ADECUACIÓN DE LOS CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN HOSPITALES PEDIÁTRICOS

Manuel D. Bilkis

Médico Pediatra, Jefe de sección de Guardia, Departamento de Urgencias, Hospital General De Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Ciudad de Buenos Aires, Argentina (SIIC)

Para evaluar a los pacientes internados sin necesidad, la herramienta de mayor utilidad para detectar esta situación es el Protocolo de Evaluación de la Adecuación en Pediatría o Pediatrics Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP). Se necesita usar esta herramienta para evaluar si los pacientes pediátricos internados están adecuadamente internados. Encontramos, en nuestra experiencia, un bajo porcentaje de niños internados sin criterio adecuado.

Se define la internación inadecuada como aquella que hubiera podido ser resuelta en otros niveles asistenciales (hospitales de día, observaciones en guardias) o en tratamientos ambulatorios.¹

Entre las herramientas metodológicas disponibles para evaluar si los criterios de internación aplicados fueron adecuados o no, la considerada de mayor utilidad es el Pediatrics Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP),^2-4 modificado y adaptado para su uso pediátrico, del original para adultos desarrollado por Gertman y Restuccia en 1981.^2,5,6

Existen en la actualidad escasas publicaciones sobre esta temática, con gran variabilidad, en diversos países,^1,7-11 en las cuales se concluye que del total, el 90% corresponde a pacientes cuyo tratamiento podría haber sido realizado en forma ambulatoria, y el restante 10% para pruebas diagnósticas, las cuales también podrían haber sido realizadas en forma ambulatoria.^1,12-15

La selección de los pacientes a ser internados mediante protocolos de adecuación de los criterios de internación puede disminuir las internaciones inapropiadas, que representan alrededor del 9% al 30% de todas las internaciones pediátricas.¹⁶

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, en el cual se incluyeron pacientes pediátricos entre 1 mes y 18 años de edad hospitalizados en las salas de clínica en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos Aires durante los meses de mayo y junio de 2015.

Se analizaron en forma prospectiva, un total de 441 niños, 53% (n = 239) eran varones. La edad media de los pacientes internados fue de 4.63 años (SD 4.9).

De acuerdo con los criterios del PAEP, la internación fue adecuada en 411/432 casos (95%), inadecuada en 21/432 (4.8%), y en 9 casos de los 441 pacientes hospitalizados, el criterio no fue registrado.

Se analizó también, de acuerdo con el criterio propuesto, cuáles de los pacientes hospitalizados podrían haber sido hospitalizados en un hospital general y no en un hospital pediátrico de alta complejidad: 151 (34%) podrían haberse hospitalizado un hospital general de agudos y 278 (63%) en un hospital pediátrico exclusivamente, dada su complejidad. En 12 (2%) no fueron registrados datos sobre este tópico. Al comparar entre sexos, no se hallaron diferencias estadísticas con respecto a la necesidad o no de un hospital de mayor o menor complejidad.

Los pacientes de menor complejidad tenían una edad media de 2.3 años y los de mayor complejidad una edad media aproximadamente del doble (5.79 años).

Es aproximadamente tres veces más frecuente que un paciente internado durante un fin de semana fuera internado en un hospital general, dada su baja complejidad.

Sumando los síndromes bronco-obstructivos agudos (crisis asmáticas, bronquiolitis) y neumonías, las enfermedades respiratorias agudas constituyeron la principal causa de internación, con 152 pacientes (34.5% de la muestra).

De acuerdo con la probabilidad de no cumplir con un criterio de internación, es decir internación inadecuada, las patologías asociadas, en orden decreciente de frecuencia, fueron pacientes con púrpura trombocitopénica inmune (PTI), gastroenteritis, deshidratación, anemia para estudio y convulsiones.

Las patologías que tuvieron mayor probabilidad de requerir baja complejidad al ingreso fueron, en orden decreciente de frecuencia SBOA, patologías renales, neumonías y celulitis.

Estar internado o no en un hospital depende de la enfermedad del paciente, pero también puede diferir de acuerdo con las características de la institución; por ejemplo, en los hospitales pediátricos se internan significativamente menos pacientes que consultan por bronquiolitis en comparación con los que consultan por la misma causa en un hospital general.¹⁷ También la complejidad del nosocomio o la experiencia del equipo médico de emergencias puede afectar la morbimortalidad de los pacientes, siendo esta mayor durante los fines de semana, como lo reflejan algunos trabajos que comparan evolución y pronóstico de distintas patologías en función de si son internados durante la semana o el fin de semana.^18,19

En nuestra muestra obtenida en el pico de circulación de virus respiratorios de 2015, analizamos la internación al ingreso en un hospital pediátrico con la regla PAEP. En ella demostramos menos de un 5% de internación inadecuada.²⁸

Cuando comparamos con un metanálisis de 4485 niños en nueve países, incluidos nuestros pacientes, la internación inadecuada se registró en un 21.6% de todos los casos sumados. Solo las muestras de Egipto y una reciente en Irlanda, mostraron una menor tasa de internación inadecuada que la que se presenta.^{8,9,11,12,14,15,20-24}Hay que tomar en cuenta que los trabajos analizados no son homogéneos, las poblaciones son diferentes, algunos son hospitales pediátricos y otros generales, algunos tomaron todas las internaciones clínico-quirúrgicas y otros no.

Si bien no surge de lo analizado, podríamos especular que la baja tasa de internación inadecuada en nuestra muestra podría asociarse con una correcta capacidad de selección de pacientes, aunque también podría deberse a una escasa disposición de camas desocupadas y a la gran demanda estacional de patologías respiratorias que obligan a ser extremadamente rigurosos a la hora de internar.

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con criterio adecuado de internación o sin él en lo referente a edad, sexo o si fueron atendidos en días de semana o fin de semana.

En algunas enfermedades específicas, si se mejora la capacidad de atención en hospital de día u observación en emergencia, cuando existe y funciona en el nosocomio, podrían evitarse internaciones innecesarias, por ejemplo, para pasaje de gammaglobulina intravenosa, rehidratación (es decir tratamientos de corta duración), estudios que podrían ser realizados en forma ambulatoria, o mejorando la calidad de la atención de instituciones más cercanas al domicilio de los pacientes.

Encontramos también que un tercio de la muestra podría haber sido internada en un hospital de baja complejidad. Los niños con menor complejidad fueron de menor edad que los que requerían alta complejidad.

Cuando se compararon los pacientes internados en días de semana versus fin de semana y su complejidad médica según la posibilidad de ser internados y tratados en un hospital general con internación pediátrica se observó que es aproximadamente tres veces más frecuente que un paciente internado en fin de semana pueda ser internado en un hospital general, dada su baja complejidad.

Es necesario también estudiar la adecuación de la internación de los pacientes ya internados durante un tiempo prolongado, por ejemplo diez o más días, para evaluar ese otro aspecto que hace a la escasa disponibilidad de camas libres que afecta nuestra labor, sobre todo en el período invernal.^25-28

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