Proponen abandonar el uso de medicamentos ineficaces contra la Covid-19
New England Journal of Medicine, Durban, Sudáfrica 18 Agosto, 2022

La ivermectina y la fluvoxamina, en particular, aún se recetan ampliamente, pese a que la evidencia demostró que ambos tratamientos en dosis aceptables no son efectivos para la Covid-19.

La editorial de Salim S. Abdool Karim y Nikita Devnarain publicada hoy por la revista New England Journal of Medicine (NEJM) * de EE.UU., aborda las prisas terapéuticas que al comenzar la pandemia de Covid-19 se reflejaron en algunos de los primeros ensayos, situación ésta que provocó estudios mal realizados o con muy pocos pacientes.

Como resultado, la eficacia de ciertos tratamientos de Covid-19 no pudo ser replicada, pero estos medicamentos se adoptaron para uso generalizado y una cantidad de médicos se mostraron reacios a practicar otras alternativas de eficacia comprobada.

Estudio crítico y antecedentes 
El mismo número de la revista NEJM informa los resultados del ensayo aleatorizado y controlado COVID-OUT ¹ de metformina oral, ivermectina y fluvoxamina para el tratamiento temprano de la Covid-19 en 1323 pacientes ambulatorios.
Abdool Karim y Nikita Devnarain comentan que los investigadores de COVID-OUT no encontraron reducciones en la hipoxemia, las visitas al departamento de emergencias, la hospitalización o la muerte asociadas con ninguno de los tres medicamentos.
El estudio seleccionó adultos de 30 a 85 años con alto riesgo de Covid-19 grave motivado por sobrepeso u obesidad.
Sin embargo, como resultado, es posible que el ensayo no sea fácilmente generalizable a pacientes con menor riesgo de enfermedad grave.
Un análisis secundario, que debe interpretarse con cautela, sugirió que la metformina puede reducir el conjunto ´visita al servicio de urgencias, hospitalización o muerte´ en la población con sobrepeso u obesidad.
La editorial considera que al iniciarse el ensayo en 2020, la evidencia sobre los tres tratamientos no estaba disponible o era equívoca. Desde entonces, se acumularon datos de diversos trabajos clínicos, incluidos metanálisis de metformina, ivermectina y fluvoxamina.

En un análisis combinado de agentes antidiabéticos que involucró a más de 3 millones de pacientes con diabetes y Covid-19 evaluados en 24 estudios observacionales y 110 pacientes de un ensayo clínico, los investigadores hallaron que el uso de metformina con anterioridad al ingreso hospitalario, pero no en el hospital, se correlacionaba con una reducción de la mortalidad.

Un metanálisis de fluvoxamina que involucraba 2208 pacientes ambulatorios con casos no graves de Covid-19 de tres ensayos, los que recibieron fluvoxamina no tuvieron una menor incidencia de hospitalización, ventilación mecánica o muerte en comparación con quienes integraron los grupos de control.

Para la ivermectina, un metanálisis de 16 ensayos en los que participaron 2407 pacientes con enfermedades graves y no graves, no mostró pruebas fiables de reducciones en la ventilación mecánica, el ingreso hospitalario, la duración de la hospitalización, la gravedad clínica o la mortalidad.
Además, los investigadores no encontraron ningún efecto relacionado con la dosis de ivermectina.

A la luz de esta evidencia disponible para la ivermectina y la fluvoxamina, los autores del artículo se preguntan "¿cuánta evidencia de ineficacia es suficiente?".

Las pautas de tratamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) proporcionan recomendaciones sobre cada fármaco candidato, con una indicación de la calidad de su evidencia.
Las guías de la OMS más recientes, que no incluyen los resultados del ensayo COVID-OUT, explicitan su oposición al uso de fluvoxamina e ivermectina, pero no formulan recomendación alguna respecto a la metformina.
Las pautas también definen con claridad los tratamientos que deben prescribirse (Tabla S1 en el Apéndice complementario) ².

Los autores resaltan que, pese a esta guía de la OMS, aún se recetan medicamentos contra la covid-19 cuyas eficacias no han sido probadas.

Los resultados del ensayo COVID-OUT brindan datos adicionales que aumentan la confianza y el grado de certeza respecto a que la fluvoxamina y la ivermectina carecen de eficacia para prevenir la progresión a una enfermedad grave.
La evidencia no ofrece razones para continuar con la prescripción de ivermectina y fluvoxamina cuando hay otros tratamientos eficaces disponibles para pacientes con Covid-19 no grave.

Prescribir tratamientos ineficaces no es una opción neutra ni inocua. Además de negar a los pacientes el tratamiento adecuado, puede provocar efectos adversos sin beneficio terapéutico e incidir en la merma de medicamentos para quienes los necesitan en otras afecciones.
Por lo tanto, es importante tener evidencias confiables de ineficacia reflejadas en estudios publicados por las revistas. Es necesario también que se realicen múltiples ensayos controlados aleatorios rigurosos para proporcionar evidencia inequívoca sobre la eficacia de los nuevos tratamientos, como lo demuestra la experiencia de la Covid-19.

El artículo recuerda una frse de laAmerican Board of Internal Medicine (Junta Estadounidense de Medicina Interna) respecto a la desinformación médica: “no siempre hay respuestas correctas, pero algunas son claramente incorrectas”.
En este sentido, son claramente incorrectas algunas opciones de medicamentos, y en especial, las que incluyen advertencias de la OMS.

De acuerdo con la práctica médica basada en evidencia, los pacientes con Covid-19 deben ser tratados con medicamentos eficaces; no merecen menos.


* New England Journal of Medicine
Time to Stop Using Ineffective Covid-19 Drugs
Salim S. Abdool Karim, Nikita Devnarain
18 de agosto, 2022
387:654-655
DOI: 10.1056/NEJMe2209017

1- NEJM
Randomized trial of metformin, ivermectin, and fluvoxamine for Covid-19
Bramante CT, Huling JD, Tignanelli CJ, et al.
N Engl J Med 2022;387:599-610

2- NEJM
https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMe2209017/suppl_file/nejme2209017_appendix.pdf