Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
Marina Bottiglieri
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Córdoba Argentina

Colonización por bacterias multirresistentes en unidades de alto riesgo de una institución polivalente
Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios. Los pacientes con estadías prolongadas en las instituciones de salud son colonizados por microorganismos multirresistentes que pueden desencadenar infecciones clínicas.

Resumen
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios. Aquellas causadas por microorganismos multirresistentes (MMR) son una realidad generadora de brotes intrahospitalarios difíciles de erradicar. Entre las formas de manejo internacionalmente aceptadas destacan el uso racional de antimicrobianos y el aislamiento de los casos detectados. Los objetivos del presente trabajo fueron evaluar, mediante cultivo nasal y rectal, el estado de colonización por MMR en pacientes con largas estadías hospitalarias, determinar las especies bacterianas predominantes, los perfiles de resistencia prevalentes e identificar aquellos pacientes que adquirieron una infección por MMR. Fue un estudio observacional, descriptivo, prospectivo. Se estudiaron pacientes mayores de 20 años de edad, internados por más de diez días en la institución y aquellos que, proviniendo de otros centros de salud, centros de rehabilitación o geriátricos requirieron internación en la clínica. En el período de agosto de 2013 a agosto 2014 se realizaron cultivos de vigilancia mediante hisopado nasal para búsqueda de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) e hisopado rectal para Enterococos resistentes a vancomicina (EVR) y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (EB-BLEE). Se comprobó colonización por alguno de los MMR en el 31% de los pacientes. La distribución por MMR fue la siguiente: SARM, 5%; EVR, 10%, y EB-BLEE, 25%, con predominio de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. De los pacientes colonizados, el 16% presentó infección. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca fueron los agentes más frecuentes, recuperados principalmente de infecciones urinarias y bacteriemias. En cuanto al comportamiento frente a otros antibióticos, los aislamientos de SARM fueron sensibles a trimetoprima-sulfametoxazol. Todos los EVR pertenecían a la especie E. faecium y presentaron un alto nivel de resistencia a aminoglucósidos sumada a la resistencia a ampicilina, lo cual limita el tratamiento sinérgico en infecciones graves. En las EB-BLEE las resistencias frecuentemente asociadas fueron a trimetoprima-sulfametoxazol. Todos los EVR pertenecían a la especie E. faecium y presentaron un alto nivel de y fluorquinolonas, manteniendo sensibilidad frente a carbapenémicos. Es importante conocer los perfiles de resistencia a otros antimicrobianos que pueden constituir una opción terapéutica. Es notoria y conocida la variación geográfica de los resultados de colonización, por lo que cada institución debería efectuar cultivos de vigilancia para conocer su situación y mejorar el control.

Publicación en siicsalud
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Comentario
Autor del comentario
Marcelo Beltrán(1) y Elena Obieta(2)Claudia Condori(3)Sabrina Garcé(4)Yasmín El kozah(5) 
(1)Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, Servicio de Enfermedades Transmisibles y Emergentes
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Este estudio sobre los resultados de los cultivos de vigilancia para búsqueda de colonizados por bacterias multirresistentes y evaluación del riesgo de infección en los pacientes colonizados tiene importancia para toda institución que lo implementa en forma sistemática. Sirve como guía para dirigir aislamientos de contacto y tratamientos antibióticos empíricos en casos de infecciones que se manifiestan después de varios días de internación. Esta experiencia local, llevada a cabo a nivel institucional, nos parece destacable y meritoria.
A pesar de que el estudio se origina en el Servicio de Bacteriología, muestra que en toda institución debería existir un equipo multidisciplinario activo de epidemiología y control de infecciones hospitalarias capaz de reglamentar, por medio de la dirección a la que asesora, varios aspectos, muchos de
los cuales son considerados en el trabajo publicado. Por otra parte, plantea varios problemas que se originan en la información obtenida a partir de la bacteriología. Su solución no fue abordada en el estudio publicado, quizás por no ser el objetivo buscado por sus autores. El estudio muestra la necesidad de efectuar cultivos sistemáticos de vigilancia cada 10 a 15 días, tanto en los pacientes internados como al momento del ingreso de aquellos que provienen de otras instituciones. Se puede discutir si estas acciones se deben circunscribir a las áreas críticas solamente o a toda la institución, así como la periodicidad de estas. Estas últimas variables dependerán de los presupuestos con que se trabaje y de la epidemiología local.1,2
Todo este universo de aislamientos microbiológicos obtenido por acciones de vigilancia pasiva o activa debe ser ordenado y utilizado para el conocimiento de la microbiología de la institución, especialmente de las áreas críticas, no solamente para el abordaje de cada caso individual. Esta información, ampliamente difundida, sirve parair diseñando y actualizando periódicamente los tratamientos antibióticos empíricos3,4 y para la implementación de programas de uso racional de antibióticos.
Si se pudiera generalizar, no los hallazgos microbiológicos (que como se sabe son propios de cada institución) sino la metodología de trabajo a partir de las conclusiones del presente estudio, sugerimos tener en cuenta los siguientes puntos: 1) Estos tratamientos, adaptados a la gravedad clínica inicial de cada caso, deberán ser desescalados al recibir los cultivos específicos. 2) Debería haber una tendencia a acortar la duración de los tratamientos antibióticos, concentrando los esfuerzos iniciales en la profilaxis antibiótica, que también debe ser adaptada a cada institución (monovalente o polivalente, de alta complejidad, tipo de población a cargo, entre otros aspectos). 3) Adoptar normas de aislamiento que balanceen adecuadamente costos y beneficios. El problema de la resistencia antibiótica puede ser controlado por otras vías, como el control de antibióticos y el control horizontal de las infecciones cruzadas con énfasis en el lavado de manos.5 4) Analizar los principales factores de riesgo para contraer una colonización o infección hospitalaria.
Llama la atención que no se haya incluido entre los microorganismos resistentes a Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas (KPC). Quizás por su baja incidencia en el área programática de la institución.Este microorganismo se ha transformado en un problema de importancia en muchos centros de Argentina y del resto del mundo.6
Un aspecto no contemplado en la publicación es que Staphylococcus aureus resistenete a meticilina (SAMR) y los microorganismos gran negativos productores de betalactamasas de espectro amplio, especialmente SAMR, llegan en forma permanente a las instituciones desde las comunidades en las que asientan. No es necesaria una internación prolongada o que el paciente provenga de otra institución para que esté colonizado o presente una infección por microorganismos resistentes que obliguen a considerar esquemas antibióticos de espectro amplio. Aun en cuadros comunitarios, es imprescindible conocer la epidemiologia local para indicar con seguridad antibióticos como los betalactámicos o la ciprofloxacina en sepsis con foco abdominal, urinario o de piel y partes blandas.
En cuanto a los patrones de resistencia de los bacilos gramnegativos,se menciona el ejemplo de la etiología aerobia de la apendicitis aguda en adultos. En el estudio multicéntrico de la sepsis abdominal en Argentina se puso de manifiesto la presencia de bacilos gramnegativos resistentes, aun productores de betalactamasas de espectro amplio. Sin embargo, dada su prevalencia menor del 10%, no se recomienda el tratamiento empírico inicial con piperacilina-tazobactam o carbapenémicos.7,8
También está descrito el ingreso permanente de las cepas de SAMR comunitarias (SAMR-CO). Un artículo demostró claramente la transmisión de SAMR a nivelcomunitario9en barrios de Londres, vinculada con la pobreza y el hacinamiento. Asimismo, ha sido demostrada la llegada continua de estas cepas alos hospitales.10,11 Esta entrada desde la comunidad va cambiando los niveles de resistencia antimicrobiana de los SAMR de la institución y van disminuyendo los niveles de resistencia a fármacos como la ciprofloxacina, la clindamicina y otros.12
Este tema ya fue publicado13en la Revista Medicina (Buenos Aires).
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
microorganismos multiresistentes, infecciones asociadas al cuidado de la salud, Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus spp., cultivos de vigilancia
Especialidades
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