1, por lo que sería interesante una segunda publicación, para evaluar cuántos pacientes presentaron síntomas después de los 5 años (enfermedad celíaca latente o potencial), y cuántos tuvieron síntomas extradigestivos (sensibilidad al gluten no celíaca).
Hay que recordar que si residir en Suecia aumenta dos veces el riesgo de enfermedad celíaca, puede ser un motivo para buscar otros factores ambientales relacionados con esta enfermedad, cuya presencia en el mundo occidental sigue en ascenso.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
introducción, gluten, edad, enfermedad celíaca
Especialidades
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