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ABORDAJE NATURAL DE LA DEPRESION EN ATENCION PRIMARIA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Autor:
Benjamín Pérez Franco
Columnista Experto de SIIC



Artículos publicados por Benjamín Pérez Franco 
Coautores
José Luis Turabián Fernández* Iván Pérez Revuelta** 
Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, Ávila, España*
Psicólogo clínico, Ávila, España**

Recepción del artículo: 5 de julio, 2008

Aprobación: 28 de agosto, 2008

Primera edición: 19 de febrero, 2010

Segunda edición, ampliada y corregida 19 de febrero, 2010

Conclusión breve
La entrevista clínica, centrada en el paciente y su contexto, es la clave para facilitar el diagnóstico y el tratamiento de la depresión y ansiedad en medicina de familia.

Resumen

En el abordaje ortodoxo de la depresión en medicina de familia existen importantes limitaciones. Tanto la diferenciación entre el origen endógeno y exógeno de la depresión como la discriminación entre las diversas manifestaciones sintomáticas -y por tanto subsíndromes- de la depresión son intrascendentes. Lo mismo ocurre con la discriminación entre ansiedad y depresión en la vida real; así como entre salud física y salud mental, y entre normalidad y depresión. También es intrascendente el uso de tests validados y de la entrevista estructurada para la detección y diagnóstico de la depresión, en comparación con la entrevista clínica narrativa; lo mismo sucede con la aplicación de tecnologías psicoterapéuticas de "marca" en comparación con el desarrollo de una buena alianza terapéutica entre médico y paciente y el conocimiento profundo del paciente por parte del médico. Estas mismas competencias son la mejor guía para saber cuándo instaurar tratamiento farmacológico y cuándo suspenderlo.

Palabras clave
atención primaria, salud mental, depresión, ansiedad, diagnóstico de los trastornos de ansiedad, diagnóstico de los trastornos depresivos, tratamiento de los trastornos de ansiedad, tratamiento de los trastornos depresivos

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Atención PrimariaSalud Mental
Relacionadas: GeriatríaMedicina FamiliarMedicina Interna

Enviar correspondencia a:
Benjamín Pérez Franco, 05400, Arenas de San Pedro, España

Natural Approach to Depression in Primary Care

Abstract
There are important limitations at depression orthodox approach in Family Medicine. Negligible differentiation among depression endogenous and exogenous origin; negligible discrimination among its diverse symptomatic signs and, therefore, depression's subsyndromes; negligible discrimination among anxiety and depression in real life; negligible discrimination among physical and mental health; negligible discrimination among normalcy and depression; negligible use of validated test and estructured interview for depression diagnosis and identification in comparison with narrative clinic interview; negligible application of "labelled" psychotherapeutic technologies in comparison with the develop of a good therapeutic alliance between physician and patience along with the physician's deeper knowledge of the patience; these very same competencies make up the best guide to know when it's right to apply a pharmalogic treatment and when it's not.


Key words
primary health care/methods, mental health, depression, anxiety, anxiety disorders/diagnosis, depressive disorder/diagnosis, anxiety disorders/therapy, depressive disorder/therapy

ABORDAJE NATURAL DE LA DEPRESION EN ATENCION PRIMARIA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
El abordaje ortodoxo de la depresión en atención primaria y sus limitaciones

Diversas organizaciones (OMS, Asociación Americana de Psiquiatría, NICE, NGC, CMA Infobase, Prodigy, Sign) reconocen un cierto consenso de abordaje del fenómeno depresivo en atención primaria: tamizaje desde la consulta con test validado sencillo a personas con riesgo (case finding o detección oportunística); confirmación y especificación diagnóstica sobre la base de una entrevista clínica semiestructurada según los criterios DSM-IV o mediante derivación a psiquiatría; tratamiento específico con psicofármacos (sobre todo en casos graves), y probablemente con psicoterapia (principalmente cognitivo conductual) a nivel especializado; más algunas otras intervenciones inespecíficas complementarias, derivación del paciente en caso de no manejarse bien con las situaciones anteriores o en caso de resistencia al tratamiento o ideación suicida seria.

Existen ciertas limitaciones en esta visión que pueden afectar de manera considerable tanto la detección como el diagnóstico y el tratamiento en atención primaria. Este modelo se muestra "insostenible" en el sentido de que no puede satisfacer las necesidades de salud actuales sin comprometer la capacidad del ecosistema, tal y como veremos en los puntos siguientes.


El origen natural de la depresión
La depresión y la ansiedad en las especies animales como continuo

Los trastornos del estado de ánimo, filogenéticamente hablando, tienen un origen remoto. Podemos encontrar un amplio repertorio de conductas animales relacionadas con las neurosis, que son análogas en los seres humanos.

Por ejemplo, los animales utilizan la agresividad para competir por los recursos, para obtener pareja, conseguir o mantener un territorio o para defender u obtener una determinada posición social. Una respuesta básica a la agresividad tanto en seres humanos como en animales es la huida. Sin embargo, existen determinadas circunstancias (por ejemplo, cuando se acaba la posibilidad de huir o cuando la sumisión no es suficiente para detener la agresión) en las que se produce una reacción llamada "detención de huida". Esta consiste en mantener una postura inmóvil (o inhibición psicomotora) y la mirada fija, aunque atenta, disimuladamente, al entorno.1 Durante la entrevista, los pacientes con depresión presentan un patrón no verbal de comportamiento similar a de la "detención de huida", como la inhibición psicomotora, aunque más extremo, reflejado en diversas conductas. Algo similar pero en otro sentido ocurriría con la expectación aprensiva y la vigilancia e investigación atenta del entorno en pacientes con ansiedad.

La depresión ha evolucionado acorde a la actividad de los organismos para una adaptación óptima, en unas condiciones ambientales determinadas.2 Así, las emociones negativas existen porque han sido de gran utilidad para ciertas situaciones, mientras que las emociones positivas pueden ser no adaptativas.3 Por ejemplo, la depresión puede ser aceptable cuando nos lleva a abortar una actividad asociada con demasiados obstáculos, mientras que la hipomanía puede estar relacionada con la capacidad de movilización del organismo para obtener muchos recursos en un corto período de tiempo.4

Los costos de las emociones negativas son suficientemente obvios, pero el desprecio de sus beneficios es tan frecuente que ha sido llamado "la ilusión del médico".5

Los médicos son especialmente propensos a ser incapaces de reconocer la utilidad de las defensas, porque los estados negativos brotan cuando algo está mal, son aversivos y pueden ser bloqueados, por lo general, sin consecuencias adversas.4

¿Significa enfermedad tener síntomas? La enfermedad puede consistir muy bien en no tener síntomas cuando deberían tenerse. ¿Significa salud estar libre de síntomas? ¿Qué nazis estaban sanos en Auschwitz? ¿Aquéllos que sentían angustiada su conciencia o los que la poseían lozana, clara y feliz? ¿Es posible que una persona profundamente humana no sintiera en tales circunstancias conflicto, sufrimiento, depresión, cólera, etc.? En resumen: si me comunicas que tienes un problema, hasta conocerte mejor no podré decirte: "¡Bravo!" o "¡Lo siento!". Depende de los contextos. La evolución no conforma la enfermedad en sí misma, pero sí que forma los rasgos humanos y, por tanto, la vulnerabilidad a las enfermedades. En consecuencia, la depresión es una emoción que puede constituir una respuesta positiva de supervivencia y, por tanto, no debe ser vista simplemente como una patología.6

Sin embargo, una comprensión de sus funciones de regulación proporciona una herramienta muy útil para decidir si es o no seguro bloquear una emoción negativa en un caso particular.3 Desde esta perspectiva, un médico de familia no tendría como objetivo hacer que la depresión y la ansiedad "desaparezcan a toda costa" sino asistir al paciente para que encuentre su significado en su caso concreto, ayudarle a suavizar los síntomas dolorosos que no le sirvan para extraer conocimiento y acompañarle en el dolor residual que no tenga ni remedio ni significado.

Por supuesto que nada de lo anterior es óbice para que entendamos al ser humano como un ser social y con alto desarrollo de su conciencia, sus respuestas afectivas son determinadas en alto grado por el ambiente natural y social que lo rodea,7 por lo que quedan combinados, entonces, tanto factores genéticos como ambientales.8-10


Las diversas manifestaciones depresivas como continuo

El sistema de clasificación por categorías del DSM-IV es artificial al dar por real algo abstracto.11,12 Los conceptos psiquiátricos allí contenidos suponen síntomas que agrupados en forma sindrómica pueden lograr producir el efecto de enfermedad real (en el sentido de biológica) cuando simplemente suponen un sistema o código de signos para comunicarnos sobre fenómenos (síntomas).

Kender y Gardner13 realizaron un estudio longitudinal con gemelos con factores de riesgo genéticos y ambientales para la depresión mayor y encontraron escaso soporte empírico para los requerimientos del DSM-IV. Estos resultados sugieren que la depresión mayor –como es articulada por el DSM-IV– puede ser un diagnóstico convencional impuesto en relación con un continuo de síntomas depresivos de variada gravedad y duración. Otros autores argumentan y postulan que los diversos trastornos depresivos sean conceptualizados en un continuo de gravedad.14

Desde la infancia hasta la senectud no parece haber diferentes trastornos afectivos sino distintas manifestaciones de éstos.15-20

Hay un solapamiento considerable entre la clasificación de distintas clases que deberían ser mutuamente excluyentes, pero que no lo son. Además, algunos trastornos aumentan la vulnerabilidad a otros, algunos son expresiones diferentes de otros.21 El curso de la sintomatología es dinámico e intercambiable, los niveles de síntomas de distintos problemas se alternan a lo largo del tiempo y hay estados intermedios en los mismos pacientes.14,22-32 En diferentes culturas se manifiestan y se consultan distintos síntomas para un mismo estado de sufrimiento interior.33,34

En consecuencia, adherimos a un modelo conceptual que ve la depresión como una condición subaguda o crónica marcada por la exacerbación o la mejoría a lo largo del tiempo con los parámetros centrales de gravedad, etapa y comorbilidad.35-38

Un modelo cuya clasificación diagnóstica –con respecto a los trastornos de adaptación– se orienta a la práctica en tres amplias categorías: malestar que no requiere intervenciones del médico de familia, malestar que requiere intervención del médico de familia y trastornos psiquiátricos mayores.38


Las relaciones continuas entre ansiedad y depresión

La escala de aparente comorbilidad entre la depresión mayor, varios trastornos de ansiedad y los síndromes adictivos es no consistente con la conceptualización ortodoxa de estos trastornos psiquiátricos como entidades nosológicas discretas.11 Así, cada vez más se aportan pruebas de que la depresión y la ansiedad pueden ser vistas como un continuo.13,32,39-44

En la comunidad, la mayoría de los trastornos del estado de ánimo presentan una combinación de depresión y ansiedad, siendo también cuestionables la subdivisión de ansiedad en microdiagnósticos separados de pánico, trastorno de ansiedad social, etc.45

La persistencia de un nivel subliminal de depresión y de ansiedad desde la edad más temprana a la edad adulta también sugiere la importancia de caracterizar el continuo de expresión de la depresión y la ansiedad más que adherirse a los estrictos umbrales diagnósticos.46 Por todo ello, hay expertos que postulan un retorno a la forma unitaria de clasificación de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como nerviosismo o cotimia, lo que podría representar una manera de salir de este callejón sin salida.



La salud mental y la salud física como continuo

Los mismos autores del DSM-IV critican la expresión "mental" porque implica una distinción entre trastornos mentales y físicos, distinción derivada del anacronismo reduccionista mente-cuerpo.

Los pacientes con depresión mayor tienen significativamente más quejas orgánicas en la anamnesis por sistemas incluso que pacientes con enfermedades orgánicas crónicas, y esto es especialmente cierto con el dolor –lumbalgia crónica, dolor pélvico, dolor torácico, síndrome del miembro superior–; la depresión y el síndrome de dolor están relacionados, y de hecho, responden a tratamientos similares.

La depresión tiene una asociación frecuente con enfermedades físicas: cardiovasculares, neurológicas, endocrinológicas, quizá por compartir procesos patológicos.21

Todos los problemas de salud son biopsicosociales (e individuales, grupales y comunitarios). En las enfermedades de base "biológica u orgánica" las noxas psicosociales intervienen en su etiopatogenia, evolución y manejo, y pueden presentarse con frecuencia síntomas psicosociales. En las enfermedades de base "funcional o psicosocial" aparecen con frecuencia síntomas "somáticos" que acompañan las manifestaciones psico-socio-patológicas.


El trastorno afectivo y la normalidad como continuo

Los falsos positivos o negativos del General Health Questionnaire (GHQ) no estarían igualmente distribuidos entre todas las clases de pacientes sino que "se dejarían escapar" muchos más casos de depresión entre los que atribuyen un origen "normal" a sus problemas que entre los que le achacan una causa psicológica (depende de cómo los pacientes se tomen sus problemas, a su vez determinados por las expectativas sociales).46

Los criterios para el diagnóstico de distimia y trastorno depresivo mayor incluyen la determinación de la discapacidad –siempre subjetiva– que produce el trastorno en la vida cotidiana, lo que a su vez depende parcialmente de las expectativas sociales.

Hay una tendencia en la literatura de dicotomizar normalidad y enfermedad, aunque la mayoría de los trastornos se relacionan en un continuo de gravedad sin puntos de corte. Los criterios se vuelven crecientemente elaborados con el fin de formalizar decisiones arbitrarias sobre si un individuo es un caso. El emborronamiento entre la normalidad y caso es particularmente aparente en la enfermedad mental.16,18,32,40,46-48

La aproximación de caseness o encasillamiento diagnóstico domina el sistema de salud mental y contrasta con la aproximación narrativa. La aproximación narrativa facilita un diagnóstico en cambio permanente; en contraste, el caseness tiende a fijar el proceso facilitando la pasividad (Figura 1).







Diagnóstico natural de la depresión en atención primaria

El tamizaje con cuestionarios tiene poco o ningún impacto en la detección y tratamiento de la depresión por el médico.49 Dos preguntas muy sencillas,50,51 e incluso una sola pregunta:52,53 "¿Se ha sentido usted deprimido en el último mes?", son efectivas como tamizaje de la depresión. Pero estas preguntas son idénticas a las que hacen habitualmente los médicos de familia, con la ventaja de que conocen al paciente. En realidad, ningún test ha mostrado diferencias con respecto a otros –incluidos los más complejos– en su capacidad para detectar la depresión. Por tanto, la asignación de los recursos que serían requeridos para hacer un tamizaje formal podría estar carente de ética y constituir un derroche.54

En cuanto al diagnóstico de confirmación, aunque es un lugar tópico declarar que a los médicos de Atención Primaria se les "escapan" muchas depresiones, éstas suelen ser mas leves,55-58 por lo que en ellas la intervención no se hace tan perentoria59 (los resultados a largo plazo son iguales que en las detectadas). Además el encontrar más casos (que serían leves) significaría tratar más, con sus riesgos de efectos secundarios.55 Así, los falsos positivos y falsos negativos detectados por los médicos de familia ocupan el borroso lugar entre enfermos o no enfermos claros según los tests y clasificaciones ortodoxas.60-63

Esto aligera de trascendencia el diagnóstico estandarizado por parte del médico de familia.54,57,59,61-67 Parte de lo cual también ha sido mostrado en España.61

La ansiedad y depresión se presentan en medicina de familia (médico de familia) con una clínica diferente de la que aparece clásicamente en los textos de psiquiatría, que se refieren a una minoría de pacientes seleccionados por los médicos de familia que llegan a los psiquiatras. Aunque los falsos positivos y los falsos negativos parecen clínicamente indistinguibles, los médicos de familia discriminan claramente estos dos grupos sobre la base de su conocimiento de la historia clínica del paciente. Como los médicos de familia usan métodos heurísticos (acercamiento progresivo hipotético deductivo) para el diagnóstico, los diagnósticos no encajan bien con los establecidos de forma estructurada.60

Incluso la forma concreta de organizarse de una institución sanitaria –atención primaria vs. especializada– determina consecuencias diagnósticas y terapéuticas en la depresión.68

Más aun, en atención primaria el proceso diagnóstico se produce al revés de lo habitual en otras especialidades: lo primero es el contexto y luego se puede pasar a los síntomas.33 En caso contrario, el diagnóstico estará mediatizado por el tipo de intervención terapéutica que preveamos realizar (el marco teórico en que nos movemos).69

La atribución de los síntomas por parte del médico a un trastorno afectivo sin que el paciente coincida con ese diagnóstico produce, además de una gran frustración en ambos, una inoperancia terapéutica considerable.70 Una de las principales características de la atención primaria es el profundo conocimiento de sus pacientes y de su contexto en un proceso continuado a lo largo de la vida, lo que facilita extraordinariamente la detección de un cambio estable del estado de ánimo (en una o varias visitas).71

Mientras que el especialista domina las técnicas diagnósticas y el tratamiento de las enfermedades del ámbito de su especialidad, el médico general atiende a la realidad biopsicosocial del usuario, con un amplio dominio de la entrevista. Una entrevista clínica completa y empática, que preste atención a la comunicación verbal y no verbal, tiene no sólo valor diagnóstico sino terapéutico, lo que no logran en ningún caso los cuestionarios. La entrevista, pues, nos parece el método de detección y diagnóstico más simple, barato y eficaz cuando se efectúa con prudencia.


Tratamiento natural de la depresión en atención primaria
Modelo difuso o probabilístico del abordaje de la depresión

En medicina de familia el diagnóstico es simultáneo al tratamiento. En la vida real los procesos, incluida la depresión, no ocurren de forma secuencial, sino de forma simultánea e integrada, no es posible separar momentos diagnósticos y momentos terapéuticos, porque todo momento tiene un componente diagnóstico y un componente terapéutico. Esta visión del método clínico en medicina de familia no permite cursos lineales del tipo "exploración-diagnóstico-tratamiento", sino que obliga a la simultaneidad de todos ellos, de forma tal que se va "tratando" según se va conociendo mejor el problema.

Haciendo un paralelismo con el modelo atómico actual, en el que los electrones mantienen una posición con respecto al núcleo definida no por una órbita sino por un orbital (zona del átomo donde hay una mayor probabilidad de encontrar al electrón), diríamos que el universo diagnóstico y terapéutico de la depresión estaría determinado por una interacción probabilística entre diversas fuerzas –sociales, genéticas, intrapsíquicas, farmacológicas, conductuales, etc.– más que por una interacción mecanicista entre ellas (Figura 2). En este mundo, al igual que en el mundo cuántico, donde la materia puede estar en dos lugares al mismo tiempo, nada tenemos seguro. No sólo es que no podemos demarcar los límites entre diagnósticos convencionales (DSM-IV) sino que distintos diagnósticos convencionales podrían ser más o menos probables según la selección –siempre subjetiva– que hagamos del período de tiempo de la vida del paciente que tomamos en consideración, del momento del día en que hagamos la entrevista al paciente, del familiar al que decidamos entrevistar, del estado de ánimo del entrevistador el día de la entrevista, etc. A estas variables podríamos añadir otras como la relevancia que demos a los efectos secundarios del fármaco elegido, la calidad de vida que consideramos como aceptable para determinar como exitosa una experiencia terapéutica precedente, el protagonista que determina esa calidad de vida, etc. Y de este modo tomar conciencia de un conjunto de variables creciente ad infinitum, con probabilidades independientes, aunque frecuentemente desconocidas y cuyas interacciones, por su complejidad, no serían susceptibles de manejo preciso mediante técnicas estadísticas. La respuesta natural a esta complejidad no es la parálisis sino la consideración humilde de las probabilidades conocidas y la negociación juiciosa de las diversas decisiones diagnósticas y terapéuticas entre los diferentes actores implicados, imprescindibles para la selección, aceptación y adhesión, en su caso, al tratamiento.71,72









Antidepresivos

Ha existido hasta ahora suficiente evidencia para reconocer el beneficio farmacológico –aunque comienzan a aparecer dudas sobre su utilidad frente al placebo, especialmente en casos leves–73,74 y de su administración combinada con otro tipo de intervenciones psicosociales. Sin embargo, no existe evidencia clara de un punto de corte para instaurarlo ni para suspenderlo. Lo que no produce ninguna extrañeza si se parte del modelo de la depresión como continuo que hemos estado reflejando en los apartados anteriores. Nuevamente, el conocimiento del paciente por parte del médico de familia y el conocimiento estratégico de su situación así como la negociación con los actores implicados facilitará la decisión de cuándo elegir éste u otro tratamiento, cuándo comenzar y cuándo suspenderlo.


Tratamientos psicológicos

También existen pruebas claras de la utilidad de las intervenciones psicológicas, incluso en depresiones serias, asociadas o no a antidepresivos. La psicoterapia estructurada aplicada por especialistas en el tratamiento de las depresiones más graves es efectiva. Sin embargo no es así cuando se usa para tratar la depresión menor o la distimia.75 Algunas de ellas, como por ejemplo la terapia cognitiva conductual, muy estandarizable y por tanto fácil de evaluar, lo ha mostrado más claramente. Otras, como la terapia no directiva –más difíciles de evaluar–,76 ofrecen dudas acerca de su efecto.77

Sin embargo, y pese a sucesivos intentos por intentar implantar el marco "psiquiátrico psicoterapéutico estructurado" de tratamiento en atención primaria (aplicado directamente por los médicos de atención primaria y no por especialistas en psicoterapia), los resultados han mostrado que ni son factibles ni competen ni son suficientemente útiles en este marco.78-81

Además, en general no se recomienda, por falta de utilidad decididamente, tratamiento indefinido para las intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales educativas, que son caras y de comienzo de administración dilatado.82

Pero existen otros recursos psicosociales del médico de familia que se muestran de gran utilidad cuando se aplican al tratamiento de la depresión. Se ha probado que la alianza terapéutica, en la que el médico "general" está "especializado", es clave para el funcionamiento de cualquiera de la intervenciones, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas.83

La relación médico de familia-paciente-contexto es diferente de la que se presenta en otros ambientes profesionales; con el cirujano, el dentista, etc., los especialistas hospitalarios en general, los abogados, etc., es deseable una buena relación interpersonal para la calidad del servicio, pero no es la "esencia del servicio". De hecho, uno de los resultados más robustos de la investigación en psicoterapia es que una buena alianza terapéutica es el mejor predictor de su resultado.63,84-88

Esto sugiere también que la especificidad psicoterapéutica necesita ser buscada en un nivel mucho más profundo que el nombre de la terapia,89 por lo que aquí parece suceder como en las intervenciones dietéticas, en las que lo más importante para el resultado no es el tipo de dieta sino su cumplimiento.90

En este sentido, no se ha encontrado una diferencia significativa del resultado entre distintas terapias,91 lo que refuerza la idea de la equivalencia entre tratamientos auténticos. La evidencia preponderante señala hacia el amplio efecto de factores comunes, como la alianza terapéutica entre terapeuta y paciente, lealtad del terapeuta a una orientación teórica y otros efectos del terapeuta en la determinación del resultado del tratamiento.92,93 La investigación y la práctica de la psicoterapia deben moverse pues, más allá de "marcas" de diversas terapias a un énfasis en factores comunes.

Las probabilidades de éxito en un tratamiento son directamente proporcionales a la cualidad de la relación médico-paciente. En este sentido, el médico es en sí mismo el más poderoso placebo.

Se plantea94 incluso que la ventaja de la terapia cognitiva conductual puede ser más aparente que real. La terapia cognitiva indudablemente tiene mucho en su favor. Es una terapia atractiva y eficiente que es relativamente fácil de aprender y produce buenos resultados en muchos casos. Pero podría muy bien ser que la terapia cognitiva conductual –con su estructura clara, perspectiva optimista, y la implicación activa del paciente– sea exitosa precisamente debido a su capacidad para crear una buena alianza.94

La mejora en las habilidades de comunicación de los médicos de familia predice la mejora en los resultados del abordaje de sus pacientes con depresión.95-97 Y, desde aquí, proponemos la comunicación no como un proceso digital o algorítmico (por ejemplo los sofisticados sistemas de terapia cognitiva conductual basados en ordenador), sino como narración que organiza la respuesta de las personas en su ser y estar. El sufrimiento humano es siempre físico y mental, siempre literal y simbólico, siempre personal y cultural. La noción de Freud de "curar hablando" no está limitada a las enfermedades mentales. Encontrar un lenguaje que conduzca al enfermo crónico a salir de su incomprensión y sufrimiento inexpresable juega un papel crucial en la recuperación o curación del sufrimiento.

Ha sido comprobado también que uno de los procedimientos en que se ha entrenado el médico de familia para abordar la mayoría de los problemas de salud, la resolución de problemas –de un modo más o menos sistematizado– es efectivo en el abordaje de la depresión.98 Este procedimiento consiste básicamente en conocer y hacer reflexionar participativamente al paciente (entrevista capacitadora) sobre cuál es su problema, cuáles piensa que podrían ser sus causas, qué alternativas encuentra y cuáles de ellas ve más factibles de practicar y cómo hacerlo. Cuando el paciente percibe que el locus de la responsabilidad del diagnóstico está en manos del experto, el proceso terapéutico progresa menos rápidamente que cuando el paciente tiene el control de su diagnóstico.

En conjunto, ha sido demostrada la utilidad de la oferta de servicios terapéuticos no estandarizados por parte del médico de familia. En un metanálisis con pacientes ancianos con depresión se encontró que fue similarmente útil recibir fármacos, psicoterapia estructurada o atención psicológica no estructurada (aunque adicional) por parte de sus médicos de familia.99

De forma creciente se acumulan las propuestas de abordaje de la depresión como un problema de salud crónico, más parecido al asma que a la apendicitis63 y que podría ser abordado de forma similar también a la diabetes o la hipertensión.35 Empieza a existir la convicción de que pequeños pero continuados esfuerzos invertidos de forma continuada en la población deprimida reducen la sustancial discapacidad que conlleva una condición que también se presenta continuadamente (manifiesta o latentemente).36,100,109 La intervención del médico de familia no es (o no debería ser) una "intervención mínima" (como se dice para el tabaquismo, o "psicoterapia breve", etc.), sino que por el contrario, es una intervención que puede durar toda la vida. Las condiciones crónicas no pueden curarse. Tratar con los pacientes sobre su problema, de una manera educativa,82 –del modo en que se tratan los problemas con pacientes de otras enfermedades crónicas–,110 y muchas pequeñas intervenciones "no psiquiátricas", mejoran los resultados de la evolución del problema depresivo109-113 (Tabla 1).







Como en otros procesos –agudos y crónicos–, para gestionar la incertidumbre de la intervención en la depresión en atención primaria es preciso, entre otos elementos: la participación de los pacientes –para que acepten intervenciones continuadas sobre la depresión y para acordar con ellos cómo abordar su situación; la utilización del reconocimiento de patrones, tendencias y regularidades de las presentaciones clínicas de un paciente a lo largo del tiempo, lo que permite casi conocer por adelantado las consultas sucesivas, y el sentido común.

Dado que la psicoterapia y la farmacoterapia no mostraron diferencias significativas en el tamaño del efecto, la elección del tratamiento debería estar basada en criterios tales como las contraindicaciones, el acceso al tratamiento o las preferencias de los pacientes.114 La participación de los pacientes y la consideración de sus preferencias ha mostrado sus resultados positivos cuando se han tenido en cuenta,97,115-119 y negativos cuando no ha sido así.

Sobre la base de todo lo cual podría ser lícito suponer que el buen cuidado clínico, por su amplitud y flexibilidad, podrá demostrar que al menos es comparable en seguridad y costo a otras terapias más estandarizadas. No en vano el porcentaje de remisiones en estudios de depresión en el marco de atención primaria se muestra al menos tan alto como los del marco psiquiátrico.120


Abordaje psicosocial

No es posible curarse si el contexto no es sano y no es posible sanar a un individuo si no se sana a los que lo rodean, como bien prueban los procesos infecciosos, del mismo modo que el proceso de curación de un individuo no puede dejar de revertir positivamente en el proceso de curación de los que lo rodean. No existe la cura que no es solidaria.

Los tratamientos individuales no resuelven los problemas sociales: por ejemplo, las personas con menos nivel socioeconómico tienen mayor probabilidad de deprimirse que las personas con un nivel más alto. La relación es más notable entre los pacientes con depresión persistente.121 El que las intervenciones a este nivel presenten mayor complejidad todavía que las psicoterapéuticas y el que sean aun menos estandarizables no quiere decir que no deban realizarse. La falta de evidencia no significa evidencia de falta de efecto. Si en el pronóstico incluimos el rico magma de determinantes sociales veremos que esto nos llevaría a tener que diagnosticar y tratar determinantes políticamente inabordables. Así pues, se suele preferir acotar tanto el diagnóstico como el tratamiento a aquello políticamente correcto.

Y si bien el médico de familia no puede intervenir de forma sensible sobre estos determinantes, sí puede iluminar tanto su intervención diagnóstica como terapéutica con este conocimiento. Además puede coordinarse junto con otros actores sociales para facilitar la mejoría de su paciente.67,122,123

En otro lugar hemos mostrado una serie de habilidades cruciales que el médico de familia puede utilizar en el abordaje de cualquier problema de salud.69 Todos los problemas en medicina de familia son biopsicosociales, y su abordaje (diagnóstico y tratamiento) y el método clínico utilizado es siempre el mismo, tanto si predominan los factores biológicos, psicológicos o sociales. Tratar al paciente integralmente significa ser consciente de que él es el producto de contextos sociales y físicos –hasta el punto que distintos grupos sociales tienen distintos modos de enfermar mentalmente.124,125

El paciente no llega a la consulta con distimia sino con toda su "comorbilidad" y con toda su vida. Debemos abordar el problema de "forma natural", en su conjunto.126 En un acercamiento propio de la médico de familia, cuando al paciente se le permite ser una persona y es verdaderamente el centro del problema, se produce de forma natural una expansión: el centro de atención del tratamiento llega a ser el contexto; el paciente llega a ser un factor en un contexto. Facilitar que el paciente reorganice sus relaciones; aprender nuevas cosas sobre los otros, el contexto, y sobre sí mismo, cambiando sus creencias y acciones sobre los otros y el contexto. En atención primaria el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento tienden a referirse al conjunto del sistema en las condiciones concretas que impone el mundo de la vida, el mundo real.69



Aceptación de nuestras limitaciones terapéuticas

La curación es tal sólo si resulta significativa para los sujetos que la buscan. Curar es facilitar el desbloqueo de una situación, el paso de un escenario a otro con nuevas perspectivas. La curación es sólo un aspecto de la asistencia médica; aliviar las manifestaciones de la enfermedad es frecuentemente el papel más importante del médico. "Estar con" frente a "curación" es otro sentido de la curación. Lo que nos sostiene es el descubrimiento de un modo de ejercer la compasión, el amor. Y nuestro acto más amoroso es estar con el paciente. Curar el cuerpo y curar a la persona no van siempre de la mano.



Bibliografía del artículo
1. Dixon AK. Ethological strategies for defence in animals and humans: their role in some psychiatric disorders. Br J Med Psychol 71(4):417-445, 1998.
2. Nettle D. Evolutionary origins of depression: a review and reformulation. Journal of Affective Disorders 81(2):91-102, 2004.
3. Nesse RM. Natural selection and the elusiveness of happiness Philosophical Transactions of the Royal Society, Biological Sciences 359:1333 -1347, 2004.
4. Rybakowski F, Rybakowski J. Evolutionary concepts of affective disorders. Psychiatr Pol 40(3):401-13, 2006.
5. Nesse RM, Williams GC. Evolution and the origins of disease. Sci Am 279(5):86-93, 1998.
6. McLoughlin G. Is depression normal in human beings? A critique of the evolutionary perspective. Int J Ment Health Nurs 11:170-173, 2002.
7. Gilman SE. The life course epidemiology of depression. American Journal of Epidemiology 166(10):1134-1137, 2007.
8.- Kendler KS, Walters EE, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. The structure of the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women. Phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alcoholism. Arch Gen Psychiatry 52(5):374-83, 1995.
9. Middeldorp CM, Cath DC, Boomsma DI. A twin-family study of the association between employment, burnout and anxious depression. J Affect Disord 90(2-3):163-9, 2006.
10. Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, Neale MC, Kendler KS. The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 62(2):182-9, 2005.
11. Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry 160:4-12, 2003.
12. Villagrán J, Luque R y Berrios G. La psicopatología descriptiva como sistema de captura de información. Monografías de Psiquiatría 2003.
13. Kendler KS, Gardner CO Jr. Boundaries of major depression: an evaluation of DSM-IV criteria. Am J Psychiatry 155:172-177, 1998.
14. Rapaport MH, Judd LL, Schettler PJ, Yonkers KA, Thase ME, Kupfer DJ, Frank E, Plewes JM, Tollefson GD, Rush AJ. A descriptive analysis of minor depression. Am J Psychiatry 159(4):637-43, 2002.
15. Rutter M. Relationships between mental disorders in childhood and adulthood. Acta Psychiatrica Scandinavica 91(2):73-85, 1995.
16. Rutter M, Kim-Cohen J, Maughan B. Continuities and discontinuities in psychopathology between childhood and adult life. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47(3-4):276-295, 2006.
17. Egger HL, Angold A. Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47(3-4):313-337, 2006.
18. Merikangas KR, Zhang H, Avenevoli S, Acharyya S, Neuenschwander M, Angst J. Longitudinal trajectories of depression and anxiety in a prospective community study. Arch Gen Psychiatry 60(10):993-1000, 2003.
19. Roza SJ, Hofstra MB, Van der Ende J, Verhulst FC. Stable prediction of mood and anxiety disorders based on behavioral and emotional problems in childhood: a 14-year follow-up during childhood, adolescence, and young adulthood. Am J Psychiatry 160(12):2116-21, 2003.
20. Pihlakoski L, Sourander A, Aromaa M, Rautava P, Helenius H, Sillanpää M. The continuity of psychopathology from early childhood to preadolescence: a prospective cohort study of 3-12-year-old children. Eur Child Adolesc Psychiatry 15(7):409-17, 2006.
21. McMillin. A holistic approach the treatment of depression. Virginia: ARE Pres 1997.
22. Gilchrist G, Gunn J. Observational studies of depression in primary care: what do we know? BMC Family Practice 8:28, 2007.
23. Judd LL, Akiskal Heller PJ, Endicott J, Coyell W, Paulus MP, Kunovac JL, Leon AC, Mueller TI, Rice JA, Keller MB. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 55:694-700, 1998.
24. Angst J, Sellaro R, Merikangas KR. Depressive spectrum diagnoses. Compr Psychiatry 41(2 Suppl 1):39-47, 2000.
25. Joffe RT, MacQueen GM, Marriott M, Trevor Young L. A prospective, longitudinal study of percentage of time spent ill in patients with bipolar I or bipolar II disorders. Bipolar Disorders 6(1):62-66, 2004.
26. Zarifian E. Los jardineros de la locura. Madrid: Espasa-Calpe, 1990.
27. Craddock N, Owen MJ. Rethinking psychosis: the disadvantages of a dichotomous classification now outweigh the advantages. World Psychiatry 6(2):84-91, 2007.
28. Angst J, Merikangas KR. Multi-dimensional criteria for the diagnosis of depression. J Affect Disord 62(1-2):7-15, 2001.
29. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, Ten Have TR, Katz IR, Drayer R, Reynolds CF 3rd, Alexopoulos GS, Bruce ML. Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients in primary care settings. Ann Intern Med 144(7):496-504, 2006.
30. Fogel, J. Recognizing minor depression. Medscape Psychiatry and Mental Health 11(2), 2006.
31. Angst J, Wicki W. The Zurich Study. XI. Is dysthymia a separate form of depression? Results of the Zurich Cohort Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 240(6):349-54, 1991.
32. Maj M. Psychiatric comorbidity: an artefact of current diagnostic systems?. The British Journal of Psychiatry 186:182-184, 2005.
33. Bhui K, Bhugra D, Goldberg D, Dunn G, Desai M. Cultural influences on the prevalence of common mental disorder, general practitioners' assessments and help-seeking among Punjabi and English people visiting their general practitioner. Psychol Med 31(5):815-25, 2001.
34. Maginn S, Boardman AP, Craig TK, Haddad M, Heath G, Stott J. The detection of psychological problems by general practitioners--influence of ethnicity and other demographic variables. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 39(6):464-71, 2004.
35. Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease? BMJ 322:419-421, 2001.
36. Rost K, Nutting P, Smith JL, Elliott CE, Dickinson M. Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ 325(7370):934, 2002.
37. Scott J. Depression should be managed like a chronic disease. BMJ 332(7548):985-6, 2006.
38. Casey P, Dowrick C, Wilkinson G. Adjustment disorders: fault line in the psychiatric glossary. Br J Psychiatry 179:479-81, 2001.
39. Pickles A, Rowe R, Simonoff E, Foley D, Rutter M, Silberg J. Child psychiatric symptoms and psychosocial impairment: relationship and prognostic significance. Br J Psychiatry 179:230-235, 2001.
40.- Van den Oord EJ, Pickles A, Waldman ID. Normal variation and abnormality: an empirical study of the liability distributions underlying depression and delinquency. J Child Psychol Psychiatry 44(2):180-92, 2003.
41. Rice F, Van den Bree MB, Thapar A. A population-based study of anxiety as a precursor for depression in childhood and adolescence. BMC Psychiatry 13;4:43, 2004.
42. Thapar A, McGuffin P. Anxiety and depressive symptoms in childhood-a genetic study of comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 38(6):651-6, 1997.
43. Coryell W, Endicott J, Winokur G. Anxiety syndromes as epiphenomena of primary major depression: outcome and familial psychopathology. Am J Psychiatry 149:100-107, 1992.
44. Tyrer P. The case for cothymia: mixed anxiety and depression as a single diagnosis The British Journal of Psychiatry 179:191-193, 2001.
45. Shorter E, Tyrer P. Separation of anxiety and depressive disorders: blind alley in psychopharmacology and classification of disease. BMJ 327:158-60, 2003.
46. Kessler D, Lloyd K, Lewis G, Gray DP. Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care. BMJ 318(7181):436-440, 1999.
47. Susko M. Caseness and narrative: contrasting approaches to people who are psychiatrically labelled. The Journal of Mind and Behaviour 15(1-2):87-112, 1994.
48. Timimi S. Rethinking childhood depression. BMJ 329:1394-1396, 2004.
49. Gilbody M, Sheldon T, House A. Screening and case-finding instruments for depression: a meta-analysis. CMAJ 178 997-1003, 2008.
50. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression. J Gen Intern Med 12:439-445, 1997.
51. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 327:1144-46, 2003.
52. Williams JW, Noel PH, Cordes JA, Ramirez G, Pignone M. Is this patient clinically depressed? JAMA 287:1160-70, 2002.
53. Gilbody SM, House AO, Sheldon TA. Routinely administered questionnaires for depression and anxiety. BMJ 322:406-409, 2001.
54. Coyne JC, Thompson R, Palmer SC, Kagee A, Maunsell E. Should we screen for depression? Caveats and pitfalls. Appl Preventive Psychol 9:101-121, 2000.
55. Coyne JC, Schwenk TL, Fechner-Bates S. Nondetection of depression by primary care physicians reconsidered. Gen Hosp Psychiatry 17:3-12, 1995.
56. Simon GE, Von Korff M. Recognition, management, and outcomes of depression in primary care. Arch Fam Med 4:99-105, 1995.
57.- Wells K, Sherbourne C, Duan N, Unützer J, Miranda J, Schoenbaum M, Ettner SL, Meredith LS, Rubenstein L. Quality improvement for depression in primary care: do patients with subthreshold depression benefit in the long run? Am J Psychiatry 162(6):1149-57, 2005.
58. Simon GE, Goldberg D, Tiemens BG, Ustun TB. Outcomes of recognized and unrecognized depression in an international primary care study. Gen Hosp Psychiatry 21(2):97-105, 1999.
59. BG Tiemens, J Ormel, GE Simon. Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care. Am J Psychiatry 153:636-644, 1996.
60. Klinkman MS, Coyne JC, Gallo S, Schwenk TL. False positives, false negatives, and the validity of the diagnosis of major depression in primary care. Arch Fam Med 7:451-61, 1198.
61. Aragonés E, Piñol JL, Labad A, Folch S, Mélich N. Detection and management of depressive disorders in primary care in spain. Int J Psychiatry Med 34(4):331-43, 2004.
62. Block MR. Managing our depressed patients gold standards vs higher standards. Arch Fam Med 7:462-464, 1998.
63. Klinkman MS, Schwenk TL, Coyne JC. Depression in primary care--more like asthma than appendicitis: the Michigan Depression Project. Can J Psychiatry 42(9):966-73, 1997.
64.- Aragonés E, Piñol JL, Labad A. The overdiagnosis of depression in non-depressed patients in primary care. Family Practice 23(3):363-368, 2006.
65. Thompson C, Ostler K, Peveler RC, Baker N, Kinmonth AN. Dimensional perspective on the recognition of depressive symptoms in primary care. The British Journal of Psychiatry 179:317-323, 2001.
66. Jackson JL, Passamonti M, Kroenke K. Outcome and impact of mental disorders in primary care at 5 years. Psychosomatic Medicine 69:270-276, 2007.
67. Stewart DE. Battling depresión. CMAJ 178(8):1023-1024, 2008.
68. Simon GE, Fleck M, Lucas R, Bushnell DM. Prevalence and predictors of depression treatment in an international primary care study. Am J Psychiatry 161:1626-1634, 2004.
69. Turabián JL, Pérez-Franco B. Habilidades cruciales del médico de familia y sus implicaciones en la Gestión y la formación: diagnóstico, tratamiento, cura y resolución. Cuadernos de Gestión 9(2):70-87, 2003.
70. Greer J, Halgin R. Predictors of physician-patient agreement on symptom etiology in primary care. Psychosomatic Medicine 68:277-282, 2006.
71. Kendrick T, King F, Albertella L, Smith PW. GP treatment decisions for patients with depression: an observational study. Br J Gen Pract 55(513):280-6, 2005.
72. Johnson MD, Meredith LS, Hickey SC, Wells KB. Influence of patient preference and primary care clinician proclivity for watchful waiting on receipt of depression treatment. Gen Hosp Psychiatry 28(5):379-86, 2006.
73. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, et al. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine 5:2,e45 Published online: 2008.
74. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Eng J Med 3(358):252-260, 2008.
75. Schulberg HC, Raue PJ, Rollman BL. The effectiveness of psychotherapy in treating depressive disorders in primary care practice: clinical and cost perspectives. Gen Hosp Psychiatry 24(4):203-12, 2002.
76. Andrews G. Randomised controlled trials in psychiatry: important but poorly accepted. BMJ 319:562-564, 1999.
77. Friedli K, King MB, Lloyd M, Horder J. Randomised controlled assessment of non-directive psychotherapy versus routine general-practitioner care. The Lancet 350:1662-1665, 1997.
78. King M, Davidson O, Taylor F, Haines A, Sharp D, Turner R. Effectiveness of teaching general practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy to treat patients with depression: randomised controlled trial. BMJ 324:947-950, 2002.
79. Huibers M, Beurskens A, Van Schayck C, Bazelmans E, Metsemakers J, Knottnerus J, Bleijenberg G. Efficacy of cognitive-behavioural therapy by general practitioners for unexplained fatigue among employees - Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 184:240-246, 2005.
80. Bower P, Rowland N, Mellor Clark J, Heywood P, Godfrey C, Hardy R. Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary care. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD001025. DOI: 10.1002/14651858.CD001025.
81. Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Schayck CP. Intervenciones psicosociales por parte de médicos generales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008.
82. Merry S, McDowell H, Hetrick S, Bir J, Muller N. Psychological and/or educational interventions for the prevention of depression in children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD003380.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003380.pub2.
83. Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S, Moyer J, Elkin I, Watkins J, Pilkonis PA. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 64(3):532-9, 1996.
84. Robinson WD, Geske JA, Prest LA, Barnacle R. Depression treatment in primary care. The Journal of the American Board of Family Practice 18:79-86, 2005.
85. Kirsh B, Tate E. Developing a comprehensive understanding of the working alliance in community mental health. Qual Health Res 16(8):1054-74, 2006.
86. Knaevelsrud C, Maercker A. Does the quality of the working alliance predict treatment outcome in online psychotherapy for traumatized patients? J Med Internet Res 8(4):e31, 2006.
87. Stevens CL, Muran JC, Safran JD, Gorman BS, Winston A. Levels and patterns of the therapeutic alliance in brief psychotherapy. Am J Psychother 61(2):109-29, 2007.
88. Zuroff DC, Blatt SJ. The therapeutic relationship in the brief treatment of depression: contributions to clinical improvement and enhanced adaptive capacities. J Consult Clin Psychol 74(1):130-40, 2006.
89. Horvath A, Symonds D. Relationship between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Counselling Psychology 38:139-149, 1991.
90. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction. A randomized trial. JAMA 293:43-53, 2005.
91. Luborsky L, Singer B, Luborsky L. Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "everyone has won and all must have prizes"? Archives of General Psychiatry 32:995-1008, 1975.
92. Messer SB, Wampold BE. Let's face facts: common factors are more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology-Science & Practice 9(1):21-25, 2002.
93. Wampold BE, Mondin GW, Moody M, Stich F, Benson K, Ahn H. A Meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: empirically, "all must have prizes". Psychological Bulletin by the American Psychological Association 122(3):203-215, 1997.
94. Holmes J. All you need is cognitive behaviour therapy? BMJ 324:288-294, 2002.
95. Schwenk TL, Evans DL, Laden SK, Lewis L. Treatment outcome and physician-patient communication in primary care patients with chronic, recurrent depression. Am J Psychiatry 161:1892-190, 2004.
96. Van Os TW, Van den Brink RH, Tiemens BG, Jenner JA, Van der Meer K, Ormel J. Are effects of depression management training for general practitioners on patient outcomes mediated by improvements in the process of care?. J Affect Disord 80(2-3):173-9, 2004.
97. Karver MS, Handelsman JB, Fields S, Bickman L. Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clin Psychol Rev 3;:1627-1815, 2005.
98. Mynors-Wallis L. Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. Int J Psychiatry Med 26(3):249-62, 1996.
99. Mccusker J, Cole M, Keller E, Ballavance F, Berard A. Effectiveness of treatments of depression in older ambulatory patients. Arch Intern Med 158:705-12, 1998.
100. Pyne JM, Rost KM, Zhang M, Williams DK, Smith J, Fortney J. Cost-effectiveness of a primary care depression intervention. J Gen Intern Med 18(6):432-41, 2003.
101. Richards JC, Ryan P, McCabe MP, Groom G, Hickie IB. Barriers to the effective management of depression in general practice. Aust N Z J Psychiatry 38(10):795-803, 2004.
102. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J. Review: complex organisational and educational interventions appear to be effective for managing depression in primary care Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA 289:3145-51, 2003.
103. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Millbank Q 74:511-543, 1996.
104. Katon W, Von Korff M, Lin E, Unutzer J, Simon G, Walker E, et al. Population based care of depression: effective disease management strategies to decrease prevalence. Gen Hosp Psychiatry 19:169-178, 1997.
105. Rost K, Nutting P, Smith J et al. Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ 325:934, 2002.
106. Wells K, Sherbourne C, Schoenbaum M, Ettner S, Duan N, Miranda J, Unutzer J, Rubenstein L. Five-year impact of quality improvement for depression: results of a group-level randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 61(4):378-86, 2004.
107. Dietrich AJ, Oxman TE, Williams JW Jr, Kroenke K, Schulberg HC, Bruce M, Barry SL. Going to scale: re-engineering systems for primary care treatment of depression. Ann Fam Med 2(4):301-4, 2004.
108. Oxman TE, Dietrich AJ, Williams JW Jr, Kroenke K . A three component model for re- engineering systems for primary care treatment of depression. Psychosomatics 43(6):441-50, 2002.
109. Rost K, Pyne JM, Dickinson LM, Elliott CE, deGruy F. The cost effectiveness of enhancing primary care depression management on an ongoing basis. Ann Fam Med 3:7-14, 2005.
110. Craighead WE, Miklowitz DJ, Vajk DJ, Frank. Psychosocial Treatments for Bipolar Disorder. In PE Nathan & JM Gorman (Eds). A guide to treatments that work. New York: Oxford University Press, 1998.
111. Gilbody SM, Whitty PM, Grimshaw JM, Thomas RE. Improving the detection and management of depression in primary care. Qual Saf Health Care 12:149-155, 2003.
112. Unützer J, Katon W, Callahan CM, et al. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA 288:2836-45, 2002.
113. Hedrick SC, Chaney EF, Felker B. Collaborative care speeds recovery from depression: Effectiveness of collaborative care depression treatment in Veterans' Affairs primary care. J Gen Int Med 18:9-16, 2003.
114. Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM. Treatments for later-life depressive conditions: A meta-analytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry 163:1493-1501, 2006.
115. Iacoviello BM, McCarthy KS, Barrett MS, Rynn M, Gallop R, Barber JP. Treatment preferences affect the therapeutic alliance: implications for randomized controlled trials. J Consult Clin Psychol 75(1):194-8, 2007.
116. Saver BG, Van-Nguyen V, Keppel G, Doescher MP. A qualitative study of depression in primary care: missed opportunities for diagnosis and education. The Journal of the American Board of Family Medicine 20(1):28-35, 2007.
117. Gum AM, Areán PA, Hunkeler E, Tang L, Katon W, Hitchcock P, Steffens DC, Dickens J, Unützer J. Depression treatment preferences in older primary care patients. Gerontologist 46(1):14-22, 2006.
118. Lin P, Campbell DG, Chaney EF, Liu CF, Heagerty P, Felker BL, Hedrick SC. The influence of patient preference on depression treatment in primary care. Ann Behav Med 30(2):164-73, 2005.
119. Van Schaik DJ, Klijn AF, Van Hout HP, Van Marwijk HW, Beekman AT, De Haan M, Van Dyck R. Patients' preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. Gen Hosp Psychiatry 26(3):184-9, 2004.
120. Dawson MY, Michalak EE, Waraich P, Anderson JE, Lam RW. Is remission of depressive symptoms in primary care a realistic goal? A meta-analysis BMC Family Practice 5:19, 2004.
121. Lorant V, Deliege D, Eaton W et al. Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. Am J Epidemiol 157:98-112, 2003.
122. Richards DA, Lovell K, Gilbody S, et al. Collaborative care for depression in UK primary care: a randomized controlled trial. Psychol Med 38:279-87, 2008.
123. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA 289:3145-3151, 2003.
124. Dwight-Johnson M, Sherbourne CD, Liao D, Wells KB. Treatment preferences among depressed primary care patients. J Gen Intern Med 15(8):527-34, 2000.
125. Givens JL, Houston TK, Van Voorhees BW, Ford DE, Cooper LA. Ethnicity and preferences for depression treatment. Gen Hosp Psychiatry 29(3):182-91, 2007.
126. Jacob KS. The diagnosis and management of depression and anxiety in primary care: the need for a different framework. Postgrad Med J 82(974):836-839, 2006.
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