ABORDAJE NATURAL DE LA DEPRESION EN ATENCION PRIMARIA

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El abordaje ortodoxo de la depresión en atención primaria y sus limitaciones

Diversas organizaciones (OMS, Asociación Americana de Psiquiatría, NICE, NGC, CMA Infobase, Prodigy, Sign) reconocen un cierto consenso de abordaje del fenómeno depresivo en atención primaria: tamizaje desde la consulta con test validado sencillo a personas con riesgo (case finding o detección oportunística); confirmación y especificación diagnóstica sobre la base de una entrevista clínica semiestructurada según los criterios DSM-IV o mediante derivación a psiquiatría; tratamiento específico con psicofármacos (sobre todo en casos graves), y probablemente con psicoterapia (principalmente cognitivo conductual) a nivel especializado; más algunas otras intervenciones inespecíficas complementarias, derivación del paciente en caso de no manejarse bien con las situaciones anteriores o en caso de resistencia al tratamiento o ideación suicida seria.

Existen ciertas limitaciones en esta visión que pueden afectar de manera considerable tanto la detección como el diagnóstico y el tratamiento en atención primaria. Este modelo se muestra "insostenible" en el sentido de que no puede satisfacer las necesidades de salud actuales sin comprometer la capacidad del ecosistema, tal y como veremos en los puntos siguientes.

El origen natural de la depresión
La depresión y la ansiedad en las especies animales como continuo

Los trastornos del estado de ánimo, filogenéticamente hablando, tienen un origen remoto. Podemos encontrar un amplio repertorio de conductas animales relacionadas con las neurosis, que son análogas en los seres humanos.

Por ejemplo, los animales utilizan la agresividad para competir por los recursos, para obtener pareja, conseguir o mantener un territorio o para defender u obtener una determinada posición social. Una respuesta básica a la agresividad tanto en seres humanos como en animales es la huida. Sin embargo, existen determinadas circunstancias (por ejemplo, cuando se acaba la posibilidad de huir o cuando la sumisión no es suficiente para detener la agresión) en las que se produce una reacción llamada "detención de huida". Esta consiste en mantener una postura inmóvil (o inhibición psicomotora) y la mirada fija, aunque atenta, disimuladamente, al entorno.¹ Durante la entrevista, los pacientes con depresión presentan un patrón no verbal de comportamiento similar a de la "detención de huida", como la inhibición psicomotora, aunque más extremo, reflejado en diversas conductas. Algo similar pero en otro sentido ocurriría con la expectación aprensiva y la vigilancia e investigación atenta del entorno en pacientes con ansiedad.

La depresión ha evolucionado acorde a la actividad de los organismos para una adaptación óptima, en unas condiciones ambientales determinadas.² Así, las emociones negativas existen porque han sido de gran utilidad para ciertas situaciones, mientras que las emociones positivas pueden ser no adaptativas.³ Por ejemplo, la depresión puede ser aceptable cuando nos lleva a abortar una actividad asociada con demasiados obstáculos, mientras que la hipomanía puede estar relacionada con la capacidad de movilización del organismo para obtener muchos recursos en un corto período de tiempo.⁴

Los costos de las emociones negativas son suficientemente obvios, pero el desprecio de sus beneficios es tan frecuente que ha sido llamado "la ilusión del médico".⁵

Los médicos son especialmente propensos a ser incapaces de reconocer la utilidad de las defensas, porque los estados negativos brotan cuando algo está mal, son aversivos y pueden ser bloqueados, por lo general, sin consecuencias adversas.⁴

¿Significa enfermedad tener síntomas? La enfermedad puede consistir muy bien en no tener síntomas cuando deberían tenerse. ¿Significa salud estar libre de síntomas? ¿Qué nazis estaban sanos en Auschwitz? ¿Aquéllos que sentían angustiada su conciencia o los que la poseían lozana, clara y feliz? ¿Es posible que una persona profundamente humana no sintiera en tales circunstancias conflicto, sufrimiento, depresión, cólera, etc.? En resumen: si me comunicas que tienes un problema, hasta conocerte mejor no podré decirte: "¡Bravo!" o "¡Lo siento!". Depende de los contextos. La evolución no conforma la enfermedad en sí misma, pero sí que forma los rasgos humanos y, por tanto, la vulnerabilidad a las enfermedades. En consecuencia, la depresión es una emoción que puede constituir una respuesta positiva de supervivencia y, por tanto, no debe ser vista simplemente como una patología.⁶

Sin embargo, una comprensión de sus funciones de regulación proporciona una herramienta muy útil para decidir si es o no seguro bloquear una emoción negativa en un caso particular.³ Desde esta perspectiva, un médico de familia no tendría como objetivo hacer que la depresión y la ansiedad "desaparezcan a toda costa" sino asistir al paciente para que encuentre su significado en su caso concreto, ayudarle a suavizar los síntomas dolorosos que no le sirvan para extraer conocimiento y acompañarle en el dolor residual que no tenga ni remedio ni significado.

Por supuesto que nada de lo anterior es óbice para que entendamos al ser humano como un ser social y con alto desarrollo de su conciencia, sus respuestas afectivas son determinadas en alto grado por el ambiente natural y social que lo rodea,⁷ por lo que quedan combinados, entonces, tanto factores genéticos como ambientales.^8-10

Las diversas manifestaciones depresivas como continuo

El sistema de clasificación por categorías del DSM-IV es artificial al dar por real algo abstracto.^11,12 Los conceptos psiquiátricos allí contenidos suponen síntomas que agrupados en forma sindrómica pueden lograr producir el efecto de enfermedad real (en el sentido de biológica) cuando simplemente suponen un sistema o código de signos para comunicarnos sobre fenómenos (síntomas).

Kender y Gardner¹³ realizaron un estudio longitudinal con gemelos con factores de riesgo genéticos y ambientales para la depresión mayor y encontraron escaso soporte empírico para los requerimientos del DSM-IV. Estos resultados sugieren que la depresión mayor –como es articulada por el DSM-IV– puede ser un diagnóstico convencional impuesto en relación con un continuo de síntomas depresivos de variada gravedad y duración. Otros autores argumentan y postulan que los diversos trastornos depresivos sean conceptualizados en un continuo de gravedad.¹⁴

Desde la infancia hasta la senectud no parece haber diferentes trastornos afectivos sino distintas manifestaciones de éstos.^15-20

Hay un solapamiento considerable entre la clasificación de distintas clases que deberían ser mutuamente excluyentes, pero que no lo son. Además, algunos trastornos aumentan la vulnerabilidad a otros, algunos son expresiones diferentes de otros.²¹ El curso de la sintomatología es dinámico e intercambiable, los niveles de síntomas de distintos problemas se alternan a lo largo del tiempo y hay estados intermedios en los mismos pacientes.^14,22-32 En diferentes culturas se manifiestan y se consultan distintos síntomas para un mismo estado de sufrimiento interior.^33,34

En consecuencia, adherimos a un modelo conceptual que ve la depresión como una condición subaguda o crónica marcada por la exacerbación o la mejoría a lo largo del tiempo con los parámetros centrales de gravedad, etapa y comorbilidad.^35-38

Un modelo cuya clasificación diagnóstica –con respecto a los trastornos de adaptación– se orienta a la práctica en tres amplias categorías: malestar que no requiere intervenciones del médico de familia, malestar que requiere intervención del médico de familia y trastornos psiquiátricos mayores.³⁸

Las relaciones continuas entre ansiedad y depresión

La escala de aparente comorbilidad entre la depresión mayor, varios trastornos de ansiedad y los síndromes adictivos es no consistente con la conceptualización ortodoxa de estos trastornos psiquiátricos como entidades nosológicas discretas.¹¹ Así, cada vez más se aportan pruebas de que la depresión y la ansiedad pueden ser vistas como un continuo.^13,32,39-44

En la comunidad, la mayoría de los trastornos del estado de ánimo presentan una combinación de depresión y ansiedad, siendo también cuestionables la subdivisión de ansiedad en microdiagnósticos separados de pánico, trastorno de ansiedad social, etc.⁴⁵

La persistencia de un nivel subliminal de depresión y de ansiedad desde la edad más temprana a la edad adulta también sugiere la importancia de caracterizar el continuo de expresión de la depresión y la ansiedad más que adherirse a los estrictos umbrales diagnósticos.⁴⁶ Por todo ello, hay expertos que postulan un retorno a la forma unitaria de clasificación de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como nerviosismo o cotimia, lo que podría representar una manera de salir de este callejón sin salida.

La salud mental y la salud física como continuo

Los mismos autores del DSM-IV critican la expresión "mental" porque implica una distinción entre trastornos mentales y físicos, distinción derivada del anacronismo reduccionista mente-cuerpo.

Los pacientes con depresión mayor tienen significativamente más quejas orgánicas en la anamnesis por sistemas incluso que pacientes con enfermedades orgánicas crónicas, y esto es especialmente cierto con el dolor –lumbalgia crónica, dolor pélvico, dolor torácico, síndrome del miembro superior–; la depresión y el síndrome de dolor están relacionados, y de hecho, responden a tratamientos similares.

La depresión tiene una asociación frecuente con enfermedades físicas: cardiovasculares, neurológicas, endocrinológicas, quizá por compartir procesos patológicos.²¹

Todos los problemas de salud son biopsicosociales (e individuales, grupales y comunitarios). En las enfermedades de base "biológica u orgánica" las noxas psicosociales intervienen en su etiopatogenia, evolución y manejo, y pueden presentarse con frecuencia síntomas psicosociales. En las enfermedades de base "funcional o psicosocial" aparecen con frecuencia síntomas "somáticos" que acompañan las manifestaciones psico-socio-patológicas.

El trastorno afectivo y la normalidad como continuo

Los falsos positivos o negativos del General Health Questionnaire (GHQ) no estarían igualmente distribuidos entre todas las clases de pacientes sino que "se dejarían escapar" muchos más casos de depresión entre los que atribuyen un origen "normal" a sus problemas que entre los que le achacan una causa psicológica (depende de cómo los pacientes se tomen sus problemas, a su vez determinados por las expectativas sociales).⁴⁶

Los criterios para el diagnóstico de distimia y trastorno depresivo mayor incluyen la determinación de la discapacidad –siempre subjetiva– que produce el trastorno en la vida cotidiana, lo que a su vez depende parcialmente de las expectativas sociales.

Hay una tendencia en la literatura de dicotomizar normalidad y enfermedad, aunque la mayoría de los trastornos se relacionan en un continuo de gravedad sin puntos de corte. Los criterios se vuelven crecientemente elaborados con el fin de formalizar decisiones arbitrarias sobre si un individuo es un caso. El emborronamiento entre la normalidad y caso es particularmente aparente en la enfermedad mental.^{16,18,32,40,46-48}

La aproximación de caseness o encasillamiento diagnóstico domina el sistema de salud mental y contrasta con la aproximación narrativa. La aproximación narrativa facilita un diagnóstico en cambio permanente; en contraste, el caseness tiende a fijar el proceso facilitando la pasividad (Figura 1).

Diagnóstico natural de la depresión en atención primaria

El tamizaje con cuestionarios tiene poco o ningún impacto en la detección y tratamiento de la depresión por el médico.⁴⁹ Dos preguntas muy sencillas,^50,51 e incluso una sola pregunta:^52,53 "¿Se ha sentido usted deprimido en el último mes?", son efectivas como tamizaje de la depresión. Pero estas preguntas son idénticas a las que hacen habitualmente los médicos de familia, con la ventaja de que conocen al paciente. En realidad, ningún test ha mostrado diferencias con respecto a otros –incluidos los más complejos– en su capacidad para detectar la depresión. Por tanto, la asignación de los recursos que serían requeridos para hacer un tamizaje formal podría estar carente de ética y constituir un derroche.⁵⁴

En cuanto al diagnóstico de confirmación, aunque es un lugar tópico declarar que a los médicos de Atención Primaria se les "escapan" muchas depresiones, éstas suelen ser mas leves,^55-58 por lo que en ellas la intervención no se hace tan perentoria⁵⁹ (los resultados a largo plazo son iguales que en las detectadas). Además el encontrar más casos (que serían leves) significaría tratar más, con sus riesgos de efectos secundarios.⁵⁵ Así, los falsos positivos y falsos negativos detectados por los médicos de familia ocupan el borroso lugar entre enfermos o no enfermos claros según los tests y clasificaciones ortodoxas.^60-63

Esto aligera de trascendencia el diagnóstico estandarizado por parte del médico de familia.^{54,57,59,61-67} Parte de lo cual también ha sido mostrado en España.⁶¹

La ansiedad y depresión se presentan en medicina de familia (médico de familia) con una clínica diferente de la que aparece clásicamente en los textos de psiquiatría, que se refieren a una minoría de pacientes seleccionados por los médicos de familia que llegan a los psiquiatras. Aunque los falsos positivos y los falsos negativos parecen clínicamente indistinguibles, los médicos de familia discriminan claramente estos dos grupos sobre la base de su conocimiento de la historia clínica del paciente. Como los médicos de familia usan métodos heurísticos (acercamiento progresivo hipotético deductivo) para el diagnóstico, los diagnósticos no encajan bien con los establecidos de forma estructurada.⁶⁰

Incluso la forma concreta de organizarse de una institución sanitaria –atención primaria vs. especializada– determina consecuencias diagnósticas y terapéuticas en la depresión.⁶⁸

Más aun, en atención primaria el proceso diagnóstico se produce al revés de lo habitual en otras especialidades: lo primero es el contexto y luego se puede pasar a los síntomas.³³ En caso contrario, el diagnóstico estará mediatizado por el tipo de intervención terapéutica que preveamos realizar (el marco teórico en que nos movemos).⁶⁹

La atribución de los síntomas por parte del médico a un trastorno afectivo sin que el paciente coincida con ese diagnóstico produce, además de una gran frustración en ambos, una inoperancia terapéutica considerable.⁷⁰ Una de las principales características de la atención primaria es el profundo conocimiento de sus pacientes y de su contexto en un proceso continuado a lo largo de la vida, lo que facilita extraordinariamente la detección de un cambio estable del estado de ánimo (en una o varias visitas).⁷¹

Mientras que el especialista domina las técnicas diagnósticas y el tratamiento de las enfermedades del ámbito de su especialidad, el médico general atiende a la realidad biopsicosocial del usuario, con un amplio dominio de la entrevista. Una entrevista clínica completa y empática, que preste atención a la comunicación verbal y no verbal, tiene no sólo valor diagnóstico sino terapéutico, lo que no logran en ningún caso los cuestionarios. La entrevista, pues, nos parece el método de detección y diagnóstico más simple, barato y eficaz cuando se efectúa con prudencia.

Tratamiento natural de la depresión en atención primaria
Modelo difuso o probabilístico del abordaje de la depresión

En medicina de familia el diagnóstico es simultáneo al tratamiento. En la vida real los procesos, incluida la depresión, no ocurren de forma secuencial, sino de forma simultánea e integrada, no es posible separar momentos diagnósticos y momentos terapéuticos, porque todo momento tiene un componente diagnóstico y un componente terapéutico. Esta visión del método clínico en medicina de familia no permite cursos lineales del tipo "exploración-diagnóstico-tratamiento", sino que obliga a la simultaneidad de todos ellos, de forma tal que se va "tratando" según se va conociendo mejor el problema.

Haciendo un paralelismo con el modelo atómico actual, en el que los electrones mantienen una posición con respecto al núcleo definida no por una órbita sino por un orbital (zona del átomo donde hay una mayor probabilidad de encontrar al electrón), diríamos que el universo diagnóstico y terapéutico de la depresión estaría determinado por una interacción probabilística entre diversas fuerzas –sociales, genéticas, intrapsíquicas, farmacológicas, conductuales, etc.– más que por una interacción mecanicista entre ellas (Figura 2). En este mundo, al igual que en el mundo cuántico, donde la materia puede estar en dos lugares al mismo tiempo, nada tenemos seguro. No sólo es que no podemos demarcar los límites entre diagnósticos convencionales (DSM-IV) sino que distintos diagnósticos convencionales podrían ser más o menos probables según la selección –siempre subjetiva– que hagamos del período de tiempo de la vida del paciente que tomamos en consideración, del momento del día en que hagamos la entrevista al paciente, del familiar al que decidamos entrevistar, del estado de ánimo del entrevistador el día de la entrevista, etc. A estas variables podríamos añadir otras como la relevancia que demos a los efectos secundarios del fármaco elegido, la calidad de vida que consideramos como aceptable para determinar como exitosa una experiencia terapéutica precedente, el protagonista que determina esa calidad de vida, etc. Y de este modo tomar conciencia de un conjunto de variables creciente ad infinitum, con probabilidades independientes, aunque frecuentemente desconocidas y cuyas interacciones, por su complejidad, no serían susceptibles de manejo preciso mediante técnicas estadísticas. La respuesta natural a esta complejidad no es la parálisis sino la consideración humilde de las probabilidades conocidas y la negociación juiciosa de las diversas decisiones diagnósticas y terapéuticas entre los diferentes actores implicados, imprescindibles para la selección, aceptación y adhesión, en su caso, al tratamiento.^71,72

Antidepresivos

Ha existido hasta ahora suficiente evidencia para reconocer el beneficio farmacológico –aunque comienzan a aparecer dudas sobre su utilidad frente al placebo, especialmente en casos leves–^73,74 y de su administración combinada con otro tipo de intervenciones psicosociales. Sin embargo, no existe evidencia clara de un punto de corte para instaurarlo ni para suspenderlo. Lo que no produce ninguna extrañeza si se parte del modelo de la depresión como continuo que hemos estado reflejando en los apartados anteriores. Nuevamente, el conocimiento del paciente por parte del médico de familia y el conocimiento estratégico de su situación así como la negociación con los actores implicados facilitará la decisión de cuándo elegir éste u otro tratamiento, cuándo comenzar y cuándo suspenderlo.

Tratamientos psicológicos

También existen pruebas claras de la utilidad de las intervenciones psicológicas, incluso en depresiones serias, asociadas o no a antidepresivos. La psicoterapia estructurada aplicada por especialistas en el tratamiento de las depresiones más graves es efectiva. Sin embargo no es así cuando se usa para tratar la depresión menor o la distimia.⁷⁵ Algunas de ellas, como por ejemplo la terapia cognitiva conductual, muy estandarizable y por tanto fácil de evaluar, lo ha mostrado más claramente. Otras, como la terapia no directiva –más difíciles de evaluar–,⁷⁶ ofrecen dudas acerca de su efecto.⁷⁷

Sin embargo, y pese a sucesivos intentos por intentar implantar el marco "psiquiátrico psicoterapéutico estructurado" de tratamiento en atención primaria (aplicado directamente por los médicos de atención primaria y no por especialistas en psicoterapia), los resultados han mostrado que ni son factibles ni competen ni son suficientemente útiles en este marco.^78-81

Además, en general no se recomienda, por falta de utilidad decididamente, tratamiento indefinido para las intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales educativas, que son caras y de comienzo de administración dilatado.⁸²

Pero existen otros recursos psicosociales del médico de familia que se muestran de gran utilidad cuando se aplican al tratamiento de la depresión. Se ha probado que la alianza terapéutica, en la que el médico "general" está "especializado", es clave para el funcionamiento de cualquiera de la intervenciones, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas.⁸³

La relación médico de familia-paciente-contexto es diferente de la que se presenta en otros ambientes profesionales; con el cirujano, el dentista, etc., los especialistas hospitalarios en general, los abogados, etc., es deseable una buena relación interpersonal para la calidad del servicio, pero no es la "esencia del servicio". De hecho, uno de los resultados más robustos de la investigación en psicoterapia es que una buena alianza terapéutica es el mejor predictor de su resultado.^63,84-88

Esto sugiere también que la especificidad psicoterapéutica necesita ser buscada en un nivel mucho más profundo que el nombre de la terapia,⁸⁹ por lo que aquí parece suceder como en las intervenciones dietéticas, en las que lo más importante para el resultado no es el tipo de dieta sino su cumplimiento.⁹⁰

En este sentido, no se ha encontrado una diferencia significativa del resultado entre distintas terapias,⁹¹ lo que refuerza la idea de la equivalencia entre tratamientos auténticos. La evidencia preponderante señala hacia el amplio efecto de factores comunes, como la alianza terapéutica entre terapeuta y paciente, lealtad del terapeuta a una orientación teórica y otros efectos del terapeuta en la determinación del resultado del tratamiento.^92,93 La investigación y la práctica de la psicoterapia deben moverse pues, más allá de "marcas" de diversas terapias a un énfasis en factores comunes.

Las probabilidades de éxito en un tratamiento son directamente proporcionales a la cualidad de la relación médico-paciente. En este sentido, el médico es en sí mismo el más poderoso placebo.

Se plantea⁹⁴ incluso que la ventaja de la terapia cognitiva conductual puede ser más aparente que real. La terapia cognitiva indudablemente tiene mucho en su favor. Es una terapia atractiva y eficiente que es relativamente fácil de aprender y produce buenos resultados en muchos casos. Pero podría muy bien ser que la terapia cognitiva conductual –con su estructura clara, perspectiva optimista, y la implicación activa del paciente– sea exitosa precisamente debido a su capacidad para crear una buena alianza.⁹⁴

La mejora en las habilidades de comunicación de los médicos de familia predice la mejora en los resultados del abordaje de sus pacientes con depresión.^95-97 Y, desde aquí, proponemos la comunicación no como un proceso digital o algorítmico (por ejemplo los sofisticados sistemas de terapia cognitiva conductual basados en ordenador), sino como narración que organiza la respuesta de las personas en su ser y estar. El sufrimiento humano es siempre físico y mental, siempre literal y simbólico, siempre personal y cultural. La noción de Freud de "curar hablando" no está limitada a las enfermedades mentales. Encontrar un lenguaje que conduzca al enfermo crónico a salir de su incomprensión y sufrimiento inexpresable juega un papel crucial en la recuperación o curación del sufrimiento.

Ha sido comprobado también que uno de los procedimientos en que se ha entrenado el médico de familia para abordar la mayoría de los problemas de salud, la resolución de problemas –de un modo más o menos sistematizado– es efectivo en el abordaje de la depresión.⁹⁸ Este procedimiento consiste básicamente en conocer y hacer reflexionar participativamente al paciente (entrevista capacitadora) sobre cuál es su problema, cuáles piensa que podrían ser sus causas, qué alternativas encuentra y cuáles de ellas ve más factibles de practicar y cómo hacerlo. Cuando el paciente percibe que el locus de la responsabilidad del diagnóstico está en manos del experto, el proceso terapéutico progresa menos rápidamente que cuando el paciente tiene el control de su diagnóstico.

En conjunto, ha sido demostrada la utilidad de la oferta de servicios terapéuticos no estandarizados por parte del médico de familia. En un metanálisis con pacientes ancianos con depresión se encontró que fue similarmente útil recibir fármacos, psicoterapia estructurada o atención psicológica no estructurada (aunque adicional) por parte de sus médicos de familia.⁹⁹

De forma creciente se acumulan las propuestas de abordaje de la depresión como un problema de salud crónico, más parecido al asma que a la apendicitis⁶³ y que podría ser abordado de forma similar también a la diabetes o la hipertensión.³⁵ Empieza a existir la convicción de que pequeños pero continuados esfuerzos invertidos de forma continuada en la población deprimida reducen la sustancial discapacidad que conlleva una condición que también se presenta continuadamente (manifiesta o latentemente).^36,100,109 La intervención del médico de familia no es (o no debería ser) una "intervención mínima" (como se dice para el tabaquismo, o "psicoterapia breve", etc.), sino que por el contrario, es una intervención que puede durar toda la vida. Las condiciones crónicas no pueden curarse. Tratar con los pacientes sobre su problema, de una manera educativa,⁸² –del modo en que se tratan los problemas con pacientes de otras enfermedades crónicas–,¹¹⁰ y muchas pequeñas intervenciones "no psiquiátricas", mejoran los resultados de la evolución del problema depresivo^109-113 (Tabla 1).

Como en otros procesos –agudos y crónicos–, para gestionar la incertidumbre de la intervención en la depresión en atención primaria es preciso, entre otos elementos: la participación de los pacientes –para que acepten intervenciones continuadas sobre la depresión y para acordar con ellos cómo abordar su situación; la utilización del reconocimiento de patrones, tendencias y regularidades de las presentaciones clínicas de un paciente a lo largo del tiempo, lo que permite casi conocer por adelantado las consultas sucesivas, y el sentido común.

Dado que la psicoterapia y la farmacoterapia no mostraron diferencias significativas en el tamaño del efecto, la elección del tratamiento debería estar basada en criterios tales como las contraindicaciones, el acceso al tratamiento o las preferencias de los pacientes.¹¹⁴ La participación de los pacientes y la consideración de sus preferencias ha mostrado sus resultados positivos cuando se han tenido en cuenta,^97,115-119 y negativos cuando no ha sido así.

Sobre la base de todo lo cual podría ser lícito suponer que el buen cuidado clínico, por su amplitud y flexibilidad, podrá demostrar que al menos es comparable en seguridad y costo a otras terapias más estandarizadas. No en vano el porcentaje de remisiones en estudios de depresión en el marco de atención primaria se muestra al menos tan alto como los del marco psiquiátrico.¹²⁰

Abordaje psicosocial

No es posible curarse si el contexto no es sano y no es posible sanar a un individuo si no se sana a los que lo rodean, como bien prueban los procesos infecciosos, del mismo modo que el proceso de curación de un individuo no puede dejar de revertir positivamente en el proceso de curación de los que lo rodean. No existe la cura que no es solidaria.

Los tratamientos individuales no resuelven los problemas sociales: por ejemplo, las personas con menos nivel socioeconómico tienen mayor probabilidad de deprimirse que las personas con un nivel más alto. La relación es más notable entre los pacientes con depresión persistente.¹²¹ El que las intervenciones a este nivel presenten mayor complejidad todavía que las psicoterapéuticas y el que sean aun menos estandarizables no quiere decir que no deban realizarse. La falta de evidencia no significa evidencia de falta de efecto. Si en el pronóstico incluimos el rico magma de determinantes sociales veremos que esto nos llevaría a tener que diagnosticar y tratar determinantes políticamente inabordables. Así pues, se suele preferir acotar tanto el diagnóstico como el tratamiento a aquello políticamente correcto.

Y si bien el médico de familia no puede intervenir de forma sensible sobre estos determinantes, sí puede iluminar tanto su intervención diagnóstica como terapéutica con este conocimiento. Además puede coordinarse junto con otros actores sociales para facilitar la mejoría de su paciente.^67,122,123

En otro lugar hemos mostrado una serie de habilidades cruciales que el médico de familia puede utilizar en el abordaje de cualquier problema de salud.⁶⁹ Todos los problemas en medicina de familia son biopsicosociales, y su abordaje (diagnóstico y tratamiento) y el método clínico utilizado es siempre el mismo, tanto si predominan los factores biológicos, psicológicos o sociales. Tratar al paciente integralmente significa ser consciente de que él es el producto de contextos sociales y físicos –hasta el punto que distintos grupos sociales tienen distintos modos de enfermar mentalmente.^124,125

El paciente no llega a la consulta con distimia sino con toda su "comorbilidad" y con toda su vida. Debemos abordar el problema de "forma natural", en su conjunto.¹²⁶ En un acercamiento propio de la médico de familia, cuando al paciente se le permite ser una persona y es verdaderamente el centro del problema, se produce de forma natural una expansión: el centro de atención del tratamiento llega a ser el contexto; el paciente llega a ser un factor en un contexto. Facilitar que el paciente reorganice sus relaciones; aprender nuevas cosas sobre los otros, el contexto, y sobre sí mismo, cambiando sus creencias y acciones sobre los otros y el contexto. En atención primaria el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento tienden a referirse al conjunto del sistema en las condiciones concretas que impone el mundo de la vida, el mundo real.⁶⁹

Aceptación de nuestras limitaciones terapéuticas

La curación es tal sólo si resulta significativa para los sujetos que la buscan. Curar es facilitar el desbloqueo de una situación, el paso de un escenario a otro con nuevas perspectivas. La curación es sólo un aspecto de la asistencia médica; aliviar las manifestaciones de la enfermedad es frecuentemente el papel más importante del médico. "Estar con" frente a "curación" es otro sentido de la curación. Lo que nos sostiene es el descubrimiento de un modo de ejercer la compasión, el amor. Y nuestro acto más amoroso es estar con el paciente. Curar el cuerpo y curar a la persona no van siempre de la mano.

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