Informes comentados

Informe

Autor del artículo original
Julio J Secades
Columnista Experto de SIIC
Institución: Grupo Ferrer
Barcelona España
Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico
El metanálisis formal sobre el uso de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso de este tratamiento, sin que se registren problemas de seguridad asociados.

Resumen
Introducción: La citicolina es un fármaco neuroprotector-neurorrestaurador que se utiliza en diversos países para el tratamiento de los traumatismos craneales. Tras la publicación del estudio COBRIT, muy controvertido metodológicamente, se ha visto cuestionado el uso de la citicolina en esta indicación, por lo que ha sido necesario realizar una revisión sistemática de cara a evaluar si realmente el tratamiento en fase aguda con citicolina supone algún beneficio al paciente afectado de una lesión cerebral traumática. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Embase y la base de datos del Grupo Ferrer para identificar todos los estudios comparativos con citicolina en esta indicación. Resultados: Se encontraron 12 estudios válidos para su inclusión en el metanálisis, con 2 706 pacientes tratados en la fase aguda. Bajo el modelo de efectos aleatorios, el metanálisis demuestra que el uso de citicolina se asocia con una mejor tasa de independencia, valorada con la escala de recuperación de Glasgow o equivalente, con un odds ratio (OR) de 1.815 (IC 95%: 1.302-2.530). Con el uso de la técnica del metanálisis acumulado se pone de manifiesto que el efecto del tratamiento con citicolina se ha podido ir diluyendo a lo largo del tiempo, en paralelo con las mejorías adquiridas en el tratamiento basal estándar de este tipo de pacientes. Conclusión: El metanálisis formal de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso del tratamiento, sin que haya que considerar problemas de seguridad asociados.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/138139

Comentario

Autor del comentario
Ana Corominas
Bioquímica, Profesional de Planta, Hospital Nacional Prof. Dr. A. Posadas, Morón, Argentina

El doctor Secades realiza el Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (Salud i Ciencia 20(6):619-23, Jun 2014) a partir una cuidadosa selección de la lliteratura publicada sobre el abordaje terapéutico del traumatismo cráneo encefálico (TCE) con CDP-colina. El objetivo del trabajo fue clarificar la controversia generada por el estudio COBRIT (Citicoline for Brain Injury Treatment Trial), que analiza la eficacia de ésta droga como monoterapia en casos de TCE agudo y posaguda.
Los resultados del metanálisis revelan en su heterogeneidad la variabilidad en las dosis empleadas, la gravedad de los pacientes estudiados en cada trabajo, y el abordaje integral aplicado, dado que abarcan 35 años de publicaciones. A pesar de ello, el empleo del fármaco en cuestión

parece tener un efecto positivo en la recuperación del paciente.
En base a la evidencia seleccionada, el doctor Secades concluye en la utilidad de la droga para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos craneoencefálicos y sus secuelas, ya que no solo una mejora el pronóstico y de la calidad de vida, si no que los pacientes tratados requieren menor tiempo de interacción y necesidad de rehabilitación, sino que también participa en los procesos de rehabilitación tardía.
También discute la validez del estudio COBRIT en cuanto al diseño del ensayo y el bajo cumplimiento de los pacientes, siendo la última la característica definitoria y limitante del éxito terapéutico. Queda pendiente la discusión acerca de si es necesario elegir o descartar una droga como abordaje monoterapéutico para todo aquél paciente que tenga TCE, o si la CDP-colina debe permanecer en el abanico de opciones terapéuticas a ser tenidas en cuenta en la atención y tratamiento de dichos pacientes.
La complejidad de un paciente con traumatismo cráneo encefálico merece un estudio pormenorizado desde diversos aspectos (traumatológico, inflamatorio, etc.), lo cual permitirá, a la luz inclusive de su estado de salud previa, seleccionar la terapia acorde de manera personalizada y multifacética.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

cdpcolina, citicolina, lesión cerebral traumática, metanálisis, neuroprotección, revisión sistemática, tratamiento farmacológico, traumatismo craneoencefálico

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Ubaldo Martín
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina
Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades.

Resumen
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades. Todas las muestras fueron analizadas mediante el test de ELISA: 346 correspondieron a habitantes de zonas urbanas; 258 eran de niños de entre 0 y 20 años, y 88 eran donantes de sangre; de las 356 muestras estudiadas de poblaciones rurales, 326 correspondieron a niños; los 30 restantes, a adultos de la misma zona; también se analizó una población aborigen de 130 niños y 25 adultos. Entre los niños de zonas urbanas la prevalencia fue de 28.3% y de 46.6% en los adultos. En la zona rural la prevalencia en niños fue de 59.2%, y en los adultos, de 53.3%; en la población aborigen la prevalencia alcanzó el 78.5% en niños y el 80.0% en los adultos. Estos valores son altos y tienen relación con el nivel de educación y con el medio ambiente. El suero de los dadores fue estudiado con dos equipos comerciales, y al compararlos ofrecieron resultados con mayor positividad. Se muestra que la toxocariosis es una infección endémica, que afecta a los niños y tiene alto impacto en la población con déficit educacional. Se discuten los informes internacionales, el diagnóstico y los mecanismos de transmisión. Los resultados justifican que esta parasitosis sea considerada un problema de salud pública.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/120904

Comentario

Autor del comentario
María Lorena Zonta
Investigadora Centro de Estudios Parasitológicos y de Vectores (CEPAVE), La Plata, Argentina

La toxocariosis humana es una enfermedad parasitaria de importancia zoonótica y de amplia distribución en el mundo, cuyos agentes etiológicos son Toxocara canis y T. cati (potencialmente zoonótica) que parasitan a cánidos y félidos respectivamente, y pueden enfermar al hombre, el cual resulta ser un hospedador accidental u ocasional. La infección en el ser humano ocurre por la transmisión de formas infectivas de estos nematodes que contaminan el ambiente a través de las heces de las mascotas. De esta manera, comportamientos como la geofagia, falta de higiene y condiciones de saneamiento ambiental deficiente, posibilitan la exposición a la fuente de infección. En este sentido, el comportamiento humano juega un rol importante en el mantenimiento de esta enfermedad parasitaria, y los niños resultan ser

los más vulnerables, por sus hábitos de juego tan estrecho con las mascotas y por las prácticas de higiene aún no consolidadas en su totalidad. El estudio Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina (Salud i Ciencia 20(6):592-7, Jun 2014) se llevó a cabo a partir de 857 muestras de sangre pertenecientes a niños y adultos de zonas urbanas, periurbanas (aborigen) y rurales de la región centro-este de nuestro país (ciudades de Santa Fe, Paraná y Rafaela). Las muestras fueron analizadas mediante un test de ELISA con antígenos naturales elaborado por el grupo de investigación y algunas muestras obtenidas de bancos de sangre, con kit comerciales. Los resultados obtenidos indicaron que la prevalencia de infección en las distintas poblaciones estudiadas aumentó en forma creciente desde la zona urbana-rural-aborigen. Al analizar por sexo y rango etario considerado, se observó que estadísticamente la infección es independiente del sexo, sin embargo la edad mostró variabilidad de acuerdo al rango etario. De esta manera, en la población urbana la prevalencia aumentó con la edad, en la rural descendió, y en la aborigen presentó valores muy altos. Se observó además mayor prevalencia en los niños entre 5 a 15 años de las poblaciones urbanas y rurales, mientras que en las poblaciones adultas los porcentajes tendieron a disminuir. Estos valores resultan altos y guardan relación con el nivel de educación individual y familiar, como así también con la contaminación del ambiente y con la falta de control veterinario de las mascotas.
En diferentes lugares del mundo, los sistemas de salud no han reparado suficientemente en la infección por T. canis en la población infantil. Es así que no existen programas de control y, como resultado, no se conoce la incidencia de infección/enfermedad, la percepción sanitaria del problema, sus costos de atención y la educación social al respecto. Sin embargo, muchos autores han alertado sobre la importancia de esta parasitosis en la Argentina.
El trabajo del Dr. Martín compara los resultados obtenidos mediante la aplicación de un test de ELISA casero con antígenos naturales y los kit comerciales, poniendo en discusión el verdadero valor de esta técnica en el diagnóstico de la toxocariosis humana, el cual también se basa en las manifestaciones clínicas. Si bien el examen clínico previo colabora para precisar el diagnóstico en aproximadamente un 20% de los casos, a veces resulta impreciso, pero sin embargo es fundamental como primera instancia en el diagnóstico.
En base a los resultados presentados, surge la necesidad de promover una estrategia educacional que sea continua y sostenida en el tiempo, con el objetivo de minimizar el impacto de esta parasitosis en el futuro con el fin de que los niños no se vuelvan a infectar, sumando la implementación de programas de control en las regiones cuya epidemiología lo indique y el fomento de la tenencia responsable de mascotas.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

Toxocara canis, infección, epidemiología, niños, salud pública

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Jorge Loría-Castellanos
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Regional 25, Instituto Mexicano del Seguro Social
Iztapalapa México
Efecto de una Estrategia Educativa para Prevenir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las causas principales de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Se llevó a cabo un estudio para determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de salud sobre las medidas para evitar este síndrome.

Resumen
Antecedentes: El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las principales causas de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Objetivo: Determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de la salud sobre las medidas para evitar el SMSL. Material y métodos: Estudio cuasiexperimental que analizó el efecto de una estrategia educativa en el personal de la salud que trabaja en áreas de pediatría del HGR 25. Se aplicó un instrumento diseñado ex profeso. Se empleó estadística descriptiva y no paramétrica. Resultados: La estrategia educativa constó de presentaciones y discusión dirigida, así como sesiones de preguntas y respuestas. Se incluyeron un total de 118 elementos del personal de la salud. Predominaron el género femenino (83.89%) y las enfermeras no especialistas (47.45%). El 85.59% correspondió a áreas de pediatría y el 14.49% a áreas de urgencias. Las pruebas de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Whitney no mostraron diferencias respecto de las respuestas entre las categorías tanto preestrategia como posestrategia. La prueba de Wilcoxon encontró un avance significativo en cada una de las preguntas posteriores a la estrategia educativa. Conclusiones: Una estrategia educativa favorece el desarrollo de conocimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

Comentario

Autor del comentario
Ana Clara Bernal
Residencia en el Hospital municipal de San Isidro Dr. Carlos Gianantonio San Isidro, Buenos Aires, Argentina

Resulta interesante analizar los resultados del artículo del Dr. Jorge Loría-Castellanos publicado en la revista Salud(i)Ciencia¹ y en el sitio siicsalud². Dos estrategias esenciales de la pediatría, la prevención y la educación, finalizan siendo simplemente algo que depende de la voluntad del médico u otro profesional de la salud. La pediatría es una de las ramas de la medicina en que la dedicación, la paciencia y el tiempo invertido en el estudio y la práctica clínica explican los acontecimientos que a diario enfrentan los profesionales. Es en el ejercicio de la pediatría donde el interlocutor suele estar verdaderamente inquieto e interesado en comprender las palabras y conducta del médico. Los padres concurren al consultorio porque se ocupan de su hijo, tanto en situaciones

de normalidad como en condición de paciente. El adecuado ejercicio de la medicina pediátrica debe aprovechar de los acompañantes de las criaturas para enseñar lo que el médico precisa impartir. Desaprovechar esa oportunidad conducirá a mayores accidentes, por ejemplo, domésticos o, como en el caso de este artículo, el riesgo de la “muerte súbita del lactante”, excepto que la organicidad de la misma haya sido descartada y que dicho desafortunado evento sólo se vincule a factores ambientales. Respecto al cuestionario confeccionado por los autores del artículo nos parece conveniente agregar la siguiente pregunta: “¿al realizar la anamnesis a los padres de su paciente les consulta si tuvieron algún hijo fallecido por muerte súbita o de manera incierta?”. A esta pregunta preventiva una respuesta afirmativa en caso de existir el hecho no sólo motivado por factores ambientales sería un claro indicio y motivación para estudiar detenidamente a ese nuevo miembro de la familia. La capacitación del personal sanitario en prevención y educación debería ser tan obligatorio como lo es para un niño el calendario de vacunación puesto que, y sin lugar a dudas, el objetivo es el mismo.
¹Una estrategia educativa permite prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante / An effective educational strategy can prevent sudden infant death síndrome; Loría Castellanos, Jorge; Rivera Lemus, Nidia Cecilia; Márquez Ávila, Guadalupe. Salud(i)Ciencia (Impresa); 19(8): 699-702, jul.2013
²Consulta corroborada el 9 de febrero de 2017: www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

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Palabras Clave

muerte súbita, factores de riesgo, prevención, estrategia educativa

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Ana María Piñero Rodríguez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Clínica Piñero
Sevilla España
Síndrome de Eisenmenger. Retinopatía capilar obstructiva
La hipoxia crónica causada por el síndrome de Eisenmenger provoca eritrocitosis, con la consecuente hiperviscosidad de la sangre. Esta situación se manifiesta a nivel ocular con cuadros de retinopatía obstructiva e isquemia ocular crónica secundaria.

Resumen
Introducción: Describimos el caso de una paciente con un cuadro de isquemia ocular asociado con síndrome de Eisenmenger. Caso clínico: Informe de un caso. Mujer de 43 años diagnosticada de síndrome de Eisenmenger secundario a un defecto congénito del tabique ventricular, que refiere pérdida de agudeza visual bilateral progresiva de un mes de evolución. El examen oftalmológico revela una agudeza visual de 5/10 en el ojo derecho y de y 4/10 en el ojo izquierdo. El fondo de ojo destaca por presentar múltiples microanuerismas, edema macular, hemorragias retinianas, dilatación venosa y áreas de hipoperfusión vascular periférica. Entre los hallazgos de laboratorio se destaca un nivel de hematocrito de 51%. Conclusión: La hipoxia crónica causada por el síndrome de Eisenmenger provoca eritrocitosis, con la consecuente hiperviscosidad de la sangre. Esta situación se manifiesta a nivel ocular con cuadros de retinopatía obstructiva e isquemia ocular crónica secundaria.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.misiicsalud.com/des/casiic_profundo.php/128924

Comentario

Autor del comentario
Gabriel Monti
Médico, Jefe de Servicio Terapia Intensiva
Hospital Central de San Isidro, San Isidro, Buenos Aires, Argentina

El caso clínico Síndrome de Eisenmenger. Retinopatía capilar obstructiva presentado por la Dra Ana María Piñero Rodriguez presenta una interesante puesta al día de las alteraciones visuales asociadas a las cardiopatías congénitas cianóticas que afectan a los adultos, en particular el síndrome de Eisenmenger.
En pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas, la hipoxemia crónica induce cambios importantes tanto en la función como en la estructura de los vasos sanguíneos. Algunas de estas alteraciones generan mala adaptación y probablemente contribuyen a una alteración de la función endotelial y una mayor incidencia de eventos trombóticos y embólicos. La evidencia reciente sugiere que la alteración de la función endotelial, una secuela de la cianosis crónica, podría ser un factor importante en la patogénesis de riesgo

cardiovascular asociado a la cianosis, y por ende, ser uno de los mecanismos responsables de la retinopatía asociada a esta patología. También entran en consideración, el efecto que provocan tanto la hiperviscosidad sanguínea como los fenómenos tromboembólicos sobre la afectación retiniana en estos pacientes. Sin embargo cabe señalar que los síntomas de hiperviscosidad raramente se producen con valores de hemoglobina menores de 18-20 mg/dl.
Asimismo, el artículo demuestra la reversibilidad de los síntomas, en particular las alteraciones visuales, con un tratamiento médico o quirúrgico adecuado. El O2 puede ser útil en aquellos pacientes con hipoxemia severa aunque por si solo, rara vez revierta los síntomas visuales. La flebotomía con reemplazo del volumen y posterior corrección de la ferropenia con aporte de suplementos de hierro provoca aumento del volumen minuto y del transporte de O2 con franca mejoría de los síntomas dentro de las primeras 24 hs. La anticoagulación solo tiene indicación en los casos de embolia paradojal, como probablemente debió presentar esta paciente ya que estaba anticoagulada con nadroparina cálcica. El tratamiento definitivo del síndrome de Eisenmenger consiste en el trasplante pulmonar o cardiopulmonar con una sobrevida en el primer año del 80% y a los 10 años del 50-60%.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

síndrome de Eisenmenger, cardiopatías congénitas, retinopatía capilar obstructiva

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Lilian María Mederos Cuervo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí
La Habana Cuba
Aspectos clínicos y aislamientos de micobacterias ambientales en muestras pulmonares y extrapulmonares
En este trabajo se estudiaron 136 cepas aisladas de pacientes con sintomatología específica, tanto pulmonar como extrapulmonar, incluidos sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Resumen
Las infecciones provocadas por micobacterias atípicas, micobacterias no tuberculosas y más recientemente denominadas micobacterias ambientales u oportunistas, en los últimos tiempos desempeñan un papel preponderante en el diagnóstico clínico. Estas especies se relacionan generalmente con estados de inmunodepresión del paciente. En este trabajo se estudiaron 136 cepas aisladas de pacientes con sintomatología específica tanto pulmonar como extrapulmonar, incluidos aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), éstas fueron estudiadas e identificadas en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Tuberculosis, Lepra y Micobacterias, durante el período de enero de 2011 a diciembre de 2012. Es importante destacar que el 72.79% de los aislamientos eran procedentes de pacientes VIH positivos. El total de las cepas aisladas fue analizado según la clasificación establecida por Runyon; los grupos encontrados con mayor frecuencia fueron el III y el IV; por especie, las de mayor porcentaje de aislamiento fueron las del complejo Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium chelonae, respectivamente. Estos estudios son de gran importancia diagnóstica en los laboratorios de micobacteriología, pues de esta forma se puede llegar a conocer cuáles son las especies micobacterianas predominantes en la población, y lograr establecer una vigilancia sobre este tipo de infecciones, particularmente en pacientes inmunodeficientes, los que pueden ser origen de una peligrosa diseminación de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/141440

Comentario

Autor del comentario
Belén Rocío Imperiale
Bioquímica, Doctora en el área de Microbiología (UBA),
Investigadora Asistente, CICVyA-INTA, Instituto de Biotecnología,
CONICET, Argentina

El artículo Aislamientos de micobacterias ambientales u oportunistas en Cuba (Salud i Ciencia 21(1):40-4, Nov 2014) señala la importancia que están teniendo las micobacterias no tuberculosas como agentes causales de micobacteriosis que, desde la epidemia del VIH/SIDA, se ha visto incrementada. Además, las micobacteriosis están tomando cada vez mayor relevancia en países desarrollados donde la incidencia de tuberculosis (TB) ha ido disminuyendo. Asimismo, se manifiesta la necesidad de conocer la incidencia de las enfermedades (micobacteriosis) causadas por las micobacterias no tuberculosas, con el fin de establecer una vigilancia sobre este tipo de infecciones que ocasionalmente pueden causar enfermedad diseminada con un alta morbimortalidad. Para tal fin, el artículo no sólo enfatiza la importancia de identificar correctamente la micobacteria aislada, sino también

la necesidad de la identificación del aislamiento clínico micobacteriano se debe a que es fundamental descartar presencia de Mycobacterium tuberculosis, ya que el tratamiento indicado y las medidas de control van a ser diferentes en cada caso. Las micobacterias no tuberculosas al ser ambientales suelen ser naturalmente más resistentes a las drogas comúnmente utilizadas para el tratamiento de la TB.
En este trabajo se estudiaron 136 muestras totales, 106 muestras pulmonares (esputos) y 30 extrapulmonares (líquidos de punción, biopsias) y se observó que los esputos y las biopsias de ganglio fueron las muestras de mayor rendimiento. En total se aislaron 12 especies distintas de micobacterias no tuberculosas, siendo las micobacterias pertenecientes al complejo M. avium-intracellulare las más representativas (43%) entre los aislamientos obtenidos. Estos hallazgos coinciden con lo previamente reportado por diversos autores de distintos países. En la literatura también se reportó que M. avium fue la especie micobacteriana no tuberculosa más frecuentemente aislada desde pacientes con VIH/SIDA, mientras que M. intracellulare se la encontró más asociada a pacientes no co-infectados con VIH. Por otro lado, en este estudio se aisló con una frecuencia importante al complejo M. fortuitum, estas micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido también fueron reportadas como mayoritarias entre los casos de micobacteriosis asociados a infecciones de tejidos blandos, celulitis, abscesos, causados como consecuencia a una intervención quirúrgica, inyecciones, etc.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

clasificación de Runyon, micobacterias ambientales u oportunistas, micobacterias atípicas, virus de la inmunodeficiencia humana, VIH

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Vera Regina da Cunha Menezes Palácios
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade do Estado do Pará, Belém, Brasil
Belém Brasil
Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica
O (El) coeficiente de detecção entre hanseníase e gravidez, permitiu (permitió un) análise epidemiológica através da (de la) interpretação dos (de los) parâmetros de endemicidade. O estudo descreve o coeficiente em três anos no (tres años en el) segundo maior estado do Brasil, Região Norte, que detém as (tiene las) segundas maiores incidência e prevalência do agravo no (de este problema en el) mundo.

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Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=142348

Comentario

Autor del comentario
José Luis Bevilacqua
Médico de Planta, Servicio de Ginecología
Hospital Iriarte, Quilmes, Buenos Aires, Argentina

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crónica que se produce por el Mycobacterium leprae, el cual afecta la piel, mucosas, nervios periféricos y ocasionalmente los órganos internos. Desde el punto de vista clínico, básicamente se describen dos formas predominantes que dependen del estado inmunitario celular del huésped: la tuberculoide y la lepromatosa. En la primera existen escasas lesiones localizadas y baja concentración bacteriana (paucibacilar), mientras que en la lepromatosa sucede lo contrario (multibacilar). La enfermedad se transmite de persona enferma a persona sana susceptible, requiriéndose un contacto íntimo y prolongado (de 3 a 5 años). La lepra no es una enfermedad hereditaria. No se ha comprobado la transmisión placentaria del Mycobacterium leprae.
Las complicaciones obstétricas suelen producirse en la forma lepromatosa,

en la cual existe un mayor riesgo de prematurez y/o muerte fetal. La complicación más temida en una paciente gestante es la vasculitis necrotizante (Fenómeno de Lucio).
La lepra en Argentina se caracteriza por su moderada endemicidad y focalización en provincias del nordeste, noroeste y centro del país, aunque en los últimos años se han recibido notificaciones de zonas no endémicas (región de Cuyo y Patagonia). Esto quizás se deba a las muy frecuentes migraciones internas y ocasionales de países limítrofes (Bolivia, Paraguay y Brasil).
En el primer cuatrimestre del 2012, la OMS recibió datos de 105 países, con un total de 181.941 casos registrados, lo que representa una tasa de prevalencia de 0,34/10.000 habitantes. La tasa de prevalencia nacional es de 0,18/10.000 habitantes y la tasa de detección nacional es 0,84/100.000 habitantes. Si bien Argentina alcanzó la meta de eliminación definida por la OMS como tasa de prevalencia inferior a 1/10.000 habitantes, persisten algunas áreas endémicas como Chaco y Formosa donde la carga de la enfermedad es superior.
Dada la escasa bibliografía existente, resulta de particular interés el análisis de los datos suministrados por la Dra. Vera Regina Da Cunha Menezes Palácios en el informe Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica (Salud i Ciencia 20(6):648-9, Jun 2014). Parece lógico pensar que Brasil ocupe la segunda posición global en incidencia y prevalencia de la enfermedad, dado que presenta una mayor extensión territorial en relación al resto de los países sudamericanos. También resulta claro comprender que un 35% de los casos de lepra sean identificados en el Estado de Pará, Belém, en donde pueden incidir diferentes factores mencionados: socio-económicos, culturales, dificultades diagnósticas, la no adherencia al tratamiento y en particular el subregistro (que se da en la mayoría de los países en vías de desarrollo).
Fue fundamental el análisis epidemiológico efectuado por los distintos municipios de dicho estado, habiéndose estudiado principalmente a mujeres en etapa fértil, lo que permitió la detección de 149 mujeres embarazadas enfermas entre el 2007 y el 2009. Además, se ha podido observar un descenso paulatino de casos en dicho trieño, seguramente determinado por las diferentes acciones llevadas a cabo en la comunidad.
Como conclusión, es importante concientizar a la población residente en áreas endémicas, ya desde la educación inicial y en forma reiterada a nivel secundario y universitario. Por otra parte, se debe informar que el tratamiento es seguro para la mujer y su bebé durante el embarazo y lactancia. Por último, se requiere del esfuerzo mancomunado entre Municipio, Provincia y Nación a fin de lograr un diagnóstico temprano que permita el tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad, cortar la cadena de contagios y evitar las discapacidades que la enfermedad puede provocar.
Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

embarazo, lepra

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Iván Antonio García Montalvo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Oaxaca México
Los aceites vegetales como alternativa en la prevención de enfermedades cardiovasculares
El consumo de aceites vegetales se asocia con beneficios sobre la agregación plaquetaria y con efectos preventivos sobre la salud cardiovascular.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=144163

Comentario

Autor del comentario
Cinthia Santo Domingo
Licenciada en Tecnología de los Alimentos, especialista en Calidad Industrial
Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en Europa, América y gran parte de Asia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuye actualmente un tercio de todas las muertes a nivel mundial a las enfermedades cardiovasculares. Siendo la principal causa de muerte entre las enfermedades no transmisibles y uno de los mayores problemas de la salud pública. Existen varios factores de riesgos asociados a las ECV entre ellos destacamos el colesterol total, la homocisteína y los triglicéridos elevados, la hipertensión, la diabetes y niveles reducidos de colesterol HDL. Muchos de estos factores de riesgo son influenciables por la dieta y estilos de vida poco saludables. El estilo de vida actual, nos conduce a dietas desequilibradas en las cuales

se encuentran un alto consumo de grasas saturadas, sal, carbohidratos refinados, elevado consumo de alcohol y tabaco y un bajo consumo de frutas, verduras y pescados.
La relación entre las grasas en la dieta y las enfermedades cardiovasculares ha sido ampliamente investigada. Los ácidos grasos saturados elevan las lipoproteínas de baja densidad (LDL- colesterol), pero dentro de este grupo cada ácido graso tiene un efecto diferente. Por ejemplo los ácidos mirístico y palmítico tienen un mayor efecto y son abundantes en las dietas ricas en productos lácteos y la carne, mientras que el ácido esteárico no se ha demostrado que eleve el colesterol en sangre y se convierte rápidamente en ácido oleico in vivo.
De acuerdo a resultados obtenidos en ensayos clínicos, la sustitución de los ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans por ácidos grasos poliinsaturados, especialmente el ácido linoleico, produjeron una reducción de los riesgos de enfermedades coronarias.
Los ácidos grasos trans se definen como aquellos ácidos grasos insaturados que contienen al menos un doble enlace en configuración trans, contrariamente a la configuración cis, forma habitual en la naturaleza. Se obtienen principalmente por hidrogenación parcial de aceites, utilización de altas temperaturas durante la fritura de los alimentos o por transformación bacteriana de ácidos grasos en el rumen de los rumiantes.
Diversos estudios metabólicos han demostrado que los ácidos grasos trans hacen que la composición de lípidos del plasma sea aún más aterogénica que en el caso de los ácidos grasos saturados, pues no sólo elevan el colesterol-LDL a niveles análogos sino que además reducen el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los alimentos que contienen ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son esenciales para la salud porque el cuerpo humano no puede sintetizarlos. Los AGPI n-3 se encuentran en alimentos principalmente de origen vegetal, por ejemplo el ácido linolénico (AAL) es abundante en aceites de soja y girasol. Los aceites de pescados contienen ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Los ácidos grasos n-6 como el ácido linoléico (LA) en aceite de soja, maíz, girasol, maní y fibra de arroz; el ácido araquidónico (AA) en aceite de maní, carnes rojas, huevos, productos lácteos.
El único ácido graso monoinsaturado n-9 importante desde el punto de vista nutricional es el ácido oleico, que abunda en los aceites de oliva y de canola, así como en los frutos secos.
Los efectos biológicos de los AGPI n-3 son muy amplios y variados, afectan a los lípidos y las lipoproteínas, la tensión arterial, la función cardiaca, la elasticidad arterial, la función endotelial, la reactividad vascular y la electrofisiología cardiaca, además de tener potentes efectos antiplaquetarios y antiinflamatorios. Los AGPI n-3 de cadena muy larga (EPA y DHA) reducen pronunciadamente los triglicéridos séricos pero aumentan el colesterol-LDL del suero. Así pues, su efecto en la cardiopatía coronaria probablemente está mediado por vías distintas de la del colesterol sérico.
Las dietas deben proporcionar una adecuada ingesta de AGPI, es decir, en el rango 6-
10% de la ingesta energética diaria. También debe haber un equilibrio óptimo
entre la ingesta de AGPI n-6 y n-3, al igual que la ingesta de ácido oleico. De ésta forma obtener una ingesta diaria que oscile entre un 15% y un 30% de grasa total de la ingesta energética diaria.
Los grupos altamente activos con dietas ricas en verduras, legumbres, frutas y cereales integrales limitan el riesgo de aumento de peso, obteniendo de esta forma una ingesta total de grasa diaria de hasta un 35%.
Por lo tanto, una buena estrategia es aumentar sustancialmente la ingesta de ácidos grasos n-3 de fuentes de pescado y vegetales sin disminuir la ingesta de ácido linoleico. Esto mejorará la relación y maximizará los beneficios cardioprotectores de los dos ácidos grasos n-3 y n-6.

Copyright © SIIC, 2016

Bibliografía

IA García Montalvo, Los aceites vegetales como alternativa en la prevención de enfermedades, Salud i Ciencia 21(2):191-93, May 2015.
http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/en/gsfao_cvds.pdf
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195543
ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/006/ac911s/ac911s01.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000100010
http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/grasas.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/
http://www.omega-9oils.com/la/arg/es/omega369.htm

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, aceites vegetales, omega-3, plaquetas, alimentación

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Pablo Stiefel
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.
Sevilla España
Niveles de Glucosa en Sangre en la Hipertrofia Cardíaca
En el presente artículo pretendemos revisar la asociación que existe entre la glucemia plasmática y la hipertrofia cardíaca. Además, presentamos datos propios sobre la relación entre la llamada sensibilidad de la glucosa, esto es, la capacidad de la glucosa para desaparecer del plasma con independencia de la insulina, y la masa ventricular izquierda.

Resumen
La aparición de hipertrofia cardiaca está mediada tanto por factores hemodinámicos como por factores no hemodinámicos. En este sentido, se ha descrito una relación positiva y significativa entre la masa ventricular izquierda (MVI) y la hemoglobina A1c en la hipertensión arterial esencial. Además, los individuos hipertensos con diabetes tienen una mayor MVI que los pacientes no diabéticos hipertensos, pese a tener cifras de presión arterial similares. También se ha descrito que una mejora del control glucémico contribuye a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2, y que estos cambios se produjeron de forma independiente de la variación de la presión arterial. Por último, se ha publicado recientemente que la efectividad de la glucosa (que representa la capacidad de la glucosa para llevar a cabo por sí misma su propia desaparición en plasma, con independencia de los cambios dinámicos de la insulina basal) está fuertemente relacionada con la MVI en pacientes con hipertensión arterial en estadio 1 o con cifras de presión arterial normal-alta.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/127023

Comentario

Autor del comentario
Pablo Alberto Bacci
Médico, cardiólogo
Consultorios de cardiología, Río Gallegos, Santa Cruz, Argentina

Con largo tiempo ya, el paradigma grasa saturada+colesterol>LDL elevadas>trasudación de lípidos>estrías grasas>lesiones ateromatosas>epidemia de mortalidad cardiovascular está llegando a su fin. Desde los tiempos de Ancel Keys y la famosa pirámide alimentaria, todos los abocados al cuidado de la salud cardiovascular hemos sido educados en este razonamiento simplista. ¡Como si la biología fuera tan simple! Pero ahora empezamos a dudar.
La realidad nunca se amolda a nuestros deseos o nuestra imaginación, como muchas veces pretendemos. Repasaba la historia clínica de mi paciente NNM, quien padece diabetes tipo 2 regularmente controlada y sufrió infarto extenso a comienzos de este año con insuficiencia cardíaca posterior (by pass en 2002): realizamos más de un control anual y sus valores de colesterol total fueron de 100 a

110 mg% y los de LDL entre 25 y 40 mg% durante los últimos 7 años (bajo mi cuidado “estatínico”), pero sus glucosiladas no bajaron nunca de 7.1 mg%.
Me viene a la cabeza la última droga para diabetes que es la primera que se muestra como promisoria en enfermos cardiovasculares (inhibidores de la SGLT2 empagliflozina), ya que en los últimos trabajos tuvo un impacto significativo en la reducción de la mortalidad (total y CV). Dicha droga baja la glucemia por eliminar glucosa en orina: ¿No sería mejor que la glucosa, en primer lugar, no entrara en nuestro sistema?
Ha llegado el tiempo de pensar diferente: tenemos que subir algunos escalones en la complejidad de nuestro razonamiento y entender que la partícula de LDL por sí misma NO es dañina, ya que es un elemento necesario de nuestra biología. El problema yace en el comportamiento biológico de las apolipoproteínas (y de todas la proteínas en general), dado que son ellas las que determinan nuestro comportamiento fenotípico y se dañan con el mal uso (léase oxidación-glucación). Es hora de que prestemos atención a otros factores más importantes que el “maldito” colesterol. Es hora de que salgamos de nuestras cajas, nos pongamos un poco más atrás e intentemos ver la realidad de otra manera. Empecemos a mirar otros factores (¿son los carbohidratos necesarios en nuestra dieta? ¿alguna vez lo fueron?). Quizás el problema principal no son las grasas en sí mismas, ni siquiera las grasas saturadas; quizás nunca lo fueron.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

masa ventricular izquierda, hipertrofia cardiaca, efectividad de la glucosa, resistencia a la insulina, factores no hemodinámicas

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Renata Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Mexicano del Seguro Social
México DF México
La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional
La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano en mujeres con diabetes mellitus gestacional y con embarazo normal, respectivamente.

Resumen
Introducción: Las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DBTG) tienen un riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2 en el posparto. La lactancia materna se ha asociado a una disminución del riesgo de diversas enfermedades metabólicas. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la duración de la lactancia sobre niveles de leptina en mujeres con DBTG previa, en comparación con mujeres con embarazo normal. Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario a una base de datos de un estudio prospectivo comparativo en el que se evaluaron en el embarazo y el posparto 43 mujeres con DBTG y 43 embarazadas normotensas euglucémicas. Se clasificó a las participantes de acuerdo con el tiempo de lactancia materna en duración breve (menos de 6 semanas) o duración prolongada (más de 6 semanas a menos de 6 meses) y se determinaron sus niveles de leptina. Resultados: Las mujeres con DBTG que tuvieron una lactancia de duración prolongada presentaron una mayor disminución de peso en el posparto y un menor nivel de leptina, en comparación con las de lactancia materna de duración breve. Esta diferencia permaneció estadísticamente significativa después del ajuste por el peso de las participantes. En el grupo de control, las mujeres con lactancia de duración prolongada presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Conclusiones: La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano de las mujeres con DBTG previa y con embarazo normal, respectivamente.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/136872

Comentario

Autor del comentario
Agustina Mónica Villalba
Médica Residente, Hospital General De Agudos D. Velez Sarsfield,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La diabetes gestacional se presenta en el 2% al 14% de las embarazadas, que tendrán un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 en los años siguientes a su embarazo. En un período de 8 años, el 46% de estas mujeres tienen nuevamente diagnóstico de diabetes.
La leptina es producida por varios tejidos, pero principalmente por el tejido adiposo. En condiciones normales, cuando se produce un aumento de grasa en el organismo, la leptina actúa sobre el hipotálamo disminuyendo el apetito y aumentando el metabolismo basal. Pero en las personas con sobrepeso, aumenta la secreción de leptina de modo que esta alcanza valores cuatro veces mayores, lo cual produce un estado de resistencia a dicha hormona.
Por otro lado, la lactancia materna

es la mejor manera de aportar a los recién nacidos los nutrientes y anticuerpos que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludable. La mayoría de las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud. Por eso, la OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, seguida de la introducción de alimentos apropiados para la edad a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más. Por lo tanto, el aporte brindado por el trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) con respecto a la mejora del perfil metabólico materno con la lactancia prolongada combina dos elementos beneficiosos, tanto para la madre como para el recién nacido.
Si bien aún falta seguir investigando cómo la lactancia disminuye los niveles de leptina y mejora el perfil metabólico, con lo observado en este trabajo se nos ofrece a los obstetras un nuevo motivo para seguir promoviendo la lactancia materna en nuestras pacientes. Dar a conocer que la lactancia materna prolongada protege a los recién nacidos y también a las nuevas mamás es un buen incentivo para continuar nuestro compromiso con la difusión de la lactancia materna.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina

Especialidades

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Autor del comentario
Alejandra Elizalde Cremonte
Médica Cirujana, especialista en Tocoginecología, Especialista en Obstetricia.
Profesora Titular Cátedra Clínica Obstétrica, Facultad de Medicina de Corrientes, Universidad Nacional del Nordeste.
Subsecretaría de Salud, Municipalidad de la Ciudad de Corrientes, Corrientes, Argentina.

Sabemos que a nivel mundial, la diabetes gestacional (DBTG) está directamente asociada a la obesidad y el sedentarismo, y que afecta del 2% al 14% de todos los embarazos. En este trabajo se explicita la frecuencia de esta patología en México (3% al 19%) y se señala que es una causa de aumento de las complicaciones materno-neonatales, y también del aumento de la incidencia (61%) de padecer DBT2 una década después de haber padecido la gestacional. En este contexto se preconiza la lactancia materna, la cual retrasaría en un 40% la aparición de la DBT2 en estas mujeres. Es sabido que si no se realizan acciones que modifiquen el factor de riesgo de padecer esta patología en el tiempo, las mujeres sufren una

incidencia anual de 14% y la posibilidad de desarrollarla en la década siguiente al embarazo (Figo Initiative 2015). A los 5 años de un embarazo complicado con DBTG, la mujer tiene un riesgo relativo de padecer DBT2 de 4,69, y este aumenta a más del doble (9,34) en las que se estudian más allá de los 5 años posparto (L. Bellamy et al. Lancet 2009;373:11773-79). Existen numerosos trabajos que relacionan los niveles de leptina con la postergación de la aparición de la DBT2 en mujeres que han cursado sus embarazos con DBTG. Este estudio evalúa el impacto de la lactancia sobre los niveles de leptina en estas mujeres, comparándolas con otras que cursan un embarazo normal. Los materiales y métodos utilizados en este trabajo han sido adecuados, ajustándose a un buen diseño estos últimos. Los análisis estadísticos permiten evaluar correctamente los resultados. Aunque el tamaño muestral no fue demasiado grande, permite establecer algunas conclusiones, y, en principio, plantear estudios posteriores. Con respecto a los resultados, resulta claro que las mujeres con DBTG previa que tuvieron una lactancia prolongada presentaron una disminución de peso más marcada en el posparto y menores niveles de leptina, datos que se mantuvieron estadísticamente significativos aun cuando fueron ajustados por el peso. Con respecto al grupo control, estas mujeres presentaron una franca disminución de los valores de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. A pesar de la similitud en la frecuencia de DBT2 en los grupos de lactancia prolongada y lactancia acortada, se observó que las mujeres que amamantaron durante un tiempo breve presentaron mayor frecuencia de glucemia en ayunas alterada (GAA) o de intolerancia a la glucosa (IG) que las que amamantaron por un lapso más extenso. Con respecto a la discusión, lo primero que se plantea es la dificultad que existe en México para prolongar el período de lactancia, sin una causa específica aparente, el que estaría por debajo de las recomendaciones de la OMS y de UNICEF; probablemente esto se vincule con cuestiones sociales. Es conocido que la lactancia revierte a mayor velocidad los cambios que se presentan durante el embarazo, como la acumulación de la grasa visceral y el incremento de la resistencia a la insulina y de los niveles de lípidos; esto ayuda a modificar el descenso de peso posparto, que en las mujeres con lactancia prolongada fue de 6,3 ± 5 kg, en contraposición con el de las mujeres con lactancia breve, en las que solamente fue de 4,5 ± 4 kg, ocasionando inclusive menor IMC a los tres años posparto. Se ha confirmado en este trabajo que los niveles de leptina, aun en pacientes con DBTG previa, son menores cuando van asociados a lactancia por períodos prolongados (mayores de 6 meses), en comparación con lactancias por períodos breves (menos de 6 semanas). Se sabe que los niveles elevados de leptina en la paciente con DBTG están asociados a hiperglucemia, resistencia a la insulina y mayor cantidad de grasa corporal, por esto mismo la leptina ha sido propuesta como un biomarcador de riesgo de diabetes. En las mujeres sin DBTG del grupo control, se halló que las que mantuvieron la lactancia por tiempo prolongado presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Durante la lactancia, la leptina sérica se ha asociado directamente con la concentración de leptina en la leche materna, dada la capacidad de esta molécula de ser transportada del suero a la lecha materna. Se ha observado una asociación negativa entre la concentración de leptina en la leche materna y la ganancia del peso del lactante, y una mayor concentración de leptina en lactantes alimentados con leche materna en relación con los alimentados con sustitutos de leche materna. Aparentemente, esto actuaría en los estados tempranos de la vida neonatal, participando en el control de la ingesta. Existen trabajos que demuestran la asociación negativa del tiempo de duración de la lactancia y el desarrollo de DBT2: mujeres que amantaron más de 3 meses tuvieron menor riesgo de DBT después de 15 años del parto en comparación con aquellas que lo hicieron durante menos de 3 meses. Este trabajo tiene como fortaleza importante su carácter prospectivo, lo que permitió la evaluación del peso y del tiempo de lactancia. Asimismo, existieron limitaciones dadas por factores socio-demográficos y culturales que no fueron evaluados, lo que habría que reconsiderar. El trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) nos permite aseverar que los efectos de la lactancia materna prolongada en mujeres con DBTG son positivos, pues disminuyen los niveles de leptina, con sus consecuentes beneficios en el corto plazo. Además da pie para encarar un estudio a largo plazo, precisamente, para ver si este efecto se mantiene en el tiempo y si los resultados inmediatos impactan en el futuro más lejano. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina

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Autor del comentario
Pablo Ariel Ferrada
Médico, especialista en Endocrinología.
Médico de planta, Servicio de Enfermedades Endocrino-Metabólicas.
Hospital Central de Mendoza, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina

A nivel mundial se viene observando en las últimas décadas un incremento significativo en la prevalencia de la diabetes mellitus (DBT2), con estimaciones a futuro que la ubican con un rol protagónico como proceso crónico no transmisible asociado a importante morbimortalidad. No escapa a esta tendencia epidemiológica la aparición de diabetes gestacional (DBTG), la cual se ve favorecida por factores de riesgo presentes en la mujer gestante, como ser el exceso de peso preconcepcional o el sedentarismo. Si a la vez consideramos que casi dos tercios de las mujeres que han desarrollado DBTG van a presentar algún trastorno en el metabolismo de la glucosa posteriormente, identificar factores que puedan revertir dicho proceso es de mucha importancia en la práctica médica preventiva.
A pesar

de la amplia evidencia sobre lo beneficioso de la lactancia materna, datos recientes revelan que mundialmente menos del 40% de los lactantes menores de seis meses reciben leche materna como alimentación exclusiva. Dicha práctica nutricional es una de las formas más eficaces de asegurar la salud y la supervivencia de los niños. Combinada con la alimentación complementaria, previene la malnutrición y puede salvar la vida de alrededor de un millón de ellos. También se ha asociado a la lactancia con disminución en la frecuencia de presentación de cáncer de mama y ovario y de depresión posparto. Desde el punto de vista cardiometabólico, a la lactancia materna se la ha vinculado con disminución en el riesgo de aparición de DBT2, inclusive en mujeres con DBTG, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y obesidad.
Se ha considerado a la leptina como un mediador de este efecto positivo de la lactancia. La leptina es una proteína de 127 aminoácidos, con efecto inhibitorio del apetito y favorecedor del aumento de gasto calórico; es secretada principalmente por el tejido graso como lipostato corporal. El objetivo del trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) fue evaluar el impacto de la duración del amamantamiento sobre los niveles de leptina en mujeres con DBTG previa comparadas con embarazadas normales.
Para ello se compararon 43 mujeres con DBTG, con un grupo similar de madres euglucémicas, y se las clasificó según el tiempo de lactancia materna en duración breve (hasta 6 semanas) y duración prolongada (más de 6 semanas y hasta 6 meses). En aquellas con amamantamiento extendido (tanto con DBTG como gestantes normales), al igual que en trabajos previos, se observó una mayor reducción de peso en el seguimiento posparto, con mejoría de parámetros bioquímicos tales como menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a esta última. La presentación de glucemias alteradas en ayunas y de intolerancia a la glucosa fue a la vez más frecuente en aquellas mujeres con lactancias que no habían superado las 6 semanas. Las mujeres que amamantaron durante más tiempo disminuyeron los niveles de leptina respecto de los que habían presentado en el embarazo. Durante la gestación, hay un incremento en la síntesis de leptina por parte de los adipocitos en respuesta a la elevación de los estrógenos y a su producción placentaria. La leptina sérica se ha asociado directamente con la concentración de leptina en la leche materna, y se ha observado una asociación negativa entre la concentración de esta proteína en la leche materna y la ganancia de peso del lactante, y una mayor concentración de leptina en lactantes alimentados con leche materna en relación con aquellos alimentados con sustitutos. Finalmente, los autores de este trabajo concluyen que en las mujeres con diabetes gestacional previa, una lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico comparadas con aquellas en las que la lactancia fue más breve.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina

Especialidades

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Comentario

Autor del comentario
Marcelo Gabriel Medina
Dermatólogo e infectólogo, Especialista en salud pública
Magister en Ciencias Médicas Tropicales
Miembro del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatología (CILAD)
Docente e investigador, Área de medicina tropical del Instituto de Medicina Regional
Universidad Nacional del Nordeste, Resistencia, Chaco, Argentina

La enfermedad de Hansen o lepra es una micobacteriosis granulomatosas crónicas que afecta principalmente la piel y nervios periféricos, causada Mycobacterium leprae, el periodo de incubación de la enfermedad es de unos cinco años. Los síntomas pueden tardar hasta 20 años en aparecer. Las manifestaciones clínicas e histopatológicas dependen de la capacidad inmunológica del paciente en el momento de la infección o durante el desarrollo de la evolución natural de la misma.
Actualmente hay más de 15 países endémicos para esta micobacteriosis, y el 83% de los casos registrados se concentran en 3 países: India, Brasil y Birmania. A principios de la década de los 90 la OMS propuso la «Estrategia del empuje final» con la clara idea de eliminar la lepra,

definiendo la misma como una prevalencia menor a un caso por cada 10.000 habitantes en los países endémicos. Sin embargo aún persisten lugares altamente endémicos que no han podido alcanzar la meta, entre ellos Brasil. Los programas nacionales de lepra para 2011-2015 se han centrado más en las poblaciones desatendidas y las zonas de acceso difícil, con el fin de mejorar el acceso y la cobertura. En vista de que las estrategias de control son limitadas, los programas nacionales tratan activamente de mejorar la retención de los casos, el rastreo de los contactos, el seguimiento, la derivación de los pacientes y la gestión de los registros. Un tema muy importante es la lepra y embarazo, pues se asocia a la aparición de los primeros signos o empeoramiento de la enfermedad.1 El último trimestre del embarazo y los primeros meses de la lactancia son períodos considerados críticos debido a las alteraciones hormonales, metabólicas e inmunológicas; pudiendo interferir en la gestación y en el posterior desarrollo del niño.
Es un problema de la salud pública, por relación de multicausalidad social, sumado a las fallas en el diagnóstico y tratamiento sin supervisión y el llenado incorrecto de informes, que dificultan el fiel conocimiento del estado de situación de la lepra y embarazo. Lo importante es mencionar la relevancia del examen dermatológico en la atención prenatal y neonatal, especialmente en las zonas endémicas y sumar esfuerzos médicos, sociales, políticos y científicos para evitar la propagación de esta enfermedad.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

embarazo, lepra

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina
Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/146016

Comentario

Autor del comentario
Rodolfo La Greca
Médico, cardiólogo
Jefe de Servicio, Hospital Churruca Visca,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se decidió evaluar la función barorrefleja a través de la maniobra de Valsalva y la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca por monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y Holter, respectivamente, y a su vez validar la utilización de pruebas sencillas desde el consultorio clínico para detectar a aquellos pacientes que deben estudiarse con mayor profundidad. La maniobra de Valsalva (MV) se utiliza como un método simple de estudiar la integridad del sistema barorreflejo, y la realización de un trazado de ECG de 10 segundos y la medición de la PA al minuto y a los 5 min

post MV puede identificar a los pacientes con respuesta cronotrópica anormal y un mayor cociente MV 5/1 min, que podría indicar un fenómeno de overshoot más prolongado por la menor sensibilidad de los barorreceptores. En la prueba de Valsalva se le solicita al paciente que espire en un sensor bucal a una presión determinada de 40 mm de Hg durante 15 segundos ininterrumpidamente. Una pequeña pérdida (agujero) en el sensor bucal asegura que la glotis del paciente se mantendrá abierta durante el esfuerzo. La frecuencia cardíaca se registra durante toda la prueba. El resultado de la prueba de Valsalva es la relación o tasa entre la frecuencia cardíaca más alta durante la espiración forzada y la frecuencia cardíaca más baja después de terminada la espiración, o sea, durante la fase de recuperación, relación denominada RV. Los barorreceptores carotídeos se descargan por la caída del volumen sistólico derivado de la disminución del retorno venoso secundario al aumento de la presión intratorácica durante la maniobra de espiración, con el consecuente ajuste simpático reflejo que incrementa la frecuencia cardíaca (taquicardia). Al final de la espiración forzada se produce una sobrerrespuesta en la presión arterial debido, sobre todo, al remanente de catecolaminas en el miocardio (las cuales se liberaron en la fase previa), conjuntamente con el reestablecimiento del retorno venoso, lo que lleva a un incremento del volumen sistólico y a la distensión de los barorreceptores; esto causa una reducción de la frecuencia cardíaca (bradicardia). Si bien esta prueba refleja tanto la función simpática como la parasimpática, presenta como mayor limitación su reproducibilidad, hecho que es citado por los propios autores. El procedimiento más difundido para estimar la reproducibilidad de un método de diagnóstico es calcular el coeficiente de variación. Este coeficiente de reproducibilidad es una medida no paramétrica que utiliza el percentilo 75 de la RV, para determinar una zona de incertidumbre por arriba del límite de normalidad, por lo cual los pacientes con valores dentro de dicha zona deberían tener una segunda prueba de Valsalva para confirmar el diagnóstico, tal como se desprende de la tesis Análisis de tiempo-frecuencia de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial del Dr. M. Risk. Por otra parte, sería de interés utilizar tensiómetros digitales validados, pues la tendencia al “redondeo” del observador con los aparatos aneroides podría interferir en los resultados finales. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

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Comentario

Autor del comentario
Sebastián García Zamora
Especialista Universitario en Clínica Médica.
Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Director de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología – CONAREC, Argentina

Considero interesante desde el punto de vista teórico el estudio realizado por la Dra. Rodeles y colaboradores titulado Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), así como loable su publicación, a pesar de no haber encontrado resultados positivos contundentes. La publicación de “estudios negativos” debería ser un compromiso, ^{1, 2} tanto de los autores como de los editores, con el objeto de disminuir el “sesgo de publicación”, entendido como la tendencia a publicar solamente estudios con resultados favorables ,³ o que estos sean publicados en revistas con mayor difusión (factor de impacto).² Este compromiso editorial es fundamental, ya que esto promueve la investigación independiente en distintos ámbitos.^1,3,4
Abordando la temática

del presente ensayo, quisiera realizar algunas observaciones desde el punto de vista práctico-asistencial. Respecto de lo enunciado sobre el diagnóstico de hipertensión arterial, merece señalarse que el consultorio (e incluso cualquier “ambiente relacionado con la salud”) ha dejado de ser el lugar hegemónico para el diagnóstico de esta patología. Actualmente la mayoría de las sociedades científicas privilegian las tomas de presión arterial “ambulatorias” o “domiciliarias”, debido a que estas no solo brindan información más real del estado de cada individuo, sino que también permiten diagnosticar entidades con pronóstico diferente: la “hipertensión de guardapolvo blanco” y la “hipertensión oculta".^5-7 En consonancia con esto, en un estudio de pequeñas dimensiones⁸ encontramos que los individuos hipertensos que tenían indicado controlarse la presión arterial de manera ambulatoria, y que concurrían a la consulta con dichos registros, poseían más frecuentemente valores de presión arterial dentro del rango de “normotensión”. Si bien esto debe aún ser validado en otras series, es posible que el “empoderamiento” de los pacientes respecto de su enfermedad, el estímulo para que adquieran un rol protagónico respecto de la misma y el brindar herramientas para que se involucren en el autocuidado fomentarían mejores resultados en el tratamiento de patologías crónicas.
Por otra parte, si bien los parámetros estudiados por los autores podrían tener algún rol en la evaluación y estratificación de individuos con sospecha de episodios de hipertensión arterial reactiva sin valores persistentemente elevados, parece poco probable, al menos con el conocimiento disponible hasta el momento, que puedan ser útiles en el seguimiento de los individuos con hipertensión arterial establecida. Esto se debe al menos a tres motivos: por un lado, no es infrecuente que los individuos hipertensos posean comorbilidades como diabetes mellitus o enfermedad coronaria, ^{9, 10} las cuales limitan per se la interpretación de las pruebas mencionadas. Asimismo, entre el arsenal farmacológico de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, los calcioantagonistas y los betabloqueantes juegan un papel preponderante, especialmente en nuestro medio.^8,10 Y es esperable también que otras drogas, como los diuréticos, alteren los resultados de estas pruebas, especialmente en escenarios donde existe algún grado de depleción de volumen, aun de manera subclínica. Por último, para que un método sea válido como herramienta de seguimiento debe demostrar escasa variación inter- e intraobservador, de forma tal que los resultados sean reproducibles a lo largo del tiempo. Esto posiblemente sea la mayor debilidad de los métodos propuestos a la hora de intentar masificar su utilización en la práctica cotidiana.
Merece también una reflexión especial la complejización del seguimiento de patologías altamente frecuentes. Se estima que aproximadamente la mitad de los sujetos hipertensos desconocen su estado, y entre quienes conocen su enfermedad, sólo la mitad la tiene controlada. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayor parte del mundo (incluido nuestro país), y superan casi en el doble a todas las neoplasias malignas en conjunto.⁹ Y si bien no hay cifras oficiales, el ataque cerebrovascular representa una de las primeras causas de discapacidades evitables. Recientemente se ha publicado un gran ensayo ¹¹ que cuestiona si los valores de presión arterial que actualmente recomiendan la mayoría de las guías de práctica clínica son adecuados, o debería descenderse aun más estas cifras para disminuir los eventos cardiovasculares adversos.
Si bien probablemente se necesite más información, parecería que algunos subgrupos de individuos, especialmente los más jóvenes y con menor daño de órgano blanco, se beneficiarían de perseguir objetivos más estrictos de presión arterial. En el otro extremo, quizá los pacientes en los cuales se debería tener mayor precaución a la hora de descender los valores tensionales son los adultos mayores, y, dentro de estos, los octogenarios. En esta población, su menor expectativa de vida relativiza el impacto beneficioso de muchas medidas preventivas válidas en individuos más jóvenes. ^{12, 13} Por ello, siempre se debe contrabalancear los beneficios potenciales con los riesgos inherentes a cualquier intervención. Así, un descenso excesivo de presión arterial facilita en esta población la ocurrencia de caídas (con riesgo de fractura de cadera, traumatismo encefalocraneano, hematomas especialmente en sujetos anticoagulados, por citar algunos ejemplos). Por otra parte, las hipotensiones posprandiales son frecuentes en este escenario clínico y deben estudiarse específicamente ante un relato de labilidad en los valores de presión arterial. ^{14, 15} Por tanto, si bien las simplificaciones suponen siempre el riesgo de alejarnos de "la realidad", podría decirse que en sujetos jóvenes, el esfuerzo debería centrarse en detectar a aquellos individuos hipertensos no conocidos o insuficientemente tratados, mientras que a mayor edad cobraría mayor interés evitar el tratamiento antihipertensivo excesivo. Si los índices estudiados por los autores podrían desempeñar algún rol en estos escenarios, resta aún ser demostrado. Empero, no parecería apropiado extrapolar información obtenida de sujetos jóvenes a los adultos mayores.
En definitiva, considero válida la preocupación respecto de la optimización de recursos; no obstante, esto no siempre se logra sustituyendo un método complementario por otro “menos costoso”. Habitualmente resulta mejor elegir el o los métodos que brinden la mayor cantidad de información clínica relevante, y sobre esa base se podrán realizar cambios beneficiosos acerca de la terapéutica ya establecida.
Sin embargo, en el manejo de enfermedades crónicas, el diálogo con la persona afectada, el conocimiento de “su realidad” y el “empoderamiento” del individuo ¹⁶ continúan siendo los pilares para mejorar los resultados. En palabras del célebre William Osler, El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.

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Bibliografía

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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Mario Bendersky
Profesor de Farmacología Aplicada, Universidad Nacional de Córdoba;
Director de la Maestría en Hipertensión Arterial, Universidad Católica de Córdoba/DAMIC. Córdoba, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y actualmente son numerosas en todo el mundo las políticas destinadas a prevenirlas.
La frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA) son parámetros hemodinámicos muy variables, y esta variabilidad tiene una significación pronóstica diferente, pues la menor variabilidad de la FC, pero la mayor variabilidad de la PA, ambas situaciones, se han relacionado con peor pronóstico.
El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es una herramienta fiable para valorar la salud, pues los valores bajos estarían directamente vinculados con la edad, la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad.
Una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha asociado con factores de riesgo como la hipertensión arterial, la

diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el sedentarismo y el estrés laboral; también se ha encontrado relación con la progresión de la aterosclerosis coronaria, así como con el incremento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en diferentes poblaciones. Se ha descrito una relación inversa entre la variabilidad de la frecuencia cardíaca y el grosor de la íntima-media (GIM) de carótida, tanto en pacientes diabéticos como en sujetos sanos e hipertensos. Y también se ha descripto una relación inversa de la velocidad de la onda del pulso carotídeo femoral (marcador de rigidez arterial) con la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
La medida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha usado para evaluar la modulación autonómica cardíaca, considerando oscilaciones de alta frecuencia (parasimpático) y baja frecuencia (simpático) cuando se valora con el ECG o con Holter, a veces tratando de sensibilizar los métodos con maniobras como la de Valsalva.
La variabilidad de la PA se puede estudiar mediante el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), evaluando como marcador de variabilidad el DS de los promedios tensionales, lo que en general ya viene calculado e informado en los programas de cada aparato.
Tanto la variabilidad a corto plazo (DS de promedios) como a mayor plazo (por ejemplo, la variabilidad intervisitas) tienen una relación directa con daños de órganos blanco de la HTA, así como con el pronóstico de los pacientes.
La mayor variabilidad tensional se ha tratado de explicar por hipertono simpático, aunque las demostraciones son todavía poco concluyentes, y los valores límite de normalidad no se han podido establecer fehacientemente, ni se pudo demostrar cuáles son los períodos (día/noche) con mejor correlación con el pronóstico, por lo que en los informes de MAPA todavía no se deberían incluir opiniones ciertas acerca de la variabilidad.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se trató de obtener distintos parámetros relacionados con la variabilidad de la FC, utilizando ECG y Holter, con estudios efectuados con maniobra de Valsalva, y se intentó correlacionarlos con la variabilidad tensional por MAPA, para poder tener conclusiones fisiopatológicas que ayuden al manejo de estrategias terapéuticas. Los resultados no pudieron llevar a correlaciones válidas para establecer conductas terapéuticas.
Cabe recordar que a pesar de basarse en métodos bastante usados en la práctica médica cotidiana (ECG, Holter), la implementación de Valsalva y los programas informáticos para el cálculo de los diferentes parámetros que dan cuenta de distintas variabilidades de la FC no son de fácil implementación ni interpretación en la práctica médica cotidiana, pero son de utilidad en investigación y en medicina deportiva avanzada.

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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Daniel Piskorz
Médico, cardiólogo,
Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico,
Rosario, Santa Fe, Argentina

La presión arterial es una variable biológica inherentemente inestable. La presión arterial varía latido a latido, con las estaciones del año, con los días de la semana, en situaciones de reposo o esfuerzo, con la duración de la luz solar, con la temperatura ambiental, en las diferentes horas del día, con el estado emocional del sujeto, con la posición del cuerpo, con la presencia de factores de riesgo cardiovascular concomitantes a la hipertensión arterial, etc. Ello se debe a la multiplicidad de mecanismos fisiológicos que complementan roles en su regulación, de allí las dificultades para intentar disecarlos y determinar la relevancia individual de todos ellos.
La variabilidad de la presión arterial puede ser analizada como una variable continua o categórica; en el primero

de los casos, por ejemplo, como la tasa entre las presiones nocturnas y diurnas; en el segundo, como el porcentaje de descenso nocturno de la presión arterial nocturna respecto de la diurna.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), la variabilidad de la presión arterial se mide como el desvío estándar de las mediciones en un monitoreo ambulatorio en un período de 12 horas. Esta metodología tiene conocidas limitaciones técnicas, la principal es que el desvío estándar se modifica según la cantidad de lecturas válidas, y por lo tanto, su valor no depende exclusivamente de la propia variabilidad de la presión arterial. En este caso se exigieron al menos 30 mediciones válidas. Por otra parte y como se mencionó previamente, las condiciones de medición de la presión arterial durante la realización de la maniobra de Valsalva deben ser estrictamente estandarizadas para que no tengan impacto sobre los resultados finales. La hora del día, por ejemplo, puede influir significativamente en los resultados, ya que es reconocida la marea neurohumoral que ocurre en las primeras horas del despertar, o, por otro lado, la temperatura del recinto donde se realizan las maniobras, ya que una climatización inapropiada puede influir sobre la regulación neurovegetativa.
En 1987, Parati G. et al. demostraron por primera vez la relación entre la variabilidad de la presión arterial y el daño en órgano blanco en individuos hipertensos (J Hypertens 1987; 5: 93-98); desde entonces, numerosas publicaciones han observado evidencias similares, tanto en sujetos hipertensos como normotensos, a nivel cerebral, cardíaco, renal o vascular, y al mismo tiempo, con la mortalidad total y la incidencia de muerte súbita.
La relación entre la variabilidad de la presión arterial y la frecuencia cardíaca parece ser discordante en lo relacionado con daño en órgano blanco en sujetos hipertensos, ya que mientras una variabilidad aumentada de la presión arterial parece relacionarse con una mayor lesión en órganos diana, opuestamente, una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca se asocia a un mayor daño cardiovascular. Nuestro grupo ha demostrado una relación inversa entre el índice de masa ventricular izquierdo medido por ecocardiografía y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en un electrocardiograma de 24 horas (SDNN: desvíos estándar de intervalos RR en 24 horas y SDANN index: desvíos estándar promedio de los intervalos RR cada 5 minutos en 24 horas), y ello se asoció a una prolongación del intervalo QT corregido máximo y a un incremento de la dispersión del intervalo QT, lo que ha demostrado incrementar la frecuencia de arritmias ventriculares potencialmente malignas y muerte súbita (J Hypertension 2004; 22 (Suppl 1): 154S).
En animales de experimentación, Yasuoka S. et al. (Circ J 2013; 77: 1474-1481) y Kudo H. et al. (Hypertension 2009; 54: 832- 838) demostraron que la denervación sinoatrial aumenta los valores de presión arterial y su variabilidad, y ello se asoció con un mayor diámetro transversal de los miocitos, un mayor porcentaje de fibrosis miocárdica, y por lo tanto, con un mayor índice de masa ventricular izquierdo corregido por superficie corporal en ratones experimentales. Esto se acompañó de una reducción de la función ventricular izquierda caracterizada como el porcentaje de acortamiento fraccional. Una presión arterial sostenidamente alta, las elevaciones abruptas y repetitivas de la presión arterial, la hiperactividad neurohumoral y un estado inflamatorio crónico de bajo grado conformarían el sustrato fisiopatológico de estas lesiones en órgano diana.
Los autores de este trabajo han estimado un tamaño muestral de 40 sujetos para que una diferencia de 6 mm de Hg, considerada por ellos clínicamente significativa, en los desvíos estándar de las presiones arteriales sistólicas en un monitoreo ambulatorio de presión arterial de 12 horas entre los individuos con respuesta cronotrópica normal o anormal tuviera un poder estadístico del 80% (con un error alfa del 5%) de que fueran estadísticamente significativas. Luego de dos años de reclutamiento, finalmente se incluyeron 50 individuos, y la hipótesis principal del estudio no pudo ser demostrada, es decir que no se pudieron observar diferencias significativas en la variabilidad de la presión arterial en el monitoreo ambulatorio de acuerdo a la respuesta a la maniobra de Valsalva. A pesar de la discusión que realizan los autores, asumiendo que el cálculo muestral es correcto, el resultado negativo no se debería justificar a partir de esto último, sino reconociendo que los parámetros de la función barorrefleja durante la realización de la maniobra de Valsalva con la presión arterial por monitoreo ambulatorio de 12 horas no guardan ningún tipo de relación.
Finalmente, se debe discutir el efecto incremental de la variabilidad de la presión arterial por sobre los valores absolutos de presión arterial en las 24 horas en el desarrollo de daño en órgano blanco y la incidencia de eventos clínicos mayores. La variabilidad de la presión arterial puede ser definida en el muy corto (latido a latido), corto (24 horas), mediano (día a día) o largo plazo (visita a visita, estaciones, año a año), y a su vez, en sujetos de bajo, moderado o alto riesgo. La mayoría de la información proviene de análisis post hoc de ensayos clínicos controlados en hipertensión arterial. El presente estudio analiza la variabilidad de la presión arterial en el muy corto y corto plazo, precisamente estas variabilidades reflejan las alteraciones en los mecanismos de regulación cardiovascular tales como la actividad simpática o la función barorrefleja, con muy pobre relación con la variabilidad de la presión arterial a mediano y largo plazo, las cuales probablemente tengan mayor correlato con lesión en órgano diana y eventos cardiovasculares y renales.
Todas las formas de analizar la variabilidad de la presión arterial se han asociado en forma univariada con mayor riesgo cardiovascular; sin embargo, en términos generales, se puede afirmar que en los análisis multivariados, la adición de la variabilidad de la presión arterial (en todas sus modalidades) a los valores de presión arterial de 24 horas como información para mejorar la estratificación del pronóstico de los pacientes, en el mejor de los casos, ha sido muy modesta o no significativa, como lo demostró Asayama K. et al. en el estudio Ohasama (Hypertension 2013; 61: 61-69).

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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Andrea Mariel Actis
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina
Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina
Reflexión bioética sobre la importancia de la educación de la población que legitime la automedicación, remarcando la irresponsabilidad de la autoprescripción.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=137054

Comentario

Autor del comentario
María Cecilia Luna
Médica, especialista en Salud Pública
Médica Supervisora, Dirección de Epidemiología,
Ministerio de Salud Pública de la Provincia de Tucumán, Tucumán, Argentina

Me parece adecuada y atinente al tema tratado la introducción de Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina (Salud i Ciencia 21(2):197-9, May 2015), que hace referencia a la manera que tiene el hombre de relacionarse, desde tiempos remotos, con los medicamentos que considera que van a mejorar su salud.
Luego la autora menciona la clasificación de medicamentos en aquellos de “venta libre” y los de “venta bajo receta” y señala los actores que en cada caso participan, haciendo referencia, además, a nuestra legislación en la materia, al indicar no sólo el lugar en donde se deben adquirir los medicamentos, sino también las disposiciones de la ANMAT sobre las características que deben poseer los medicamentos de

“venta libre”.
Siguiendo con su línea de pensamiento, el artículo da cuenta también de la educación como fuerza que hace desarrollar la idea de promoción de la salud, a fin de lograr una comunidad informada y educada en hábitos saludables, que les permiten cuidar a todos sus integrantes.
La autora luego explora los conceptos de “automedicación responsable” y “autoprescripción”. En el primer caso, nos habla de la responsabilidad que deben tener las personas en el sentido de estar informadas acerca de los medicamentos que consideran necesarios para aliviar algún problema de salud y de conocer sus indicaciones, así como sus efectos adversos.
Se refiere a la autoprescripción como siempre irresponsable, ya que esta implica ejercer un derecho que le corresponde al médico, e implica además una transgresión de las disposiciones de las autoridades sanitarias en la materia.
El artículo aporta como dato llamativo la proporción de la población argentina que se automedica (la tercera parte) con medicamentos de venta libre o de venta bajo receta, y nos habla de la falta de acatamiento a todo tipo de legislación y disposición dispuesta por las autoridades, lo que hace pensar que podrían estar produciéndose gran cantidad de patologías derivadas de esta falta de control en el uso de los medicamentos, con consecuencias graves para la salud de la población.
En este contexto, los actores implicados tales como los médicos y los propios farmacéuticos se ven imposibilitados de ejercer su rol como corresponde, lo que hace que se sientan desvalorizados por la sociedad. La salud, asimismo, pasa a verse como un bien con fines de lucro, lo cual atenta contra el verdadero fin de esas profesiones, que es la salud de los ciudadanos.
Finalmente el artículo se refiere al ejercicio de una bioética responsable, al afirmar que la autonomía se ejerce siempre y cuando la población se encuentre muy bien informada, que entienda la información que se le brinda y, sobre todo, que no exista coacción alguna para el uso de medicamentos. La autora se pregunta si en realidad la información que se le brinda al ciudadano es la necesaria y correcta para que aquel pueda hacer uso de su autonomía.
Sus palabras finales con respecto al modelo de salud que queremos para nuestra población nos hace reflexionar sobre la necesidad de asumir cada uno (tanto profesionales de la salud como la comunidad toda) el rol que le corresponde, para lograr que todos trabajemos para el bien común, en este caso, la salud de todos los argentinos.

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Palabras Clave

medicamentos de venta libre, bioética, consumo de medicamentos, automedicación, autoprescripción

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Myriam L. Medina
Doctora de la Universidad Nacional del Nordeste.
Especialista en Salud Pública.
Magíster en Ciencias de la Salud y Medio Ambiente.
Docente-investigadora. Profesora. Cátedra de Metodología de la Investigación Científica. Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste.
Jefe de Unidad de Investigación. Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán, Resistencia, Chaco, Argentina

Coincidimos plenamente con el autor del artículo Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina (Salud i Ciencia 21(2):197-9, May 2015)
en que desde la perspectiva de la bioética para el ejercicio de la autonomía de los pacientes, a la hora de consumir medicamentos, más aún aquellos de venta libre, se requiere de información suficiente, entendible y de fácil acceso. Teniendo en cuenta que los medicamentos son un bien social, se establece que sean tratados como tales y no como un simple bien de consumo masivo, por lo que su uso debe ser supervisado por un profesional de la salud. Además, se agrega en el artículo que los sistemas de salud necesitan políticas que aseguren el

acceso y el uso racional de los fármacos, los cuales deben ser seguros y efectivos. Estas políticas deben estar delineadas para lograr la equidad en el acceso a los medicamentos, sobre todo de aquellos considerados esenciales, así como la promoción para el uso racional de los medicamentos, asegurando el fortalecimiento de estándares de calidad en los sectores públicos y privados.
El uso inadecuado de fármacos trae como consecuencia un alto índice de morbimortalidad, con considerable perjuicio para el paciente en cuanto a la falla de resultados positivos y a la incidencia de reacciones farmacológicas adversas. Además se debe cumplir con criterios éticos en la venta de medicamentos, requieran o no receta. Más aún cuando se sabe que los pacientes, entre pagar la consulta o comprar los medicamentos, optan por lo segundo, reforzando de esta manera la tendencia a la automedicación de los fármacos de venta libre. La promoción, propaganda o publicidad de los medicamentos de venta sin receta no debe inducir a su uso indiscriminado, innecesario, incorrecto o inadecuado; tampoco debe sugerir que su empleo puede retrasar o evitar la consulta a un profesional de la salud ni la realización de procedimientos diagnósticos o de rehabilitación. En apoyo al uso racional de los medicamentos de venta libre se debería promover la consulta al profesional de la salud y la lectura del inserto o prospecto que acompaña al producto. La salud y el acceso a los medicamentos son un derecho del hombre, acorde con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva. El Estado tiene la obligación moral y política de garantizar esto y así llegar a la eficiencia en el uso de los medicamentos. En la medida que se vaya alcanzando una utilización más racional de los medicamentos se hará más eficiente el uso de fármacos por la sociedad. Como parte de una cultura responsable en términos de la protección de la salud en general, debe instruirse a la población acerca de los peligros y los beneficios del uso de medicamentos, a través de la promoción y educación para la salud, herramienta básica de la salud pública.

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Palabras Clave

medicamentos de venta libre, bioética, consumo de medicamentos, automedicación, autoprescripción

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Pedro Luis Rodríguez García
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de Murcia
Espinardo España
Nivel de actividad física, consumo de tabaco y eficiencia cardiovascular
El nivel de actividad física se encuentra directamente relacionado con el hábito de consumo de tabaco y la condición cardiorrespiratoria estimada de los adolescentes escolarizados.

Resumen
Introducción: Recientes estudios relacionan la inactividad física con el consumo de tabaco entre los adolescentes. Objetivo: Analizar la relación entre el nivel de actividad física, el hábito de consumo de tabaco y la eficiencia cardiovascular estimada. Método: Estudio trasversal con 533 adolescentes escolarizados del sureste español. Se empleó el International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) para la evaluación de la actividad física habitual y una adaptación del Youth Risk Behavior Surveillance para la obtención de datos relacionados con el consumo de tabaco. Para la estimación de la eficiencia cardiovascular se aplicó la prueba de Ruffier-Dickson. Resultados: Los sujetos con un nivel de actividad física alto se relacionan de forma significativa con la no adquisición del hábito de consumo de tabaco (24% de varones y 23% de mujeres). A su vez, el 21% de varones y el 28% de mujeres que son fumadoras habituales tienen un nivel de actividad física bajo. En la prueba de eficiencia cardiovascular, los varones y las mujeres no fumadores obtienen medias más bajas (6.35 y 7.35, respectivamente) que los fumadores (8.92 y 11.49). Conclusiones: El nivel de actividad física se encuentra directamente relacionado con el hábito de consumo de tabaco y la eficiencia cardiovascular estimada de los adolescentes.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/141465

Comentario

Autor del comentario
Fernanda Figueroa Ledesma
Médica especialista en Cardiología, ex residente de Cardiología
Hospital San Roque, Córdoba, Argentina

Es bien conocido que en la sociedad actual, y, específicamente, en la población adolescente, el consumo de tabaco se ha acrecentado en los últimos años. Sumado a esto, la actividad física presenta una curva inversamente proporcional al aumento del tabaquismo.
El aspecto más interesante del estudio Nivel de actividad física, consumo de tabaco y eficiencia cardiovascular (Salud i Ciencia 21(3):256-61, May 2015) fue la demostración de que a mayor consumo de tabaco, menores niveles de actividad física y peor condición cardiovascular en una población adolescente. Esto se reflejó principalmente en la población femenina, donde aproximadamente el 28% del total de mujeres evaluadas eran fumadoras y su nivel de actividad física era bajo. Se observó que una proporción del 39% del total

de mujeres estudiadas referían fumar y su actividad física era de tipo moderada. Como era de esperar, los adolescentes con alto grado de actividad física eran mayoritariamente no fumadores, estos representaron una proporción del 23% del total de mujeres y del 24 % del total de varones. El 50% de los adolescentes refirió realizar una actividad física de tipo moderado, con un aumento significativo de la eficiencia cardiovascular.
Haría pensar que esto sucede porque el hecho de realizar actividad física regular y de alta intensidad conlleva la adopción de un estilo de vida diferente, lo que implicaría que hábitos tóxicos como el tabaquismo, y quizás también el alcohol (que no fue evaluado en este estudio), no formarían parte de esos hábitos.
A pesar de ser este un estudio observacional y descriptivo de una población pequeña de adolescentes, podría ser extrapolado a una muestra poblacional de cualquier zona del mundo, dado que el consumo de tabaco, en la actualidad, es una pandemia, mayor aún en la población joven.
Sería interesante llevar a cabo un estudio similar en nuestro medio y con un número mayor de adolescentes, a fin de lograr una muestra representativa, teniendo en cuenta las mismas variables y abarcando, además, el consumo de alcohol y drogas, creciente en la juventud.
Este estudio deja en evidencia que gran parte de esta población necesita educación para la salud y para la prevención primaria, por sobre todas las cosas, de esa manera se evitarían problemas futuros y se lograría una mayor salud cardiovascular.

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Palabras Clave

actividad física, sexo, sistema cardiovascular, tabaquismo

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Sara Noemi Vladimirsky
Columnista Experto de SIIC
Institución: Laboratorio Nacional de Referencia para Hepatitis Virales., INEI -ANLIS "C.G.Malbrán".
Buenos Aires Argentina
Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina
En la Argentina, las hepatitis virales están sometidas a estrategias de vigilancia desde la implementación de la Ley de Notificaciones Médicas Obligatorias. Actualmente, son vigiladas por medio de cuatro módulos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=136486

Comentario

Autor del comentario
Nora Viviana Glatstein
Médica, Docente
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Las hepatitis virales suponen una pesada carga para el sistema de atención de salud por los costos del tratamiento de la insuficiencia hepática y la enfermedad hepática crónica. En numerosos países, las hepatitis virales son la principal causa de trasplante hepático. Estos tratamientos para la enfermedad terminal son caros; suman fácilmente cientos de miles de dólares por persona. Otra consecuencia de las hepatitis virales crónicas es la pérdida de productividad (OMS).
La vigilancia epidemiológica en salud pública es un proceso continuo y sistemático de colección, análisis e interpretación de datos de las enfermedades o daños sujetos a notificación obligatoria, para conocer su tendencia, evolución, identificar las regiones geográficas y los grupos poblacionales más comprometidos, conocer el estado de salud actual de la población,

identificar precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Finalmente, corresponde evaluar los resultados de las medidas de prevención y control que realiza el sector salud.
Además de los cuatro módulos mencionados en el informe Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina (Salud i Ciencia 21(3):314-6, May 2015) -C2, SIVILA, Vigilancia especializada y Centinela-, la vigilancia puede ser pasiva y activa. La primera es esperar el caso, diagnosticarlo y notificarlo. En la otra es una búsqueda activa y una promoción permanente de la importancia de consultar y diagnosticar, así tomar las medidas del caso.
Los atributos que el sistema de vigilancia debe responder son:
- Simplicidad: facilidad de operación
- Flexibilidad: capacidad de adaptarse a los cambios.
- Aceptabilidad: por todos los integrantes.
- Sensibilidad: capacidad para detectar correctamente los eventos objeto de vigilancia
- Representatividad: es cuando existe calidad en la información
- Oportunidad: tiempo entre la aparición del evento, la notificación y las acciones de intervención
Se puede realizar la vigilancia en distintas estratos:
-Local: con diagnóstico del caso, promoción de las medidas, contacto con la comunidad en forma permanente con la contención de la misma.
-Provincial: Análisis de las notificaciones, elaboración de informes, apoyo al nivel local, elaboración de normas provinciales, contacto con nivel nacional.
- Nacional: con una mirada macro, elaboración de informes nacionales, producción de normas, comunicación con entes internacionales.
La importancia de una ajustada ahora radica en la adopción de medidas preventivas en el individuo, la familia y la comunidad en general.
En todas las patologías existen los sub-diagnósticos y sub-notificaciones. El reto de la vigilancia es mejorar ambos sub-registros.

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Palabras Clave

hepatitis virales, vigilancia epidemiológica, hepatitis B, hepatitis C, unidades centinela

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Ezequiel Consiglio
Médico
Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT),
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La discusión sobre las características de la vigilancia epidemiológica de las hepatitis resulta de sumo interés. Son varios los motivos por los que resulta un tema interesante, pero destaquemos, sobre todo, los términos planteados en el informe Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina (Salud i Ciencia 21(3):314-6, May 2015). Por un lado, la consideración de sus múltiples fuentes de información. Por otro, la presentación sintética de datos destacados y relativamente recientes, obtenidos, además en unidades centinela, es decir, sitios de vigilancia intensificada. Y por último, las perspectivas que se abren en cuanto a la utilización de las nuevas Tecnologías de la Comunicación y la Información (TIC) sin omitir una apelación al profesional tratante con la que no se puede

no estar de acuerdo.
Esta epidemiología para la acción, como suele definirse la vigilancia epidemiológica, cobra un valor con más aristas en este caso, ya que existe la necesidad de evaluar intervenciones más o menos recientes, en salud pública, como la incorporación de las vacunas de Hepatitis B y Hepatitis A al calendario nacional. Asimismo, a partir de una mejor oferta terapéutica, existe la necesidad de planificar dichas intervenciones considerando una mayor oferta en la actualidad. Esto es particularmente importante en el caso de la Hepatitis C, cuya accesibilidad se encuentra limitada por los costos de los tratamientos, lo cual ha provocado acciones de las autoridades nacionales en salud y de organizaciones de la sociedad civil para la reducción de estos costos y obtención de los medicamentos.
Entre los datos presentados en este trabajo, se pueden destacar, que frente a la co-infección entre los virus de la hepatitis B y C, la asociación con el VIH se observa en casi la mitad de los casos. Si bien los numeradores pueden resultar exiguos, la complejidad terapéutica y epidemiológica da cuenta de la necesidad de una identificación precoz y una estrategia de abordaje eficaz. Además hay otro datos destacado: el impacto de la Hepatitis C en segmentos etarios superiores a los 45 años, etapa en la que se expresan otras comorbilidades crónicas.
Por último, recordemos que si bien resulta importante tener múltiples fuentes de información, como se enumeran en este trabajo, ya que genera una sinergia y una complementariedad necesarias, es bueno puntualizar que los sistemas de vigilancia epidemiológica requieren de un monitoreo permanente y evaluaciones periódicas. En este sentido, cada uno de los componentes descritos (sistema de notificación obligatoria mediante “planilla C2”, El SiViLa, información obtenida mediante el Plan Nacional de Sangre y Vigilancia Centinela) requerirá un análisis particular y oportuno. Incluso, quizás se pueda incorporar a la vigilancia, los sistemas de información derivados de la prestación terapéutica, así como también los de distribución de vacunas. En estos procesos de ampliación, explotación de datos y evaluación, las nuevas tecnologías facilitan el logro de todos los objetivos.

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Palabras Clave

hepatitis virales, vigilancia epidemiológica, hepatitis B, hepatitis C, unidades centinela

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Corrado Magnani
Columnista Experto de SIIC
Institución: CPO Piemonte and Department of Translational Medicine, University of Estern Piedmont
Novara Italy
La relación entre el mesotelioma maligno y la exposición al asbesto
Se describe una actualización del vínculo entre la exposición a los asbestos y sustancias similares con el riesgo de mesotelioma maligno, en términos epidemiológicos, fisiopatológicos y de la medicina del trabajo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/137511

Comentario

Autor del comentario
Roberto Oscar Foyo
Médico, especialista en Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La excelente descripción que el Profesor Magnani realiza sobre la relación entre la exposición al asbesto y el mesotelioma maligno se edifica sobre tres factores capitales: el abordaje clínico diagnóstico, el mayor conocimiento fisiopatológico y la importancia de un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz en la detección de casos y de factores de riesgos. Los tres elementos antedichos confluyen en las dos conclusiones categóricas que formula el destacado académico: la única herramienta útil es la prevención toda vez que el uso controlado de las fuentes de asbestos se torna prácticamente imposible; y la prohibición de la utilización, recurso de muy difícil implementación por amplia variedad de uso industrial de la sustancia.
Es categórico al destacar la ausencia de alternativas para esta última

situación y la considera como la única medida eficaz.
Por otra parte, la vinculación del tóxico con otros tipos de tumores, tales como cáncer de pulmón, laringe y ovario sin descartarse otras asociaciones tumorales, obliga a extremar la vigilancia sobre la posible correlación entre la patología y el ámbito de desempeño del paciente, en forma actual o también pretérita.
Admitir estas conclusiones nos lleva a reconocer que no hay tratamiento efectivo reconocido siendo limitados los resultados al momento. De alguna manera debemos admitir el fracaso de las opciones ensayadas al respecto a pesar de contar con un conocimiento más preciso de los factores fisiopatogénicos.
Al ser el asbesto dosis dependiente y por su lenta depuración, se puede tener una más apropiada percepción del riesgo sanitario que ello representa toda vez que hablamos de efectos crónicos sin alternativas terapéuticas.
El eventual uso de estudios por imágenes y bioquímicos con fin de detección temprana resulta estar en etapas iniciales, no obstante no deja impronta de expectativas muy favorables, al menos en tiempos actuales.
Sabemos, por ser el resultado de la exposición al asbesto la producción de mesotelioma maligno de mal pronóstico en poco tiempo, que las expectativas del paciente, su familia y el entorno (ambiental, ocupacional) se ven afectadas profundamente con las repercusiones esperables que exceden el marco de la interesante entrevista pero que no puede dejar de enunciarse porque, además del efecto de la enfermedad y su desenlace, se deben reconocer además factores económicos (costos terapéuticos, lucro cesante, incapacidades resultantes, reclamos indemnizatorios, etc.), mesológicos (el impacto en el medio ambiente, industria) y sociales (operarios); todos ellos concurrentes a la hora de medir los efectos de la enfermedad y su origen.
La notable síntesis que el Profesor Magnani realiza la fisiopatogenia nos permite observar la línea directa que nace con la respuesta de los macrófagos ante las fibras, la cual termina siendo ineficaz en virtud del tamaño de las mismas, con muerte celular, presencia de reactivos inflamatorios con efectos finales sobre la cadena de ADN, convirtiéndose en una respuesta inflamatoria crónica con efectos tisulares y genéticos.
Como colofón, cabe destacar la importancia de la sospecha vinculada con la actividad ocupacional, ambiental pero, sobre todo y agregando que no existe un nivel seguro de exposición según admite la OMS, consideremos que no estamos ajenos o distantes al problema: en nuestro país la mayor cantidad de casos de mesoteliomas malignos se concentran en las cuatro jurisdicciones más densamente pobladas que, por otro lado, poseen un elevado componente industrial (Capital Federal, provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe). Por ello, en la prevención está el más firme aliado, con recursos sencillos tales como un examen médico periódico laboral estricto, cuidadoso y dirigido a evaluar también la exposición a estas sustancias; medidas sanitarias claras y la necesidad de normas coherentes y categóricas.

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Palabras Clave

asbestos, mesotelioma

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Lucía Artazcoz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Barcelona España
Determinantes sociales de la salud en trabajadores con jornadas laborales prolongadas
Es necesario destacar la falta de estudios clínicos acerca de la repercusión de las jornadas laborales prolongadas sobre la salud de los trabajadores. En función de los datos disponibles, se reconoce la participación de los determinantes sociales sobre el estado de salud.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/138419

Comentario

Autor del comentario
Fernando Jaime Sergio
Máster en Salud Pública, Medicina general
Subsecretario de Programas de Salud del Gobierno del Chubut,
Chubut, Argentina

Los trabajadores de la salud se ven expuestos a condiciones de trabajo que pueden afectar su salud de dos modos diferentes: a través de una práctica laboral que se asocia a un posible daño de la salud (por ejemplo en diagnostico por imágenes), o al desempeño en un contexto que puede favorecer algún daño a la salud dependiendo del modelo de organización y relación con sus usuarios y su equipo (sistemas de emergencias o servicios de salud mental). Siguiendo las reglas de asociación causal, la carga horaria seria un potenciador de los efectos nocivos de estas dos dimensiones.
En la República Argentina es frecuente esta última situación: contextos de trabajo que no favorecen la salud del trabajador y jornadas laborales que

exceden las pautas definidas como adecuadas por distintas organizaciones internacionales.
En el caso de contextos de trabajo las deficiencias de organización, sumado a contextos internos y externos complejos, son una realidad frecuente asociada generalmente al subsistema público de salud, pero no es infrecuente que se repiquen en servicios privados de salud lógicas similares. Tres sectores son los que reflejan con mayor claridad esta situación: los servicios de urgencias médicas, los servicios de salud mental, y los hospitales rurales de zonas remotamente situadas.
En el caso de las jornadas laborales prolongadas es extraño que no se asuma plenamente la naturaleza productiva de los sistemas de salud como un insumo para la planificación del recurso humano necesario. Si bien en el sector de enfermería existe un mayor desarrollo en el cálculo y planificación del recurso humano, no existe un paralelismos con otras profesiones y existe una sensación de que “siempre falta”. Muchas veces esta situación se produce por la distribución errada del recurso humano, hecho que en Argentina, uno de los lugares con mayor cantidad de profesionales por habitante, se objetiva con frecuencia y a veces en un doble sentido: la concentración de profesionales y profesiones sigue un esquema de distribución geográficas en capas (centralismo), con una alta concentración en algunos centros urbanos ; y en el seno de las instituciones sanitarias existe una tendencia a restringir los horarios de alta demanda a un rango bastante estrecho . Esto hace que se sobre utilice mecanismos de pago y contratación que implican una mayor carga horaria (en horas extras, guardias pasivas y guardias activas) que no asumen su carácter de sobrecarga excesiva, volviendo en regla lo que debería ser excepción. Por otro lado, es usual que los profesionales de la salud tengan más de un trabajo y por ende, sumatoria de jornadas laborales.
Esta combinación quizás sea la explicación de 2 emergentes frecuentes de los sistemas de salud: su alto nivel de conflictividad (20% de los conflictos laborales se producen en el sector salud en Argentina y ocupan cómodamente el primer lugar) - y su alta tasa de personal con licencias por problemas de salud. Es extraño que a pesar de esta realidad objetiva y de poseer una legislación específica que regula la prevención de riesgos del trabajo y una superintendencia de riesgos de trabajo; el sector salud está formalmente subevaluado y por lo tanto existe una carencia de normas y programas orientados al respecto. Quizás esta falta de normas o programas nacionales sea un reflejo más de un sistema de salud fragmentado, y por lo tanto debilitado para promover acciones colectivas de base efectiva que tiendan al bien común de su propio personal.
Dentro de los intermediarios entre estas características y el daño a la salud, se reconoce a los factores de riesgo psicosocial, como un elemento objetivable y relacionable con un daño en salud y uno de los más estudiados. Pero su valor como Proxy para la determinación de un riesgo global se diluye si no se contempla este potenciador del daño, que sería la cantidad de horas trabajadas; no contar con evidencia específica al respecto impide lo que sería lo más valioso de estos estudios: brindar recomendaciones que impidan el daño. Asimismo, los factores de riesgo psicosocial, desde la perspectiva de los instrumentos de evaluación más frecuentemente utilizados (como el COPSOQ-ISTAS 21) si bien son útiles para la objetivación y la vigilancia; restringen la mirada a una perspectiva individual en detrimento de una mirada grupal e institucional, necesarias para lo que es el objetivo último: que estén dadas las condiciones adecuadas para proveer servicios de salud.
También es ineludible plantear que las jornadas extensas además de ser un “booster” del riesgo implícito de un trabajador de salud, producen un efecto nocivo en la seguridad del paciente que es expuesto a un trabajador cuyo desempeño varía notablemente de acuerdo a su carga horaria y a la distribución de la misma .
Por último, el dilema de si la jornada laboral es un factor independiente en el daño a la salud de los trabajadores de la salud deberá abordarse controlando las variables relacionadas al contexto de la institución, lo que presenta cierto grado de dificultad debido a que usualmente se presenta como binomio (las organizaciones con dificultades usualmente no priorizan la jornada laboral como variable de protección al trabajador), parte de un clima o cultura que favorece la aparición de este y otros problemas. Las posibles maneras de resolver este problema podrán ser realizando una intervención y comparar con un control, o buscar poblaciones que sean semejantes en cuanto a carga horaria y evaluar cómo influyen las diferencias organizacionales en el nivel de salud (por ejemplo en bomberos o policía y trabajadores de salud).
No es un tema menor propiciar el estudio de organizaciones que promuevan un modelo laboral saludable, ya que además de ser un interesante campo de estudio, es un imperativo moral cuidar al individuo; mas aun si de este depende el cuidado de otras personas más vulnerables en un sistema que valore una mirada equitativa del sujeto.

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Bibliografía

Observatorio Federal de Recursos Humanos. Los recursos humanos en salud en Argentina 2015. Buenos Aires: MSAL-OPS, 2015.
Tobar F, Montiel L, Falbo R, Drake I. La red pública de atención primaria de la salud en Argentina. Diagnósticos y desafios. 2006. Disponible en: http://www.federicotobar.com.ar/nf_pdf5/La_Red_Publica.pdf
Organización Panamericana de la Salud. Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú Washington, D. C.: OPS, 2012
Baldi L. Relaciones laborales del sector salud: estrategia sindical, negociación colectiva y conflictividad laboral de los trabajadores profesionales estatales. Informe Académico Final. Comisión Nacional Salud Investiga- MSAL, 2012. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/Dos_investigacion/Baldi2012.pdf
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. Los conflictos laborales en la salud pública en Argentina. En: Numero 9. Una mirada a sectores económicos desde las relaciones laborales y la innovación. Serie “Trabajo, Ocupación y empleo”. Buenos Aires: 2009. Disponible en: http://www.trabajo.gob.ar/left/estadisticas/toe/verIndice.asp?idNumero=9
Alberto, M. J., Contreras, A. F., Cornelio, C. I., & Gerke, J. N. (2013). Factores de riesgo psicosocial en el trabajo en Argentina. Marco teórico. Buenos Aires: Superintendencia de Riesgos del Trabajo
Karsh B, Holden RJ, Alper SJ, Or CKL. A human factors engineering paradigm for patient safety: designing to support the performance of the healthcare professional. Quality & Safety in Health Care. 2006;15(Suppl 1):i59-i65. doi:10.1136/qshc.2005.015974.
Carayon P, Wood KE. Patient Safety: The Role of Human Factors and Systems Engineering. Studies in health technology and informatics. 2010;153:23-46.

Palabras Clave

jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Ariel Rossi
Doctor en Medicina, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Medicina del Trabajo, Especialista en Medicina Legal, Jefe del Departamento de Medicina Laboral del Senado de la Nación
Asesor en Medicina del Trabajo de la Asociación Gremial de Trabajadores del Subte y Premetro (AGTSyP)
Asesor en Medicina del Trabajo de la Federación Obreros y Empleados Telefónicos de la República Argentina (FOETRA), Argentina

Es incuestionable, desde todo punto de vista, el hecho científicamente demostrado que la prolongación de la jornada laboral daña la salud. A principios del siglo XX lo demostró Alfredo Palacios en su trabajo “La Fatiga y sus Proyecciones Sociales".
El impacto psicofísico que produce la excesiva jornada laboral acarrea alteraciones en el sistema neurovegetativo afectando todas las órbitas del trabajador la física, la psíquica y la social.
Las horas de más lesionan seriamente el entorno familiar del obrero, afectando severamente la esfera psicosexual agravada aún más si la jornada de trabajo es nocturna donde el desajuste del ciclo circadiano lesiona en forma directa, entre otras, las secreciones hormonales en el hombre y en la mujer.
El trabajo nocturno no

sólo trae problemas al trabajador.
El hombre es esencialmente diurno como consecuencia de su evolución biológica, y desarrollamos normalmente nuestras actividades coincidiendo con las fases de la luz del día solar tomando las horas de descanso durante la noche, manteniendo así un ritmo estable de sueño/vigilia sincronizado a un ciclo de 24 horas.
Los turnos laborales donde el horario de trabajo, y en consecuencia de sueño, cambian periódicamente, producen modificaciones en el alerta y el desempeño cognitivo en función de la fase circadiana y de la somnolencia y hacen que los turnos laborales representen una seria fuente de estrés, morbilidad y riesgo de errores y accidentes. Es notable el aumento significativo de accidentes laborales coincidentes con los periodos de somnolencia, con un máximo durante la noche y en segundo lugar después del mediodía. Estos datos invitan a reflexionar acerca de si no resulta un eufemismo hablar de “accidentes” cuando se trabaja en horarios que no respetan ni el ciclo sueño/vigilia ni el sistema circadiano.
El impacto psicofísico que produce la jornada laboral nocturna, afecta todas las órbitas del trabajador. Se lesionan seriamente el entorno familiar, afectan la esfera psicosexual, se modifican las secreciones hormonales, produciendo serias disminuciones de la libido tanto en el hombre como en la mujer. Se producen alteraciones vasomotoras que repercuten seriamente en todo el sistema cardiovascular, trastornos digestivos, etc.
El mayor desastre nuclear de la historia de la humanidad, Chernobyl, se produjo a la 01:24 del 26 de abril de 1986 debido a un error humano, afectando con su radiación a más de 8 millones de personas. El peor accidente nuclear en los Estados Unidos ocurrió el 28 de marzo de 1979 a las 04:00 en el reactor nuclear de Three Mile Island debido a errores humanos y no por fallas de las medidas de seguridad pasiva o el diseño del reactor. También nos encontramos con las explicaciones de los responsables políticos de la N.A.S.A., admitiendo que la explosión del transbordador espacial Challenger en pleno despegue fue debido a fallos humanos atribuibles objetivamente a la falta de horas de sueño de la plantilla, fruto de una prolongación excesiva del turno de trabajo durante la noche anterior al lanzamiento, poniendo en una situación comprometida la parte práctica de algunos de los planteamientos laborales de las agencias norteamericanas.
Se ha encontrado que la combinación de las variables “nocturnidad” y “falta de sueño” actúan con efecto multiplicador a la hora de establecer la probabilidad de sufrir un accidente laboral, por ejemplo, de hasta dos veces en enfermeras de noche frente a sus homólogas de día, e incluso de hasta 16 veces en camioneros nocturnos, estando éstos últimos asociados al consumo imprudente de estimulantes y de bebidas alcohólicas. El período comprendido entre la una de la madrugada y las cinco de la mañana, es decir, el 50% de la duración del turno nocturno, se identifica como uno de los más proclives para la realización de conductas poco acordes con la seguridad laboral. Por su parte, también se han encontrado descensos en los niveles de alerta en los turnos fijos nocturnos de 12 horas de duración, sobre todo en las horas finales de la jornada laboral, con los riesgos que puede suponer para la seguridad de los trabajadores implicados.
Una conducta potencialmente peligrosa es quedarse dormido en el trabajo; en este sentido, el riesgo de que un maquinista de tren se quede dormido en un turno nocturno es 14 veces superior al diurno, incrementándose hasta un 8% a medida que aumenta la edad. No obstante, algunos autores indican la ausencia de diferencias en el rendimiento frente a tareas cognitivas en personal de turnos rotativos en jóvenes (20-30 años) y veteranos (50-60 años), por lo que la influencia de la edad del trabajador puede necesitar de ciertas matizaciones en lo que respecto a la seguridad en el trabajo, al existir una relación entre la experiencia laboral y la posibilidad de accidentarse, debido al exceso de confianza y/o abandono de ciertas normas de conducta beneficiosas para el desarrollo laboral seguro. Los incrementos en la duración de los turnos también incrementan la siniestralidad, hasta un 18.5% aumentándolo sólo una hora.
Retomando el ejemplo anterior de los camioneros, conducir con pocas horas de sueño es una tarea habitual para muchos camioneros, hasta un 39% del total en Finlandia. De esta manera, resulta comprensible la considerable cifra anual de accidentes de camioneros. El trabajador que asume estos riesgos está incentivado principalmente por las primas ofrecidas por realizar la entrega en el menor tiempo posible.
Para concluir, creemos que es acertado, veraz y contundente el pensamiento expresado por Marx que dice: “La riqueza del hombre es directamente proporcional a su tiempo libre”.
En la biología, los ritmos circadianos (del latín circa, que significa “alrededor de” y dies, que significa “día”) o ritmos biológicos son oscilaciones de las variables biológicas en intervalos regulares de tiempo.

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Bibliografía

Palacios Alfredo L.: La fatiga y sus proyecciones sociales. Universidad. Facultad de Ciencias Económicas, Buenos Aires, 1922.
Chiesa Juan J., Golombek Diego A.: Desincronización transmeridiana por viajes aéreos (el síndrome del jet-lag) pp. 339-369 En: Golombek Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Vivaldi Ennio: El ciclo sueño/vigilia como un ritmo biológico. pp. 303-323. En: GOLOMBEK Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Rosa Roger R., Colligan Michael J.: Plain Language About Shiftwork. Department of Health and Human Services, National Institute of Occupational and Security Health, Publication Number 97-145, 1997.
Fischer Frida Marina, Notarnicola da SILVA Borges Flavio: Twelve-hour night shifts of healthcare workers: a risk to the patients? Chronobiology International. 20: 351-360, 2003.

Palabras Clave

jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Mariana Bordes(1) y Mercedes Sarudiansky(2)
(1)Socióloga, Doctora en Ciencias Sociales
Centro Argentino de Etnología Americana, Universidad Nacional de Lanús (Departamento de Salud Comunitaria), Lanús; Investigadora asistente Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina

(2)Psicóloga. Doctora en Psicología (Universidad Nacional de San Luis)
Centro Argentino de Etnología Americana, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina; Investigadora asistente Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina

La entrevista realizada a la Dra. Lucía Artazcoz echa luz sobre el abordaje científico de la relación existente entre jornada laboral prolongada y el estado de la salud de los trabajadores, el cual constituye una problemática de interés actual en virtud del incremento de las horas de trabajo que se registra a nivel mundial.
La investigadora y su equipo, de origen español, enfocan su trabajo en el contexto europeo, y la particularidad del mismo reside en realizar un recorte de estudio que destaca la influencia de los factores extralaborales asociados al deterioro de la salud generado por el exceso de las horas de trabajo semanales, en lugar de limitarse al estudio de los factores relativos estrictamente a las condiciones laborales. En este sentido,

se contempla la dimensión socio-cultural del fenómeno, en particular, el modo en que se registra una asociación entre responsabilidades familiares (medidas de acuerdo con el estatuto marital o de pareja de la persona entrevistada –casado o cohabitando en pareja-) si se trata o no del principal sostén del hogar, y el número de niños viviendo en la casa. Respecto del análisis de los datos, se expresa la necesidad de tener en cuenta las características propias de los países de donde proviene la muestra. Así, se contemplan los modelos familiares dominantes en cada contexto (tradicional/moderno), los rasgos del mercado laboral y el respaldo social que ofrece el Estado (por ejemplo, en términos de la protección salarial que es capaz de asegurar así como las posibilidades de pugna por una mejora salarial habilitadas a los sindicatos).
Desde un punto de vista sociológico, la realización y difusión de este tipo de trabajos tiene el mérito de visibilizar el impacto de las jornadas de trabajo en condiciones no extremas –como es el caso de las jornadas extremadamente extensas en Japón, que llevan a la muerte, o de las guardias médicas de residentes-, las cuales no representan las condiciones de la mayoría de los trabajadores en actividad. Asimismo, el énfasis puesto en las jornadas moderadamente largas –hasta 60 horas semanales- permite no sólo ampliar las variables de interés que pueden encontrarse implicadas en el impacto en la salud (las variables sociales, familiares y contextuales que nombráramos previamente), sino también focalizar sobre indicadores de salud centrados en el impacto en el mediano a largo plazo (depresión, hipertensión, insatisfacción laboral), y no necesariamente en aquellos que implican un riesgo inminente. De esta manera, permitiría pensar en la aplicación de políticas de prevención primaria, y no únicamente en dispositivos orientados a la resolución de conflictos y de problemas generados por las condiciones de trabajo.

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jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud

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Autor del artículo original
Nadia Aldana Cuadranti
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital JB Iturraspe
San Francisco Argentina
Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica
El diagnóstico presuntivo de dermatomiositis debe establecerse ante la presencia de manifestaciones cutáneas típicas y también ante cuadros similares a la atopía de respuesta rebelde.

Resumen
La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo, caracterizada por inflamación de los músculos y la piel. Su etiología es desconocida pero, como el resto de las enfermedades autoinmunes, se cree que es desencadenada por un agente ambiental que actúa sobre un hospedero genéticamente predispuesto, provocando especialmente afecciones virales. El establecer un diagnóstico de certeza, siguiendo criterios basados en la clínica cutánea, la presencia de miositis en la histología y la electromiografía, sumado a un aumento en los valores de las enzimas musculares, hacen que esta tarea no sea imposible de lograr, siempre y cuando la dermatomiositis sea considerada como un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico temprano da como resultado el inicio precoz del tratamiento, lo cual beneficia al paciente, con la consecuente mejora de su calidad de vida. Esto le permite recuperarse de una importante deficiencia funcional y, además, prevenir las múltiples complicaciones que pueden afectar a la persona con dermatomiositis. El objetivo de la presentación de este artículo, basado en la revisión de un caso clínico de una paciente de nuestro hospital, es plantear a la dermatomiositis como un diagnóstico para tener en cuenta ante manifestaciones dérmicas, de larga evolución, con remisiones y exacerbaciones, que no siempre son características y específicas, que pueden remedar procesos atópicos. Esto puede derivar en un diagnóstico e inicio de tratamiento tardíos, que puede tener como consecuencia una mala calidad de vida y exponer al paciente a múltiples complicaciones e internaciones por un diagnóstico inicial erróneo.

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Comentario

Autor del comentario
Claudia Rita Uña
Médica Especialista en Reumatología
Miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR)
Socia de la Sociedad Argentina de Osteología (SAO)
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

A propósito del caso Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica, presentado por la Dra. Cuadranti y equipo, cabe como primero y principal comentario que es de suma utilidad para todos los profesionales del equipo de salud describir un caso de Dermatomiositis (DM) como este, ya que simuló inicialmente una reacción atópica, hecho que pudo haber llevado a demoras innecesarias tanto en el diagnóstico como el tratamiento, pilares fundamentales para la recuperación funcional del paciente y el logro de una evolución favorable de la enfermedad.
La forma de inicio con una celulitis de miembro inferior izquierdo, refractaria al tratamiento ambulatorio, nos hace pensar en la posibilidad que una infección actuara como factor desencadenante de la DM. Esto está descripto en la

literatura para diversos agentes, como el virus Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, Retrovirus (incluído el HIV), HTLV-1, Toxoplasma Gondii, Borrelia Burgdorferi, Streptoccoccus y Staphyloccoccus, entre otros (1).
Nitsche y col. publicaron en el año 1988 por primera vez un caso de DM con edema subcutáneo generalizado. Aunque este síntoma como forma de inicio de la enfermedad es poco frecuente, debe tenerse en cuenta en la práctica diaria ya que puede simular múltiples condiciones, desde una atopía como en el caso presentado, hasta otras causales clínicas de edema difuso (hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca / renal / hepática, hipotiroidismo, sepsis, etc). La fisiopatogenia subyacente a este proceso, si bien aún no está completamente aclarada, podría estar vinculada con un aumento de la permeabilidad vascular tisular secundaria a vasculitis, por depósito de inmunocomplejos, activación del complemento y daño endotelial, siendo más evidente aún en casos de DM juvenil. Tener en cuenta que, cuando una DM se presenta de inicio con un cuadro edematoso, se asocia a enfermedad más agresiva, mayor morbi-mortalidad y peor pronóstico (2).
Las lesiones cutáneas eritematosas son, además de fotosensibles, también pruriginosas, hecho que impacta en forma negativa en la calidad de vida de la paciente (3).
En cuanto a la presencia de anticuerpos anti ADN nativo, si bien son más característicos y frecuentes en Lupus Eritematoso Sistémico (hasta un 70%), también pueden estar presentes en otras enfermedades del tejido conectivo en menor porcentaje (4). Sin embargo, ante el panel inmunológico obtenido en esta paciente, se sugiere reiterar una segunda determinación del mismo, porque llama la atención la negatividad de los Anticuerpos Antinucleares (ANA). Y se podría agregar el anticuerpo característico de DM clásica, llamado Anticuerpo Anti Mi2. Si esta paciente fuera portadora del mismo, se asociaría con buena respuesta al tratamiento y pronóstico favorable. En el hipotético caso que esta paciente hubiera cursado con Anticuerpos Antisintetasa -Anti Jo1, Anti PL7, Anti PL12, Anti OJ y anti EJ- (responsables de otro tipo de sindrome caracterizado por artritis, manos de “mecánico”, raynaud e intersticiopatía pulmonar), tendría contraindicación de uso de Metotrexato, siendo otra opción terapéutica útil de primera línea la Azatioprina (5).
La biopsia cutánea no fue característica, pero podríamos asumir que estuvo “enmascarada” por la presencia de lesiones por rascado. Carecemos de biopsia muscular confirmatoria. Y el EMG tuvo un compromiso mixto (miopático y neuropático), asumiendo que este último pudo haber correspondido a una vasculitis de la vasa nervorum o a otras patologías de base de la paciente que la pudieron haber originado (a descartar). Creo personalmente que en este caso hubiese sido de utilidad una biopsia de nervio sural que incluya una muestra de músculo adyacente (gemelo externo o plantar delgado) para aclarar aún más el diagnóstico.
Con respecto a la posibilidad de una malignidad subyacente, los pacientes con DM tienen una tasa que llega hasta el 45%, sobre todo en mayores de 40 años de edad, con un OR=3 para cáncer en general, siendo los tipos de cáncer más descriptos mama, ovario, pulmón y colorrectal; y en menor grado nasofaríngeo, pancreático, gástrico y hematológico (linfoma de células B). Es por ello que se recomienda en todo paciente con DM- realizar inicialmente una TC de tórax, abdomen y pelvis, Ecografía ginecológica y mamografía (en mujeres), Ecografía testicular en varones menores de 50 años y FCC en pacientes de ambos sexos mayores de 50 años. Si el primer screening es negativo, repetirlo luego de 3 a 6 meses y luego cada 6 meses hasta cumplir los 4 años de diagnóstico. Después los controles se basarán en la clínica del paciente (3, 6, 7).
Y para concluir, recordamos que los llamados “Criterios de Clasificación” de las enfermedades reumatológicas son orientativos para llegar a un diagnóstico en la práctica diaria, ya que fueron originalmente diseñados para incluir pacientes en Estudios Científicos. Por lo tanto, el diagnóstico siempre lo realiza el facultativo por la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios efectuados, y poniéndolo en contexto de cada paciente en particular.

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Bibliografía

1) Kaminsky A, Cáceres M, Charas V, Díaz M. Dermatomiositis. Med Cutan Iber Lat Am 2002; 30(2): 39-52.
2) Ju T, McLean-Tooke A, Junckerstorff R. Increasing recognition of dermatomyositis with subcutaneous edema -is this a poorer prognostic marker? Dermatology Online Journal 2014; 20(1). doj_21244. Retrieved from: http://escholarship.org/uc/item/1599r51x.
3) Dimachkie MM, Barohn RJ, Amato A. Idiopathic Inflammatory Myopathies. Neurol Clin 2014; 32(3): 595-638.
4) Rodríguez M, Sánchez S, González M. Anticuerpos anti DNA y dirigidos contra proteinas asociadas al DNA. Revista Española Reumatología 1996; 23(9): 375-83.
5) Macías Fernández I, Pérez Venegas J, García Pérez S. Síndrome Antisintetasa. Semin Fund Esp Reumatol 2007; 8: 28-33.
6) Lu X ,Yang H, Shu X, Chen F, Zhang Y, et al. Factors Predicting Malignancy in Patients with Polymyositis and Dermatomyositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014; 9(4): e94128.
7) Ungprasert P, Bethina NK, Jones CH. Malignancy and Idiopathic Inflammatory Myopathies. N Am J Med Sci 2013; 5(10): 569-72.

Palabras Clave

dermatomiosistis, eritema en heliotropo, metotrexato, miopatia inflamatoria

Especialidades

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Comentario

Autor del comentario
María Silvia Larroudé
Reumatóloga y Osteóloga
Hospital César Milstein, Buenos Aires, Argentina

La dermatomiositis (DM) pertenece al grupo de miopatías inflamatorias idiopáticas, es de etiología desconocida y se caracteriza por la inflamación del tejido muscular. El diagnóstico es basado sobre una combinación de rasgos clínicos, inmuno patológicos y rasgos histológicos. La incidencia anual es de 5-10 casos nuevos por millón entre DM y polimiositis, siendo más frecuente en mujeres 2:1.
Las lesiones cutáneas resultan muy características y preceden a veces durante largo tiempo o son concomitantes al desarrollo de la miositis en un porcentaje elevado de pacientes, lo que en muchas ocasiones permite al dermatólogo ver por primera vez al paciente y realizar el diagnóstico de la enfermedad.
De esta erupción destaca la tonalidad violácea de las lesiones y su distribución alrededor de

los ojos y en las prominencias óseas que forman el exantema heliotropo y las pápulas del signo de Gottron, respectivamente.
El signo de Gottron hace referencia a unas pápulas y placas algo violáceas acompañadas de descamación leve o, en ocasiones, de descamación prominente de tipo psoriasiforme, que se asientan sobre todo en las prominencias óseas, en especial sobre las articulaciones metacarpofalángicas y las articulaciones interfalángicas También pueden aparecer sobre los codos, las rodillas o cualquier otra articulación (se observa en el 80-90% de pacientes). Estas lesiones pueden confundirse en la clínica con un lupus eritematoso, una psoriasis o un liquen plano. En estas 2 últimas enfermedades el análisis microscópico de la biopsia es de gran ayuda.
El rash en heliotropo se presenta en el área periorbital o en los parpados superiores, es de color violáceo y puede ser edematoso.
Puede existir fotosensibilidad cutánea con eritema facial y rash en la zona anterior de tórax llamado signo de la V, el rash facial compromete el pliegue nasofacial y la frente, el signo del Chal se presenta desde la nuca y cuello, parte superior de espalda y ambos hombros.
Los pacientes pueden presentar también otras lesiones tales como paniculitis, eritema linear en superficies extensoras, calcinosis de tejidos blandos, etc.
Se detectan en el 90 % de los pacientes anticuerpos antinucleares o anticitoplasmáticos, el anticuerpo anti MI 2 es un complejo proteico que se asocia con rash y buena respuesta al tratamiento. También puede observarse el PM –Scl que es un anticuerpo antinuclear.
Con respecto a los diagnósticos diferenciales son numerosas las infecciones capaces de causar una miopatía, especialmente infecciones de tipo viral y parasitario, este último caracterizado por afección muscular difusa y un curso subagudo o crónico, mientras que la miositis bacteriana es aguda y localizada.
Otras miopatías inflamatorias poco frecuentes incluyen a) miositis focal nodular, que es considerada una variante de PM-DM y puede presentarse al inicio; cuando la forma es localizada, el diagnóstico diferencial debe incluir cáncer muscular y/o tromboflebitis; b) la miositis eosinofílica se caracteriza por infiltrado muscular eosinofílico, puede ser parte de un síndrome eosinofílico (neumonía, fibrosis encocárdica y miocárdica, neuropatía periférica, etc.) o asociarse con fascitis eosinofílica; c) miositis granulomatosa, puede presentarse aislada o en el contexto de síndromes granulomatosos, como sarcoidosis o enfermedad de Crohn.
No debemos olvidar que el riesgo de neoplasia es 6 veces mayor en este proceso que en la población general. También se observó que este riesgo fue 2,4 veces mayor en los pacientes con dermatomiositis que en los pacientes con polimiositis.
Estos pacientes tienen un incremento de la mortalidad asociada a fracaso cardíaco congestivo con un 21 % de mortalidad por esta causa, vinculado a mayor edad, síndrome metabólico e hipertensión. Debemos tener en cuenta que el síndrome metabólico es más prevalente en la DM.
Por último la importancia de realizar la biopsia muscular que nos muestra infiltrado inflamatorio crónico en áreas perivasculares e intersticiales rodeando las microfibrillas. En DM el infiltrado está constituido por linfocitos B y T helper (CD4+) ubicados a nivel perivascular en vasos de mediano calibre perifasciculares o interseptales con depósito de inmunocomplejos.
Por lo cual es importante tener en cuenta en los diagnósticos diferenciales las miopatías inflamatorias idiopáticas.

Copyright © SIIC, 2016

Bibliografía

Isabel Bielsa Marsol IB. Dermatomiositis. Reumatol Clin.2009; Vol. 5 Núm.5:216-22
Barsotti S , Terenzi R., La Paglia G.M.C., Bellucci E , Baldini C , R. Neri C. Review One year in review 2015: idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 593-601.
3. Vattemi G., Mirabella M., Guglielmi V., et al Muscle biopsy features of idiopathic inflammatory myopathies and differential diagnosis Autoimmun Highlights (2014) 5:77–85

Palabras Clave

dermatomiosistis, eritema en heliotropo, metotrexato, miopatia inflamatoria

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Clemax C. Sant'Anna
Columnista Experto de SIIC
Institución: Faculdade de Medicina de la Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro Brasil
Profilaxis con isoniazida en niños y jóvenes con infección latente por Mycobacterium tuberculosis
El artículo destaca las indicaciones de control de contactos de tuberculosis, enfatiza la interpretación del test tuberculínico en algunos de los países de Latinoamérica y analiza las barreras actuales y las perspectivas de la terapia preventiva con isoniazida frente a la tuberculosis multirresistente.

Resumen
Se presenta una revisión no sistemática sobre el control de los contactos de tuberculosis (TB) y la terapia preventiva con isoniazida (TPI) para niños y adolescentes, basada en la literatura oficial de entidades internacionales, artículos relevantes y pautas de países latinoamericanos. La Organización Mundial de la Salud recomienda las dos estrategias presentadas como muy importantes en la prevención de la TB en áreas endémicas. El artículo destaca las indicaciones de control de contactos de TB y enfatiza la interpretación del test tuberculínico en algunos de los países de Latinoamérica. Las barreras actuales y las perspectivas de la TPI frente a la TB multirresistente también se analizan. El tratamiento de la infección latente por tuberculosis (ILTB) se hace en la mayoría de los países con isoniazida (H), de ahí la denominación de quimioprofilaxis o TPI. Hay consenso en la comunidad científica en relación con que los niños, adolescentes y adultos jóvenes con test de tuberculina positivo constituyen un grupo prioritario para la TPI. Las principales acciones de control de la TB acorde con las estrategias a nivel de las unidades básicas son: registrar el tratamiento de los casos de ILTB, mantener actualizado el sistema de información, verificar el stock de medicamentos y realizar el seguimiento mensual de las consultas y eventuales reacciones adversas a la isoniazida.

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http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137884

Comentario

Autor del comentario
Juan Manuel Gamboa
Médico, Pediatra, Profesional de Planta
Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti,
Guaymallén, Mendoza, Argentina

La infección por Mycobacterium tuberculosis continúa siendo un grave problema mundial de salud pública. Este artículo nos recuerda las cifras alarmantes de morbimortalidad, inaceptables para una infección bacteriana que posee un tratamiento específico.
El dolor es mayor cuando hablamos de mortalidad infantil; con el agravante de que en el siglo de las comunicaciones, no contamos aún con cifras certeras sobre esta infección. Se habla de una disminución en la incidencia de tuberculosis (TB) en América Latina, pero trabajamos con datos imprecisos, y subestimamos la población pediátrica. Si a esto además le sumamos, que en muchos países donde la TB es endémica, no cuentan con recursos para el adecuado control de los contactos, entenderemos en parte la realidad en la que nos encontramos sumergidos.

Es sabido de la dificultad que se presenta a la hora de diagnosticar TB pulmonar en niños, por su carácter “no bacilíferos”, sumado a la baja sensibilidad de los tests disponibles como la antigua reacción de Mantoux PPD y más reciente IGRA (interferon gamma release assays).
Recordemos que la infección por Mycobacterium tuberculosis en el niño, resulta en general, de la inhalación de partículas infectantes desde un adulto o adolescente bacilífero con TB pulmonar; siendo el hombre el único reservorio de esta bacteria. Cuando ocurre la infección, el sujeto puede controlarla, o por el contrario, ésta puede sobrepasar sus mecanismos defensivos y progresar a enfermedad. Si la controla, puede eliminarla completamente sin dejar huella, o quedar con bacilos vivos inactivos, sin capacidad de replicación. Los portadores de esta última condición tienen lo que denominamos una tuberculosis latente. Tienen respuesta inmunológica al bacilo tuberculoso, es decir PPD positiva, pero no están enfermos.
Es importante conocer el concepto de infección latente TB ya que el riesgo de progresar hacia una enfermedad activa por TB se estima entre un 5-15%. Estos valores se incrementan si se pertenece a los grupos de mayores riesgos, como son: los menores de 5 años (en especial lactantes), enfermos crónicos, inmunosuprimidos e infectados por HIV. Estos individuos son más propensos a presentar formas graves y diseminadas de la enfermedad, como la TB miliar y la meningoencefalitis, y es por esto que constituyen el grupo prioritario del tratamiento.
Actualmente, a pesar de los avances en nuestros conocimientos, no tenemos una manera fidedigna de saber qué infectado va a enfermar, y los test disponibles, tienen muy baja capacidad para predecirlo. Por esto, la indicación de quimioprofilaxis se debe basar en una adecuada implementación de las guías vigentes.
El seguimiento sistemático del enfermo y el estudio de sus contactos, son algunas de las principales acciones preventivas para impedir la aparición de nuevos casos de enfermedad, y de TB latente en la comunidad. Aún cuando el caso fuente tenga baciloscopía negativa, sus contactos tienen mayor riesgo de cursar una TB latente.
Por último se nos hace referencia de la quimioprofilaxis con isoniazida (H) 5-10 mg/kg/día por seis a nueve meses, teniendo en cuenta la edad del paciente, el estado y tiempo transcurrido de la vacunación con BCG, su patología de base y el resultado de la PPD.
Hay consenso en la comunidad científica en relación con que los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes con prueba de tuberculina positiva constituyen un grupo de alto riesgo, que requiere quimioprofilaxis con isoniazida. Aún no hay acuerdo sobre la quimioprofilaxis de los contactos de casos con TB resistente a múltiples drogas.
Un problema relevante de este tratamiento con H, es la falta de adherencia en un alto porcentaje. Hay estudios que demuestran iguales resultados administrando H y rifapentina una vez por semana, por 12 semanas, con tratamiento directamente observado.
No debemos olvidar que la OMS recomienda que cada país formule sus propios programas de estudios, seguimiento y tratamiento.
Agradezco al autor Clemax C. Sant’ Anna y sus Coautores por su distinguido artículo Profilaxis con isoniazida en niños y jovenes con infección latente por Mycobacterium tuberculosis (Salud i Ciencia 20(6):630-5, Jun 2014)

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Palabras Clave

adolescentes, isoniazida, niños, prevención, tuberculosis

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Francisco José Moreno Martínez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Murciano de Acción Social
El Palmar España
Importante déficit de hábitos higiénicos en la población infantil
Esta revisión pone de manifiesto una importante carencia de hábitos higiénicos en la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la escasa implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación.

Resumen
La higiene corporal supone uno de los pilares de la salud pública. No obstante, existe poco consenso o simplemente desconocimiento hacia las prácticas higiénicas cotidianas correctas. Los objetivos del estudio fueron describir los conocimientos y hábitos en la higiene cotidiana infantil de la boca, el cabello y las manos, detallados en la literatura científica internacional, y determinar las consecuencias sociosanitarias del déficit higiénico en la población infantil. Se revisaron las bases de datos Medline/Pubmed, Scielo, Scopus y Lilacs desde enero de 1992 hasta mayo de 2012 en idiomas castellano e inglés. Se excluyeron aquellos artículos enfocados exclusivamente a la práctica clínico-asistencial, a recomendaciones técnicas o intervenciones educativas en higiene infantil cotidiana. Se hallaron 1 124 documentos, de los que fueron adecuados para su análisis 29 estudios. Se pone de manifiesto un déficit importante de hábitos higiénicos entre la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la poca implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación. Entre las consecuencias de la inadecuada higiene infantil en estas áreas encontramos: sanitarias (numerosas enfermedades situadas entre las de mayor prevalencia en la infancia), rechazo social, psicológicas y escolares. Se debería generar mayor conocimiento científico en este ámbito y desarrollar estrategias educativas orientadas a la aplicación de las recomendaciones actuales y a la modificación conductual en aquellos casos de higiene infantil cotidiana deficitaria, fomentando, por tanto, hábitos higiénicos saludables en la infancia.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137920

Comentario

Autor del comentario
Iris T. Schapira
Médica pediatra neonatóloga,
Maternidad Sardá
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El trabajo de revisión del Dr. Francisco José Moreno Martínez, Importante déficit de hábitos higiénicos en la población infantil (Salud i Ciencia 21:72-76, Nov 2014) resulta de gran interés, aunque parezca un tema “tan obvio”.
Demuestra que la atención primaria ha dejado de lado aspectos primordiales de prevención, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.
El foco de atención está puesto actualmente más sobre atención secundaria y terciaria respecto a la “seguridad del paciente”, considerada una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos.
La Organización Mundial

de la Salud (OMS) lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa en la que cuenta como socios con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, y otros organismos. Dentro de las acciones que propone esta Alianza se encuentran:
• «Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una campaña denominada «Atención higiénica es atención más segura».
• «Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos adversos. Identificar y divulgar las «mejores prácticas».
• «Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores y prevenirlos».
• «Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza».
Pero los elementos del sistema sobre los que la propia OMS ha recomendado es trabajar prioritariamente, sobre la vigilancia de los medicamentos, al equipo médico y la tecnología.
Consideran como problemas prioritarios para la Seguridad del Paciente:
• Insuficiente cultura acerca del reconocimiento de efectos adversos y de la necesidad de promover la investigación de sus causas.
Falta de cultura de seguridad-calidad y desconocimiento/ desvinculación de
directivos y profesionales con estos temas.
• No empleo de la información existente (reclamaciones) para mejorar la seguridad.
Como se plantea en la Revisión realizada, el lavado de manos reduce considerablemente la transmisión de enfermedades. Es tan importante que se incorporado al almanaque en 2009 el "Día del Mundial del Lavado de Manos", el 15 de octubre, cuyo lema es: Manos limpias salvan vidas.
¿Cuál fue la novedad del programa “Lavado de Manos”? Este programa empleó una herramienta de demostración simple pero poderosa: demostraron gérmenes en manos que lucían limpias. La higiene de las manos tiene como fin eliminar suciedad, materia orgánica y/o microorganismos mediante una acción física o mecánica, tanto como jabón como el preparado de base alcohólica (líquido, gel o espuma que pueden contener uno o más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y humectantes) y está formulado para ser aplicado en las manos a fin de reducir la proliferación de microorganismos.
El programa “Despertar de la Salud” comenzó en 2002 como una iniciativa rural de salud y educación sobre higiene en la India, para crear conciencia sobre la importancia de lavarse las manos con jabón y promover la higiene general en las comunidades rurales. Dicho programa ha llegado a más 100 millones de personas y sus equipos han visitado al menos 44.000 comunidades rurales en la India. Es uno de los proyectos de promoción de la higiene más grandes del mundo que se auto- sostiene y tiene financiamiento propio.
¿Qué es lo nuevo del enfoque de UNICEF? UNICEF reconoce el potencial de los niños como agentes de cambio de conducta en el lavado de manos, al asociar la mejora del agua y saneamiento en los colegios con la educación sobre higiene.
Clubes de salud ambiental, grupos de teatro y grupos de discusión con estudiantes crea las condiciones para que los niños y niñas se conviertan en agentes de cambio en sus colegios, familias y comunidades.
Me parece muy auspicioso que se vuelva a poner énfasis en medidas que aunque básicas, son fundamentales es la tarea médica: educación para la salud a fin de concretar medidas de prevención en atención primaria de la salud, aplicables en todos los ámbitos: sanitarios, en la comunidad, escuelas, además del empleo de las nuevas tecnologías, que son un medio fantástico para desarrollar diferentes propuestas de comunicación, y significan un progreso en relación a lo didáctico-educativo.
Esta revisión pone de manifiesto una importante carencia de hábitos higiénicos en la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la escasa implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación.

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Palabras Clave

boca, cabello, cuidado del niño, higiene personal, manos

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Argentina
Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud
La evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización.

Resumen
La observación de que los criterios actuales de salud y enfermedad mental se vinculan prioritariamente con la enfermedad mental grave y ya consolidada desconoce el desarrollo, la presencia y el funcionamiento de capacidades psíquicas relacionadas con la salud. Se propone un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso, basado en indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona. Se evalúan dimensiones intrínsecamente relacionadas con capacidades mentales que tienen potencialidad de desarrollo en el curso de la vida, tales como: jugar y sus transformaciones en crear, aprender, trabajar; el sentido del humor; regular las propias emociones o estados; integrar lo erótico y lo tierno; tener experiencias de intimidad. Se concluye que la evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización; contribuir al desarrollo y cuidado de capacidades ligadas a la salud en cada etapa vital; promover la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad; considerar siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos; tolerar la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas. Estas consideraciones son aplicables a amplios campos del trabajo médico y psicológico y con ellas se pasa de una visión reduccionista a otra de carácter integrador, y de una visión patográfica a otra que parte de la salud para, desde allí, incursionar en la enfermedad. Palabras claves: salud mental, desarrollo, pluralismo, diagnóstico, psiquiatría, psicoanálisis

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137818

Comentario

Autor del comentario
Julieta De Battista
Doctora en Psicopatología, Especialista en Clínica Psicoanalítica.
Profesora a Cargo de Psicopatología I de la Universidad Nacional de La Plata.
Becaria Postdoctoral del CONICET.
Instituto de Investigaciones en Psicología de la UNLP, La Plata, Argentina

Cuán necesario es que comience a darse en el ámbito de la psiquiatría y de nuestros psiquiatras un cuestionamiento de los criterios con que se diagnostica la enfermedad mental. Necesario y bienvenido si el ensayo se acompaña además de la intención de dialogar con otras disciplinas que intentan captar algún aspecto de la complejidad del hombre y sus circunstancias. Hoy en día y más que nunca hacen falta estos intentos: una Nueva Ley Nacional de Salud Mental rige en nuestro territorio. Una Nueva Ley que promulga una transformación del paradigma clásico de la enfermedad mental con el que la psiquiatría se constituyó y gestó no sólo un saber clasificatorio sino dispositivos de atención basados en esa concepción. La transformación se ha vuelto

necesaria porque este paradigma ha encontrado muchos obstáculos en sus tentativas de aliviar el padecimiento humano. ¿Cómo no enfermar si nuestra condición de seres sociales atenta contra la satisfacción más íntima de nuestras pulsiones? ¿Cómo vivir con otros, si me unen a ellos no sólo lazos tiernos sino principalmente eróticos y agresivos? Las limitaciones a estos impulsos impuestas por la cultura posibilitan que de alguna manera podamos convivir, pero son también la fuente de un malestar fundamental e inescindible de la condición del hombre. Un malestar que no es posible eliminar aunque se puedan encontrar formas más o menos soportables, más o menos disfrutables de saber hacer con él. Estas tesis freudianas cuentan ya con más de un siglo de existencia y no por ello perdieron su actualidad. Los intentos de apresar ese malestar en categorías han llevado a una multiplicación inédita de diagnósticos y trastornos y enfermedades y síndromes que intentan nombrar cada una de las posibles versiones de este malestar. Y aún así quedan las zonas grises, los cajones de sastre, los inclasificables. Todo ser humano lo es, en tanto su definición más justa es su completa singularidad. No hay uno igual que otro. Las versiones son infinitas, hay una por cada ser humano. ¿Cómo apresar esa singularidad con una teoría de la enfermedad basada en la legalidad del organismo? ¿Cómo categorizar y clasificar “trastornos” que no dependen únicamente del cuerpo sino también de las relaciones con los otros y de las particulares posiciones que ante ambos adopta cada quien? En este contexto no está demás preguntarse qué quiere decir estar enfermo. No es un problema de sencilla solución si la norma para establecerlo es la de la singularidad y no la de las etiquetas. ¿Lo decide el médico con su diagnóstico? ¿Lo aporta el paciente al manifestar su experiencia subjetiva? Pero, ¿la experiencia subjetiva es válida para hacer un diagnóstico? ¿O debemos contar siempre con la certeza del estudio científico que objetiva el proceso patológico? Objetivar se opone a subjetivar. Sostener la importancia de incluir la singularidad y la subjetividad en las evaluaciones en salud mental implica aceptar que la lógica de la objetividad positivista con la que se gestó la noción de enfermedad mental jugará en el bando de los obstáculos y las resistencias. Freud tenía una noción muy sencilla de la enfermedad, decía que era un concepto práctico, porque en teoría todos estamos enfermos, dado que todos contamos en nuestra constitución con las condiciones para formar síntomas. Estar enfermo es una cuestión práctica, es decir de juego de fuerzas y de energía anímica disponible. Los síntomas conllevan un gasto psíquico que resta disponibilidad para otras actividades como gozar de la vida y trabajar, fórmula freudiana de la salud. Un nuevo paradigma está en marcha, pero su implementación requiere de la subversión del sentido positivista de la enfermedad mental, para empezar a escuchar singularidades, subjetividades, capacidades, potencialidades pero principalmente para que podamos escucharnos y respetarnos los profesionales que trabajamos en el ámbito de la salud mental.

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
María Lucia Díaz
Lic. Patricio Gómez Segura, Lic. Javier Neumann, Lic. María Belén Podio, Lic. Natalia Pía Sdrubolini (Psicólogos clínicos) y Dra. Mariana Leopoldo (Psiquiatra)
Integrantes del equipo de Salud Mental del Hospital Militar Central,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El interés en el artículo Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud1 está fundamentalmente centrado en una inminente necesidad personal y laboral de abrir paso a nuevas lecturas, con la consecuente posibilidad de visualizar otras formas de posicionarnos frente a una misma realidad. En nuestra actividad como profesionales de la salud mental nos encontramos cada vez más, en el ámbito público y privado, con síntomas y presentaciones clínicas que no respetan ningún manual y que no se ajustan a lo previsible, por lo que el crear o el actuar parecieran ser una puerta de entrada para poder hacer lazo con esa subjetividad y tomar alguna dirección de tratamiento. Percibimos que el hecho de no tratarse de “diagnósticos claros”

genera reacciones de irritabilidad, agresividad y violencia en distintos sectores del sistema de salud; seguramente por tocar puntos de impotencia, límite e incapacidad.
Es interesante pensar además qué lugar le damos a los diagnósticos cuando trabajamos clínicamente con los pacientes. ¿Cuál es su finalidad o función? Si es para comunicarnos entre los profesionales o para pensar la dirección de un tratamiento o para pensar malestares de una época.
Muchas veces los diagnósticos son fácilmente reificados, cosificados y tomados como verdades inamovibles, en cuanto esto ocurre, los mismos pierden su funcionalidad original y comienzan a tener otros usos cuestionables como la rotulación. Por eso es muy importante recordar que son aproximaciones, pero siempre son construcciones, que pueden utilizarse a modo de andamio mientras nos sirvan, pero que podemos dejarlos de lado para no perder de vista a las personas. En nuestro campo, no hay trastornos o diagnósticos, sino personas cargadas de interrogantes, dudas, temores. Lo importante de nuestro trabajo es dejarse sorprender con lo que no cuadra en los criterios diagnósticos. Pensar y repensar constantemente al sujeto que uno tiene enfrente. Y crear desde la clínica recursos, preguntas, estrategias, etc.
Frecuentemente observamos intentos de “derivar/rechazar” pacientes que no hablan o que son "difíciles de entender”. Como si de entender se tratara en algún caso. Precisamente allí donde para el paciente la palabra resulta inaccesible estamos invitados a hablar, a armar historias, a contar cuentos. Sin dudas hay que construir un cuerpo, armar una escena, prestar un sentido. Resulta raro, pero siguen viniendo a escuchar, en silencio, pero poniendo el cuerpo, junto al nuestro, adelante o atrás, pero poniéndolo. Y eso funciona. Con el cuerpo armado, con algún sentido acerca de ese malestar (histerizando ese discurso) viene la segunda parte, cuestionar ese sentido. Esta si es la paciente que sabemos tratar, la que trae algo armado, la del libro, difícil de entender seguramente, pero al menos habla.
Creemos que de lo que se trata es de traicionar algún sentido. Ser rebelde, considerando que no hay creación, ni vida posible sin transgresión. Transgresión de nuestras propias normas. Y la única manera de entrenar un cuerpo es haciéndolo. Hacer cuerpo, devenir corporalidad, propiciando el retorno de los cuerpos que la ciencia no logra capturar. Cuerpos entumecidos, catatónicos, que se resisten a ser estudiados y clasificados. Insurrectos de la lógica arbitraria y mercantilista.
Cada vez estamos más convencidos que de lo que se trata es de hacer lugar, alojar, mirar. Curiosidad comprometida que introduce un cuerpo, el del analista, que no lo deja por fuera observando. Cuerpo que por estar más cerca humaniza, intensifica la escucha y potencia las herramientas que permiten atenuar algo del padecimiento.
Crecimiento desde la ruptura, desde el desconocimiento, la sorpresa, la desobediencia de nuestras propias construcciones simbólicas, la deformación. Citamos a Beckett en este punto, quien luego de conocer que su madre tenía Mal de Parkinson pensó que todo lo que había escrito hasta ese momento estaba mal encaminado, “no tenía sentido seguir agregando cosas al depósito de información, reunir conocimientos. Lo que había que hacer era investigar el no conocimiento, la no percepción, todo el mundo de lo incompleto (…) La confusión no es invención mía, nos rodea por todas partes y nuestra única posibilidad es dejarla entrar. La única posibilidad de renovación es abrir los ojos y ver el desorden. Habrá una nueva forma y…esa forma será de una clase que admitirá el caos y que no tratara de decir que en realidad es otra cosa”. El mismo autor define categóricamente que “con la capacidad de concentración disminuida, la perdida de la memoria, la inteligencia oscurecida, aumentan las probabilidades de decir algo más relacionado con lo que uno realmente es”.
Interrogar, cuestionar, desnaturalizar además de escuchar y sorprendernos con la clínica es lo esencial de nuestra práctica.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Cinthia Santo Domingo
Licenciada en Tecnología de los Alimentos, especialista en Calidad Industrial.
Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en Europa, América y gran parte de Asia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuye actualmente un tercio de todas las muertes a nivel mundial a las enfermedades cardiovasculares. Siendo la principal causa de muerte entre las enfermedades no transmisibles y uno de los mayores problemas de la salud pública. Existen varios factores de riesgos asociados a las ECV entre ellos destacamos el colesterol total, la homocisteína y los triglicéridos elevados, la hipertensión, la diabetes y niveles reducidos de colesterol HDL. Muchos de estos factores de riesgo son influenciables por la dieta y estilos de vida poco saludables. El estilo de vida actual, nos conduce a dietas desequilibradas en las cuales

http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/en/gsfao_cvds.pdf
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195543
ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/006/ac911s/ac911s01.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000100010
http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/grasas.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/
http://www.omega-9oils.com/la/arg/es/omega369.htm

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, aceites vegetales, omega-3, plaquetas, alimentación

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
M Gibson-Helm
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Melbourne Australia
Conocimientos sobre el Tratamiento de los Síntomas Menopáusicos entre Mujeres con Menopausia Prematura
Las mujeres con menopausia temprana, ya sea por insuficiencia ovárica prematura o inducida por indicación médica, parecen sufrir síntomas menopáusicos de mayor gravedad que en los casos de menopausia natural. Los conocimientos acerca de las opciones de tratamiento son limitados, por lo cual es probable que muchos casos que requieren reemplazo hormonal no lo soliciten, y en cambio se utilicen tratamientos complementarios o alternativos.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147604

Comentario

Autor del comentario
Brenda Núñez
Medicina General y de Familia, Centro de Salud Hospital Menor de Ingeniero White y Centro de Salud Leandro Piñeiro, Bahía Blanca, Argentina

Como médica de familia puedo decir que la menopausia prematura conlleva una gran carga emocional para las mujeres en especial, pero también para sus allegados. Consideremos que ya a la edad esperada de entrada en la menopausia -alrededor de los cincuenta años- e incluso antes, una gran cantidad de mujeres busca consejo y orientación médica, tratando de esclarecer ciertos temores e inquietudes que existen en las charlas con la familia y amistades. Por esto, la cualidad de inesperada se torna muy importante en una mujer cuya menopausia se adelanta varios años, ya sea espontáneamente o de manera inducida. De una forma más negativa podemos decir que se acorta su etapa fértil. Por este pensamiento más o menos generalizado y también sus consecuencias físicas

es menester brindar toda la contención adecuada a cada paciente, junto a todas las ofertas posibles de tratamiento eficaz, sea éste alopático, homeopático, fitoterápico o natural.
Así como en la población en general el conocimiento sobre la menopausia prematura es diverso, entre los médicos de familia encontramos cierto desconocimiento sobre prácticas preventivas en especial, que de tenerlas incorporadas beneficiarían a las mujeres; por ejemplo, la solicitud de densitometría mineral ósea para conocer año a año el estado óseo de la paciente y así obrar en consecuencia tomando las medidas preventivas o el tratamiento médico. Es lógica la referencia al especialista en ginecología para instaurar tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) o para su seguimiento, y mantener con éste una fluida comunicación que destierre los miedos innecesarios que rondan la TRH y nos permita controlar y llevar adelante el tratamiento disminuyendo el plus que implica el gran cambio hormonal, mental, físico, emocional.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

menopausia precoz, tratamientos de la menopausia, reemplazo hormonal, osteoporosis, enfermedad cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
T Yoshikawa
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Tokio Japón
La Miocardiopatía de Takotsubo se Asocia con el Estrés
La miocardiopatía de takotsubo, también conocida como miocardiopatía por estrés, disfunción apical transitoria o síndrome del corazón roto, es un cuadro inducido por el estrés emocional o físico que hasta el momento no se ha descrito con precisión.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147682

Comentario

Autor del comentario
José René Romano
Médico especialista en Cardiología, Hospital de Laguna Blanca, Laguna Blanca, Argentina

Agradezco los conceptos vertidos por el Dr. Yoshikawa acerca de la entidad en cuestión. Debo decir que comparto todos los conceptos citados. Con respecto a la distribución desigual según el sexo (índice mujer/varón 9:1) que comparten los países occidentales, en Japón la miocardiopatía de Takotsubo (MT) parecería presentarse con mayor frecuencia en el sexo masculino, por motivos desconocidos. Puesto que los pacientes con MT suelen arribar a la consulta con síntomas similares a los de un síndrome coronario agudo, el diagnóstico y tratamiento iniciales en el servicio de urgencias es problemático. Los valores de troponina y los cambios del electrocardiograma al ingreso no son suficientes para diferenciar entre ambas entidades, ya que más del 80% de los sujetos presenta valores de troponina elevados

y casi el 80% tiene signos de isquemia miocárdica. Por lo tanto, la cinecoronariografía inicial es necesaria. Un porcentaje no despreciable de individuos con MT tiene signos de enfermedad coronaria; es decir que la presencia de enfermedad coronaria no es un criterio de exclusión para el diagnóstico de MT. Aunque estos pacientes no se beneficiarán de los trombolíticos, su uso no se debe impedir en los individuos que cumplen con los criterios y en quienes la intervención coronaria percutánea no esté disponible. Recientemente han sido presentados los resultados del estudio a mayor escala realizado hasta el momento. El Registro Internacional (países de Europa y EE.UU.) incluyó 1750 individuos diagnosticados de MT entre 1998 y 2014, y comparó los resultados con un grupo de pacientes con síndrome coronario agudo (enfermedad coronaria epicárdica). Además de las observaciones clásicas ya documentadas en investigaciones previas: mayor incidencia en mujeres (89.8%), dolor torácico como síntoma predominante en el debut (75.9%) y patrón de alteración ventricular más frecuente (apical, en el 81.7%), los autores encontraron algunos resultados interesantes que difieren de lo observado en estudios previos. La incidencia de complicaciones serias intrahospitalarias fue similar a la que presentaron los pacientes con síndrome coronario agudo y significativamente mayor que lo comunicado con anterioridad; a saber: uso de catecolaminas (12.2%), shock cardiogénico (9.9%), necesidad de soporte ventilatorio (17.3%), maniobras de reanimación cardiopulmonar (8.6%) y mortalidad por cualquier causa (4.1%), lo que globalmente representa una incidencia del 21.8%. Asimismo, el evento primario evaluado durante el seguimiento (un combinado de mortalidad por cualquier causa, recurrencia de la MT, infarto de miocardio, ictus o accidente isquémico transitorio) se presentó con una frecuencia mayor de la esperada: 7.1% a 30 días, y 9.9% a largo plazo; la tasa de mortalidad por cualquier causa es del 5.6% por paciente-año. Como predictores independientes de buen pronóstico se identificó la edad avanzada y los desencadenantes emocionales, mientras que los factores predictores independientes relacionados con mayores tasas de complicaciones fueron: desencadenante físico, enfermedad aguda neurológica o psiquiátrica, primera determinación de troponina por encima de 10 veces el límite superior normal y fracción de eyección del ventrículo izquierdo inicial inferior al 45%. En relación con el tratamiento farmacológico y su asociación con la supervivencia, el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de los receptores de angiotensina se asoció con mejor supervivencia. Según este registro, no parece que los betabloqueantes hayan sido eficaces en la prevención primaria ni secundaria de la MT (el 32.5% de los pacientes ya tomaba betabloqueantes cuando debutó el cuadro, y el 51% de los sujetos en los que se documentó alguna recurrencia estaba en tratamiento con betabloqueantes). A la luz de estos resultados, se propone un cambio de mentalidad con respecto a la noción del supuesto comportamiento benigno de la MT. Coincido que la miocardiopatía inducida por estrés debe sospecharse en mujeres posmenopáusicas que se presentan con un síndrome coronario agudo después de un intenso estrés psíquico, en las cuales las alteraciones electrocardiográficas son desproporcionadas en relación con el grado de elevación de los marcadores de daño miocárdico. Se observa balonización apical del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma y la ventriculografía, y las arterias coronarias no presentan lesiones angiográficas significativas. Cabe destacar que la ausencia de un desencadenante no excluye el diagnóstico de esta enfermedad.

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Palabras Clave

miocardiopatía de takotsubo, vasoespasmo coronario, trastorno microcirculatorio, disfunción endotelial, feocromocitoma

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
D Gatti
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Verona Italia
Anorexia Nerviosa, Niveles de Vitamina D y Densidad Mineral Ósea
En las pacientes con anorexia nerviosa existe una fuerte correlación entre el estado de vitamina D y la densidad mineral ósea de la cadera. La magnitud de la asociación no se modifica al considerar el índice de masa corporal o el peso corporal.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147735

Comentario

Autor del comentario
Álvaro Paz Castillo
Médico Nutricionista, Coordinador del Sistema de Servicios Médicos Subrogados, Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras

En mi experiencia como nutricionista clínico, hablar de anorexia nerviosa en el contexto de la clínica o práctica médica constituye un reto, el manejo clínico las pacientes que se presentan con este trastorno del comportamiento alimentario, debe realizarse de forma multidisciplinaria e integral, en conjunto al menos con un nutricionista y un psiquiatra, ya que uno de los principales problemas de este trastorno es la imagen corporal que las pacientes poseen de sí mismas, pues no tienen claridad acerca de que en realidad presentan un problema médico de trascendencia y usualmente incluso ocultan los hábitos vomitivos que puedan tener.
En la práctica clínica cotidiana se suelen pasar por alto las alteraciones metabólicas de los pacientes; tal como se aborda en este estudio, la medición

rutinaria de los niveles de vitamina D debería constituir parte importante de los análisis de rutina que deberíamos ordenar a nuestros pacientes.
En este aspecto es importante mencionar que hasta ahora los estudios que se han llevado a cabo no han demostrado la necesidad de la realización de evaluar los niveles de vitamina D como determinantes de un nivel bajo de densidad mineral ósea, los resultados de los trabajos han sido controversiales o no concluyentes hasta cierto punto. Sin embargo, el abordaje de este metanálisis es alentador, en vista de que demuestra la utilidad de medir el nivel de vitamina D, diferenciándolo en los estratos propuestos (en especial los niveles de muy bajos de vitamina D), y su correlación directa en el caso del déficit muy grave de vitamina D y la densidad mineral ósea de cadera y su consecuente riesgo de fractura de cadera, algo que no se espera según la edad de presentación de esta enfermedad.
Interesante también es el hallazgo de la correlación encontrada con el alto nivel de paratohormona humana y el nivel bajo de vitamina D. Considero que su medición, aunque no recomendada de forma rutinaria, podría estar indicada en algunas pacientes, sobre todo en las que presentan un nivel bajo.
Otro resultado interesante que deberíamos incluir en nuestra práctica clínica es la medición de la ingesta dietaria de vitamina D, esto podría ser un determinante esencial en los estudios futuros, ya que en la actualidad, según se menciona, es una limitante. No obstante, su medición desde el punto de vista nutricional no es compleja, pues usualmente al elaborar un buen plan nutricional para las pacientes se incluye de forma rutinaria en los cálculos su medición dietaria, no solo de vitamina D, sino también de calcio y otros oligoelementos importantes para la nutrición humana.

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Palabras Clave

anorexia nerviosa, vitamina D, densidad mineral ósea, 25(OH)D

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
María Belén Pires
Licenciada en Nutrición, Clínica de Maternidad San Cayetano,Mar del Plata, Argentina

La pérdida de peso progresiva que presentan los pacientes con anorexia nerviosa (AN) se debe a la autorrestricción de la ingesta de alimentos, sobre todo de aquellos más ricos en calorías. Esta mala alimentación puede provocar la aparición de la osteoporosis (enfermedad que se caracteriza por una disminución de la masa ósea). Se ha comprobado que la densidad mineral ósea se encuentra más disminuida en la columna vertebral, el fémur y la cadera tanto de hombres como de mujeres con AN. Lo más común es que esta pérdida localizada de masa ósea acabe en una fractura. Se ha visto que si la enfermedad se acompaña de purgas, no influye en la pérdida de masa ósea.
También están los trastornos endocrinos, que son resultado de

la falta de nutrientes en el organismo para llevar a cabo sus funciones correctamente y de la pérdida de peso. Uno de estos trastornos es la amenorrea hipotalámica, que es provocada por la pérdida de estrógenos; junto con la de colágeno, es la causa principal de la pérdida de masa ósea en estos pacientes.
En este tipo de pacientes la leptina se encuentra disminuida; esta actúa como factor protector contra la resorción ósea. Al encontrarse en bajos niveles, existe pérdida de hueso.
La triyodotironina también desempeña un papel importante en la pérdida de masa ósea, ya que al estar involucrada en la mineralización ósea y el crecimiento y encontrarse reducida en estos trastornos, puede provocar pérdida de masa ósea. La hipercortisolemia, es decir niveles altos de cortisol, provoca un déficit en la formación ósea y pérdida grave de densidad mineral ósea.
La melatonina también puede tener un importante papel en los TCA. Se ha comprobado que los cambios en la concentración de melatonina están relacionados directamente con la disminución de tejido óseo en pacientes con AN. La melatonina influye en los procesos de remodelación ósea. En estos pacientes los ritmos circadianos se encuentran alterados, por lo que la segregación de melatonina es deficitaria; su administración exógena podría resultar beneficiosa para controlar el deterioro del hueso en pacientes con TCA.
Factores dietarios
La ingestión de calcio y vitamina D en este tipo de trastornos es muy baja, debido a que los alimentos con mayor cantidad, como los lácteos, son considerados como grasos. Además de la falta de ingesta, el tener aumentado el nivel de estrógeno también está directamente relacionado con estos dos nutrientes, ya que provoca una salida de calcio óseo. Niveles altos de calcio pueden detener la resorción ósea y estimular la formación de hueso.
La pérdida de densidad mineral ósea está inversamente relacionada con el peso, es decir que a menos peso mayor pérdida de masa ósea.
En cuanto a la menstruación, se ha comprobado que si la enfermedad aparece antes de haber tenido la menarca el pronóstico de la densidad mineral es peor que si se desarrolla después. Además, se aumenta el riesgo de sufrir fracturas en la edad adulta.
Uno de los principales objetivos de la terapia nutricional es alcanzar el peso adecuado, así como los niveles de grasas óptimos para que vuelva a aparecer la menstruación en este tipo de pacientes, ya que la pérdida de peso provoca su desaparición. Si la recuperación es temprana, es posible reducir y mejorar la osteoporosis o, en el caso de que haya osteopenia, corregirla aunque no desaparezca totalmente.
Hay estudios que revelan que la práctica de ejercicio físico tiene un efecto beneficioso en la mejoría de la densidad mineral ósea, sin embargo, practicado en exceso puede ser perjudicial. Tampoco es recomendable la práctica de ejercicio con un índice de masa cororal inferior a 16 kg/m2. El ejercicio físico moderado del tipo caminata a velocidad ligeramente acelerada ejerce un efecto positivo en el fortalecimiento del hueso dañado por la enfermedad. Por su parte, el ejercicio físico practicado en exceso no solo daña aun más la masa ósea sino que además aumenta el riesgo de fracturas, ya que se expone el hueso debilitado a un esfuerzo mayor.
Se ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (estrógenos) no es del todo eficaz, ya que la desnutrición debilita los estrógenos. En cuanto al tratamiento nutricional, la suplementación con calcio puede ser eficaz. Se estima que la cantidad necesaria para detectar mejoría es de 1000 mg al día, sobre todo en la adolescencia, cuando se alcanza el pico de masa ósea.
Repercusión de la pérdida de masa ósea en TCA
Tras la recuperación del peso y de la menstruación, la osteoporosis no desaparece completamente, pues la recuperación de masa ósea es muy lenta y la osteopenia persiste. Se estima que, aproximadamente, hasta 25 años después de la recuperación no se logra la desaparición total de la osteoporosis. Además, las adolescentes que tienen un curso de la enfermedad corto y una recuperación del peso adecuada, experimentan un aumento tres veces mayor de la masa ósea que las que no tienen esta recuperación. El riesgo de fractura también prevalece incluso diez años después de la recuperación.
El tratamiento más eficaz contra la osteoporosis en los TCA parece ser la recuperación del peso corporal. A pesar de que existen otras terapias que pueden ser efectivas, hay controversias entre los resultados de los diferentes estudios publicados. Otro de los tratamientos que genera mayor controversia es la ingesta de calcio y vitamina D, ya que estos nutrientes presentan efectos secundarios si se abusa de su consumo. Una revisión clínica ha sugerido el uso de 250 microgramos (10 000 UI) por día de vitamina D3 como el nivel máximo de ingesta, sobre la base de la ausencia de toxicidad en ensayos clínicos con adultos. Uno de los posibles efectos adversos incluye un mayor riesgo de padecer infecciones de las vías urinarias, disminución del apetito, pérdida de peso, un índice internacional de normalización elevado, hipercalcemia (aumento de calcio en la sangre), hipercalciuria (aumento de calcio en la orina), hipervitaminosis D (niveles altos de vitamina D en la sangre), niveles elevados de creatinina, dolencias gastrointestinales y aumento del riesgo de cáncer. También podrían producirse calcificaciones metastásicas (depósitos de calcio en órganos del cuerpo), lo que afecta particularmente a los riñones.
La vitamina D se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, dado que se metaboliza en el hígado, y también en pacientes con hiperparatiroidismo, dado que la vitamina D podría aumentar los niveles de calcio.
Mientras que algunos estudios afirman que esto no va a ejercer un papel directo en la mejoría de la densidad mineral ósea, otros aseguran que al menos es importante cubrir los requerimientos diarios, sobre todo en aquellos pacientes que no lo cumplen, para así retrasar o reducir la gravedad de la futura osteoporosis. Estas cantidades dependen de la persona y de la edad. Se recomienda una ingesta de entre 1000 y 1500 mg diarios de calcio junto con 400 a 600 UI de vitamina D.
Cabe destacar la importancia y necesidad de realizar densitometrías óseas a este tipo de pacientes para así poder determinar el estado y grado de la enfermedad si el nivel de mineralización ósea se encuentra por debajo de lo normal para la edad de cada enfermo, así como la realización de más estudios para obtener resultados claros.

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Palabras Clave

anorexia nerviosa, vitamina D, densidad mineral ósea, 25(OH)D

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
M Maehara
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Fukuoka Japón
Aprepitant en Cáncer Ginecológico
La combinación de aprepitant y terapia antiemética estándar con antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 y corticoides es bien tolerada y más eficaz que estos últimos dos fármacos para evitar las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia con paclitaxel y carboplatino.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/148142

Comentario

Autor del comentario
Orlando A. Forestieri
Médico especialista en Obstetricia y Ginecología, Coordinador del Departamento de Ginecología,Hospital Italiano La Plata, La Plata, Argentina

No existen dudas acerca de la indicación de antieméticos durante la administración de agentes quimioterápicos en el cáncer ginecológico, fundamentalmente en los de endometrio y de ovario.
Precisamente, el uso de fármacos antagonistas del receptor de serotonina y corticoides asociados a la quimioterapia con paclitaxel más carboplatino promueve el objetivo de mejorar la calidad de vida. La adición de un antagonista del receptor NK1 en estos casos la incrementaría.
El artículo fue elaborado por los doctores Maehara, Ueda y Miyamoto en la Fukuoka University, de Japón, y reclutó 26 pacientes (tres de las cuales se excluyeron por contraindicación por metástasis, neoplasias en el sistema nervioso central, úlcera péptica activa o patología obstructiva gastrointestinal que incrementan sensiblemente el riesgo emético).
Se consideraron parámetros de contraindicación para el

tratamiento: vómitos en las 24 horas previas a la terapia; leucopenia inferior a 3000 leucocitos/mm3 y menos de 1500 neutrófilos/mm3; menos de 100 000 plaquetas/mm3, y valores de TGP/TGO > 2.5 valor normal y de bilirrubina > 1.5 valor normal.
El grupo de 23 mujeres a evaluar fue dividido aleatoriamente en dos ramas. El grupo A recibió 3 mg de un antagonista de la serotonina y 16 u 8 mg de dexametasona por vía intravenosa. El grupo B, integrado por once pacientes, recibió la terapia mencionada más 125 mg de aprepitant (inhibidor del receptor de NK1) por vía oral el día 1 y 80 mg los días 2 y 3 del tratamiento.
Si bien no se hallaron diferencias entre ambos grupos respecto de edad, estadio, ingesta de alcohol o náuseas, sí fue significativa la respuesta al aprepitant en la inhibición de náuseas y vómitos en la etapa aguda, aunque fue igual a la del grupo A en la etapa tardía.
Si analizamos el uso de aprepitant asociado al grupo control es notable la eficacia sostenida desde el primer ciclo de este antagonista NK1 con respecto a antagonistas del receptor de serotonina más corticoides sobre náuseas, vómitos y uso de paclitaxel más cisplatino.
Debe mencionarse también una buena respuesta en la tolerancia posterior a los alimentos, donde el fármaco muestra un efecto positivo sobre la función gástrica.
Si bien el número de casos del estudio analizado es bajo, el trabajo está metodológicamente bien diseñado. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de McNemar y la de chi al cuadrado, considerando los valores de p < 0.05 como significativos.
La indicación del esquema paclitaxel más carboplatino en neoplasias de endometrio y ovario tiene en el aprepitant asociado con esquemas antieméticos de inhibidores de 5HT3 y corticoides una oportunidad terapéutica de notable eficacia.
De todos modos, será importante analizar retrospectiva y prospectivamente ensayos que continúen demostrando la continuidad de la terapia analizada, habida cuenta de que ofrece, al menos en el presente trabajo, una buena perspectiva de calidad de vida y adhesión al tratamiento de base.

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Palabras Clave

aprepitant, cáncer ginecológico, receptor NK1, náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Roberto Maximino Peidro
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
La repolarización temprana en el electrocardiograma del futbolista
La repolarización temprana como patente aislada en el electrocardiograma del futbolista de alto rendimiento, asintomático y aparentemente sano, es un hallazgo de elevada prevalencia y asociado con signos eléctricos que manifiestan mayor influencia vagal

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=148275

Comentario

Autor del comentario
Gustavo Alberto Casas
Médico Especialista Consultor en Cardiología, Jefe Responsable, Hospital Municipal de Necochea, Buenos Aires, Argentina

El estudio del Dr. Peidro y su equipo es una investigación clínica observacional prospectiva de mucha importancia y utilidad para la evaluación de los chequeos precompetitivos de los futbolistas de alto rendimiento.
El chequeo precompetitivo debe ser obligatorio para cualquier persona que, independientemente de su edad, desarrolle actividad física recreativa o competitiva. Debe comenzar con una adecuada anamesis de antecedentes familiares y personales, comorbilidades, examen físico completo, datos antropométricos; debería también incluir una rutina mínima de laboratorio (hemograma, glucemia, creatinina, colesterol, orina completa), radiografía de tórax de frente y un electrocardiograma (ECG) en reposo.
Este examen precompetitivo constituye una excusa para un examen de salud preventivo para detectar factores de riesgo o patologías ocultas y silentes antes de su etapa sintomática.
El riesgo de muerte súbita

(MS) en el deporte es muy bajo pero cuando se genera una MS nos planteamos en que nos equivocamos para no haber podido evitar la misma.
La prevención de la MS debe incluir los exámenes precompetitivos obligatorios más la educación y entrenamiento en reanimación cardiovascular (RCP) básica en la comunidad (estudiantes secundarios, docentes, profesores de educación física, bomberos, guardavidas, policías), y la obligatoriedad de la existencia en estadios o instituciones donde se realizan actividades físicas, de un desfibrilador externo automático (DEA) con personal paramédico entrenado en su uso, ya que verdaderamente salvan vidas.
La repolarización temprana (RT) en personas sanas sin patología tiene un curso benigno, sobre todo si se presenta en la pared ínferolateral, si bien hay ciertas discrepancias en cuanto a su valor clínico cuando se presentan en el septum y la pared anterior.
Se realizaron estudios precompetitivos con ECG a 210 futbolistas de las divisiones inferiores de fútbol de la Asociación del Fútbol Argentino (AFA) y se encontró una alta prevalencia de RT: 86 futbolistas (40.95%) de la muestra.
En 16 casos, el RT se presentó en pared inferolateral; en un caso, en la pared inferior, y asumimos que los restantes casos (69 futbolistas) presentaron RT en pared anterior y lateral (V4 a V6). No se consideraron los casos de RT en precordiales derechas (V1 a V3).
Se hizo un seguimiento a cinco años y no se registraron eventos cardiovasculares en la muestra estudiada.
También se encontraron manifestaciones vagales (incremento del intervalo PR, bradicardia, ondas T altas y asimétricas, etcétera), relacionadas con el entrenamiento físico.
El estudio es valioso y permite avalar la conclusión a la que arriban los investigadores.
Me permito disentir en cuanto a los elementos que integran el examen precompetitivo, dado que la incorporación de laboratorio, tórax y ECG no aumenta los costos y permite hacer promoción de la salud y prevención en una población de niños y jóvenes donde inculcar hábitos y estilos de vida saludables marca un futuro de mejor calidad de vida para esos jóvenes.
En definitiva, el hallazgo de RT en el ECG de futbolistas es un hallazgo benigno y asociado con otras variables vagales producto del entrenamiento físico.

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Palabras Clave

repolarización temprana, electrocardiograma, fibrilación ventricular, segmento ST

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
José Gustavo Calderón
Médico Cardiólogo, Director, Sanatorio Franchín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La repolarización temprana (RT) es una alteración presente en la población general que, según diferentes autores, se encuentra en el orden del 2% al 10%. Pero entre los deportistas de alto rendimiento tiene una prevalencia mucho mayor, entre 30% y 60%, según diferentes estudios; en esta publicación se encontró un 40%.¹
La RT es una alteración electrocardiográfica frecuente en el atleta de competición, y su sustrato fisiopatológico está documentado en pacientes con lesión medular, donde el aumento del tono vagal muestra este patrón (desnervación simpática).^2,3 Como también la desaparición de la actividad deportiva lleva a la regresión del patrón electrocardiográfico. Pero el reto es definir si la RT en el atleta es una alteración benigna o maligna.
Estudios publicados por Haissaguerre y Nam evidenciaron y

generaron dudas respecto de la benignidad de la RT, ya que se se la relaciona con FV y muerte súbita.^4,5
En los pacientes que sobrevivieron a una muerte súbita se encontró un trastorno de RT en derivaciones inferiores, laterales o ambas, pero en el análisis estadístico de estas publicaciones resulta difícil conocer la metodología con que se analizaron los trazados electrocardiográficos y los sesgos de publicación.
Tikkanen y otros autores mostraron que los hallazgos electrocardiográficos de la elevación del segmento ST rápidamente ascendente inferior y/o lateral de un ECG de 12 derivaciones es una variante benigna.⁶
Por el contrario, un patrón RT en las derivaciones inferiores de un ECG estándar de 12 derivaciones con un segmento ST horizontal y/o descendente parece estar asociado con un mayor riesgo de muerte arrítmica.
El trabajo confirma estos hallazgos publicados de benignidad; por otro lado, esta revisión no pretende descalificar el excelente estudio realizado por el Dr. Peidro. Lo que pretendo destacar es la importancia de la evaluación deportiva precompetitiva, que incluye entre sus herramientas disponibles más trascendentes el ECG, con un gran beneficio desde el punto de vista de costo-efectividad. Este método tiene una enorme utilidad en estratificar el riesgo en los deportistas.
Como se señala en el trabajo del Dr. Peidro, también tiene un importante papel la evaluación clínica y la búsqueda de antecedentes familiares, la presencia de HVI, diagnóstico diferencial de síndrome de Brugada, etcétera, que son los principales indicadores de riesgo de muerte súbita en el deportista.
Otra cosa importante para mencionar es que el trabajo tiene una muestra importante de pacientes (210 futbolistas), número suficiente para compararlo con otras series publicadas, donde se confirma que la RT es la alteración de mayor prevalencia, siendo este un patrón dominante y benigno.

Copyright © SIIC, 2017 Bibliografía

1. Junttila J, Sager S. Clinical significance of variants of J-Point and J-Waves: Early repolarization patterns and risk. European Heart Journal 33:2639-2644, 2012.
2. Gussak, Anzelevich. Early repolarization síndrome. Journal of Electrocaridology 33(4):299, 2000.
3. Lehman, Shandling. Altered ventricular repolarization in central sympathetic dysfuntion associated with spinal cord injury. Am J Cardiol 63:14098-1989.
4. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, De Roy L. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 358(19):2016-2023, 2008.
5. Haïssaguerre M, Sacher F, Nogami A, Komiya N, Bernard A, Probst V, et al. Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization. Can J Cardiol 17(53):612-619, 2009.
6. Tikkanen J, Junttila J. Early repolarization. Electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome. Circulation 123:2666-2673, 2011.

Palabras Clave

repolarización temprana, electrocardiograma, fibrilación ventricular, segmento ST

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
N Chaillet
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Sherbrooke Canadá
La aplicación de programas de auditoría y capacitación reduce las tasas de cesáreas
La aplicación de programas de auditoría y capacitación en prácticas clínicas adecuadas se asocia con una reducción pequeña pero significativa de la tasa de cesáreas en los embarazos de bajo riesgo, sin aumento de la morbimortalidad neonatal o materna.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149722

Comentario

Autor del comentario
Alejandra Elizalde Cremonte
Médica Obstetra y Ginecóloga, Profesora Titular Cátedra Clínica Obstétrica, Facultad de Medicina de Corrientes, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina

Según el Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS): 90(7):477-556, 2012, la tasa de cesáreas primarias disminuyó anualmente hasta un 20% después de haber puesto en marcha las auditorías. La regresión logística múltiple mostró una relación positiva entre la tasa de partos por cesárea y la tasa de admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El programa educativo para el personal y los pacientes, así como las auditorías de las prácticas redujeron la tasa de cesáreas en un hospital de atención terciaria sin aumentar el número de admisiones en la UCIN.
Sin embargo, según Richard y De Brouwere, los datos sugieren que una segunda opinión obligatoria, el apoyo de los líderes de opinión (en el caso de la cesárea repetida)

y la revisión interna por expertos, ayudan a reducir los índices de cesárea. Pero el aumento de los honorarios de los médicos, el suministro de información a las embarazadas, considerar solamente las guías clínicas, solo las revisiones externas por expertos, así como las auditorías y las comunicaciones de los resultados solamente, y las clases de educación prenatal para enfermeras de atención primaria no parecen ser efectivas como intervenciones preclínicas para la reducción de los índices de cesárea.
El actual trabajo demuestra una disminución en la incidencia de cesáreas, sobre todo en los casos de pacientes con antecedentes de cesáreas anteriores, y en los casos de trabajo de parto prolongado. Las intervenciones multifacéticas para promover el entrenamiento de los profesionales, con auditorías y devoluciones, permitieron demostrar una reducción pequeña, pero significativa, de las tasas de cesárea en embarazos de bajo riesgo. No se modificaron las tasas en embarazos de alto riesgo, las que se mantuvieron iguales. Ésta reducción demostró ser efectiva, dado que no aumentó la morbimortalidad materna y neonatal de los casos intervenidos.
Habría que continuar con la intervención, la que parece ser significativamente beneficiosa para los costos hospitalarios y para las pacientes.

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Palabras Clave

cesárea, estrategia, ensayo controlado

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Javier de la Fuente-Hernàndez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Escuela Nacional de Estudios Superiores, Unidad Leòn, UNAM
Leòn México
Aumento de la incidencia de carcinoma oral de células escamosas
La cantidad de casos de cáncer oral se ha incrementado en la última década y se esperan 15 millones de nuevos casos para el año 2020 a nivel mundial. En México, el carcinoma oral de células escamosas es el tipo de neoplasia maligna más frecuente, ya que su incidencia representa entre el 1% y el 5% del total de las neoplasias malignas.

Resumen
La cantidad de casos de cáncer se ha incrementado en la última década y se esperan 15 millones de nuevos casos para el año 2020 a nivel mundial. En México, el carcinoma oral de células escamosas es el tipo de neoplasia maligna más frecuente, ya que su incidencia representa entre el 1% y el 5% del total de las neoplasias malignas, por lo cual es de suma importancia tener conocimiento de los factores predisponentes, estilo de vida, hábitos y enfermedades sistémicas asociadas con esta patología. La realización de la historia clínica completa juega un papel importante para el diagnóstico oportuno de un paciente con alto riesgo de padecer la enfermedad. En México, la falta de información actual sobre los factores de riesgo, técnicas de diagnóstico oportuno y la poca concientización de la población sobre las medidas preventivas del carcinoma oral de células escamosas generan un reto para los profesionales de salud al tratar de reducir la incidencia de esta neoplasia. Es por esto que el presente artículo brindará un panorama situacional sobre la etiología del carcinoma de células escamosas, la prevalencia e incidencia en la población mexicana, poniendo énfasis en las medidas preventivas y en las técnicas de exploración para el diagnóstico oportuno.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/139637

Comentario

Autor del comentario
María May
Médica especialista en anatomía patológica, Miembro del Instituto de Investigaciones Farmacológicas de la Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El artículo original del doctor Javier de la Fuente Hernández, revisa exhaustivamente la epidemiología, los factores de riesgo y los posibles mecanismos carcinogénicos del carcinoma oral de células escamosas. A su vez, compara y detalla las estadísticas y la experiencia de su país de residencia, México, donde es evidente que esta patología es de gran importancia.
Con respecto a su comentario sobre el incremento de incidencia de este tumor, las estadísticas mundiales lo establecen como uno de los pocos que muestran este tipo de tendencia; es por este motivo que las campañas de prevención, la educación médica continua y la masificación de la vacunación para las cepas carcinogénicas del virus del papiloma humano (HPV), son de vital importancia.
Está ampliamente demostrado que cuando hablamos de

carcinomas escamosos de cabeza y cuello existen dos tipos de tumores que, si bien presentan características histológicas muy similares, tienen una etiología y una biología asociada muy diferentes. Estos dos grupos se vinculan con los factores de exposición que les dan origen: por un lado, el “clásico”, asociado en su mayoría con el hábito de fumar y consumir alcohol, más frecuentemente localizado en la cavidad oral; y por otro lado, el grupo asociado al HPV, de presentación más frecuente en su localización faríngea. La diferencia entre estos dos grupos de tumores es tan importante en términos pronósticos, que ya ha sido plasmada en las guías internacionales de tratamiento NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para tumores de cabeza y cuello. Aún no está definido, si la presencia del HPV será predictivo de tratamiento, si bien los estudios preclínicos apuntan a que el abordaje de estos pacientes significará una desintensificación de la terapia.
Otro avance importante para este grupo asociado con la infección por HPV, es la masificación de las campañas de vacunación, que al día de hoy incorporan a ambos sexos y, al menos en la Argentina, se incluyen en el calendario obligatorio de vacunación. Este tipo de estrategias preventivas son las únicas que lograrán disminuir la incidencia de estos tumores, pero debemos ser pacientes ya que faltan muchos años para que tengan un impacto real.
En total acuerdo con el autor, creo que las estrategias de prevención, la capacitación a todo el personal de salud, la educación al paciente y la detección temprana de las lesiones son los pilares que deberán guiar el manejo de esta patología.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

medidas preventivas, sinergia tabaco-alcohol, estilo de vida, diagnóstico oportuno, carcinoma oral de células escamosas

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Natalia Gentile
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional de Río Cuarto
Río Cuarto Argentina
La situación ambiental de una zona de cultivo afectada por plaguicidas y las repercusiones en la salud humana
El trabajo describe la situación ambiental de una localidad argentina (Las Vertientes) rodeada de cultivos y evalúa su posible alcance en la salud humana. Esto se fundamenta en que la proximidad de las viviendas a los campos agrícolas tratados con plaguicidas se ha sugerido como un factor estrechamente relacionado con la exposición ambiental a plaguicidas.

Resumen
En Argentina existe poca información disponible acerca de lo que ocurre en las localidades potencialmente afectadas por el uso de plaguicidas, en lo que refiere a aspectos vinculados con la salud humana y ambiental. Los objetivos del presente trabajo son: describir la situación ambiental de una localidad argentina rodeada de cultivos y evaluar su posible alcance en la salud humana. El estudio se llevó a cabo en una localidad que geográficamente se encuentra rodeada de zonas en las que se practica la agricultura de manera intensiva (Las Vertientes, Departamento Río Cuarto, Córdoba, 33° 16´ 58´´ Sur 64° 34´ 41´´ Oeste). La población del estudio estuvo constituida por los habitantes de todos los hogares de la localidad. Se implementó una encuesta semiestructurada, combinando dos tipos de cuestionarios, uno abierto y uno cerrado. Del análisis de los resultados surge que existe una alta frecuencia de aplicación de plaguicidas, el vivir a corta distancia de los cultivos; la variedad de plaguicidas utilizados y el uso inapropiado del suelo por aplicación intensiva de estas sustancias alteran las condiciones agroecológicas y es posible que potencien las condiciones adversas para la salud de la población. Se propone la realización de controles ambientales y a los pobladores que puedan ser complementados a los resultados encontrados en las encuestas, de manera de llevar adelante una vigilancia médica y la evaluación del riesgo potencial de exposiciones ambientales.

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http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/144778

Comentario

Autor del comentario
Myriam L. Medina
Magister. Docente-Investigadora, Jefa de Unidad de Investigación, División de Educación Permanente e Investigación, Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán; Resistencia, Argentina

El empleo continuo de plaguicidas generó una profunda crisis en la agricultura, dificultando la preservación de los ecosistemas y recursos naturales, además de afectar la salud de las comunidades rurales y urbanas. En las últimas décadas, la búsqueda de la productividad a corto plazo por encima de la sustentabilidad ecológica ha generado una importante contaminación mundial. La contaminación ambiental por plaguicidas está dada fundamentalmente por aplicaciones directas en los cultivos agrícolas, lavado inadecuado de tanques contenedores, filtraciones en los depósitos de almacenamiento y residuos descargados y dispuestos en el suelo, derrames accidentales, el uso inadecuado por parte de la población, el desconocimiento de los efectos adversos que provocan en la salud. De esta manera, los restos de plaguicidas son dispersados en el ambiente,

convirtiéndose en contaminantes para los sistemas biótico y abiótico, representando un peligro para la salud pública. Los medios ambientales contaminados por plaguicidas, son el punto de contacto entre los seres humanos y estas sustancias.
En la actualidad, existe un nuevo enfoque sobre el ecosistema para la salud humana, donde el hombre y su salud no son independientes, sino que están dentro del ecosistema. Por lo que se insiste en el crecimiento de cultivos sanos, que trastornen lo menos posible los ecosistemas agrícolas, promoviendo mecanismos naturales de control de plagas. Como se sabe, los plaguicidas son compuestos químicos que han aportado beneficios al ser humano a través de los tiempos, usados básicamente para el control de plagas en la agricultura, y en la actualidad, aún son prioritarios en áreas específicas. No obstante, existe suficiente evidencia de los riesgos que produce el uso excesivo e indiscriminado de los plaguicidas para la salud y el ambiente, riesgos que además interfieren con la sostenibilidad de los sistemas agrícolas, por lo que corresponde políticamente a los gobiernos, determinar su uso racional, estimulando la aplicación de medidas mitigantes ante los efectos causados en la salud y el medio ambiente para encontrar alternativas para su control.
Las presiones para proporcionar alimento a bajo costo, en terrenos cada vez más degradados a medida que se despoja a la tierra de nutrientes, son cada vez mayores. La dependencia de insumos externos –fertilizantes y plaguicidas– continúa siendo la solución a corto plazo en los grandes sistemas de agricultura intensiva. Con el tiempo, muchas de estas sustancias químicas se han propagado hasta el extremo en nuestro entorno, como resultado de su uso generalizado reiterado y, en algunos casos, su persistencia medioambiental. Algunas tardan muchísimo tiempo en degradarse. Como consecuencia, las investigaciones de los efectos de los plaguicidas ha aumentado así como la comprensión científica de las consecuencias del uso de plaguicidas en la salud humana. Aun así, comprobar que la exposición a un plaguicida en particular provoca una enfermedad u otro efecto en la salud supone un reto considerable. No existe población totalmente libre de exposición a plaguicidas. Además, la mayor parte de la población está expuesta continuamente a numerosos químicos, no solo plaguicidas, a través de diferentes vías de exposición.
De todo lo previamente señalado, y a partir de los resultados del artículo, surge la necesidad de efectuar recomendaciones urgentes y precisas a esta población afectada y en riesgo, mediante una intervención educativa. El objetivo sería brindar alternativas al empleo de plaguicidas, siendo la alternativa principal el empleo de productos y sistemas naturales (manejo agroecológico), los que podrían sustituir o ser opciones alternativas al control químico, que aunque no sean 100% efectivas, algunas plantas resisten a las plagas a modo de repelentes naturales (control biológico). Actualmente, existe la tendencia de retornar las fórmulas orgánicas y naturales para controlar y eliminar de manera eficaz determinadas plagas. El único enfoque seguro para reducir la exposición a los plaguicidas tóxicos es avanzar hacia una forma de producir alimentos más sostenibles a largo plazo. Modificando fundamentalmente el enfoque agrícola, lo que implica un cambio de paradigma dejando la agricultura industrial, que depende en gran medida de productos químicos, para pasar a la total implementación de la agricultura ecológica como único medio para alimentar a la población protegiendo los ecosistemas. La agricultura ecológica es un enfoque moderno y eficaz de cultivo, que no depende de sustancias químicas tóxicas y proporciona alimentos seguros y saludables.

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Palabras Clave

ambiente, contaminación, plaguicidas, pulverizaciones, salud

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Ezequiel Zaidel
Columnista Experto de SIIC
Institución: Sanatorio Güemes
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Diferente abordaje del infarto de miocardio en el entorno de la salud pública o privada
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la Argentina, y sus principales determinantes son el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca.

Resumen
En el marco del Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una entrevista científica al Dr. Ezequiel Zaidel, médico cardiólogo del Sanatorio Güemes y ex Presidente del Consejo Argentino de Residentes en Cardiología (CONAREC). La entrevista fue realizada por el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Científico de Fundación SIIC. El Dr. Zaidel es el autor principal del articulo "Diferencias en la atención del infarto con elevación del ST en hospitales públicos y privados: subanálisis del registro CONAREC XVII" (Revista CONAREC 2013; 29[122]:343-348), que motivó la realización de este evento científico.

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Comentario

Autor del comentario
María Cecilia Luna
Supervisora médica, Jefa de Trabajos Prácticos,Dirección de Epidemiologia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

Excelente artículo sobre la atención del infarto agudo de miocardio (IAM) en los servicios de salud según el subsector del sistema de salud al que pertenezcan.
Como refiere el Dr. Zaidel, de manera muy clara y atinada, esta enfermedad constituye un grave problema de salud pública, no sólo por el gasto que produce sino, además, por ser la primera causa de muerte por causa cardiovascular, y los años de vida útil que se pierden, ya que la edad de estos pacientes los ubica como económicamente productivos.
Si bien es cierto que la mortalidad depende en gran medida de la calidad del profesional, es importante también el papel que en ella desempeña la falta de recursos que se suele ver en los servicios del subsector público.
Tal

como se manifiesta en el artículo, la falta de registros en nuestro país es importante, y en algunas regiones (NOA, NEA) es mucho más marcada.
Llama la atención el resultado del análisis del CONAREC 17, acerca de la diferencia entre los pacientes del subsector público y el resto (obras sociales, prepagas) en el sentido de que éstos presentaban un primer infarto de miocardio a una edad más joven y mayor extensión de enfermedad coronaria, es decir, que estos individuos tienen mayor carga de enfermedad; creo que esto marca claramente la inequidad en el acceso a los servicios de salud especializados.
Quizás debiera estudiarse mejor la presencia de otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial, el nivel socioeconómico y otros determinantes sociales, como el estrés.
Sin embargo, vemos que la misma inequidad se presenta en otras sociedades en las que el sistema de salud está más desarrollado, como Canadá y los Estados Unidos. Tal como el Dr. Zaidel describe, es imposible extrapolar los resultados, por lo que no voy a agregar nada más en ese sentido.
Creo que la estrategia de implementación de una red de servicios es realmente excelente y se pueden obtener mejores resultados en la atención de estos pacientes, con lo que, seguramente, se logrará una disminución importante de la mortalidad.
Una vez más se pone de manifiesto el papel tan importante que tienen los médicos en formación, por su interés particular, su dedicación y el impacto real que pueden causar en la morbimortalidad de ésta y otras enfermedades.
Entre las recomendaciones, el poder llevar a cabo un registro único multicéntrico de pacientes ayudaría a realizar un mejor diagnóstico de situación y diseñar planes y programas de acuerdo con los resultados que se encuentren en la investigación.
Excelente comentario del Dr. Carlos Bertolassi.

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Palabras Clave

público, privado, infarto de miocardio

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Guillermo Fábregues
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
Controversias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en

https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w

Resumen
La exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires. Al finalizar la conferencia un panel de entrevistadores conformado por las expertas en hipertensión Dra. Graciela Botvinik y la Dra. Graciela Cianfagna, y el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Cientifico de la Fundación SIIC, realizaron preguntas. Entre otros aspectos relevantes, se debatieron los principales puntos de acuerdo y disenso entre las diversas normativas de práctica clínica para el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes adultos. En la presentación del evento participaron el Dr Marcelo Loyato, Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Fernández, la Dra. María Angélica Martín, Subdirectora del Hospital Fernández y el Prof. Rafael Bernal Castro, Presidente de la Fundación SIIC. La actividad contó con el patrocinio de Laboratorios Argentia y el apoyo de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Se realizó el 11 de noviembre de 2014.

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Comentario

Autor del comentario
Ricardo León de la Fuente
Médico, Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

La relación entre las cifras elevadas de presión arterial y la morbimortalidad cardiovascular y renal ha sido claramente establecida en numerosos estudios observacionales. Esta enfermedad es de muy alta prevalencia y difiere según las características de cada país estudiado; en general, se podría establecer que la prevalencia global de la hipertensión arterial (HTA) es del 35% al 40%,¹ con un incremento sostenido relacionado linealmente con el envejecimiento del ser humano.
En su presentación, el prestigioso Dr. Guillermo Fábregues puso de manifiesto, en primer lugar, la importancia epidemiológica y pronóstica que significa tener una enfermedad de alta prevalencia como la HTA, sumado a un accidente cererebrovascular previo o insuficiencia cardíaca, ya que en estos casos la enfermedad tiene una mortalidad del 80% a diez años.

Luego, mostró algunos resultados en cuanto al tratamiento utilizado en la Argentina para el abordaje de pacientes con HTA. Según el estudio observacional RENATA,² el 71% de los pacientes estaba tratado con monoterapia, y entre los que estaban recibiendo una combinación de fármacos, éstas eran las menos apropiadas: por ejemplo, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en combinación con un betabloqueante (BB). Existe desde hace tiempo sobrada información de que la mayoría de los pacientes hipertensos (cerca del 75%) requieren para su adecuado control un tratamiento combinado, y esta combinación se elige en virtud de las características individuales de cada uno de ellos. Las combinaciones más eficaces recomendadas son un ARA II/IECA con un diurético o con un bloqueante cálcico.
En la Argentina, el 44% de los pacientes está sin diagnóstico, o bien diagnosticado pero sin tratamiento, y sólo el 25% de los enfermos logró tener controlada su HTA,2 lo cual pone en alerta a todo el primer nivel de atención de nuestro país. Al hacer un repaso de los diuréticos usados en la HTA, la información mostró la superioridad de la clortalidona y la indapamida sobre la hidroclorotiazida, en términos de menos trastornos metabólicos inducidos, como en el caso puntual de la indapamida en los pacientes añosos, y los mejores resultados pronósticos cuando fue comparada con la hidroclorotiazida. En nuestro país, la mayoría de los pacientes tratados con diuréticos utilizan hidroclorotiazida. El atenolol es el BB de mayor uso en nuestro país en los pacientes con HTA. Los datos disponibles muestran que los BB con propiedades vasodilatadoras, como el carvedilol y el nebivolol, y que no producen alteraciones metabólicas en las personas diabéticas son preferibles en los pacientes con HTA con estas características. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, debemos enfocarnos en su cumplimiento. Dado que estamos ante pacientes muchas veces asintomáticos, jóvenes y que tienen por delante muchos años tomando medicamentos, debemos poner en juego todas las herramientas posibles, educando a nuestros pacientes y a la sociedad, con el fin de lograr una adhesión adecuada, que claramente hoy es demostrada también como factor pronostico independiente.³
Cinco metas o desafíos, para concluir:
-Controlar la presión arterial según los objetivos de las diferentes guías, y luego validarla; esto último con la monitorización ambulatoria de la presión arterial adecuada. Hacerlo en el menor tiempo posible.
-Evaluar el riesgo integral del paciente (síndrome metabólico, perfil lipídico, daño de órgano blanco, etcétera).
-Al iniciar un tratamiento, utilizar combinaciones terapéuticas adecuadas.
-Explicar a nuestro paciente que el costo y la importancia del tratamiento adecuado representan un ahorro enorme para evitar futuras complicaciones.
-Educar a la sociedad en su conjunto, desde la infancia, sobre los hábitos alimentarios y estilos de vida saludable.

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Bibliografía

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 34:2159-2192, 2013.
2. Marín M, y col. Estudio RENATA. Resultados: prevalencia de hipertensión en población general. Rev Arg Cardiol 80(2):121-129, 2012.
3. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 68(8):789-801, 2016.

Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Luz Gracia Don
Médica Cardióloga, Jefa del Servicio de Cardiología, Hospital San Martín, Paraná, Argentina

En la conferencia, el doctor Guillermo Fábregues manifiesta el dilema constante entre la utilización de los medicamentos hipotensores consagrados por el uso o la medicina basada en la evidencia y la interpretación de los trabajos científicos. Tanto es así que los datos demuestran que dos de los fármacos más utilizados, hidroclorotiazida y atenolol, no son más efectivos que el placebo.
Si debemos indicar diuréticos, los más recomendados, de acuerdo con la información, son la clortalidona y la indapamida, y en el caso de requerir betabloqueantes, lo ideal es utilizar aquellos que no provoquen alteraciones metabólicas, como carvedilol o nebivolol.
En estadio 1 de hipertensión arterial (HTA), se recomienda comenzar con medidas higiénico-dietarias y controlar a los tres meses.
Para un paciente en estadio 2, la combinación

de dos drogas ha demostrado ser mejor que utilizar un fármaco solo, a pesar de que en la Argentina el 71% de los pacientes se encuentra medicado con monoterapia. De acuerdo con la gravedad de la HTA, lo recomendable es comenzar con una terapéutica combinada. El agregado de un bloqueante cálcico lograría un descenso más rápido y efectivo que un antagonista del receptor de angiotensina II (valsartán). Si bien la amlodipina disminuye la presión arterial más rápidamente que el valsartán, a los tres meses el efecto obtenido sobre las cifras tensionales es el mismo. En los pacientes de alto riesgo, controlar rápido y en forma adecuada la presión arterial tiene impacto en la supervivencia, ya que cuando se produce insuficiencia cardíaca o sobreviene un accidente cerebrovascular, la mortalidad a los diez años es del 80%. De cualquier forma, el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la afección y con la edad del paciente.
Los diuréticos son de elección en los enfermos con insuficiencia cardíaca e hipertensión sistólica; en los pacientes con angina de pecho, enfermedad vascular periférica o hipertensión sistólica lo ideal es agregar al tratamiento un bloqueante cálcico.
Observando tres guías, aparecen diferentes cifras óptimas de presión diastólica, así como distintas combinaciones de drogas para el tratamiento; debido a la confusión que en la práctica clínica esto genera, se llega a la conclusión, luego de escuchar la ponencia, de que, si bien es importante conocer las normativas, nada reemplaza al buen criterio médico.

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Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
Susana Fernandez Carral
Columnista Experto de SIIC
Institución: Médicos en Prevención
La Plata Argentina
El acompañamiento terapéutico como estrategia de salud pública
El acompañamiento terapéutico supone la facilitación de la inclusión social de las personas que padecen un malestar psíquico, físico o relacional. Se transforma, entonces, en un servicio de apoyo sanitario y social.

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Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=146764

Comentario

Autor del comentario
Myriam L. Medina
Magister. Docente-Investigadora, Jefa de Unidad de Investigación, División de Educación Permanente e Investigación, Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán; Resistencia, Argentina

Si se toman en cuenta los datos aportados en este informe respecto de la Argentina, según el último censo, de 2010, el 12.9% de la población tiene alguna discapacidad, del cual el 11.7% son menores de 15 años y el 48.5% está entre los 15 y 64 años; es decir, compromete a la población más joven. Desde el punto de vista económico, el incremento de la discapacidad y de la expectativa de vida y la disminución de la tasa bruta de mortalidad causan un incremento en el índice de dependencia, o sea que conlleva un aumento de la cantidad de personas pasivas con beneficios sociales que deben ser solventados por la población activa. Son todas situaciones que conducen al replanteamiento de la organización

de los servicios sanitarios, por lo que es necesario modificar las estrategias de atención convirtiéndolas, de ser posible, en ambulatorias, rentables y más oportunas.
Dentro de este marco, el acompañamiento terapéutico (AT) adquiere protagonismo como recurso humano capacitado para asistir a personas que se encuentran atravesando alguna circunstancia o proceso que afecta su salud, con lo cual pueden beneficiarse en forma directa diversos grupos vulnerables relacionados con estas problemáticas de salud mental, discapacidad, adicciones o vejez, así como los pacientes con afecciones duales. Su actividad se desarrolla y configura de acuerdo con la problemática del paciente asistido, las características sociofamiliares, el momento y los objetivos del tratamiento y los ámbitos donde se encuentra. Con el paso del tiempo, la incorporación del AT a otras situaciones se ha ido ampliando; un ejemplo de ello es la solicitada por los juzgados de familia, que requieren trabajar en los procesos de revinculación. También se suele solicitar su intervención en el ámbito escolar, con la finalidad de favorecer la permanencia en el sistema educativo de niños con padecimientos psíquicos graves o discapacidad. Finalmente, es más conocida su presencia junto a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas o terminales. También es cierto lo señalado en el artículo, respecto de que las personas con ciertos padecimientos, no sólo sufren por ellos, sino que además lo hacen por las repercusiones que estos conllevan, como la exclusión de oportunidades educativas, laborales y sociales, todas generadoras de condiciones de aislamiento.
Por ello es que la presencia del AT, en muchos casos evitaría la internación psiquiátrica o bien reduciría su estadía, evitando la marginación del paciente, logrando su contención y sociabilización. Una de las tareas del AT es la de oficiar de sostén para que el paciente pueda mantener su función dentro de la familia, comunidad y ámbito social, conservando las actividades vinculadas con lo laboral y/o educativo, cooperando con la realización de tareas que promuevan el desarrollo del lazo vincular-social, siempre apuntando a mejorar la calidad y estilo de vida del paciente. El AT debe adecuarse a las particularidades de cada paciente, insertándose en la vida cotidiana del mismo, pero además trabajando en conjunto con el equipo médico. Su actividad se desarrolla y configura de acuerdo a la problemática del paciente asistido, las características socio-familiares, el momento y objetivos del tratamiento y los ámbitos donde se encuentra. Con el paso del tiempo la incorporación del AT a otras situaciones se ha ido ampliando, un ejemplo de ello es la solicitada por los juzgados de familia, que requieren trabajar en los procesos de revinculación. También se suele solicitar su intervención en el ámbito escolar, con la finalidad de favorecer la permanencia en el sistema educativo de niños con padecimientos psíquicos graves o discapacidad. Finalmente, es más conocida su presencia junto a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas o terminales.
Una de las tareas del acompañante terapéutico es la de oficiar de sostén para que el paciente pueda mantener su función dentro de la familia, la comunidad y el ámbito social. El objetivo es que el paciente pueda conservar actividades vinculadas con lo laboral o lo educativo, cooperando con la realización de tareas que promuevan el desarrollo del lazo vincular-social, siempre apuntando a mejorar la calidad y el estilo de vida del enfermo. Para lograr el mejoramiento de las situaciones planteadas en la Argentina, el acompañante terapéutico requiere una mayor consolidación como integrante del equipo de salud, con mayor presencia en la cotidianeidad de los pacientes que así lo requieren, de manera de aproximar a éstos con la institución responsable de su atención, lo cual favorecerá la integración familiar, social, educativa y laboral, según sea el caso.

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Palabras Clave

acompañante terapéutico, salud pública

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
YW Cheng
Columnista Experto de SIIC
Institución:
San Francisco EE.UU.
Litigios en Obstetricia y su Relación con la Mayor Frecuencia de Cesáreas
El antecedente de litigios por la práctica de la obstetricia se asocia con mayor preocupación en la práctica clínica de los profesionales que ejercen esta disciplina y mayor probabilidad de recomendar finalizar el embarazo mediante cesárea.

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http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/146832

Comentario

Autor del comentario
Roberto Oscar Foyo
Médico Legista, Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Medicina Legal y Deontología Médica, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

¿Es la obstetricia una especialidad de riesgo en la cual se ha llegado a utilizar la cesárea como recurso defensivo? Esta pregunta podría ser considerada el disparador para consideraciones y análisis del excelente trabajo de Caughey, Snowden y Cheng. El desencadenante objetivo del estudio (el incremento notable de cesáreas en los Estados Unidos registradas durante 13 años consecutivos) amerita una explicación sobre la base de las distintas causales posibles de tal resultado. Causas de origen materna y fetal representan un grupo que, al momento de la indicación de la cesárea, reconocen un motivo eminentemente científico. Este punto, lejos de ser discutible, afianza la idea de un acto terapéutico adecuado a la lex artis. Es más, su incumplimiento cuando las condiciones estuvieran vigentes es

una causa segura de planteos judiciales vinculable a un obrar imprudente, imperito, negligente o inobservante de normas y reglamentos propios de la especialidad.
En un segundo grupo de causales podríamos incluir las institucionales, en las cuales tiene un papel importante la cobertura asistencial, los costos derivados, la ampliación de gastos por la inclusión de otros profesionales (anestesiólogos, instrumentadoras, enfermeras) al margen de obstetras y obstétricas. Es en el terreno de la gestión sanitaria y administrativa donde se conjugan las explicaciones, críticas y favoritismos por la técnica usada.
Un tercer factor vinculable al incremento de las cesáreas lo podríamos ubicar bajo el acápite “comodidad y/o pedido”. Esa miscelánea podría estar encabezada con la mayor tranquilidad y organización de horarios y días de atención por parte de los profesionales. Sugestivo ejemplo nos lo brindan los autores a la hora de establecer la realización del procedimiento los días viernes, en un horario típico, a fin de evitar las “sorpresas de fin de semana o feriados” la realización de un acto médico el cual, una vez cumplido sin complicaciones, permite al médico disponer de sus tiempos para otras actividades académicas o de esparcimiento.
Para las embarazadas, este tercer punto se incluye en la idea de un parto sin dolor o con mínima molestia, como forma de atenuación de la ansiedad lógica por el momento, por referencias o consejos de terceros y por la sensación de mayor protección que puede brindarle un acto quirúrgico controlado.
No obstante, el cuarto factor, que da lugar al presente trabajo, es de capital importancia. La litigiosidad derivada de consecuencias no deseadas ofrece una fuerte presunción (de hecho es la hipótesis que marca el punto de partida para los autores) como motivo de la indicación.
Cabe aquí aclarar que todo litigio surgido en el marco de un acto profesional como el presente puede tener una doble característica: ser, por un lado, un daño originado en un actuar defectuoso, displicente o incorrecto (lo que llamaríamos mala praxis), o bien ser una acusación infundada por una complicación que se situará en un caso fortuito (lo no previsto o que si ha sido previsto no ha podido ser evitado), un estado de necesidad (la génesis de un daño a fin de evitar un mal mayor ajeno al médico e inminente), o yatropatogenia (efectos adversos que surgen del desconocimiento de la ciencia al momento de su aparición respecto de sus causas). En ninguna de estas circunstancias un obrar médico reúne condiciones para establecer culpabilidad. No obstante ello, el conocimiento de casos que alcanzaron a colegas, experiencias personales al respecto o bien el solo conocimiento de la facilidad para acceder a una causa pretendiente de resarcimiento, lleva al médico a adoptar en algunos casos posiciones extremas de medicina defensiva. La presión que puede implicar una causa civil (o penal), aunque el paso del tiempo demuestre su adecuado obrar, hace que el profesional, lejos de ser un sujeto confiado, termine aplicando conductas o métodos excesivos o confirmatorios extremos con el argumento de que su tranquilidad y deseo de evitar problemas merece tales medidas. Si pensamos que la obstetricia representa la especialidad con mayor cantidad de demandas a la luz de la mayoría de las casuísticas comparadas (entre el 23% y 28% según los casos y autores), no sería extraño concluir que tal situación preocupante (más cuando el médico ha obrado de modo adecuado y, a pesar de ello se lo demanda) sea motivo para buscar indicaciones que ofrezcan una tranquilidad futura y permitan un control de riesgos mayor.
A fin de demostrar su hipótesis, los autores diseñaron una encuesta transversal para obstetras, ginecólogos, neonatólogos, médicos de familia y obstétricas estadounidenses en actividad con el objetivo de conocer las causas del incremento de las cesáreas. De un nutrido universo consultado se destacan en los resultados, como primer dato de interés, los antecedentes de demanda sufrida por el galeno o por tratarse de una especialidad significativamente sensible a la hora de medir el riesgo inherente de una exigencia de resarcimiento. El 55% de los encuestados tuvieron una experiencia (obviamente desagradable) en la materia y el 60% de ese universo reconoció el incremento del accionar quirúrgico a partir de esa experiencia con lo judicial y aumentaron las derivaciones e interconsultas con subespecialistas. Derivado lógico y mensurable en el trabajo es la relación directa entre los antecedentes y/o el temor a demandas con el diseño de conductas defensivas al considerar que, si bien no hacen desaparecer el riesgo legal, lo atenúan o lo convierten en infructuoso.
Como colofón del trabajo presentado, los autores vinculan el incremento de conductas quirúrgicas (cesáreas) esencialmente con una visión preventiva de riesgos legales para el profesional. No sólo le permitiría evitar complicaciones no deseadas sino que le ofrecería un seguro frente a cualquier imputación. Los efectos dañosos de las demandas para el especialista conllevan un temor que puede tener como efecto final el abandono de la práctica asistencial.
Luego de la lectura del presente trabajo, habrá profesionales que encontrarán un fundamento para su postura (sea favorable a la cesárea como medio defensivo o sea crítica a ésta por incremento de costos o por evaluar que sale de un criterio científico por razones ajenas a la medicina). De lo que no cabe duda es que este estudio abarca un tema sobre el cual pocos son indiferentes y revitaliza un problema que no es exclusivo de los estadounidenses.
En la Argentina, la litigiosidad para obstetricia existe, tiene una magnitud importante y efectos graves, aun en el caso de que el profesional quede exonerado de responsabilidad civil y penal, puede obrar como un obstáculo para el profesional a la hora de entablar un vínculo asistencial y puede conllevar resultados negativos personales, profesionales y vocacionales del galeno. No obstante lo interesante de la propuesta que los autores nos alcanzan, este trabajo da pie a profundizar los alcances del efecto de la litigiosidad en la práctica médica para otras especialidades y valorar las conductas que han incorporado a título de defensivas más allá de lo recomendado para el caso.
Las conclusiones de este estudio confirman la hipótesis planteada y nos obligan a reflexionar sobre los alances del problema para los profesionales de las ciencias de la salud.

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Palabras Clave

cesáreas, características de los clínicos, litigios

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Ana Martino
Psicóloga, Profesional de Planta, Cruz Roja, Filial Villa Domínico, Buenos Aires, Argentina

El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento

Epidemiológico SIP-Gestión, en el que la tasa de cesáreas se ubica en un promedio del 30.6% de los partos registrados en el país entre 2010 y 2013. Si bien esta cifra corresponde al sector público, en el subsector de obras sociales la situación es diferente, dado que la tasa de nacimientos por cesárea supera el 61%, presentando en ambos casos enormes variaciones entre jurisdicciones y provincias. Es probable que esta diferencia se deba a que en el hospital público la mujer entra por guardia y se espera el tiempo que sea hasta el momento del parto, mientras que en el sistema privado, el trato es personalizado y no todos los médicos esperan ocho a diez horas.
Una reciente declaración de la OMS (abril de 2015) reveló que cuando la tasa de cesárea se acerca al 10% a nivel poblacional, disminuye el número de defunciones maternas y de los recién nacidos. Pero cuando la frecuencia supera el 10% no hay indicios de que mejoren las tasas de mortalidad.
Tal como se describe en este estudio, el aumento de cesáreas se debe a muchas de las causas mencionadas, también es necesario tener en cuenta que la mayor cantidad de métodos diagnósticos de vitalidad fetal que detectan rápidamente problemas constituye una indicación de cesárea.
Muchos obstetras argumentan que alrededor del 15% de las mujeres piden una cesárea por miedo al dolor o porque no quieren que sus genitales sufran las consecuencias de un parto vaginal (más aun las primigestas añosas que desean partos seguros), desconociendo que se trata de una intervención quirúrgica mayor que tiene mayor morbimortalidad que un parto normal (riesgo de infecciones, hemorragias, futuros acretismos placentarios, complicaciones anestésicas, etcétera).
Resulta interesante que esta encuesta haya sido respondida no sólo por obstetras, sino también por diferentes profesionales vinculados a esta especialidad, y coincidimos con la totalidad de los resultados obtenidos, pues las dificultades sanitarias de nuestro país son aun mayores que las de los Estados Unidos.
Tal como se plantea en este trabajo, muchos médicos realizan cesáreas para evitar represalias legales (más aun aquellos que han afrontado un problema médico-legal). Éstos terminan practicando la medicina defensiva porque ante un juicio por mala praxis es más difícil argumentar que “se tuvo que utilizar un fórceps” que “se tuvo que operar”. Creemos que las cesáreas van a incrementarse, pues el obstetra trabaja con la espada de Damocles en la cabeza: “un mal resultado se traducirá en una acción legal contra él”.
Somos conscientes de que muchos médicos ven la cesárea como una solución y no la perciben como un problema, y esto quizá se deba a un “fenómeno adaptativo”, generado por las presiones cotidianas de su práctica profesional.
Sabemos que, hoy por hoy, alcanzar las tasas recomendadas por la OMS es algo complejo, y nuestro propio sistema de salud conspira contra la baja de dicho índice.
Para finalizar, proponemos una serie de acciones que podrían ser de utilidad para revertir esta tendencia:
- Realizar campañas de educación en todos los niveles: facultades de medicina, residencias médicas, organizaciones profesionales, prepagas, etcétera.
- Lograr una mejor regionalización de las instituciones de mayor complejidad y una adecuada comunicación entre los centros de referencia para tener un protocolo de derivación efectiva.
- Brindar estímulos económicos a aquellos que concreten partos naturales, y una mejor capacitación para que el médico logre recuperar el concepto de que la práctica de una cesárea suele tener más consecuencias médicas y complicaciones que un parto eutócico, salvo que esté expresamente indicada por las guías médicas.
El continuar con esta tendencia, y adoptar el nacimiento por cesárea como un hecho natural, puede conducirnos a la ridiculez de preguntarnos cuáles son las raras indicaciones médicas que nos lleven a un parto natural.

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cesáreas, características de los clínicos, litigios

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Autor del comentario
José Luis Bevilacqua
Médico, Ginecólogo, Hospital Zonal General de Agudos Dr. Isidoro Iriarte, Buenos Aires, Argentina

El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento

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cesáreas, características de los clínicos, litigios

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Autor del artículo original
VC Roel
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
Uso de Anticoagulantes para la Fibrilación Auricular en Argentina
En el registro multicéntrico CONAREC XIX se demostró que, en Argentina, aumentó el uso de anticoagulantes orales y el 11% de los pacientes usaron anticoagulantes nuevos. Hasta el 15% de los enfermos no se anticoagulan sin una razón clara.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149248

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Autor del comentario
Melina Sgariglia
Farmacéutica, Docente Investigadora, Facultad de Bioquímica, Química y Farmacia, Instituto de Estudios Farmacológicos, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la alteración sostenida más frecuente del ritmo cardíaco en todo el mundo, con una estimación de nueve millones de personas afectadas en Europa y los Estados Unidos, cifra que previsiblemente seguirá aumentado. La FA conlleva un aumento de 4 a 5 veces de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y se asocia con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y hospitalización. Se ha estimado que la FA afecta al 0.5% de la población de 50 años de edad, aunque su incidencia aumenta al 9% en las personas mayores de 80 años (Federación Mundial del Corazón), con detrimento en su calidad de vida.
El resumen, sobre la base de Estrategias Antitrombóticas en Fibrilación Auricular, Registro CONAREC XIX, se sustenta en la

necesidad de un relevamiento sobre el estado actual de FA en la Argentina, ya que desde hace 13 años no se han publicado relevamientos sobre estrategias de manejo de FA en el país, y desde entonces la concepción de los tratamientos cambió notablemente, mostrando una tendencia hacia la anticoagulación de los pacientes, con la disponibilidad terapéutica de nuevas drogas anticoagulantes, y el surgimiento de la ablación como procedimiento preponderante. Además, aunque está claramente demostrado el beneficio de la anticoagulación oral con inhibidores de la vitamina K (dicumarínicos) para la prevención de eventos tromboembólicos (reduciéndose hasta 64% de ACV), la Argentina aún no cuenta con datos actualizados sobre las características de los pacientes con FA, ni sobre estrategias de manejo y anticoagulación oral; considerando que la aparición de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) requiere, para su aplicación, datos epidemiológicos de la población general, de allí la relevancia del abordaje antitrombótico sobre el que se hace foco. Se trata de un estudio observacional de corte transversal, multicéntrico, llevado a cabo en servicios de Cardiología con residencias afiliadas al CONAREC. Se constató antecedente de ACV en el 9.8% (un 84% de etiología isquémica) y de accidente cerebrovascular isquémico transitorio (AIT) en el 3%. La FA presentó etiología no valvular en el 93% de los casos.
Los objetivos fueron reconocer las estrategias antitrombóticas adoptadas por los médicos tratantes durante la internación en sala de Cardiología o en Unidad Coronaria, y las estrategias adoptadas en el control del ritmo y la frecuencia cardíaca; determinar qué factores se asocian en forma independiente con la indicación de anticoagulación y evaluar predictores de uso de NACO, aplicando un análisis de regresión logística múltiple. A pesar de que los pacientes incluidos presentaban comorbilidades y riesgo tromboembólico al menos moderado según la mediana de CHADS: 2 y CHA2DS2-VASc: 3, sólo el 54% de pacientes con antecedente de FA no valvular, sin contraindiaciones y con CHADS2 = 2 se encontraban bajo tratamiento con ACO. La tasa de coagulación se incrementó en forma significativa, a un 70%, a la hora del egreso institucional. Los resultados son superiores a los obtenidos previamente en la Argentina, con una tasa total reportada del 48.5% de uso de ACO en el registro PENFACRA, y son consistentes con datos internacionales (Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation), pero menores que en registros exclusivamente de FA ambulatoria, como el Orbit-AF, lo que muestra una tendencia clara a favor de la utilización de estrategias antitrombóticas en la FA en la Argentina, de acuerdo con las recomendaciones actuales. Al igual que con los dicumarínicos, la tasa de uso de NACO aumentó luego de pasar por una internación en una sala cardiológica. Estas drogas podrían ser de utilidad en pacientes con dificultades en la adhesión o en la comprensión del esquema con dicumarínicos, a pesar de esto el único predictor independiente de utilización de NACO al egreso fue presentar un nivel educativo alto (nivel secundario completo o universitario), hallándose una relación entre esta variable y el hecho de tener medicina prepaga, esto indicaría la influencia que el costo actual de estas drogas tiene a la hora de la prescripción. Entre las causas relevantes de la no anticoagulación se encuentran las limitaciones sociales y la decisión del paciente. Se sabe que el empoderamiento del paciente mediante su participación en el proceso de toma de decisiones y establecimiento de objetivos terapéuticos mejora los resultados clínicos, a pesar de ello, un número elevado de pacientes tiene escaso conocimiento sobre la FA, su tratamiento y los riesgos asociados con esta entidad, por lo que un factor que podría contribuir es apoyar a este tipo de paciente mediante su educación, mejorando la comunicación por parte del profesional de la salud.
Los autores indican como limitaciones del presente estudio el haber incluido exclusivamente pacientes internados y evaluados en el servicio de Cardiología, ya que la población descrita puede no ser representativa de la población general de pacientes con FA en este país, por un lado, por tratarse de una población heterogénea y con una mortalidad global relativamente elevada no atribuible exclusivamente a la FA; por otro lado, no existen datos del seguimiento de los pacientes que egresaron con tratamiento anticoagulante, y además no se estarían aportando datos sobre pacientes con FA exclusivamente ambulatoria. Aun así, el presente estudio provee información actualizada sobre la indicación de anticoagulantes orales, y constituye el primer registro argentino que incluye pacientes tratados con NACO.

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fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales

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Autor del comentario
Daniel Piskorz
Médico, Cardiólogo, Director, Sanatorio Británico S. A.,Rosario, Argentina

El artículo comenta el registro multicéntrico CONAREC XIX sobre el uso de anticoagulantes para la fibrilación auricular en pacientes hospitalizados en la República Argentina, desarrollado durante dos meses consecutivos de 2013, es una descripción de una muestra seleccionada de pacientes, que por algún grado de inestabilidad o presencia de un cuadro médico agudo se encontraban hospitalizados; por lo tanto, seguramente con características epidemiológicas y riesgo cardioembólico diferente de la población general portadora de fibrilación auricular. Este contexto debe ser tomado en cuenta a la hora discutir los datos obtenidos y establecer las conclusiones, las que no deben ser extrapoladas al universo de pacientes portadores de fibrilación auricular. De hecho, es más probable que la información sobre la conducta terapéutica obtenida al ingreso hospitalario

de los pacientes sea más ajustada a la realidad asistencial de nuestro país que la determinada durante la internación, que como mencionan los autores, fue ejecutada por profesionales con mayor conocimiento y experiencia en la patología, y con entrenamiento específico para intentar resolverla o controlarla.
La fibrilación auricular fue de etiología no valvular en nueve de cada diez individuos incluidos, con una mediana de riesgo tromboembólico de 2 según el puntaje CHADS2, y de 3 de acuerdo con el puntaje CHA2DS2-VAS, y una mediana de riesgo de sangrado evaluado por HASBLED de 1. Las evidencias sobre la relación riesgos y beneficios de indicar anticoagulación oral en este tipo de pacientes es muy contundente; sin embargo, doscientos cincuenta y tres enfermos de los 927 incluidos en el registro no tenían contraindicación para recibir anticoagulantes orales y por su riesgo tromboembólico debían recibirlos pero, al ingreso, sólo el 54% estaban anticoagulados, aproximadamente en el 90% de los casos con dicumarínicos, y sólo en uno de cada cuatro casos se encontraban en rango terapéutico.
Por lo expuesto, lamentablemente debo disentir con las conclusiones de los autores. Los datos recolectados en el registro CONAREC XIX durante 2013 no avalan una visión optimista sobre las conductas médicas para la prevención de los eventos tromboembólicos en sujetos portadores de fibrilación auricular no valvular. En este contexto, se deben recordar las contraindicaciones para la utilización de anticoagulantes orales, tales como la presencia de trastronos clínicos concomitantes, un riesgo incrementado de sangrado, el uso de tratamientos farmacológicos contraindicados y las potenciales interacciones medicamentosas, o las dificultades potenciales para lograr un apropiado control y seguimiento de la anticoagulación.
El diseño del estudio no permite aclarar los motivos por los que el 46% de los pacientes no recibían anticoagulantes, pero no caben dudas de que dicha frecuencia es elevada. Por otra parte, el tiempo en rango terapéutico es un concepto fuertemente ligado a los beneficios terapéuticos. En el estudio ROCKET AF, uno de los más criticados entre los ensayos que compararon warfarina frente a los nuevos anticoagulantes orales, por el poco tiempo que los pacientes se encontraban en rango terapéutico durante el estudio, el RIN estuvo entre 2.0 y 3.0 el 57.8% del tiempo; por otra parte, los sujetos de la rama warfarina que estuvieron menos del 50.6% del tiempo en rango terapéutico tuvieron un tasa de eventos tromboembólicos de 2.5% al año, mientras que en quienes se mantuvieron más del 65.7% del estudio en rango terapéutico la tasa de eventos fue 1.8% al año.
En el registro CONAREC XIX, sólo el 26.5% de los pacientes ingresaron en rango terapéutico. El 60% de los pacientes sin contraindicación recibió tratamiento anticoagulante al alta, vale decir que la frecuencia de indicación se incrementó sólo en un 6%; de acuerdo con lo informado por los autores, en el 19% de los casos ello se debió a que presentaban una bajo puntaje de riesgo tromboembólico, un tercio por presentar contraindicaciones, y en uno de cada cinco casos, limitaciones sociales.
La mortalidad a 30 días entre los sujetos portadores de fibrilación auricular que padecen un infarto cerebral es superior al 30%, y al año, cercana al 50%, y si la fibrilación auricular se define como solitaria, la mortalidad es del 27.7% y del 41.6%, a los 30 días y al año, respectivamente; por otra parte, entre los sobrevivientes las consecuencias de un infarto cerebral son devastadoras, más del 90% de los individuos necesita ayuda para concurrir al baño, dos terceras partes requieren colaboración para movilizarse, y un tercio necesita apoyo incluso para alimentarse. Por lo expuesto, se debe recomendar muy fuertemente tomar todos los recaudos posibles para no privar a los pacientes de esta tan importante herramienta preventiva que es la anticoagulación oral.

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fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales

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Hugo R. Ramos
Especialista en Cardiología, Prof. Adjunto Cátedra de Medicina II, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El accidente cerebrovascular (ACV) es probablemente una de las patologías más devastadoras para el ser humano, ya que tiene una elevada mortalidad y, en los sobrevivientes afecta al órgano que más nos diferencia del resto de los seres vivos.
Diversos estudios han mostrado que la percepción subjetiva del deterioro de la calidad de vida es grave en las personas que sufren su primer ACV y es aun peor cuando es recurrente.1 Dado que la expectativa de vida actual es mayor, también las patologías cardiovasculares se hacen más prevalentes, y entre ellas va en notable aumento la fibrilación auricular (FA).2 El artículo comenta el estudio del CONAREC3 y aporta datos extremadamente interesantes que, aunque con limitaciones y sesgos, muestran una realidad local que puede

ayudar a un enfoque racional en la prevención del ACV cardioembólico. Es llamativo pero no sorprendente que poco más de la mitad de los pacientes (54%) con FA conocida estuviera tratados con anticoagulantes orales, pero solo 1 de cada 4 (26.5%) tenía un RIN en rango terapéutico; esto puede ser corregido por un mejor entrenamiento del paciente en el conocimiento de las drogas anticoagulantes, la interacción con alimentos y otras drogas y la importancia de los controles periódicos de RIN. Un estudio realizado con datos de Francia, Italia, Alemania y el Reino Unido mostró que el tiempo en rango terapéutico (TRT) estuvo solamente entre 44% y 65%, a pesar de los controles periódicos.4
Una de las dificultades que tienen estas pruebas de laboratorio suele ser la demora en la obtención del resultado y la asignación de la dosis adecuada; esto es especialmente relevante en individuos en edad laboral activa y con tiempo limitado. Hoy en día, los nuevos dispositivos point-of-care para medir RIN permiten la obtención del resultado en pocos minutos, lo que puede facilitar la atención tanto en la esfera pública como privada y así mejorar uno de los factores negativos. Aunque se ha mostrado que estos dispositivos usados por los pacientes en el domicilio no reducen el tiempo hasta la aparición del primer ACV, sangrado mayor o muerte, en comparación con el control mensual del RIN en clínicas de anticoagulación,5 sí pueden reducir el tiempo de espera al resultado del RIN y hacer más eficiente la atención. Otro aspecto interesante del estudio es que un 42% de los pacientes ingresó con el primer episodio de FA, que fue paroxística en 13.5%, persistente en 17.5% y permanente en 27%.
Estudios han mostrado que el riesgo de tener un ACV isquémico es similar en pacientes con FA paroxística y con FA permanente,6 por lo que hay una oportunidad de estratificarlos adecuadamente y promover la prevención primaria o secundaria, y la indicación de un anticoagulante oral (ACO) de acuerdo con la evidencia disponible. Además, 26% de los pacientes fueron dados de alta con aspirina, lo que les brinda una protección limitada, ya que los estudios han mostrado que la reducción relativa del riesgo de sufrir ACV/embolia sistémica fue significativamente menor que en los pacientes tratados con los ACO tradicionales o con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), con un riesgo de sangrado más bajo, en comparación con warfarina, pero similar al compararlo con los NACO. Es decir que, la aspirina protege poco de los eventos embólicos relacionados con la FA pero no está exenta de producir hemorragias (0.4% de sangrado cerebral y 1.2% de sangrado mayor). Los NACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) han mostrado un perfil de eficacia y seguridad superiores a la ya poderosa warfarina, una de las drogas más exitosas en la historia de la cardiología, capaz de reducir el riesgo de ACV isquémico en 64% cuando se comparó con placebo, aunque hoy parece que ha encontrado su reemplazante con los NACO. Sin embargo, el estudio CONAREC realizado en 2013, ha mostrado que casi la mitad de los pacientes (49%) recibieron acenocumarol, no warfarina, y que tener un nivel educativo alto y medicina prepaga hacía mucho más probable que accedieran a un NACO. Es decir que la prescripción de estas drogas parece haber estado limitada por la accesibilidad: solo 16% de los pacientes con mayor educación y cobertura prepaga recibió dabigatrán o rivaroxabán antes del alta. Los NACO, que no requieren los tediosos e inestables controles de RIN, pueden ser la solución para mantener un nivel de anticoagulación que prevenga eventos embólicos sin una tasa significativa de hemorragia. Otro dato importante es la edad; a mayor edad es más probable presentar FA y sufrir un ACV isquémico. La mediana de edad en este estudio fue de 73 años y tanto en la regresión logística múltiple como en el análisis univariado, ésta fue un predictivo para la indicación de un anticoagulante pero, al mismo tiempo, en 25% de los pacientes se consideró que hubo una contraindicación relativa para un anticoagulante oral y la más frecuente fue la edad avanzada. En este sentido, se debe tener en cuenta el metabolismo de la droga y el filtrado glomerular, que declina con la edad, para la indicación del NACO más apropiado; el dabigatrán se elimina 80% por vía renal, mientras que el rivaroxabán lo hace en un 35%.7
Los datos analizados y otros de importancia epidemiológica y de la práctica cotidiana son relevantes para planificar y tomar decisiones de salud pública y en pacientes individuales. Hay “macrodecisiones” que influyen en la vida de miles de personas, como tomar medidas de prevención y tratamiento que reduzcan la morbimortalidad y el costo asociado con un ACV. En este estudio, la mediana de internación fue de 4 días (1.5 a 7) con 957 pacientes registrados, lo que significa costos asociados por 3828 días de internación. Por otro lado, para el médico que atiende un paciente individual es importante conocer qué pasa en su comunidad; en la Argentina, datos de un estudio en clínicas de anticoagulación muestran que 40% de los pacientes tenían un tiempo en rango terapéutico (TRT) menor del 70% en 1190 pacientes seguidos durante un año, y en 30% del TRT el RIN estaba en más de 3.8 En el registro más heterogéneo del CONAREC, que incluyó centros privados y públicos de distintas regiones del país, el RIN al ingreso solo era adecuado en 26.5% de los pacientes. Este estudio observacional, con las limitaciones propias de un registro de solo dos meses en 59 centros, abre una ventana para observar qué sucede en el mundo de la medicina cotidiana, fuera de la necesaria rigurosidad de los ensayos clínicos, y puede contribuir a que los que toman “macrodecisiones” puedan hacerlo desde una perspectiva más racional basada en las características demográficas, educacionales y económicas de la sociedad donde se aplicarán esas políticas. Es muy saludable que se lleven adelante registros regionales que muestren cómo se comporta cada sociedad frente a un problema determinado. Además, los datos del mundo real pueden ayudar al médico a tomar decisiones junto al individuo, aplicando la evidencia y el juicio clínico.

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Bibliografía

1. Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. Swedish population health-related quality of life results using the EQ-5D. Qual Life Res 10:621-635, 2001.
2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm man- agement and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 285:2370-5, 2001.
3. Roel VC, Moukarzel JA, Zaidel EJ, y col. Estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular. Registro CONAREC XIX. Revista CONAREC 31(131):255-260, 2015.
4. Cotte FE, Benhaddi H, Dupratt-Lomon I, et al. Vitamin K antagonist treatment in patients with atrial fibrillation and time in therapeutic range in four European countries. Clin Therap 36:1160-1168, 2014.
5. Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, et al. Effect of home testing of International Normalized Ratio on clinical events. N Engl J Med 363:1608-20, 2010.
6. Friberg L, Hammar N, Rosenquist M. Stroke in paroxismal atrial fibrillation: report from the Stockolm cohort of atrial fibrillation. Eur Heart J 31:967-975, 2010.
7. Heldbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15:625-651, 2013.
8. Tajer C, Ceresetto J, Bottaro FJ, et al. Assessment of the quality of chronic anticoagulation control with time in therapeutic range in atrial fibrillation patients treated with vitamin K antagonists by hemostasis specialists The TERRA Registry: Tiempo en rango en la República Argentina. Clin Appl Thromb Hemost. pii: 1076029615623378 [Epub ahead of print], 2016.

Palabras Clave

fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales

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Informe

Autor del artículo original
AM Gillis
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Calgary Canadá
Estrategias Terapéuticas para la Fibrilación y el Aleteo Auricular
El objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular es el alivio sintomático y la mejora de la calidad de vida, además de la reducción de la morbilidad asociada con esta arritmia.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135620

Comentario

Autor del comentario
María Ayelén García
Médica especialista en Terapia Intensiva Adultos, Hospital Víctor Sanguinetti, Comodoro Rivadavia, Argentina

En el control de la frecuencia en fibrilación auricular (FA) o aleteo auricular (AA) persistente o permanente, se recomienda mantener una frecuencia cardíaca en reposo de 100 lpm; pueden utilizarse betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, digoxina o alguna combinación, de acuerdo con el perfil clínico de cada paciente.
La comparación entre el control del ritmo sinusal (RS) respecto del control de la frecuencia cardíaca en pacientes añosos no ha demostrado superioridad de una estrategia sobre la otra.
En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la combinación de digoxina y betabloqueantes es una buena alternativa. Se recomienda el uso de betabloqueantes como tratamiento inicial para el control de la frecuencia en pacientes con infarto de miocardio o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, así como también en el posoperatorio de

la cirugía cardíaca y en algunos pacientes con FA relacionada con actividad física.
En el control de la frecuencia, la amiodarona se reserva para casos excepcionales en los que otros fármacos no están disponibles o son insuficientes.
En cuanto a la restauración del ritmo, los autores recomiendan tratamiento de los factores precipitantes antes de los intentos de restablecer o mantener el RS.
Se recomienda una estrategia de control del ritmo para los pacientes con FA o AA que permanecen sintomáticos con control de la frecuencia o en aquellos en los que es poco probable se pueda controlar los síntomas.
La restauración del ritmo en la FA o en la AA de reciente aparición se realiza con más frecuencia utilizando la cardioversión eléctrica. La cardioversión farmacológica es menos efectiva. Los autores hacen referencia a los antiarrítmicos clásicos, agregando la ibutilida, un antiarrítmico de clase III más eficaz para la AA que para la FA, cuyo uso está limitado por el riesgo de torsades de pointes.
Actualmente se ha propuesto el uso de flecainamida y propafenona, con recomendación clase I/nivel de evidencia A, en pacientes sin cardiopatía de base. Un nuevo antiarrítmico, el vernakalant, ya está en uso; actúa preferentemente en la aurícula, retrasa la conducción dependiente de la frecuencia y prolonga la refractariedad. Se observó un 51% de reversión a RS en pacientes con FA de menos de siete días de evolución y en posoperatorio de cirugía cardíaca, aunque fue ineficaz en el AA. El único estudio que comparó vernakalant contra amiodarona mostró superioridad del vernakalant.
La ablación con catéter de la FA (ACFA) se ha convertido en uno de los tratamientos más difundidos de la FA. Los autores sólo hacen referencia y recomiendan la ablación de la unión auriculoventricular y la implantación de un marcapasos permanente en pacientes sintomáticos con frecuencia ventricular durante la FA no controlada a pesar del tratamiento farmacológico. Si el tratamiento farmacológico no consigue una mejora significativa en la calidad de vida del enfermo se deben considerar alternativas farmacológicas a la estrategia de control del ritmo, incluyendo la ACFA.
La confirmación de que la actividad ectópica de las venas pulmonares (VP) es un factor clave dentro del mecanismo de la FA ha llevado al desarrollo de la terapia de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares mediante ablación con catéter. Este mecanismo es el predominante en la FA paroxística. En la medida en que se progresa a formas persistentes de mayor duración, la remodelación eléctrica va provocando mayor participación de las paredes auriculares en el mantenimiento de la FA. En esta situación, las técnicas de ablación son variadas y agregan, al aislamiento de las VP, diferentes ablaciones del sustrato auricular. El mayor éxito y las menores complicaciones del procedimiento se aprecian en las formas paroxísticas o persistentes de poca duración. La tecnología actual con diferentes navegadores y catéteres ha permitido enormes avances en la técnica, ampliando las posibilidades de tratamiento de esta arritmia. La eficacia en pacientes con FA paroxística varía entre el 66% y el 87% con un tiempo de seguimiento, en su mayoría, de 12 meses. En estos, la ACFA fue más efectiva que la terapia farmacológica antiarrítmica, que mostró una eficacia de entre el 9% y el 58%, con una reducción de síntomas y mejoría de la calidad de vida sostenida con la ACFA.
En pacientes con FA persistente y persistente de larga duración, la eficacia de la ACFA se encuentra entre el 47% y el 74% si se realizan dos procedimientos. En la subpoblación de pacientes con IC, mostraron mejoría de la FSVI con aumento de la FEY del 21% ± 13% y con mejoría en la respuesta al ejercicio, caminata de seis minutos y calidad de vida. Otros mostraron disminución del diámetro de la AI en un 10%-20% por remodelación auricular inversa.
El taponamiento cardíaco es la complicación grave más frecuente asociada al ACFA, con una incidencia de alrededor del 1%. La tasa de mortalidad es de 0.1%.
De acuerdo con lo revisado en el artículo, los autores no evalúan la utilidad del ecocardiograma, ya sea transtorácico (ETT) o transesofágico (ETE), en la FA.
En la ACFA se evalúa con ETT el tamaño de la AI y se descarta cardiopatía estructural, con el ETE también se excluye la presencia de trombos.
En el FA de menos de 48 horas de duración puede realizarse cardioversión sin ETE, prácticamente sin riesgo de ACV. Si hay dudas o duración mayor de 48 horas, se debe realizar ETE para descartar la presencia de trombos previa a la cardioversión. El ETT aporta información para guiar la decisión clínica, aunque no puede excluir la presencia de un trombo en la orejuela izquierda (OI). La disfunción auricular izquierda/orejuela puede persistir durante cuatro semanas o más luego de la cardioversión. En el manejo antitrombótico, los predictores independientes de embolia por ETE son la presencia de trombo en la AI, las placas aórticas complejas, el contraste espontáneo y las velocidades bajas en la OI. El método de elección para detectar trombos es el ETE con transductor omniplanar, siendo la OI la fuente dominante de embolia (> 90%) en la FA no valvular. La anticoagulación precardioversión puede obviarse si el ETE descarta trombo, contraste espontáneo o placa aórtica compleja. Si hay trombo, se debe anticoagular al menos tres semanas y repetir el ETE. Si el trombo se disolvió, se puede cardiovertir, pero si sigue detectándose se debe cambiar a estrategia de control de la frecuencia.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía

Consenso de Fibrilación Auricular. Sociedad Argentina de Cardiología, Área de Consensos y Normas. Revista Argentina de Cardiología 83(Supl. 1), 2015.

Palabras Clave

fibrilación auricular, aleteo auricular, control de frecuencia, control de ritmo, fármacos antiarrítmicos

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Informe

Autor del artículo original
Z Jadali
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Tehran India
Estudian la Asociación entre la Infección por el Virus de la Hepatitis C, el Tratamiento con Interferón y la Tiroiditis Autoinmune
La infección por el virus de la hepatitis C se asocia con diversas manifestaciones extrahepáticas, por ejemplo con trastornos de la glándula tiroides. El tratamiento de la infección con interferón incrementa aún más el riesgo de tiroiditis autoinmune, en individuos genéticamente susceptibles o con trastornos glandulares preexistentes.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135652

Comentario

Autor del comentario
Gisela Gentinetta
Médica especialista en Endocrinología y Metabolismo, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina

El artículo nos aporta nueva información acerca de la relación entre la infección por el virus de hepatitis C (VHC) y sus manifestaciones extrahepáticas, como se destacan en cuanto a la glándula tiroides.
Si bien dicha relación es conocida, así como los efectos adversos que se presentan en el tratamiento con interferón, en alrededor del 6% de los casos, el cual es un beneficio en cuanto a la disminución de la carga viral, aunque puede desencadenar enfermedades tiroideas latentes. En el balance de riesgos/beneficios obviamente es primordial la mejoría en la afección de base, y al ser el hipotiroidismo un fenómeno no predecible pero sospechable se debería hacer hincapié en la vigilancia de casos a tratar, pero de ninguna manera eso cambiaría la decisión

de tratamiento correspondiente.
Existen otros fármacos relacionados con aparición de hipotiroidismo, como es el caso de la amiodarona, donde el beneficio del tratamiento de una arritmia supera los riegos del reemplazo con hormona tiroidea sintética por inicio de hipofunción tiroidea.
La presencia de autoanticuerpos tiroideos es un indicio de predisposición al hipotiroidismo, más frecuentemente, pero aun no se ha demostrado que quienes sean portadores evolucionen a la enfermedad, ni mucho menos en qué momento de la vida, ya que eso es variable e impredecible aún.
Resultan muy interesantes y alentadores los nuevos estudios sobre predisposición a padecimientos tiroideos relacionados con los cambios inmunitarios que provoca el virus a nivel celular y molecular, los cuales deberán ahondarse para encontrar en el futuro un fin preventivo.
Es de suma importancia realizar un dosaje de perfil tiroideo y de anticuerpos junto al diagnóstico de hepatitis C para prever un tratamiento necesario y controlar el surgimiento de cualquier complicación o síntomas, que en caso de ser hipertiroidismo tendría consecuencias más graves. También se debe tener en cuenta en caso de pacientes de sexo femenino con antecedentes familiares de disfunción tiroidea.
Se apuesta a un futuro con descubrimientos a nivel molecular que puedan dar intervención a la relación entre el VHC y autoinmunidad tiroidea para ser usados en la práctica diaria y brindar al paciente mayores beneficios. Por lo pronto, como médicos dedicados al control de pacientes, se debe tener en cuenta el riesgo de alteración tiroidea y realizar el seguimiento durante el tratamiento y la evolución de la enfermedad para evitar posibles complicaciones.

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Palabras Clave

virus de la hepatitis C, interferón, manifestaciones tiroideas

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Informe

Autor del artículo original
KG Brodovicz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Whitehouse Station EE.UU.
Asociación entre Diabetes tipo 2, Pancreatitis Crónica y Riesgo de Cáncer de Páncreas
En una análisis de una importante base de datos del Reino Unido, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentaron un incremento del 80% del riesgo de cáncer de páncreas en comparación con individuos sin diabetes, y aquellos con diabetes tipo 2 y pancreatitis crónica presentaron 12 veces más probabilidades de padecer cáncer de páncreas que los pacientes con cada una de estas condiciones por separado.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135816

Comentario

Autor del comentario
Federico Yáñez
Médico especialista en Gastroenterología, Clínica de Cuyo, Mendoza, Argentina

El cáncer de páncreas es una neoplasia que tuvo un aumento en su incidencia en las últimas décadas; actualmente es la cuarta causa de muerte por cáncer en la Argentina.
Sólo el 20% de los casos logran diagnosticarse en forma temprana y pueden llegar a ser candidatos a una cirugía con intensión curativa.
Existen algunas condiciones en las cuales se podría establecer una vigilancia; cáncer de páncreas hereditario (dos familiares de primer grado con cáncer de páncreas o tres familiares de diverso grado) y algunos síndromes genéticos asociados frecuentemente con esta enfermedad, como pancreatitis hereditaria, síndrome de Peutz-Jeghers, melanoma maligno familiar, síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario, síndrome de Lynch, síndrome de Li-Fraumeni y la poliposis adenomatosa familiar.
Se considera que sólo el 10%

de los casos podrían estar vinculados a una relación genética; el resto se consideran como esporádicos. Los factores de riesgo descriptos son edad, sexo masculino, raza negra, tabaquismo, obesidad, diabetes, pancreatitis crónica, infección por Helicobacter pylori y exposición a ciertas sustancias químicas.
La relación entre la diabetes tipo 2 y el cáncer de páncreas puede presentarse como un diagnóstico cercano a la aparición de los síntomas típicos del cáncer de páncreas o en el contexto de años de evolución de la enfermedad; en el primer caso probablemente podría ser tomado como una consecuencia de la enfermedad y no como un factor de riesgo. La diabetes y el cáncer de páncreas comparten como factor de riesgo solamente la obesidad.
La pancreatitis crónica es una inflamación crónica que produce una fibrosis del parénquima, con la consecuente pérdida de su función exocrina y endocrina. La etiología clásica siempre fue el consumo de alcohol, aunque hoy se conocen más casos de autoinmunidad, así como causas genéticas, toxico-metabólicas (consumo de alcohol, de tabaco, hipercalcemia, insuficiencia renal), idiopáticas, obstructivas y por pancreatitis agudas recurrentes. No es infrecuente que una pancreatitis crónica idiopática debute como diabetes en una persona en la sexta década de la vida y debe sospecharse siempre en un paciente diabético con difícil control y tendencia a la hipoglucemia, ya que se afecta tanto la secreción de insulina como la de glucagón.
Como factor de riesgo para cáncer de páncreas, se lo relaciona solo en un 4% a los 20 años de diagnóstico de la enfermedad.
La incidencia de ambas enfermedades, diabetes tipo 2 y pancreatitis crónica, es muy diferente y la asociación entre ellas (o la consecuencia de padecer una por la otra) no está establecida claramente, aunque se demostró un incremento en el riesgo de cáncer de páncreas en el estudio comentado.
Aun en las enfermedades de mayor riesgo no está establecido muy claramente cuáles deben ser las pautas de vigilancia: inicio, metodología, etcétera.
No debemos olvidar, ante un diagnóstico inicial de diabetes tipo 2 o en el seguimiento en el tiempo, estudiar su posible asociación con pancreatitis crónica y posteriormente planificar la metodología de seguimiento para lograr el diagnóstico temprano de una enfermedad oncológica con posibilidad quirúrgica.

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Palabras Clave

cáncer de páncreas, causalidad inversa, diabetes tipo 2, pancreatitis crónica, riesgo de cáncer

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
J Perk
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Francia
Introducción a las Normativas de Prevención Cardiovascular
Se describen los métodos para elaboración de la actualización de las Normativas Europeas para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, con énfasis en las repercusiones de estas estrategias sobre la mortalidad por causa vascular.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135832

Comentario

Autor del comentario
Sergio Daniel Hauad
Médico Cardiólogo, Miembro de la Sociedad de Cardiología de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

Podemos referirnos a humanismo, ética y hombre. En éste, nuestro devenir humano, que arrastra consigo la especie más compleja y conflictiva que puebla nuestro castigado planeta, los hombres ejercemos con matices el don de racionales que nos distingue y “eleva” en una escala donde la diferencia no obligadamente dignifica.
Desde sus orígenes hasta nuestros días, los hombres se han sacudido mucho de su ferocidad primitiva y han recorrido los intrincados caminos hacia el conocimiento, que busca ser cada vez más amplio, profundo y universal, constituyendo así la cultura y la ciencia. Estas dos conquistas no son opuestas ni menos excluyentes, más bien deben hermanarse, y se completan armoniosamente cuando el hombre reúne talento y sensibilidad.
La ciencia sola no basta para llenar la actividad del

“científico” sino que debe completarla con la “cultura humanística”. De ella dependerán sus valores éticos, su capacidad de comprensión y su espíritu de cooperación social.
Debemos revitalizar en cada uno de nosotros el espíritu que inspiró a los humanistas del Renacimiento, que se dieron cuenta que el interés mayor del hombre es el de asomarse sobre el mismo hombre para conocerlo y comprenderlo. El médico no es un mecánico que deba arreglar un organismo enfermo, es un hombre que asoma a otro hombre.
El humanismo proyectado en la ciencia invita al hombre a huir del aislamiento egoísta que lo encierra en su especialidad, en la ciencia que se aleja de las otras ciencias y se divorcia de la cultura.
Pienso en el humanismo como una forma de ética universal y urgente, que al proclamar que todo conocimiento humano está subordinado a la naturaleza y las necesidades humanas, revaloriza el principio de Protágoras que dice: “El Hombre es la medida de todas las cosas”.
A partir de este concepto surge el tema que nos ocupa: ¿qué clase de hombre, de qué talla y esplendor, conformará esa medida? ¿Queremos un hombre traspasado por la esencia del humanismo, culto y humanista, en la medida y el sentido de haber humanizado los conocimientos adquiridos, más allá de haber adquirido cultura? ¿O queremos aquel que opta por el humanismo como un lujo o un refinamiento de estudiosos, que tiene tiempo para gastarlo en frivolidades disfrazadas de satisfacciones espirituales? Debemos buscar el hombre cuya filosofía del humanismo le permita comprender lo humano, sus aspiraciones y miserias, lo que es bello y lo que es justo, fijando normas que lo lleven a igualar con la vida el pensamiento. Los que llevan con orgullo y honor el grado de maestros, profesores, docentes o instructores tienen la posibilidad y la gran responsabilidad de ser guías para alcanzar el fin descrito. Se vive una realidad en la que actuamos convencidos de que ya no es el tiempo de caminar a la deriva, improvisando soluciones con hombres no suficientemente preparados. La historia ha hecho crisis en nuestro tiempo. Las doctrinas que se imparten deben ser sometidas al yunque y al martillo de la crítica y la transformación. Tomar conciencia que no somos omnipotentes ni imprescindibles, la perspectiva en la que los valores se vean más claramente; y algo aún más importante, vivenciar la importancia del mundo de la emociones, pues sin tomar en cuenta los afectos y lo espiritual, lo científico aislado pierde gran parte de su valor. La enseñanza, en el amplio espectro de su contenido y significación, la nobleza intrínseca de la difusión del conocimiento y la formación de profesionales corre el riesgo de caer en la rutina de generar el dogmatismo. Esta es “la tarea”, la de ayudar a la creación, en el ámbito que nos rodea, de un nuevo objetivo, y generar, a través de un convencimiento colectivo, el cambio interior que sobre la riqueza material y el esplendor económico persiga las más nobles conquistas del espíritu. Que las primeras, siendo necesarias, no sean sino el basamento donde se levante el destino superior del hombre, un hombre respetuoso de sí, de las obras de su inteligencia, pero también enamorado de la emoción de la belleza, la bondad, la justicia y la solidaridad entre los mismos hombres. ¿Será esto una utopía? ¿O sólo una meta distante? Las distancias deben ser acortadas por los mismos hombres que actúan sobre sus congéneres desde las instituciones educativas, la familia, la iglesia, etc., que en vez de producir hombres duros, de inteligencia aislada, deben lanzar a la vida científicos que sean hombres de alta cultura, de esa que constituya una escala de valores que no permite jugarle trampas a la vida, confundiendo lo que es el bien y lo que es el mal. Decía Nietzsche: “La superación de la moral, y en cierto sentido la autosuperación, acaso sea el nombre para designar a esa prolongada y secreta labor, que ha quedado reservada para los más sutiles y honestos, aplicándolo también a las más maliciosas conciencias de hoy, por ser éstas, piedras vivientes de toque del alma”. Adaptar el hombre a esta situación es lo que proponemos, sin olvidarnos de todas aquellas definiciones que tratan de englobarlo; transcribimos una de ellas que dice: “Hombre; animal complejo, mendaz, artificioso e impenetrable, inquietante para el resto del universo por su astucia e inteligencia, inventor de la buena conciencia para disfrutar de su alma, su moral entera es una esforzada y prolongada falsificación, en virtud de la cual se hace posible gozar del espectáculo de su alma.”
Transgredir estas situaciones nos llevan a una reflexión final: la transgresión siempre se paga, pero de uno mismo van naciendo fuerzas para no renunciar a ser quien se desea ser. Porque ese es el trabajo, el ineludible, alegre y terrible, dulce y paciente placer de dibujarse un destino.”

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Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, prevención, evaluación del riesgo, enfoque del riesgo, tabaquismo, nutrición, actividad física, factores psicosociales

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
P Mandal
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Edinburgh Reino Unido
Implementación de Terapias Antiinfecciosas para las Bronquiectasias
Se ha postulado que en los pacientes con bronquiectasias existiría un círculo vicioso entre inflamación e infección que lleva a un incremento en las exacerbaciones y a una reducción de la calidad de vida. La implementación de terapias con agentes antiifecciosos y antiinflamatorios permitiría interrumpir este círculo y contribuiría a mejorar el tratamiento de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/136064

Comentario

Autor del comentario
Virginia Larivey(1) y Sebastián Ignacio Del Pazo Lo Celso(2)
(1)Médica especialista en Demonología, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina
(2)Médico Cardiólogo, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina

Durante los últimos años se ha producido entre los neumonólogos un interés creciente por los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas.
En nuestra región, esta patología tiene una prevalencia mayor por la incidencia de tuberculosis y de patología secuelar pulmonar (pacientes con extensas secuelas pulmonares y bronquiectasias). También la encontramos en pacientes con artritis reumatoidea y en la evolución de cuadros respiratorios virales de la infancia.
Se ha debatido extensamente acerca del papel que ejercen los antimicrobianos inhalados sobre el deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida y la frecuencia de exacerbaciones de los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas e infección crónica por Pseudomonas spp.
En este artículo se analizan estudios realizados en pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas e infección crónica por Pseudomonas

tratados con antibióticos inhalados (ciprofloxacina en polvo y gentamicina en solución para nebulizar) y antibióticos con poder antiinflamatorio (azitromicina trisemanal).
Los estudios con antibióticos inhalados demuestran que dichas drogas son bien toleradas y que si se utilizan por un período de tres meses o más puede lograrse la erradicación del microorganismo en aproximadamente un 31% a un 35% de los casos y una reducción de la carga bacteriana en un 93% a un 99%.
Se demostró además una disminución del número de exacerbaciones y mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud.
En el análisis del estudio con azitromicina por vía oral trisemanal se encontraron tiempos más prolongados entre las exacerbaciones aun tras la suspensión del tratamiento.
Estos tratamientos podrían combinarse aumentando así las probabilidades de erradicación y disminuyendo las reactivaciones.
Pseudomonas aeruginosa es uno de los patógenos más importantes en los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas, y el que se asocia con mayor deterioro de la función pulmonar. Durante la colonización patogénica por este microorganismo se produce un círculo vicioso en el que la inflamación local ejerce un efecto lesivo importante sobre la mucosa respiratoria que genera pérdida de la funcionalidad. La dificultad del tratamiento y erradicación de P. aeruginosa de la mucosa respiratoria en los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas se debe a su facilidad de desarrollar resistencia.
Es importante el diagnóstico temprano de las bronquiectasias no fibroquísticas en la población adulta mediante estudios con imágenes y teniendo en cuenta los antecedentes del paciente. Asimismo, es relevante caracterizar los episodios en los que se encuentra Pseudomonas aeruginosa en los cultivos de esputo para determinar si se trata de infección aguda, crónica o colonización.

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Palabras Clave

bronquiectasias, inflamación, infección

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
YL Jayasinghe
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Melbourne Australia
Historia Natural de la Infección por Papilomavirus Humano en Adolescentes
La infección por papilomavirus humano de alto riesgo oncogénico es relativamente frecuente entre las mujeres jóvenes; en ellas tiene un significado distinto respecto de las mujeres de más edad, en términos del riesgo de cáncer cervical. Por lo tanto, los programas de vigilancia deben tener como principal objetivo la detección de enfermedad y no de infección.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/136359

Comentario

Autor del comentario
Agustina Mónica Villalba
Médica especialista en Obstetricia y Ginecología, Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En la Argentina, el cáncer de cuello uterino genera 3000 nuevos casos por año y causa anualmente la muerte de más de 2000 mujeres. Esto sucede a pesar de ser una neoplasia totalmente prevenible si se detecta de manera temprana y se tratan las lesiones precursoras. Para reforzar las medidas de prevención, el Ministerio de Salud de la Nación de nuestro país implementó una política de Estado que incorporó al Calendario Nacional de Inmunizaciones, la vacuna contra el papilomavirus humao (VPH) en mayo de 2011, aplicándose desde octubre de ese mismo año de manera gratuita y obligatoria, a todas las niñas de 11 años. La incorporación de la inmunización contra el HPV al Calendario Nacional de Vacunación forma parte de la estrategia sanitaria

nacional para disminuir la incidencia del cáncer de cuello uterino, y tiene como pilares fundamentales la prevención primaria a través de la vacuna y la prevención secundaria a través de la realización de Papanicolaou y colposcopia.
Si bien en nuestro país la incorporación de la mencionada vacuna, amplía la base de derechos en materia sanitaria, haciendo hincapié en la prevención primaria, nuestra misión como agentes primarios de salud es trabajar también a nivel de la prevención secundaria, recordando que la alta cobertura de la citología de rastreo de HPV (Papanicolaou [Pap]) es uno de los componentes más importantes de un programa efectivo de prevención del cáncer de cuello de útero. Con el fin de brindar una herramienta a todos los profesionales de la salud, independientemente de su especialidad, el Ministerio de Salud de la Nación, creó la llamada Guía de intervención breve, un momento para hablar del PAP. Esta propone una secuencia para guiar a la mujer que necesite realizarse la prueba y facilitarle el acceso al Pap, permitiendo que se alcance la meta de cobertura y la reducción de la incidencia y mortalidad por esta enfermedad. El objetivo es detectar a aquellas mujeres de más de 35 años que nunca se han hecho la citología o que se la han hecho hace más de tres años. ¿Por qué en nuestro país se pone como objetivo la detección en las mujeres de entre 35 y 64 años?
En la Argentina, el Pap se lleva a cabo, generalmente, de manera oportunista, cuando la mujer concurre al establecimiento de salud para realizar una consulta ginecológica. Pero está demostrado que el Pap oportunista tiende a concentrarse en mujeres muy jóvenes, que son las que menos riesgo tienen de contraer la enfermedad. El objetivo de esta nueva estrategia es optimizar el tamizaje de manera tal de extenderlo a mujeres de más edad que ya no tienen contacto con los servicios de maternidad o salud reproductiva, pero que sí tienen contacto con los establecimientos de salud, para tratarse por otros problemas o porque acompañan a la consulta que realizan otros miembros de la familia.
La incidencia de cáncer cervicouterino es muy baja entre las mujeres menores de 25 años. Generalmente, ésta comienza a aumentar a partir de esa edad, y alcanza un máximo entre los 50 y 60 años.
Existe suficiente evidencia científica de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer cervical entre los 35 y 64 años mediante la citología convencional en un programa de alta calidad reduce la incidencia del cáncer cervical en un 80% o más. Entre las mujeres menores de 35 años el tamizaje tiene menor impacto. La recomendación de la Agencia Internacional de Investigaciones Contra el Cáncer (IARC, por su sigla en inglés), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es no realzar el tamizaje entre las mujeres de menos de 25 años, ya que la frecuencia de cáncer cervical en mujeres jóvenes es baja, mientras que los costos pueden ser elevados tanto para su salud (debido a la alta prevalencia de lesiones preclínicas en este grupo de edad, muchas de las cuáles van a involucionar espontáneamente), como para el sistema de salud pública. Los posibles efectos adversos del tratamiento (infertilidad, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal) así como las consecuencias psicológicas del tamizaje (ansiedad, angustia), pueden evitarse en las mujeres más jóvenes. Aquellas lesiones que persistan en el tiempo podrán detectarse posteriormente, debido a la historia natural de la enfermedad que muestra una lenta progresión de las células anormales hasta el cáncer (aproximadamente diez años).
Por otra parte, la frecuencia de realización de la citología de rastreo depende de cuestiones ligadas a la efectividad comparativa de cada intervalo de frecuencia y a los recursos disponibles. Un estudio colaborativo llevado a cabo por la IARC en ocho países mostró que con el tamizaje anual se gana poco en eficiencia, en comparación con el tamizaje cada dos o tres años.
La vacuna está ayudando a reducir la incidencia del VPH. Vacunar en la adolescencia significa cuidar el futuro. Esta estrategia no nos debe hacer olvidar la importancia del tamizaje citológico. Con estas dos herramientas estamos trabajando para el futuro y esperamos en unos años ver los resultados que este trabajo produjo a nivel del cáncer de cuello de útero y la salud en la mujer en nuestro país.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

salud en los adolescentes, cáncer cervical, papilomavirus humano, rastreo, vacuna

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Julia Alduncin
Médica especialista en Obstetricia, Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El presente artículo hace referencia al cambio de paradigma en el campo de la ginecología aplicada al paciente adolescente en torno del tamizaje y manejo de lesiones en el tracto genital inferior, debido al gran avance tanto en el campo del conocimiento de la biología molecular viral como en los avances científicos que permiten definir distintas modalidades preventivas y terapéuticas en este tipo de pacientes.
Epidemiología del HPV en adolescentes
Generalmente, la infección por el HPV es adquirida por vía sexual, y dado su comportamiento clínico silente, en la mayoría de los casos no es posible determinar el momento y el tipo viral causante de la primoinfección. De acuerdo con el momento en el cual se realice el tamiaje pueden no existir lesiones o indicios

de lesión activa, por lo tanto, el paciente no tiene conocimiento de antecedente de exposición al virus.
¿Cuáles son las condiciones que facilitan la primoinfección en pacientes menores de 25 años?: inmadurez del epitelio cervical (la zona de transformación constituye el sitio de asiento de lesiones generadas por HPV), falta de mecanismos de inmunidad adquirida, mayor propensión a tener conductas de riesgo (consumo indebido de sustancias y alcohol, y la no utilización de métodos de barrera), coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual, y comienzo precoz de relaciones sexuales.
Entre las mujeres mayores de 30 años la prevalencia de infección es menor. Su presencia se relaciona con infecciones persistentes, posiblemente debido a falta de pareja estable, presencia de lesiones cervicales de alto riesgo (H-SIL) o cáncer.
Teniendo en cuenta la historia natural de la infección por el HPV en la población adolescente, caracterizada por una infección de alta frecuencia y de carácter transitorio, así como también es de conocimiento científico que el grado de progresión a lesiones cervicales no es igual según el grupo etario que se evalúe, los autores proponen desestigmatizar el impacto emocional y social generado en pacientes adolescentes, manejando una información clara tanto para las ellas como para sus padres, estableciendo de este modo medidas de prevención y tratamiento menos invasivas y con mayor tolerancia a los tiempos que generalmente demuestra la historia natural de infección por HPV.
En aquellas pacientes con lesiones cervicales de alto grado (CIN 3), un porcentaje cercano a un tercio evolucionarán a cáncer aproximadamente en un período de diez años. Sin embargo, los estudios analizados por los autores revelan cifras muy bajas en pacientes adolescentes, con una tasa de incidencia de 0.2 cada 1000 habitantes/año en mujeres de 15 a 19 años en Australia.
Es sabido que en la historia natural de infección por HPV en pacientes adolescentes existe una mayor prevalencia de lesiones de bajo grado, así como también una tasa de eliminación mayor y más rápida, como fue demostrado en diferentes estudios que evaluaron las medidas de tamizaje en distintos tipos poblacionales. A partir de estos hallazgos, y teniendo en cuenta la tendencia de regresión natural de las lesiones cervicales producidas en la mayoría de la población joven, se considera innecesario el tamizaje sistematizado en dichas pacientes, ya que se obtendrá una tasa mayor, que creará un sobrerregistro del impacto producido por el HPV, y los consecuentes tratamientos realizados de carácter innecesario, que acarrean tanto un impacto mayor en este grupo poblacional, con mayores niveles de ansiedad y miedo, como también consecuencias reales que comprometen el futuro obstétrico de las pacientes debido al riesgo de amenaza de parto pretérmino, o ruptura prematura de membranas y mayor índice de cesáreas.
Sobre la base de estos hallazgos y luego de un largo tiempo de estudio, la Organización Mundial de la Salud propone posponer el comienzo del tamizaje en las mujeres jóvenes, con el propósito de sólo detectar los casos de infección persistente o de mayor grado, que se desvíen del comportamiento habitual de la infección por HPV. Este grupo de pacientes es considerado de riesgo y es el que brinda valores epidemiológiocos reales y sobre el que debe encararse un taizaje y tratamiento apropiado, ya que representa el grupo capaz de progresar a lesiones de mayor compromiso, con posible evolución a cáncer.
Debido a que la mayoría de las lesiones epiteliales suelen presentarse luego de tres años de haber iniciado las relaciones sexuales, en las guías estadounidenses se recomienda el comienzo de las medidas de tamizaje a partir de dicho período de tiempo y no después de los 21 años. Las guías australianas proponen comenzar a estudiar pacientes a partir de los 18 años o luego de los dos años siguientes al comienzo de relaciones sexuales. Sin embrago, esta guías aún se encuentran en revisión y no se utilizan en forma estandarizada.
Prevención primaria: vacunas
Sobre la base de evidencias publicadas en diferentes estudios acerca de la experiencia obtenida en el plan de vacunación en Australia, se ha demostrado un descenso importante en cifras que implican riesgo de carcinoma de cuello uterino, lesiones intraepiteliales de alto y bajo grado y en otras regiones del tracto genital inferior.
Numerosos estudios demostraron una eficacia del 100% en la prevención de lesiones del tracto genital inferior en pacientes que no han tenido contacto o exposición a los tipos virales incluidos en las vacunas. Se estima un valor cercano al 70% en carácter de prevención de aparición de cáncer cervical con el uso de ambas vacunas, con valores menores para displasias de alto y bajo grado (50% y 30%-50%, respectivamente). Estos valores de efectividad menores para las lesiones de menor grado se explicarían por la actuación de otros tipos virales, no incluidos en ambas vacunas, que puedan provocar dichas lesiones.
Debe proporcionarse información adecuada a la paciente acerca de ciertas situaciones que pueden malinterpretarse como fracaso en la respuesta a la vacuna. Esto es debido a que la presencia de un Pap anormal en pacientes previamente vacunadas no debe ser considerado como un fallo de la vacuna, ya que de acuerdo con el calendario de vacunación que se implemente en cada país, la aplicación pude haber sido realizada con posterioridad a la exposición al virus, o que las lesiones halladas en el cérvix hayan sido ocasionadas por otro tipo viral, no incluido en la vacuna.
Las altas tasas de vacunación reducirán en un futuro la precisión de la citología debido a la reducción de infecciones y lesiones cervicales. Por lo que se propone como medida de pesquisa más sensible la utilización de la prueba de HPV de high risk (HR, alto riesgo), que brinda mayor sensibilidad que los estudios citológicos, reservando este último estudio para aquellas pacientes con rresultado positivo para ADN de HPV HR.
En cuanto al uso de las vacunas en los hombres, aún se encuentran en fase III de estudio, se informan buenos resultados parciales en la prevención de aparición de lesiones específicas en el tracto genital, así como también en la aparición de neoplasias intraepiteliales penianas y anales en pacientes de entre 16 y 26 años. Teniendo en cuenta el beneficio probado de la vacunación conjunta, tanto en hombres como mujeres, aún restan estudios y análisis que logren establecer la seguridad y beneficio probado para su implementación en calendarios nacionales de vacunación.

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Palabras Clave

salud en los adolescentes, cáncer cervical, papilomavirus humano, rastreo, vacuna

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Informe

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Autor del comentario
Cecilia Zunana
Médica especialista en Ginecología Infanto Juvenil, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En el trabajo se analizó, sobre datos de las tres últimas décadas, el comportamiento y la influencia de los cuatro principales factores de riesgo (hipertensión arterial, obesidad, dislipemia e hiperglucemia) sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.
Realizaron un análisis de más de 2000 publicaciones y combinaron la información estadística para obtener resultados “agrupados” (pooled analyses). Utilizaron estudios nacionales, regionales y comunales de alrededor del mundo, tanto publicados como no publicados, y evaluaron la exposición de la población a los factores de riesgo por edad, sexo, año y país.
El principal y más alarmante resultado fue encontrar que desde la década de 1980 hasta el año 2008 la mortalidad cardiovascular aumentó más de 25%, y la mortalidad por diabetes mellitus

e insuficiencia renal crónica lo hizo casi un 50%.
Alrededor del 60% de estas muertes se debieron a los cuatro factores de riesgo mencionados, siendo la hipertensión arterial el principal, tanto en 1980 como en la actualidad. Sin embargo, la brecha con sus perseguidores se redujo en los últimos 30 años debido a que la diabetes y el índice de masa corporal (IMC) han aumentado notoriamente su prevalencia, llegando a superar a la hipercolesterolemia como factor de riesgo de muerte cardiovascular, por diabetes, y renal, excepto en la cardiopatía isquémica, donde la dislipidemia continúa en segundo lugar.
El aumento de la prevalencia de obesidad y diabetes se halla en concordancia con los cambios en la dieta y la vida sedentaria a los que estamos expuestos en estos tiempos, ya sea por publicidad engañosa como por una cultura de consumismo, como también debido al costo de los productos saludables y el difícil acceso a ellos en países en desarrollo, sobre todo en el interior. Además, debido a que son enfermedades que continúan conociéndose, aún no utilizamos todas las herramientas disponibles para producir una prevención, a nivel comunitario e individual, acorde al daño que producen en la salud mundial.
Aunque no fue analizado de manera directa, es importante recordar que el tabaquismo es responsable de aproximadamente el 10% de las muertes cardiovasculares, hecho primordial para insistir a nuestros pacientes, y proveerlos de las herramientas necesarias para el cese del hábito de fumar ya que, agregado a los otros factores de riesgo hace que se atribuyan el 70% de las muertes cardiovasculares a estas cinco causas.
Cuando se analiza el comportamiento de estos factores de riesgo en la región latinoamericana, se puede observar que la influencia en la mortalidad, ya sea por la hipertensión arterial, la hiperglucemia, la dislipidemia y la obesidad, se ha mantenido estable o con tendencia a la disminución. Pero no hay que confiar ciegamente en estos datos, ya que este tipo de investigaciones (que utilizan información de distintos tipos de estudio con calidad metodológica diferente) pueden llevar a sobreestimarlas o subestimar el efecto de diferentes variables, como demuestra el hecho de que los países de ingresos bajos o medianos han presentado un aumento de la mortalidad por las tres causas investigadas, y lo han hecho a edades más tempranas, probablemente debido a estrategias de prevención y control de los factores de riesgo deficitarias. Además, los datos de Latinoamérica y el Caribe provienen en su mayoría de Brasil, México, Argentina y Colombia, por lo que la información generalizada puede estar sesgada en el resto de los países de la región.
El principal problema sobre la prevención cardiovascular apropiada es la falta de información actualizada y de calidad, principalmente en los países en desarrollo, como los de nuestra región. Esto deriva en que no podamos cuantificar de manera fidedigna los enormes beneficios que tiene la estrategia preventiva y que por ello no seamos lo suficientemente enérgicos a la hora de intentar promover los cambios en el estilo de vida de los pacientes que lleven a una reducción de la obesidad, la dislipemia, la diabetes, el tabaquismo y la hipertensión arterial.
Por lo expuesto es más que importante poder llevar a cabo, no solo a nivel poblacional sino también individual, estrategias de prevención adecuadas, ya que se ha propuesto reducir el 25% de la mortalidad prematura (entre 30 y 70 años de edad) por cuatro enfermedades no comunicables, entre las cuales están las cardiovasculares y la diabetes, entre 2010 y 2025, pero si continuamos por este camino claramente será una meta difícil de alcanzar.

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Palabras Clave

salud en los adolescentes, cáncer cervical, papilomavirus humano, rastreo, vacuna

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
TM Kozik
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Stockton EE.UU.
El iPad2 Puede Interferir con el Funcionamiento del Desfibrilador Cardioversor Implantable
El iPad2 puede provocar interferencia electromagnética del desfibrilador cardioversor subcutáneo si se posiciona en las cercanías del dispositivo. En consecuencia, los pacientes que poseen un cardioversor desfibrilador implantable deben evitar posicionar el iPad2 en forma directa sobre dicho dispositivo.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/144311

Comentario

Autor del comentario
Raúl Emilio Espíndola
Médico Cardiólogo, Sanatorios Integrados Gálvez, Santa Fe, Argentina

Los autores abordan una preocupación antigua para los cardiólogos electrofisiólogos ante el funcionamiento de distintos aparatos implantables, desde los marcapasos más antiguos hasta los más complejos, como son los desfibriladores cardioversores implantables. Esta preocupación se asienta en los posibles efectos que los campos electromagnéticos de creciente intensidad puedan tener sobre dichos equipos implantables. Y digo antigua preocupación porque en la bibliografía encontramos trabajos que así lo afirman.
Un estudio ha analizado el potencial de interferencia de reproductores de música digital en 100 pacientes con una edad media de 77 años, portadores de un marcapasos. Para ello, se utilizaron cuatro iPods diferentes (un reproductor MP3 de tercera generación, un video iPod, una foto iPod y un iPod Nano). Cada iPod se situó entre cinco y

diez segundos a 5 centímetros del marcapasos mientras un técnico monitorizaba el dispositivo y el electrocardiograma del paciente. Se detectaron interferencias eléctricas la mitad de las veces que el iPod se acercaba a menos de 5 cm del pecho del paciente y en una ocasión, el marcapasos dejó de funcionar.
El análisis fue realizado por Jay Thaker, un estudiante estadounidense de secundaria de 17 años. El joven, que efectuó el trabajo en el marco de una investigación escolar, contó con la asesoría de Krit Jongnarangsin, profesor de medicina cardiovascular de la Universidad de Michigan (EE.UU.). Los resultados se conocieron en el encuentro anual de la Heart Rhytm Society en Denver, Colorado, en 2007.
En determinadas circunstancias, el teléfono móvil puede generar interferencias en los marcapasos. Ésta es la conclusión a la que ha llegado un equipo de científicos turcos tras llevar a cabo un ensayo con un total de 679 pacientes con marcapasos cardíacos permanentes. Los autores, de la Universidad de Cumhuriyet, probaron dos tipos de teléfonos que fueron colocados de forma simétrica a ambos lados del marcapasos con las antenas situadas a una distancia de 50, 30, 20 y 10 cm. Los datos muestran que en un 37% de los casos hubo interferencias cuando el móvil se puso en funcionamiento.
La mitad de las alteraciones se produjeron cuando el móvil se empleó a 10 cm del marcapasos. Los especialistas, cuyo estudio se recoge en International Journal of Cardiology, aconsejan que el teléfono se sitúe a una distancia de 20 cm o que se emplee en el lado contrario del lugar donde está el dispositivo cardíaco. Para reducir las posibilidades de interacción, debe haber una distancia mínima de 15 cm entre móvil y el dispositivo, aunque si el teléfono transmite a más de 3 vatios, la distancia debe aumentarse a 30 cm.
No es recomendable llevar el teléfono móvil en el bolsillo del pecho o en un cinturón que se encuentre a una distancia menor a la que se aconseja. Estas precauciones se refieren únicamente a los teléfonos móviles y no a los teléfonos inalámbricos habituales en los domicilios, aunque también hay que evitar colocarlos directamente sobre el aparato. Los expertos insisten en que no existen motivos para la alarma y que la interferencia es temporal, y que el dispositivo cardíaco vuelve a funcionar correctamente cuando se aleja del teléfono. Ese trabajo fue publicado también en 2007.
Existen cinco tipos de respuesta de los marcapasos ante las interferencias electromagnéticas (IEM): inhibición o disparo temporal, asincronía temporal (frecuencia fija, fallo permanente de la función del marcapasos, reprogramación inapropiada (modos reset u otros) y daño miocárdico en la interfaz electrodo-endocardio.
El trabajo realizado por los doctores Kozik, Chienn y Liang, y efectuado en el St. Joseph’s Medical Center investigó una poderosa fuente productora de campo electromagnético sobre un total de 27 pacientes. Los propios autores reconocen que el número de pacientes es exiguo como para sacar conclusiones definitivas pero, como dijimos al principio: se recomienda que estando el iPod2 en funcionamiento, no colocarlo sobre el sitio de implantación del cardiodesfibrilador, no pasar cerca del equipo de microondas mientras funciona, colocar el teléfono inalámbrico sobre el lado opuesto al dispositivo implantable. Por el momento, estas son las conclusiones a las que se puede arribar: estos equipos celulares pueden alterar el funcionamiento del cardiodesfibrilador, por lo que es necesario darle a los pacientes las recomendaciones adecuadas.

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Palabras Clave

interferencia electromagnética, desfibrilador cardioversor implantable, iPad2, productos electrónicos, imanes

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
M Pae
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Boston EE.UU.
Importancia de la Nutrición para Estimular la Inmunidad en la Vejez
Los defectos intrínsecos en la inmunidad de las personas mayores se intensifican por la deficiencia absoluta o relativa de varios nutrientes que estimulan la inmunidad, por lo que las intervenciones nutricionales podrían ser formas prácticas y rentables de atenuar la reducción de la función inmune asociada con la edad y mejorar la resistencia a las infecciones y el cáncer.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/144900

Comentario

Autor del comentario
Paulina Astegiano
Médica Clínica, especialista en Nutrición, Hospital José María Cullen/Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina

En el trabajo se desarrolla el conocimiento que tenemos sobre la relación entre la inmunidad y la nutrición así como de la alta prevalencia del déficit nutricional que tienen muchos ancianos. Estudios en diversos países confirman que un gran porcentaje de la población anciana ingiere menos del 75% de la cantidad de nutrientes recomendados por la OMS, presentan algún déficit nutricional y que esto aumenta en los pacientes internados y con bajos recursos.
Una alimentación inapropiada a edades avanzadas induce cambios en la composición corporal y en las funciones fisiológicas, lo que favorece la aparición de malnutrición y de determinadas enfermedades.
Los cambios del sistema inmunitario generados por la senectud, tales como la involución tímica, la disminución de los linfocitos T maduros y de la

respuesta de anticuerpos a ciertos agresores y la disminución de la respuesta de la sensibilidad retardada repercuten sobre el organismo. Es una desregulación del sistema inmunitario que se manifiesta en una menor capacidad de respuesta inmunológica.
Ahora bien, ¿debemos considerar la inmunosenescencia como una deficiencia propiamente, a corregir? ¿Mejoraríamos las tasas de incidencia de cáncer o enfermedades infecciosas de la tercera edad?
Todo nos hace suponer que sí. Hay indicios firmes para pensar que ciertos suplementos nutricionales, de oligoelementos y vitaminas pueden mejorar la situación inmunológica de los ancianos sanos y de aquellos aparentemente sanos pero que tienen ciertas deficiencias nutricionales subclínicas.
El papel de las vitaminas E y A, al igual que el cinc, como sustancias inmunomoduladoras y antioxidantes se encuentra en amplia investigación al día de hoy pero con información aún insuficiente como para considerar eficaz el aporte complementario.
A esta situación inmunitaria inherente a la edad se la debe entender también como una situación fisiológica, ante lo cual deberíamos ser prudentes con el aporte excesivo de nutrientes que podrían llevar a depósito de grasas innecesarias y perjudiciales o a una toxicidad generada por la hipervitaminosis.
Ante un adulto mayor que pueda presentar déficit nutricional, deberíamos insistir en un estilo de vida saludable, que incluya una alimentación variada y suficientemente adaptada a los problemas propios de esta etapa. No se debe olvidar tampoco la valoración nutricional adecuada ante situaciones que lo expongan a malnutrirse.
No resulta simple obtener estudios que analicen las cantidades apropiadas de cada nutriente específico por separado, ni podemos extrapolar los buenos resultados clínicos del aporte complementario nutricional en situaciones patológicas del anciano (por ej., fracturas de cadera).
Necesitamos más estudios para determinar con cuál inmunonutriente y a qué dosis suprafisiológicas se podría mejorar la inmunosenescencia y qué herramientas utilizar para identificar los grupos de ancianos que se beneficiarían realmente con este aporte complementario.

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Palabras Clave

envejecimiento, inmunidad, infección, nutrición

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
JR Covvey
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Pittsburgh EE.UU.
Novedades en el Tratamiento Farmacológico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática
La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad crónica de causa desconocida, con pronóstico adverso y escasas opciones terapéuticas. Desde la última actualización de la guía para su tratamiento se publicaron los resultados de varios ensayos clínicos. Existen dos drogas con resultados alentadores: la pirfenidona, que está aprobada en varios países y se encuentra en vía de aprobación por la Food and Drug Administration, y el nintedanib, que también demostró resultados promisorios.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145385

Comentario

Autor del comentario
Carlos R Cantale
Especialista en Medicina Familiar, Centro Privado de Medicina Familiar, Mar del Plata, Argentina

De la lectura del resumen nos queda claro que la fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad compleja, dado lo poco que se conoce, su cronicidad y las escasas opciones terapéuticas. También se puede apreciar que estas características no han hecho más que estimular la búsqueda de nuevas formas de estudiarla, diagnosticarla y tratarla. Varios tratamientos se evaluaron con resultados diversos; algunos que desalientan y otros promisorios. Como conclusión, los autores identifican a dos fármacos con resultados alentadores: la pirfenidona y el nintedanib, que también demostró resultados promisorios pero que aún debe ser más estudiado. El planteo del problema y los intentos para encontrar una solución parecen ser los adecuados, pero siempre que vemos estos tipos de estudios nos surge la misma pregunta: ¿Son

estos resultados aplicables a mi paciente con fibrosis pulmonar idiopática? En general, la respuesta es no o no lo sabemos. No se discute que haya que investigar, que existan criterios de exclusión para ordenar mejor los datos y resultados en el aspecto farmacológico, pero debemos aceptarlos con mucho cuidado y hasta con un escepticismo saludable (que aporte). El concepto del medicamento P y el tratamiento P (medicamento y tratamiento adecuados para mi paciente), bases de una terapéutica razonada, se debe acoplar a toda esta información que nos ofrecen: la enfermedad, el paciente, su contexto, las comorbilidades, el tratamiento médico, el tratamiento farmacológico y los resultados. ¿Los resultados satisfactorios para los ensayos clínicos se traducirán en una buena evolución en mi paciente? La investigación y la clínica no deben estar divorciadas, hay que hacer el esfuerzo sistemático de leer los avances publicados, analizarlos a conciencia y dar nuestra opinión y colaboración. Queda claro que, en una enfermedad como ésta, toda la información de los trabajos, las revisiones, las guías y los consensos son de mucho valor, así como lo son los aportes de los médicos que asisten a estos pacientes con los problemas concretos que esta afección conlleva.
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Palabras Clave

neumonía intersticial usual, fibrosis pulmonar idiopática, pirfenidona, N- acetilcisteína, nintedanib

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
K Martin
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Perth Australia
Evolución de la Prevalencia de Bajo Peso, Sobrepeso y Obesidad en Escolares de Australia Occidental entre 2003 y 2008
Entre 2003 y 2008, en Australia Occidental, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes de nivel primario fue estable, pero disminuyó en los estudiantes secundarios. Las niñas de ambos niveles presentaron aumento de la prevalencia de bajo peso.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145648

Comentario

Autor del comentario
Patricia Débora Rita Rocca Huguet
Médica Pediatra, Jefa de Departamento de Docencia e Investigación, Hospital Municipal del Niño de San Justo, Buenos Aires, Argentina

El artículo se basa en un estudio comparativo transversal, llevado a cabo en los años 2003 y 2008, de dos poblaciones estudiantiles de ciertos grados en escuelas primarias y secundarias de Australia Occidental, basada una encuesta sobre nutrición y actividad física en niños y adolescentes (The Child and Adolescent Phisical Activity and Nutrition Survey [CAPANS]). La población se seleccionó en diversas categorías: primaria-secundaria, metropolitana-no metropolitana (urbana/rural), pública-no pública, y contó con el consentimiento de los participantes.
Se tomaron como variables, la edad, el sexo, medidas de peso y talla, índice de masa corporal (IMC) y nivel socioeconómico según la localidad de residencia.
En las escuelas primarias, la mayoría de niños y niñas se encontraban en un peso saludable y el rango de sobrepeso y obesidad

se mantuvo en dichos años. Sólo se observó un incremento de bajo peso en las niñas en la última medición, es decir en 2008. El medio socioeconómico no influyó en esta población.
En las escuelas secundarias, se regsitró una disminución de peso (7%) a expensas de la población femenina, ya que entre los varones esa disminución no fue estadísticamente significativa. Las adolescentes que presentaban esa condición se desarrollaban en un medio socioeconómico más alto. En cambio, los varones se desarrollaban en niveles medios. En 2008, la disminución del peso en las niñas de escuelas primarias y secundarias fue significativamente mayor, motivo que genera situaciones críticas en la salud de esa población, como pubertad retrasada, trastornos del esquema corporal, cansancio, menor fertilidad y aumento de la osteoporosis.
Según este estudio, se deduce que la malnutrición no depende del medio socioeconómico sino más bien de ciertos hábitos de conducta.
En la población de escuelas primarias, el sobrepeso y la obesidad se comportaron manteniendo una meseta entre 2003 y 2008, pero en la población de escuelas secundarias los valores de peso descendieron, probablemente por la actuación de políticas sanitarias que imparten directivas en cambios de hábitos de vida, actividad física y alimentación saludable. El bajo peso de algunas adolescentes pareciera no estar influido por estas políticas sino más bien por reglas de la moda, que imponen un determinado estereotipo de mujer.
Aspectos a discutir en cuanto a la metodología del estudio:
- La aleatorización en los colegios secundarios fue incierta.
- En la encuesta se evaluó la actividad física y el comportamiento en la dieta, puntos que no fueron reflejados en el artículo.
- La encuesta no fue publicada para conocer las variables en estudio.
- No se utilizó igual número en ambas muestras, ya que hay una menor concentración de estudiantes de escuelas primarias en 2003 que en 2008, y en las escuelas secundarias se dio la situación inversa.
El estudio presentaría mayor contundencia si la captura de los alumnos hubiera sido llevada con igual metodología.
De todos modos, se debe valorar el gran esfuerzo de los autores para llevar a cabo este trabajo, considerando que el tema es de interés mundial. Es necesario ahondarlo con firmeza y dedicación, ya que este grupo etario está más expuesto a presentar síndrome metabólico, con serias consecuencias en la adultez. Debe apuntarse a un cambio profundo del comportamiento en los hábitos a través de una educación firme y una mejora en las condiciones socioambientales que ayuden a optimizar la salud biopsicosocial de niños, niñas y adolescentes para prevenir futuras enfermedades.

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Palabras Clave

adolescentes, IMC, estudios epidemiológicos, salud pública, bajo peso

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
LA Castellucci
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ottawa Canadá
Resultados del Tratamiento del Tromboembolismo Venoso Agudo
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados de eficacia y seguridad entre la mayoría de las estrategias de tratamiento del tromboembolismo venoso agudo cuando se las comparó con la combinación de heparina de bajo peso molecular y antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, la combinación de heparina no fraccionada y estos antagonistas parece ser menos eficaz; el uso de rivaroxabán o apixabán se asoció con menor riesgo de hemorragia.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145774

Comentario

Autor del comentario
Gabriel Ignacio Aranalde
Médico, Emergentólogo y Nefrólogo. Jefe de guardia de Clínica Médica, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez, Rosario, Argentina

El tromboembolismo venoso (TEV) representa una entidad clínica constituida por dos formas de presentación: la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). La TVP representa los dos tercios de los casos de TEV, y el EP, el tercio restante. La incidencia de TEV, objetivamente diagnosticado, en pacientes internados en grandes centros de salud es de entre 0.27% y 0.40%. La evolución natural del EP no tratado asciende hasta el 25%.
El tratamiento del TEV es la terapia anticoagulante, la que demostró ser eficaz no solo para tratar dicha entidad sino también para disminuir el riesgo de recidiva y mortalidad asociada con el TEV recurrente. Al día de hoy se dispone de una amplia variedad de modalidades anticoagulantes, entre los que figuran los

activadores de la antitrombina III, constituidos por la heparina no fraccionada (HNF), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux; los inhibidores directos del factor X activado como el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán; los inhibidores directos de la trombina como el dabigatrán y los inhibidores de los factores dependientes de la vitamina K, tales como el acenocumarol y la warfarina. El tratamiento inicial tradicional del TEV consiste en la administración de anticoagulantes parenterales (activadores selectivos de la antitrombina III) y sustitución progresiva por los antagonistas de la vitamina K por vía oral. La duración de la terapia parenteral continúa hasta lograr que el valor de la razón internacional normatizada se encuentre por encima de 2.0, al menos, durante 24 horas. La utilización de los antagonistas de la vitamina K poseen, entre otros, el inconveniente de su frecuente monitorización en función del tiempo. Actualmente se dispone de otras modalidades terapéuticas que subsanan esta desventaja, entre las que figuran los inhibidores directos del factor X activado e inhibidores directos de la trombina.
Sobre la base de la amplia variedad de estudios existentes que evaluaron la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales con terapia anticoagulante oral previa y sin ella, se efectuó un metaanálisis que analizó los resultados del tratamiento del TEV agudo respecto de la recurrencia y el riesgo de sangrado. En el trabajo se realizó una búsqueda sistemática de la literatura utilizando Medline, Embase y trabajos de medicina basados en la evidencia (MBE). De los 1197 trabajos revisados (610 en Medline, 470 en Embase y 117 de MBE) solo 45 artículos, que incluyeron 44 989 pacientes, fueron seleccionados. Se compararon ocho regímenes terapéuticos entre sí: 1) HNF más antagonistas de la vitamina K (7133 pacientes), 2) HBPM más antagonistas de la vitamina K (20 246 pacientes), 3) fondaparinux más antagonistas de la vitamina K (2201 pacientes), 4) HBPM más dabigatrán (2553 pacientes), 5) HBPM más edoxabán (4118 pacientes), 6) rivaroxabán solo (4150 pacientes), 7) apixabán solo (2691 pacientes) y 8) HBPM sola (1897 pacientes).
Tomando como referencia la terapéutica HBPM más antagonistas de la vitamina K, todas las demás modalidades (a excepción de la combinación HNF más antagonistas de la vitamina K) estuvieron asociadas con una menor tasa de eventos de TEV recurrente. La asociación de HNF más antagonistas de la vitamina K respecto de la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K mostró un incremento de la tasa de recurrencia de TEV. Cuando la asociación HNF más antagonistas de la vitamina K fue utilizada como referencia, la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K y la HBPM sola estuvieron asociados con una disminución de los eventos recurrentes de TEV. La comparación de las demás modalidades anticoagulantes no mostró diferencias significativas en la tasa de TEV recurrente. La combinación HBPM más edoxabán y la opción apixabán solo mostraron altas probabilidades de ser las mejores terapias de todas las analizadas.
Respecto del riesgo de sangrado se demostró que tanto el rivaroxabán como el apixabán presentaban menor riesgo al ser comparados con la asociación HBPM más antagonistas de la vitamina K. El resto de los esquemas terapéuticos tuvieron el mismo riesgo de sangrado que la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K. La monoterapia con apixaban mostró la probabilidad más alta de ser la terapia menos riesgosa entre todas las modalidades evaluadas.
En conclusión, todas las modalidades anticoagulantes, a excepción de la asociación HNF más antagonistas de la vitamina K, no mostraron diferencias con significación estadística comparadas con la terapia HBPM más antagonistas de la vitamina K respecto de su eficacia y seguridad. Sin embargo, la anticoagulación con HNF es particularmente útil en pacientes con insuficiencia renal grave y en aquellos con embolismo pulmonar submasivo o masivo candidatos a trombectomía o trombólisis.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

resultados, tromboembolismo venoso agudo, revisión sistemática, metanálisis

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
H Martins
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Coimbra Portugal
Repercusión de la Hiperglucemia y su Variabilidad en el Pronóstico del Síndrome Coronario Agudo
La hiperglucemia inicial representa un factor asociado con mayor mortalidad por todas las causas en sujetos con síndrome coronario agudo; se destaca especialmente a la variabilidad de la glucemia como un marcador de mal pronóstico.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145780

Comentario

Autor del comentario
Darío Armando Gómez
Médico Cardiólogo, Servicios Cardiovasculares, Ministerio de Salud Pública del Chaco, Chaco, Argentina

El artículo muestra que los pacientes con hiperglucemia, ingresados con síndromes coronarios agudos, tienen una tasa de mortalidad más elevada (23.3%), con respecto a los pacientes que no presentaban hiperglucemia (11.2%).
El primer aspecto a considerar es la alta prevalencia de los pacientes a quienes se diagnosticó diabetes: 43.1%, en el cuarto cuartilo en que fueron separadas las muestras (> 180 mg/dl), y un porcentaje importante ignoraba que padecía diabetes.
Por lo tanto es imprescindible controlar mejor los niveles de glucemia en la población general (prevención primaria); y asimismo, durante la internación, es obligatorio la realización de pruebas de laboratorio tendientes a determinar los niveles de glucemia, basales y posprandiales, para detectar hiperglucemias, que a la luz del artículo, constituye un factor predictivo independiente de

mortalidad en estos casos.
Por otra parte, el estudio, destaca la variabilidad glucémica como un marcador de mal pronóstico; ya que los pacientes que presentaron mayores variaciones entre la glucemia al ingreso y el valor basal en ayunas durante la internación mostraron una peor evolución clínica. Esta circunstancia fue atribuida a que el cambio brusco en los valores de glucemia desencadena un estrés oxidativo responsable del empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares.
No existe ninguna duda que la diabetes, potencia y empeora los pronósticos de cualquier patología cardiovascular, incluyendo los síndromes coronarios agudos. Cabe dilucidar si la hiperglucemia en sí, en un paciente no diabético, es causa directa de mayor mortalidad o un marcador de agravamiento de la enfermedad.
Por lo tanto, es necesario llevar a cabo mayores investigaciones para confirmar estas conclusiones, en estudios que analicen universos más grandes. La muestra de este estudio fue de 2043 pacientes. Asimismo, se requieren estudios prospectivos y en más de un centro asistencial.
No obstante, el presente estudio muestra que la hiperglucemia y la variabilidad de sus valores durante la internación empeoran la evolución y el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Por lo tanto, es recomendable controlar los niveles de glucemia, monitorizar correctamente sus valores y evitar las variaciones pronunciadas y rápidas durante las internaciones de pacientes con síndromes coronarios agudos.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

síndrome coronario agudo, alteración del metabolismo de la glucosa, variación de la glucemia, hiperglucemia por estrés

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
BT Nguyen
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Atlanta EE.UU.
Relación entre el Consumo en Restaurantes de Comidas Rápidas y de Servicio Completo y el Ingreso de Energía y Nutrientes en Adultos
El consumo en restaurantes de comidas rápidas y de servicio completo se asoció con mayor ingreso energético total diario e indicadores dietarios más pobres.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/146045

Comentario

Autor del comentario
Claudia Borges Alonso
Médica especialista en Endocrinología y Metabolismo, Mediglobal, Guayaquil, Ecuador

El artículo de los doctores Nguyen y Powelda, da a conocer una amplia recopilación de datos alimentarios obtenidos de la encuesta NHANES (NationalHealth and Nutrition Examination Survey) 2003-2010. El objetivo de la investigación fue examinar la relación existente entre el consumo de comida rápida y en restaurantes de servicio completo y el ingreso de energía y nutrientes en adultos entre 20 y 64 años en los Estados Unidos, considerando que aumentan el consumo energético total, así como la incorporación excesiva de otras sustancias nocivas para el organismo como las grasas saturadas, azúcar y sal y que, en los últimos 30 años ha aumentado hasta 24% del total de energía consumida diariamente en este grupo de edad.
Los resultados de la presente investigación ponen de

manifiesto las diferencias en el consumo de comida rápida según grupos de edad y sexo; se encontró que los hombres jóvenes consumen más grasas saturadas y cantidad total de alimentos que las mujeres y adultos mayores. Es de señalar las diferencias encontradas en el consumo de comida rápida según la etnia, donde las personas de raza negra mostraron un aumento del ingreso energético total, de grasas saturadas y de sodio, en comparación con hispanos y blancos, independientemente de la edad. Las personas con ingresos altos consumieron menos sodio, y los adultos mayores tuvieron un menor ingreso energético adicional, en comparación con los de ingresos medios.
Por otra parte, el trabajo muestra el hecho de que aquellos que consumieron alimentos en restaurantes de servicio completo tuvieron un incremento de un 10% en la ingesta calórica diaria. Este último con cifras de 205.21 kcal diarias adicionales en comparación con 194.49 kcal consumidas en restaurantes de comida rápida. Los datos ofrecidos llaman la atención en cuanto a los grupos susceptibles de consumir alimentos menos saludables, que serían las poblaciones donde cabría realizar campañas de salud para orientar sobre estilos de vida saludables.
Cabe señalar en este contexto que los adultos no reducen la ingesta calórica fuera de los restaurantes para compensar el exceso consumido. Esta situación alerta sobre la necesidad de que se establezcan políticas gubernamentales encaminadas a la reducción de factores de riesgo que se presentan a gran escala en las poblaciones y que se originan en el consumo excesivo de comida rápida, exponiendo a un gran porcentaje de la población a padecer obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

comida rápida, restaurante de servicio completo, comida fuera de casa, ingreso energético, obesidad

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Vanina Soledad Farías
Médica especialista en Endocrinología y Medicina Interna, Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, y son factores de riesgo para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen diabetes, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y algunos tipos de cáncer. Los costos relacionados con esta enfermedad están en aumento, y su prevalencia también se ha ido incrementando a lo largo del tiempo. Los Estados Unidos son una de las naciones con más obesidad a escala mundial, con una prevalencia de 35.5% en hombres adultos y 35.8% en mujeres adultas en 2009-2010.
En paralelo al crecimiento de la epidemia de obesidad, existe una tendencia al aumento del consumo total de energía proveniente

de alimentos fuera del hogar (AFH). En varios estudios se encontró una asociación entre el consumo de AFH, mayor ingreso energético total y peor ingreso de nutrientes en los adultos.
Los autores realizaron este estudio para examinar la relación entre el consumo de comidas rápidas y en restaurantes de servicio completo y analizar el ingreso de energía y nutrientes en adultos entre 20 y 64 años en los Estados Unidos.
La muestra provino de datos alimentarios de la encuesta NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) durante el período 2003-2010. La investigación se enfocó en los efectos del consumo en restaurantes sobre el consumo energético total y otros elementos cuya incorporación excesiva podría ser perjudicial para la salud, como grasas saturadas, sal y azúcar. Los autores examinaron los efectos diferenciales del consumo en restaurantes por sexo, etnia e ingresos económicos y las diferencias raciales y socioeconómicas por grupo etario y sexo.
La muestra total incluyó 12 528 encuestados, que completaron recordatorios de 24 horas de dos días en la NHANES desde 2003-2004 a 2009-2010. Se interrogó a los encuestados respecto de la procedencia de cada alimento y bebida (comercio, restaurante de comidas rápidas, restaurante de servicio completo, etcétera), los AFH también incluyeron todos los ítems de comida y bebida consumidos fuera del hogar, no provenientes de restaurantes de comidas rápidas o de servicio completo. En los análisis además se contempló si los alimentos y bebidas se consumieron en un día de semana o de fin de semana.
En relación con los resultados del estudio, se puso de manifiesto que en el día 1, un 35% de la muestra consumía comidas rápidas, 28% informó comer en restaurantes de servicio completo, y un 61% ingirió AFH, pero no en restaurantes. En promedio, hubo un incremento neto en el ingreso energético diario total de alrededor 200 kcal (el ingreso energético adicional fue de 194.49 kcal en restaurantes de comidas rápidas y de 205.21 kcal en los de servicio completo). Estas kcal adicionales provenientes del consumo en restaurantes fueron equivalentes a aproximadamente 10% del ingreso energético diario total, y se correspondió con mayores ingresos de azúcar, grasas saturadas y sodio.
El análisis de los datos obtenidos, mostró que los efectos del consumo en restaurantes de comida rápida fueron significativamente mayores entre los jóvenes, en comparación con los adultos de mayor edad, los cuales también consumieron mayor cantidad de grasas saturadas, también fue mayor en los hombres en comparación con las mujeres. No se observaron diferencias estadísticamente significativas por edad o sexo en los efectos del consumo en restaurantes de servicio completo, excepto por el efecto del consumo de azúcar, que fue mayor en los jóvenes frente a los adultos de mayor edad.
Se encontraron varias diferencias significativas en subpoblaciones por raza/etnia e ingresos económicos en restaurantes de comidas rápidas, siendo mayor el ingreso enérgetico adicional en personas de raza negra con mayor consumo adicional de grasas saturadas y sodio. Por otra parte, el consumo de comidas rápidas se asoció con menos kcal adicionales y menor consumo de azúcar y sodio en adultos de ingresos económicos altos en comparación con los de ingresos medios. No se observaron diferencias significativas en el efecto del consumo en restaurantes de servicio completo por raza/etnia o ingresos económicos, con la excepción de diferencias en el consumo de azúcar por raza/etnia.
En otro orden, el consumo de comidas rápidas como snacks se asoció con el mayor consumo energético adicional, seguido por la ingesta de comida rápida en la cena y en el almuerzo. El consumo de comidas rápidas en el desayuno se asoció con el menor ingreso energético adicional. En cuanto a la ingesta en restaurantes de servicio completo, los snacks se asociaron con el mayor ingreso energético adicional seguido por el consumo en la cena, desayuno y almuerzo. El consumo de alimentos como snacks en restaurantes se asoció particularmente con alto ingreso energético (260.99 kcal y 234.20 kcal, respectivamente).
En síntesis, los resultados de este estudio muestran que el consumo de alimentos en restaurantes de comidas rápidas o de servicio completo se asocia con incremento significativo de la ingesta de energía, azúcar, grasas saturadas y sodio en los adultos. Además, el consumo de comidas rápidas se asoció con diferencias de consumo entre grupos raciales y de ingresos económicos por sexo y edad, siendo mayor el ingreso enérgetico adicional en adultos de bajos ingresos económicos y de raza negra. En el subgrupo por sexo, los hombres de ingresos económicos medios y las mujeres de bajos ingresos fueron los dos grupos con el mayor ingreso energético adicional asociado con las comidas rápidas.
Por otra parte, las pruebas sugieren que los adultos no reducen en forma suficiente el consumo fuera de los restaurantes para compensar el ingreso energético adicional consumido en restaurantes.
Por lo tanto, existe creciente interés por políticas sobre AFH para reducir los factores relacionados con la epidemia de obesidad, incluyendo prohibiciones en la apertura de nuevos restaurantes de comidas rápidas, aumento de los costos relativos de las compras en comidas de restaurantes y la inclusión de las calorías en los menús en cadenas de restaurantes.

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Palabras Clave

comida rápida, restaurante de servicio completo, comida fuera de casa, ingreso energético, obesidad

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Silvia Liliana Teresa Morelli
Médica especialista en Endocrinología y Metabolismo, Consultorio de Endocrinología Dra. Morelli, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La epidemia de obesidad y enfermedades metabólicas que nos acecha de manera creciente obliga al estudio de las causas que nos llevan a eso. Los nuevos estilos de vida, las jornadas laborales extensas y la inserción de las mujeres a la par de los hombres en el ámbito laboral llevaron a un cambio en el paradigma de la alimentación, donde mucha gente se alimenta fuera de su hogar en restaurantes de comida rápida o de servicio completo.
Los autores del trabajo realizaron un interesante estudio en el que evaluaron la cantidad de calorías, grasas saturadas, sodio y azúcares en una población diferenciada por ingresos económicos, etnias, sexo y edad. Es bien sabido que la oferta de alimentos en este tipo de restaurantes suele ser

muy atractiva visualmente, con un alto contenido de azúcares y grasas, y por su costo accesible. Cualquiera que haya estado en uno de estos lugares sabe que la proporción de vegetales y frutas que se ofrecen en las comidas dista mucho de ser lo nutricionalmente adecuado.
Para realizar el estudio se tuvo en cuenta especialmente a la población económicamente activa, que es la que permanece más horas fuera de su hogar y dispone de menos tiempo para realizar las compras en supermercados para preparar sus propios alimentos.
Los hombres jóvenes de todos los grupos parecieron ser el grupo más vulnerable en cuanto a la elección de alimentos ricos en grasas, sodio y azúcares.
Se evaluaron diferencias entre los grupos raciales, y se puso de manifiesto que los adultos de raza negra consumían más calorías que sus pares de raza blanca. Se debería ver si en este grupo las diferencias están asociadas con una cultura alimentaria diferente o con diferencias educativas que los llevan a elegir alimentos más calóricos.
Se puede inferir que las personas con altos ingresos económicos tienen acceso a información sobre alimentación saludable que los lleva a elegir alimentos con menor cantidad de calorías, azúcares, sodio y grasas y que eso marque la diferencia en la elección de la comida. Un dato que no resulta aclarado es si las personas de mayor ingreso son además las de nivel educativo más alto, ya que de ser así la mejor elección alimentaria estaría justificada.
Con respecto al nivel socioeconómico, resulta comprensible que el grupo con peores resultados sea el de hombres con nivel económico medio, ya que el grupo de bajos recursos no cuenta con suficientes ingresos y el grupo de nivel alto tiene mejores posibilidades en su elección de alimentos. Esto no aplica para las mujeres, ya que las de bajos recursos tienen una alimentación de mayor riesgo.
Claramente es imprescindible implementar políticas alimentarias adecuadas, donde se ofrezcan más opciones saludables, alimentos con un adecuado control de las grasas y azúcares que contienen, con etiquetas que informen la composición alimentaria, con reducción de los costos para adquirirlos y programas que favorezcan una educación alimentaria continua que ayuden a realizar una elección inteligente.

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Palabras Clave

comida rápida, restaurante de servicio completo, comida fuera de casa, ingreso energético, obesidad

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
S Steven
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Newcastle upon Tyne Reino Unido
Cirugía Bariátrica y Reversión de la Diabetes Tipo 2
La pérdida de peso que se logra luego de la cirugía bariátrica influye de manera decisiva en la normalización de los niveles de hemoglobina glucosilada. Si bien la normoglucemia es posible incluso en los pacientes con diabetes de larga evolución, en este caso se requiere mayor disminución del peso.

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Autor del comentario
Mirta Centeno Maxzud(1) y Héctor Luciardi(2)
(1)Médica, Diabetóloga, Hospital Juan B. Alberdi, Tucumán, Argentina
(2)Médico Cardiólogo, Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad cional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

¿A quiénes indicar cirugía bariátrica? La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente, considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los problemas más graves de salud mundial del siglo XXI.
La epidemia de diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) acompaña a la obesidad en lo que ha dado en llamarse “epidemias mellizas”. El incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo es alarmante y actualmente es el trastorno metabólico más común.
En la Argentina, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en 2013, seis de cada diez personas tienen sobrepeso u obesidad. La obesidad tiene una prevalencia del 20.8% en la población adulta. En mujeres de edad fértil, de 18 a 45 años, el sobrepeso, la

obesidad y la obesidad mórbida alcanzan en conjunto una tasa del 42.2%.
En 1991, la conferencia de los National Institutes of Health (NIH) reconoció la cirugía bariátrica (CB) como un tratamiento efectivo para la disminución de peso en obesos graves; actualmente la evidencia disponible demuestra que la cirugía es la manera más efectiva para lograr la remisión de la diabetes tipo2 (DBT2) en pacientes obesos. En 2009, la American Diabetes Association (ADA) incluyó por primera vez la CB como opción terapéutica en pacientes obesos con DBT2 e inadecuado control metabólico con tratamiento médico convencional, y en 2011, la International Diabetes Federation (IDF), en su Position Statement, estableció criterios de elección para CB en pacientes con DBT2 e índice de masa corporal (IMC) por encima de los 30 kg/m2.
Para la cirugía metabólica el IMC podría no ser un criterio apropiado de selección, ya que no refleja la composición corporal ni la distribución de la masa grasa, por lo que es necesario definir con precisión criterios, más allá del IMC, que reflejen el perfil metabólico de los pacientes para la apropiada selección de los candidatos a una cirugía bariátrica.
En algunos pacientes, el fracaso de la terapéutica convencional hizo pensar en la cirugía bariátrica como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes; es así que nació el concepto de “cirugía metabólica” el cual hace referencia a la “cirugía que se realiza sobre el tubo digestivo con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DBT2 y la reducción del riesgo cardiometabolico”. Provee una alternativa terapéutica para la resistencia a la insulina y la distribución del tejido adiposo presente en estos pacientes y predice un resultado favorable con disminución a largo plazo de la mortalidad cardiovascular secundaria a DBT2, en la cual se produce un deterioro progresivo de la función de las células de los islotes pancreáticos, sobreviene una reducción en la síntesis de insulina, sumado al aumento de la resistencia a la insulina por parte de los tejidos periféricos que afectan y deterioran la homeostasis de la glucemia.
La cirugía bariátrica (del griego baros = peso) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Es una intervención sobre el tubo digestivo que logra el descenso del peso y su mantenimiento a largo plazo.
Los cuatro procedimientos que se utilizan en la actualidad inicialmente se clasificaron según sus mecanismos de acción como restrictivos, malabsortivos de ambos tipos. Dos técnicas son estrictamente restrictivas: la banda gástrica ajustable y manga gástrica; una mixta (restrictiva-malabsortiva), el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), considerado la técnica gold standard del tratamiento de la obesidad, y la restante es fundamentalmente malabsortiva, la derivación biliopancreática, con una variante: el switch duodenal.
La cirugía bariátrica en los pacientes que cumplen estrictamente los criterios de selección puede lograr la remisión (glucemia menor al nivel de diagnóstico de diabetes en ausencia de terapia activa farmacológica o quirúrgica) parcial, completa o prolongada de la diabetes, lo cual supone un avance significativo en su tratamiento, en tanto la indicación está dirigida a pacientes con fracaso por más de un año con tratamiento médico según las guías vigentes. Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resultados en la cirugía metabólica.
El bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) se asocia con remisión duradera de la DBT2 en gran número de pacientes con obesidad extrema, aunque uno de cada tres podría experimentar recaída/recurrencia dentro de los primeros cinco años de la remisión inicial. El 80% al 100% de los pacientes deben suspender o disminuir la medicación para diabetes en el posoperatorio inmediato; por este motivo, en pacientes en tratamiento previo con insulina, el monitoreo debe ser más estricto.
La cirugía bariátrica es cada vez más frecuente en mujeres más jóvenes; en etapas reproductivas obliga a programar el embarazo y realizar controles previos, y durante la gestación, se deben evitar los riesgos de complicaciones materno-fetales. En las pacientes sometidas a CB deberá tenerse en cuenta que la concepción debe evitarse en los 18 meses posteriores a su realización. La CB altera el ritmo de evacuación gástrica así como la absorción de macronutrientes y micronutrientes.
La creciente pandemia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 demanda opciones terapéuticas efectivas para adecuar el control metabólico y reducir la morbimortalidad cardiovascular. La cirugía bariátrica constituye una herramienta innovadora, segura y eficaz que complementa, pero no necesariamente reemplaza los cambios en el estilo de vida, y en ocasiones tampoco al tratamiento médico.

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Palabras Clave

diabetes tipo 2, reversión, cirugía bariátrica

Especialidades

Informe

Autor del artículo original
G Danaei
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Londres Reino Unido
Análisis a Nivel Mundial de la Repercusión de los Factores Modificables de Riesgo sobre la Mortalidad de Causa Cardiovascular
La hipertensión arterial aún representa el principal factor de riesgo asociado con la mortalidad por causas cardiometabólicas, aunque se admite una creciente repercusión del exceso de peso y la hiperglucemia. El impacto de los factores modificables de riesgo sobre la mortalidad se ha trasladado a la población de los países de recursos bajos e intermedios.

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Autor del comentario
Augusto José Lépori
Médico especialista en Cardiología, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Posadas, Argentina

En el trabajo se analizó, sobre datos de las tres últimas décadas, el comportamiento y la influencia de los cuatro principales factores de riesgo (hipertensión arterial, obesidad, dislipemia e hiperglucemia) sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.
Realizaron un análisis de más de 2000 publicaciones y combinaron la información estadística para obtener resultados “agrupados” (pooled analyses). Utilizaron estudios nacionales, regionales y comunales de alrededor del mundo, tanto publicados como no publicados, y evaluaron la exposición de la población a los factores de riesgo por edad, sexo, año y país.
El principal y más alarmante resultado fue encontrar que desde la década de 1980 hasta el año 2008 la mortalidad cardiovascular aumentó más de 25%, y la mortalidad por diabetes mellitus

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad renal crónica, mortalidad

Especialidades

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