Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Santa Fe Argentina

Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.  

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/146016


Comentario
Autor del comentario
Sebastián García Zamora 
Especialista Universitario en Clínica Médica.
Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Director de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología – CONAREC, Argentina


Considero interesante desde el punto de vista teórico el estudio realizado por la Dra. Rodeles y colaboradores titulado Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), así como loable su publicación, a pesar de no haber encontrado resultados positivos contundentes. La publicación de “estudios negativos” debería ser un compromiso, 1, 2 tanto de los autores como de los editores, con el objeto de disminuir el “sesgo de publicación”, entendido como la tendencia a publicar solamente estudios con resultados favorables ,3 o que estos sean publicados en revistas con mayor difusión (factor de impacto).2 Este compromiso editorial es fundamental, ya que esto promueve la investigación independiente en distintos ámbitos.1,3,4
Abordando la temática
del presente ensayo, quisiera realizar algunas observaciones desde el punto de vista práctico-asistencial. Respecto de lo enunciado sobre el diagnóstico de hipertensión arterial, merece señalarse que el consultorio (e incluso cualquier “ambiente relacionado con la salud”) ha dejado de ser el lugar hegemónico para el diagnóstico de esta patología. Actualmente la mayoría de las sociedades científicas privilegian las tomas de presión arterial “ambulatorias” o “domiciliarias”, debido a que estas no solo brindan información más real del estado de cada individuo, sino que también permiten diagnosticar entidades con pronóstico diferente: la “hipertensión de guardapolvo blanco” y la “hipertensión oculta".5-7 En consonancia con esto, en un estudio de pequeñas dimensiones8 encontramos que los individuos hipertensos que tenían indicado controlarse la presión arterial de manera ambulatoria, y que concurrían a la consulta con dichos registros, poseían más frecuentemente valores de presión arterial dentro del rango de “normotensión”. Si bien esto debe aún ser validado en otras series, es posible que el “empoderamiento” de los pacientes respecto de su enfermedad, el estímulo para que adquieran un rol protagónico respecto de la misma y el brindar herramientas para que se involucren en el autocuidado fomentarían mejores resultados en el tratamiento de patologías crónicas.
Por otra parte, si bien los parámetros estudiados por los autores podrían tener algún rol en la evaluación y estratificación de individuos con sospecha de episodios de hipertensión arterial reactiva sin valores persistentemente elevados, parece poco probable, al menos con el conocimiento disponible hasta el momento, que puedan ser útiles en el seguimiento de los individuos con hipertensión arterial establecida. Esto se debe al menos a tres motivos: por un lado, no es infrecuente que los individuos hipertensos posean comorbilidades como diabetes mellitus o enfermedad coronaria, 9, 10 las cuales limitan per se la interpretación de las pruebas mencionadas. Asimismo, entre el arsenal farmacológico de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, los calcioantagonistas y los betabloqueantes juegan un papel preponderante, especialmente en nuestro medio.8,10 Y es esperable también que otras drogas, como los diuréticos, alteren los resultados de estas pruebas, especialmente en escenarios donde existe algún grado de depleción de volumen, aun de manera subclínica. Por último, para que un método sea válido como herramienta de seguimiento debe demostrar escasa variación inter- e intraobservador, de forma tal que los resultados sean reproducibles a lo largo del tiempo. Esto posiblemente sea la mayor debilidad de los métodos propuestos a la hora de intentar masificar su utilización en la práctica cotidiana.
Merece también una reflexión especial la complejización del seguimiento de patologías altamente frecuentes. Se estima que aproximadamente la mitad de los sujetos hipertensos desconocen su estado, y entre quienes conocen su enfermedad, sólo la mitad la tiene controlada. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayor parte del mundo (incluido nuestro país), y superan casi en el doble a todas las neoplasias malignas en conjunto.9 Y si bien no hay cifras oficiales, el ataque cerebrovascular representa una de las primeras causas de discapacidades evitables. Recientemente se ha publicado un gran ensayo 11 que cuestiona si los valores de presión arterial que actualmente recomiendan la mayoría de las guías de práctica clínica son adecuados, o debería descenderse aun más estas cifras para disminuir los eventos cardiovasculares adversos.
Si bien probablemente se necesite más información, parecería que algunos subgrupos de individuos, especialmente los más jóvenes y con menor daño de órgano blanco, se beneficiarían de perseguir objetivos más estrictos de presión arterial. En el otro extremo, quizá los pacientes en los cuales se debería tener mayor precaución a la hora de descender los valores tensionales son los adultos mayores, y, dentro de estos, los octogenarios. En esta población, su menor expectativa de vida relativiza el impacto beneficioso de muchas medidas preventivas válidas en individuos más jóvenes. 12, 13 Por ello, siempre se debe contrabalancear los beneficios potenciales con los riesgos inherentes a cualquier intervención. Así, un descenso excesivo de presión arterial facilita en esta población la ocurrencia de caídas (con riesgo de fractura de cadera, traumatismo encefalocraneano, hematomas especialmente en sujetos anticoagulados, por citar algunos ejemplos). Por otra parte, las hipotensiones posprandiales son frecuentes en este escenario clínico y deben estudiarse específicamente ante un relato de labilidad en los valores de presión arterial. 14, 15 Por tanto, si bien las simplificaciones suponen siempre el riesgo de alejarnos de "la realidad", podría decirse que en sujetos jóvenes, el esfuerzo debería centrarse en detectar a aquellos individuos hipertensos no conocidos o insuficientemente tratados, mientras que a mayor edad cobraría mayor interés evitar el tratamiento antihipertensivo excesivo. Si los índices estudiados por los autores podrían desempeñar algún rol en estos escenarios, resta aún ser demostrado. Empero, no parecería apropiado extrapolar información obtenida de sujetos jóvenes a los adultos mayores.
En definitiva, considero válida la preocupación respecto de la optimización de recursos; no obstante, esto no siempre se logra sustituyendo un método complementario por otro “menos costoso”. Habitualmente resulta mejor elegir el o los métodos que brinden la mayor cantidad de información clínica relevante, y sobre esa base se podrán realizar cambios beneficiosos acerca de la terapéutica ya establecida.
Sin embargo, en el manejo de enfermedades crónicas, el diálogo con la persona afectada, el conocimiento de “su realidad” y el “empoderamiento” del individuo 16 continúan siendo los pilares para mejorar los resultados. En palabras del célebre William Osler, El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.

Copyright © SIIC, 2016

Bibliografía
1) Thaler K, Kien C, Nussbaumer B, Van Noord MG, Griebler U, Klerings I, Gartlehner G; UNCOVER Project Consortium. Inadequate use and regulation of interventions against publication bias decreases their effectiveness: a systematic review. J Clin Epidemiol. 2015 Jul;68(7):792-802.
2) Onishi A, Furukawa TA. Publication bias is underreported in systematic reviews published in high-impact-factor journals: metaepidemiologic study. J Clin Epidemiol. 2014 Dec;67(12):1320-6.
3) Dwan K1, Gamble C, Williamson PR, Kirkham JJ; Reporting Bias Group. Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias - an updated review. PLoS One. 2013 Jul 5;8(7):e66844.
4) Crawford JM, Briggs CL, Engeland CG. Publication bias and its implications for evidence-based clinical decision making. J Dent Educ. 2010 Jun;74(6):593-600.
5) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al; Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16.
6) Houle SK, Padwal R, Poirier L, Tsuyuki RT. The 2015 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) guidelines for pharmacists: An update. Can Pharm J (Ott). 2015 Jul;148(4):180-6.
7) Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez”. Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. Rev Argent Cardiol 2013; 81 Suplemento 2: 1-72
8) Burgos C, García Zamora S, Talamonti L, García M. Logro de objetivos en hipertensión arterial y su relación con el control ambulatorio de la presión en adultos asistentes a tres hospitales de la provincia de Santa Fe. Revista CONAREC 2014;30(124 ):0105 -0109
9) Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Prevención Cardiovascular. Rev Argent Cardiol 2012; 80, 2: Sept – Oct.
10) Ministerio de salud de la Nación. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles 2009. Primera Edición. Buenos Aires, 2011. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/
11) Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
12) Mazza A, Ramazzina E, Cuppini S, Armigliato M, Schiavon L, Rossetti C. Antihypertensive Treatment in the Elderly and Very Elderly: Always "the Lower, the Better?". Int J Hypertens. 2012;2012:590683.
13) Charlesworth CJ, Peralta CA, Odden MC. Functional Status and Antihypertensive Therapy in Older Adults: A New Perspective on Old Data. Am J Hypertens. 2015 Nov 4. pii: hpv177. [Epub ahead of print]
14) Trahair LG, Horowitz M, Jones KL. Postprandial hypotension: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2014 Jun;15(6):394-409.
15) Alfie J. Utility of home blood pressure monitoring to evaluate postprandial blood pressure in treated hypertensive patients. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015 Aug;9(4):133-9.
16) Bosworth HB, Powers BJ, Oddone EZ. Patient self-management support: novel strategies in hypertension and heart disease. Cardiol Clin. 2010 Nov;28(4):655-63.

Palabras Clave
hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva
Especialidades
C.gif   MI.gif        AP.gif   MF.gif   SP.gif   
ua81618
-->