Informes comentados

Informe

Autor del artículo original
Guillermo Fábregues
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
Controversias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en

https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w

Resumen
La exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires. Al finalizar la conferencia un panel de entrevistadores conformado por las expertas en hipertensión Dra. Graciela Botvinik y la Dra. Graciela Cianfagna, y el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Cientifico de la Fundación SIIC, realizaron preguntas. Entre otros aspectos relevantes, se debatieron los principales puntos de acuerdo y disenso entre las diversas normativas de práctica clínica para el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes adultos. En la presentación del evento participaron el Dr Marcelo Loyato, Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Fernández, la Dra. María Angélica Martín, Subdirectora del Hospital Fernández y el Prof. Rafael Bernal Castro, Presidente de la Fundación SIIC. La actividad contó con el patrocinio de Laboratorios Argentia y el apoyo de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Se realizó el 11 de noviembre de 2014.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=145498

Comentario

Autor del comentario
Ricardo León de la Fuente
Médico, Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

La relación entre las cifras elevadas de presión arterial y la morbimortalidad cardiovascular y renal ha sido claramente establecida en numerosos estudios observacionales. Esta enfermedad es de muy alta prevalencia y difiere según las características de cada país estudiado; en general, se podría establecer que la prevalencia global de la hipertensión arterial (HTA) es del 35% al 40%,¹ con un incremento sostenido relacionado linealmente con el envejecimiento del ser humano.
En su presentación, el prestigioso Dr. Guillermo Fábregues puso de manifiesto, en primer lugar, la importancia epidemiológica y pronóstica que significa tener una enfermedad de alta prevalencia como la HTA, sumado a un accidente cererebrovascular previo o insuficiencia cardíaca, ya que en estos casos la enfermedad tiene una mortalidad del 80% a diez años.

Luego, mostró algunos resultados en cuanto al tratamiento utilizado en la Argentina para el abordaje de pacientes con HTA. Según el estudio observacional RENATA,² el 71% de los pacientes estaba tratado con monoterapia, y entre los que estaban recibiendo una combinación de fármacos, éstas eran las menos apropiadas: por ejemplo, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en combinación con un betabloqueante (BB). Existe desde hace tiempo sobrada información de que la mayoría de los pacientes hipertensos (cerca del 75%) requieren para su adecuado control un tratamiento combinado, y esta combinación se elige en virtud de las características individuales de cada uno de ellos. Las combinaciones más eficaces recomendadas son un ARA II/IECA con un diurético o con un bloqueante cálcico.
En la Argentina, el 44% de los pacientes está sin diagnóstico, o bien diagnosticado pero sin tratamiento, y sólo el 25% de los enfermos logró tener controlada su HTA,2 lo cual pone en alerta a todo el primer nivel de atención de nuestro país. Al hacer un repaso de los diuréticos usados en la HTA, la información mostró la superioridad de la clortalidona y la indapamida sobre la hidroclorotiazida, en términos de menos trastornos metabólicos inducidos, como en el caso puntual de la indapamida en los pacientes añosos, y los mejores resultados pronósticos cuando fue comparada con la hidroclorotiazida. En nuestro país, la mayoría de los pacientes tratados con diuréticos utilizan hidroclorotiazida. El atenolol es el BB de mayor uso en nuestro país en los pacientes con HTA. Los datos disponibles muestran que los BB con propiedades vasodilatadoras, como el carvedilol y el nebivolol, y que no producen alteraciones metabólicas en las personas diabéticas son preferibles en los pacientes con HTA con estas características. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, debemos enfocarnos en su cumplimiento. Dado que estamos ante pacientes muchas veces asintomáticos, jóvenes y que tienen por delante muchos años tomando medicamentos, debemos poner en juego todas las herramientas posibles, educando a nuestros pacientes y a la sociedad, con el fin de lograr una adhesión adecuada, que claramente hoy es demostrada también como factor pronostico independiente.³
Cinco metas o desafíos, para concluir:
-Controlar la presión arterial según los objetivos de las diferentes guías, y luego validarla; esto último con la monitorización ambulatoria de la presión arterial adecuada. Hacerlo en el menor tiempo posible.
-Evaluar el riesgo integral del paciente (síndrome metabólico, perfil lipídico, daño de órgano blanco, etcétera).
-Al iniciar un tratamiento, utilizar combinaciones terapéuticas adecuadas.
-Explicar a nuestro paciente que el costo y la importancia del tratamiento adecuado representan un ahorro enorme para evitar futuras complicaciones.
-Educar a la sociedad en su conjunto, desde la infancia, sobre los hábitos alimentarios y estilos de vida saludable.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 34:2159-2192, 2013.
2. Marín M, y col. Estudio RENATA. Resultados: prevalencia de hipertensión en población general. Rev Arg Cardiol 80(2):121-129, 2012.
3. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 68(8):789-801, 2016.

Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Luz Gracia Don
Médica Cardióloga, Jefa del Servicio de Cardiología, Hospital San Martín, Paraná, Argentina

En la conferencia, el doctor Guillermo Fábregues manifiesta el dilema constante entre la utilización de los medicamentos hipotensores consagrados por el uso o la medicina basada en la evidencia y la interpretación de los trabajos científicos. Tanto es así que los datos demuestran que dos de los fármacos más utilizados, hidroclorotiazida y atenolol, no son más efectivos que el placebo.
Si debemos indicar diuréticos, los más recomendados, de acuerdo con la información, son la clortalidona y la indapamida, y en el caso de requerir betabloqueantes, lo ideal es utilizar aquellos que no provoquen alteraciones metabólicas, como carvedilol o nebivolol.
En estadio 1 de hipertensión arterial (HTA), se recomienda comenzar con medidas higiénico-dietarias y controlar a los tres meses.
Para un paciente en estadio 2, la combinación

de dos drogas ha demostrado ser mejor que utilizar un fármaco solo, a pesar de que en la Argentina el 71% de los pacientes se encuentra medicado con monoterapia. De acuerdo con la gravedad de la HTA, lo recomendable es comenzar con una terapéutica combinada. El agregado de un bloqueante cálcico lograría un descenso más rápido y efectivo que un antagonista del receptor de angiotensina II (valsartán). Si bien la amlodipina disminuye la presión arterial más rápidamente que el valsartán, a los tres meses el efecto obtenido sobre las cifras tensionales es el mismo. En los pacientes de alto riesgo, controlar rápido y en forma adecuada la presión arterial tiene impacto en la supervivencia, ya que cuando se produce insuficiencia cardíaca o sobreviene un accidente cerebrovascular, la mortalidad a los diez años es del 80%. De cualquier forma, el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la afección y con la edad del paciente.
Los diuréticos son de elección en los enfermos con insuficiencia cardíaca e hipertensión sistólica; en los pacientes con angina de pecho, enfermedad vascular periférica o hipertensión sistólica lo ideal es agregar al tratamiento un bloqueante cálcico.
Observando tres guías, aparecen diferentes cifras óptimas de presión diastólica, así como distintas combinaciones de drogas para el tratamiento; debido a la confusión que en la práctica clínica esto genera, se llega a la conclusión, luego de escuchar la ponencia, de que, si bien es importante conocer las normativas, nada reemplaza al buen criterio médico.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

ua81618

Acerca de SIIC

Acceso para suscriptores