Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
VC Roel
Institución: Hospital Durand,
Buenos Aires Argentina

Uso de Anticoagulantes para la Fibrilación Auricular en Argentina
En el registro multicéntrico CONAREC XIX se demostró que, en Argentina, aumentó el uso de anticoagulantes orales y el 11% de los pacientes usaron anticoagulantes nuevos. Hasta el 15% de los enfermos no se anticoagulan sin una razón clara.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149248


Comentario
Autor del comentario
Hugo R. Ramos 
Especialista en Cardiología, Prof. Adjunto Cátedra de Medicina II, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina


El accidente cerebrovascular (ACV) es probablemente una de las patologías más devastadoras para el ser humano, ya que tiene una elevada mortalidad y, en los sobrevivientes afecta al órgano que más nos diferencia del resto de los seres vivos.
Diversos estudios han mostrado que la percepción subjetiva del deterioro de la calidad de vida es grave en las personas que sufren su primer ACV y es aun peor cuando es recurrente.1 Dado que la expectativa de vida actual es mayor, también las patologías cardiovasculares se hacen más prevalentes, y entre ellas va en notable aumento la fibrilación auricular (FA).2 El artículo comenta el estudio del CONAREC3 y aporta datos extremadamente interesantes que, aunque con limitaciones y sesgos, muestran una realidad local que puede
ayudar a un enfoque racional en la prevención del ACV cardioembólico. Es llamativo pero no sorprendente que poco más de la mitad de los pacientes (54%) con FA conocida estuviera tratados con anticoagulantes orales, pero solo 1 de cada 4 (26.5%) tenía un RIN en rango terapéutico; esto puede ser corregido por un mejor entrenamiento del paciente en el conocimiento de las drogas anticoagulantes, la interacción con alimentos y otras drogas y la importancia de los controles periódicos de RIN. Un estudio realizado con datos de Francia, Italia, Alemania y el Reino Unido mostró que el tiempo en rango terapéutico (TRT) estuvo solamente entre 44% y 65%, a pesar de los controles periódicos.4
Una de las dificultades que tienen estas pruebas de laboratorio suele ser la demora en la obtención del resultado y la asignación de la dosis adecuada; esto es especialmente relevante en individuos en edad laboral activa y con tiempo limitado. Hoy en día, los nuevos dispositivos point-of-care para medir RIN permiten la obtención del resultado en pocos minutos, lo que puede facilitar la atención tanto en la esfera pública como privada y así mejorar uno de los factores negativos. Aunque se ha mostrado que estos dispositivos usados por los pacientes en el domicilio no reducen el tiempo hasta la aparición del primer ACV, sangrado mayor o muerte, en comparación con el control mensual del RIN en clínicas de anticoagulación,5 sí pueden reducir el tiempo de espera al resultado del RIN y hacer más eficiente la atención. Otro aspecto interesante del estudio es que un 42% de los pacientes ingresó con el primer episodio de FA, que fue paroxística en 13.5%, persistente en 17.5% y permanente en 27%.
Estudios han mostrado que el riesgo de tener un ACV isquémico es similar en pacientes con FA paroxística y con FA permanente,6 por lo que hay una oportunidad de estratificarlos adecuadamente y promover la prevención primaria o secundaria, y la indicación de un anticoagulante oral (ACO) de acuerdo con la evidencia disponible. Además, 26% de los pacientes fueron dados de alta con aspirina, lo que les brinda una protección limitada, ya que los estudios han mostrado que la reducción relativa del riesgo de sufrir ACV/embolia sistémica fue significativamente menor que en los pacientes tratados con los ACO tradicionales o con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), con un riesgo de sangrado más bajo, en comparación con warfarina, pero similar al compararlo con los NACO. Es decir que, la aspirina protege poco de los eventos embólicos relacionados con la FA pero no está exenta de producir hemorragias (0.4% de sangrado cerebral y 1.2% de sangrado mayor). Los NACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) han mostrado un perfil de eficacia y seguridad superiores a la ya poderosa warfarina, una de las drogas más exitosas en la historia de la cardiología, capaz de reducir el riesgo de ACV isquémico en 64% cuando se comparó con placebo, aunque hoy parece que ha encontrado su reemplazante con los NACO. Sin embargo, el estudio CONAREC realizado en 2013, ha mostrado que casi la mitad de los pacientes (49%) recibieron acenocumarol, no warfarina, y que tener un nivel educativo alto y medicina prepaga hacía mucho más probable que accedieran a un NACO. Es decir que la prescripción de estas drogas parece haber estado limitada por la accesibilidad: solo 16% de los pacientes con mayor educación y cobertura prepaga recibió dabigatrán o rivaroxabán antes del alta. Los NACO, que no requieren los tediosos e inestables controles de RIN, pueden ser la solución para mantener un nivel de anticoagulación que prevenga eventos embólicos sin una tasa significativa de hemorragia. Otro dato importante es la edad; a mayor edad es más probable presentar FA y sufrir un ACV isquémico. La mediana de edad en este estudio fue de 73 años y tanto en la regresión logística múltiple como en el análisis univariado, ésta fue un predictivo para la indicación de un anticoagulante pero, al mismo tiempo, en 25% de los pacientes se consideró que hubo una contraindicación relativa para un anticoagulante oral y la más frecuente fue la edad avanzada. En este sentido, se debe tener en cuenta el metabolismo de la droga y el filtrado glomerular, que declina con la edad, para la indicación del NACO más apropiado; el dabigatrán se elimina 80% por vía renal, mientras que el rivaroxabán lo hace en un 35%.7
Los datos analizados y otros de importancia epidemiológica y de la práctica cotidiana son relevantes para planificar y tomar decisiones de salud pública y en pacientes individuales. Hay “macrodecisiones” que influyen en la vida de miles de personas, como tomar medidas de prevención y tratamiento que reduzcan la morbimortalidad y el costo asociado con un ACV. En este estudio, la mediana de internación fue de 4 días (1.5 a 7) con 957 pacientes registrados, lo que significa costos asociados por 3828 días de internación. Por otro lado, para el médico que atiende un paciente individual es importante conocer qué pasa en su comunidad; en la Argentina, datos de un estudio en clínicas de anticoagulación muestran que 40% de los pacientes tenían un tiempo en rango terapéutico (TRT) menor del 70% en 1190 pacientes seguidos durante un año, y en 30% del TRT el RIN estaba en más de 3.8 En el registro más heterogéneo del CONAREC, que incluyó centros privados y públicos de distintas regiones del país, el RIN al ingreso solo era adecuado en 26.5% de los pacientes. Este estudio observacional, con las limitaciones propias de un registro de solo dos meses en 59 centros, abre una ventana para observar qué sucede en el mundo de la medicina cotidiana, fuera de la necesaria rigurosidad de los ensayos clínicos, y puede contribuir a que los que toman “macrodecisiones” puedan hacerlo desde una perspectiva más racional basada en las características demográficas, educacionales y económicas de la sociedad donde se aplicarán esas políticas. Es muy saludable que se lleven adelante registros regionales que muestren cómo se comporta cada sociedad frente a un problema determinado. Además, los datos del mundo real pueden ayudar al médico a tomar decisiones junto al individuo, aplicando la evidencia y el juicio clínico.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía
1. Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. Swedish population health-related quality of life results using the EQ-5D. Qual Life Res 10:621-635, 2001.
2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm man- agement and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 285:2370-5, 2001.
3. Roel VC, Moukarzel JA, Zaidel EJ, y col. Estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular. Registro CONAREC XIX. Revista CONAREC 31(131):255-260, 2015.
4. Cotte FE, Benhaddi H, Dupratt-Lomon I, et al. Vitamin K antagonist treatment in patients with atrial fibrillation and time in therapeutic range in four European countries. Clin Therap 36:1160-1168, 2014.
5. Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, et al. Effect of home testing of International Normalized Ratio on clinical events. N Engl J Med 363:1608-20, 2010.
6. Friberg L, Hammar N, Rosenquist M. Stroke in paroxismal atrial fibrillation: report from the Stockolm cohort of atrial fibrillation. Eur Heart J 31:967-975, 2010.
7. Heldbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15:625-651, 2013.
8. Tajer C, Ceresetto J, Bottaro FJ, et al. Assessment of the quality of chronic anticoagulation control with time in therapeutic range in atrial fibrillation patients treated with vitamin K antagonists by hemostasis specialists The TERRA Registry: Tiempo en rango en la República Argentina. Clin Appl Thromb Hemost. pii: 1076029615623378 [Epub ahead of print], 2016.

Palabras Clave
fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales
Especialidades
C.gif   He.gif        Ep.gif   F.gif   MF.gif   Mfa.gif   MI.gif   Ne.gif   SP.gif   
Informe
Autor del informe original
A Breitenstein
Institución: University Hospital Zurich,
Zurich Suiza

Factores que Contribuyen a la Formación de Trombos en la Fibrilación Auricular
En los pacientes con fibrilación auricular, las células del endocardio del apéndice auricular izquierdo expresan más factores protrombóticos y proinflamatorios que las células endocárdicas del apéndice de la aurícula derecha. Los hallazgos podrían ser de gran trascendencia para la creación de nuevas opciones terapéuticas.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147705


Comentario
Autor del comentario
Hugo R. Ramos 
, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina


Esta es una importante investigación que complementa hallazgos de otros estudios de ciencias básicas y clínicas. Por ejemplo, hallazgos anatómicos mostraron que la morfología del apéndice auricular izquierdo (AAI) en “coliflor” sería la más proclive a la formación de trombos y, consecuentemente, al embolismo sistémico. Por otro lado, el estudio ENGAGE (edoxabán vs. warfarina en pacientes con fibrilación auricular), en el cual se estratificó a 4880 pacientes con el puntaje CHA2DS2VASc y se adicionó a la evaluación la troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnT), NT-proBNP y dímero-D, lo que permitió refinar el puntaje clínico y reestratificar a pacientes con aparente puntaje CHA2DS2VASc bajo y considerarlos para prevención primaria de ACV embólico con anticoagulantes orales con un nuevo puntaje llamado ABC. En el estudio de
Breitenstein y colaboradores se demostró en muestras del apéndice auricular derecho (AAD) y del AAI de cinco sujetos caucásicos con fibrilación auricular (FA) que habían sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria o valvular, que el endotelio auricular no responde igual del lado derecho que del izquierdo ante el estímulo con TNF?. Se vio claramente que los factores protrombóticos factor tisular (FT) y el inhibidor del activador del plasminógeno I (PAI-I) se encuentran en niveles similares en el basal en ambos apéndices auriculares, pero ante el estímulo con citoquinas (TNF?), se elevan significativamente más en el AAI en comparación con el AAD. Esto es congruente con los hallazgos clínicos en donde los trombos son más prevalentes en el AAI que en el AAD. Además, en otros estudios se demostró que la expresión de BNP/NT-proBNP es mayor en el AAI que en el AAD como respuesta ante la inflamación, ya que este péptido (BNP), además de expresarse en condiciones de sobrecarga hemodinámica, lo hace con el proceso inflamatorio mediado por citoquinas. Asimismo, en el estudio de referencia, la expresión del inhibidor de las vías del FT (TFPI) no se modificó en el basal ni con la estimulación con TNF?, pero sí se registró una elevación significativa de VCAM-1 como expresión de moléculas proinflamatorias. En síntesis, este trabajo muestra que la respuesta fisiopatológica del AAI en la FA es diferente de la del AAD, que los factores protrombóticos FT y PAI-I están activados y, por el contrario, los que se oponen a esta función, es decir antitrombóticos, se expresan igual en el AAD y en el AAI y que las VCAM-1 aumentan significativamente su expresión en el AAI. Entonces, es razonable hipotetizar que los pacientes con FA tendrían una activación del sistema inflamatorio más evidente del lado izquierdo, relacionada con el diferente tamaño de los apéndices auriculares, es decir el AAD mayor que el AAI, y con flujo sanguíneo más lento en el AAI, lo que produciría mayor estrés endotelial parietal con cambios diferenciales en el estado protrombótico e inflamatorio en el AAI. Desde el punto de vista clínico, esto permitiría repensar y reestratificar a los pacientes en riesgo de sufrir un embolismo sistémico, especialmente ACV, uniendo el cuadro clínico, un puntaje de riesgo, la morfología del AAI y sus manifestaciones fisiopatológicas especiales para nuevos enfoques de prevención y tratamiento. 158757t1.jpg


Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
fibrilación auricular, células endocárdicas, formación de trombos, factor tisular, apéndice de la aurícula izquierda
Especialidades
C.gif   He.gif        AO.gif   Bq.gif   Ci.gif   DL.gif   In.gif   MI.gif   Ne.gif   
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