DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDOSCÓPICA POTENCIADA

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Introducción

Desde su descripción original en 1989, la dacriocistorrinostomía (DCR) endoscópica se ha convertido en una técnica bien establecida en el tratamiento de la epífora producida por obstrucción del conducto nasolagrimal.¹ La principal ventaja que ofrece esta técnica es la tasa muy alta de éxitos y la ausencia de cicatriz externa. Suele asociarse con un malestar posoperatorio mínimo y si es necesario puede realizarse en forma bilateral como procedimiento en un solo día.

Selección de casos

Se plantea una forma ideal de tratar la epífora en un centro clínico combinado en el cual un oftalmólogo y un cirujano otorrinolaringológico evalúen juntos al paciente, de modo que los conocimientos de ambos se encuentren disponibles en los diferentes momentos de la evaluación. Se descartan otras causas de epífora como blefaritis y extropion y se evalúa la permeabilidad del sistema canalicular colocando una sonda en los canalículos con una sonda lagrimal de Bowman o con la aguja de 25 gauge roma utilizada para bombear el sistema lagrimal. Un “obstáculo duro” en el progreso medial de la aguja sugiere que su punta ha tocado el hueso lagrimal, lo que indica que los canalículos están permeables. Un “obstáculo blando” sugiere que existe obstrucción dentro de los canalículos que impide el progreso de la aguja hasta el hueso lagrimal. Se inyecta solución salina en el sistema nasolagrimal a través de una aguja lagrimal de calibre 25 roma. La ausencia de reflujo confirma la permeabilidad. El grado de presión necesario para lograr la penetración de solución salina en la nariz y el grado de reflujo a través de los otros canalículos también proporciona información relativa al sistema lagrimal. La ausencia de reflujo con flujo libre de solución salina en la nariz y poca presión habitualmente indica un sistema permeable. Cuando se necesita una presión importante normalmente habrá reflujo proveniente de otro canalículo que indica la obstrucción de un conducto nasolagrimal. El reflujo proveniente de un canalículo que es inyectado habitualmente indica obstrucción de ese canalículo o del canalículo común.

Además se realiza la endoscopia nasal y se inspecciona el tabique y la cavidad nasal. Si el tabique compromete el acceso a la región del saco lagrimal entonces se obtiene el consentimiento para realizar la septoplastia. Se investiga la coexistencia de patología nasal si es necesario (la cirugía endoscópica del seno puede realizarse al mismo tiempo que la DCR cuando está indicada).

Si la colocación de la sonda y la aplicación de la pera de goma confirman una obstrucción del conducto nasolagrimal, no es necesaria ninguna otra investigación. Sin embargo, si el sistema es permeable al colocar la pera de goma o si existen dudas sobre la obstrucción del canalículo, entonces se obtiene un dacriocistograma y una centellografía lagrimal. En algunos casos el dacriocistograma puede mostrar un sistema nasolagrimal permeable, pero debido a que el colorante es inyectado bajo presión suprafisiológica las obstrucciones parciales pueden ser superadas con esta presión. Si el centellograma lagrimal muestra ausencia de penetración del radioisótopo en la cavidad nasal se presenta una obstrucción nasolagrimal funcional. Se cree que estos casos de obstrucción funcional, que explican alrededor de un tercio de los pacientes con disfunción nasolagrimal son el resultado de una combinación de la falla del mecanismo de bomba lagrimal o de la obstrucción parcial del sistema nasolagrimal.² Aunque la DCR aun sigue siendo beneficiosa en estos pacientes, debe informárseles que si bien sus síntomas pueden mejorar, los problemas continuos con la bomba lagrimal pueden conducir a síntomas persistentes.

Procedimiento

Desde su descripción inicial la técnica de la DCR endoscópica ha sufrido muchas modificaciones.³ La introducción de trépanos nasales de alta potencia ha permitido una exposición muy amplia del saco, lo que posibilita la aposición del saco con la mucosa nasal y reduce así la posibilidad de estenosis posoperatoria.

La DCR endoscópica puede realizarse bajo condiciones de anestesia local o general. Nosotros preferimos una anestesia general inducida y mantenida mediante infusiones de propofol y remifentanilo. Estas medicaciones inducen hipotensión leve y bradicardia relativa sin producir tanta vasodilatación como los agentes inhalatorios, lo que mejora significativamente la calidad del campo quirúrgico.⁴

Se prepara la mucosa nasal colocando lentinas embebidas en cocaína y adrenalina. Si es necesario para lograr una vista sin restricciones de la pared nasal lateral, se realiza luego una septoplastia endoscópica. El resto del procedimiento se lleva a cabo con un endoscopio en ángulo de 30°. Se infiltra la pared nasal lateral con lidocaína y adrenalina y se levanta un colgajo de mucosa de base posterior con una hoja de bisturí número 15. La incisión del colgajo comienza alrededor de 10 mm por encima de la región axilar del cornete medio, se progresa hacia adelante en paralelo al piso de la nariz aproximadamente 10 mm por delante de la región axilar y después se describe un ángulo vertical hacia abajo por la apófisis frontal del maxilar. La rama inferior se encuentra horizontal hacia atrás hacia la apófisis unciforme aproximadamente al nivel del tercio inferior y los dos tercios superiores del cornete medio (Figura 1). Se utiliza un elevador de aspiración de Freer para levantar el colgajo, lo que expone parte de la apófisis frontal del maxilar y el hueso lagrimal. Después se utiliza un bisturí redondo de un equipo de oído para disecar el hueso lagrimal del saco nasolagrimal. Se utiliza la rama distal del sacabocado de Hajek-Koeffler para alejar el saco lagrimal de la apófisis frontal del maxilar y se retira este hueso teniendo cuidado en no atrapar el saco. Se extirpa tanto de la apófisis frontal como sea posible con el sacabocado. El hueso es más grueso hacia arriba, lo que requiere el uso de un trépano para DCR con punta romboidal de 2.5 mm (Medtronic ENT, Jacksonville, EE.UU.). Se perfora el hueso de la región axilar, lo que expone la cara anterior y superior del saco hasta que se alcanza la incisión mucosa superior (alrededor de 8 a 10 mm por encima de la inserción anterior del cornete medio). La extirpación de este hueso también conduce a la exposición de la mucosa celular del agger nasi por dentro de la región superior y posterior del conducto lagrimal (Figura 2).

Una vez que el saco se encuentra suficientemente expuesto se coloca la cánula en el canalículo inferior con una sonda lagrimal. La punta de la sonda eleva la pared medial del saco. Se efectúa después una incisión en la pared elevada longitudinalmente con un bisturí con punta de arpón para DCR (Medtronic ENT, Jacksonville, EE.UU.) (Figura 3). Se utiliza un bisturí hoz de DCR para hacer un corte horizontal en el colgajo anterior en la parte superior e inferior que permite separar el colgajo hacia la apófisis frontal del maxilar. Se utilizan microtijeras para oído de hoja recta para efectuar cortes similares en el colgajo mucoso posterior y en la parte superior e inferior del colgajo que permite rotar este colgajo hacia atrás, lo que marsupializa así el saco en la pared lateral nasal. Este procedimiento tiene dos objetivos principales. El primero es exponer totalmente el saco lagrimal y después marsupializarlo en la pared nasal lateral. El segundo es, donde sea posible, permitir que la mucosa nasal y lagrimal estén en aposición una con otra, lo que minimiza así la formación de tejido de granulación y limita por lo tanto la posibilidad de formación de un tejido cicatricial y la falla de la DCR. Para lograr esta aproximación mucosa a mucosa se recorta el colgajo mucoso original que se levantó con una pinza cortante pediátrica de Blacksley (Medtronic ENT, Jacksonville, EE.UU.) de modo que se forma un colgajo superior e inferior que se aparea con el hueso expuesto por encima y por debajo del saco y se logra así esta aposición de mucosa a mucosa (Figura 4). Se forma un brazo superior e inferior a partir del colgajo de mucosa nasal mediante una pinza cortante pediátrica de Lusk. Una vez que se colocan estos colgajos por encima y por debajo del conducto lagrimal abierto se debe lograr esta aposición de mucosa a mucosa por lo menos arriba, por detrás y por debajo. A menudo hay un trozo de hueso expuesto por delante ya que el colgajo enrollado hacia adelante rara vez alcanza la incisión mucosa anterior. Se pasan a través de los canalículos superiores e inferiores tubos de silastic O’Donohue (BD Vistec, Bidford-Upon-Avon, Reino Unido) hacia la nariz y luego se extraen a través de la fosa nasal. Se desliza la tubuladura de silastic (4 mm de diámetro y alrededor de 10 mm de longitud) sobre los tubos para que actúe como espaciadora antes de colocar los clips de Ligar por detrás de este espaciador. Se debe tirar de un asa en la región del canto medial antes de la aplicación de los clips para asegurar que el asa de silastic no esté demasiado ajustada ya que perforará los puntos lagrimales en caso contrario. Se pasa un pequeño trozo ovalado de Gelfoam (Pharmacia y Upjohn, Kalamazoo, EE.UU.) sobre el tubo de silastic para ligarlo dentro del saco. Este empaquetado asegura que los colgajos del saco estén planos y bien opuestos en los bordes de la mucosa nasal. A continuación se dividen los tubos en la nariz (Figura 5).

Cuidados posoperatorios

En general, los pacientes son dados de alta el mismo día de la cirugía. Reciben un antibiótico de amplio espectro durante cinco días y se aplican gotas oculares de cloramfenicol dos veces al día durante tres semanas. Se utilizan duchas nasales de solución salina durante las dos primeras semanas.

Se cortan y extraen los tubos de O’Donoghue a las tres a cuatro semanas. Se confirma la permeabilidad del conducto nasolagrimal colocando colorante de fluoresceína en el saco conjuntival y observando su evacuación en la cavidad nasal con un endoscopio.

Tasas de éxito

Una DCR exitosa ha sido definida como un paciente asintomático con un ostium lagrimal permeable y cicatrizado con flujo libre de fluoresceína desde las conjuntivas hasta la nariz. Estos criterios son más estrictos que la mayoría de los utilizados en la literatura ya que el éxito requiere tanto un paciente asintomático como una operación exitosa desde el punto de vista anatómico. Con estos criterios se ha logrado una tasa de éxito del 97% en la obstrucción anatómica y del 84% en la obstrucción funcional.² La mayoría de los pacientes que presentan una obstrucción funcional y que aún presentan síntomas comunicaron una mejoría pronunciada de estos síntomas.

Recientemente se informó estabilidad del tamaño del ostium nasal en los 12 primeros meses posteriores al uso de la técnica descrita antes.⁵ Hubo una reducción pequeña pero importante del tamaño después de las cuatro primeras semanas, pero las dimensiones del ostium permanecieron estables durante los 11 meses de observación posteriores.

Se comunicaron tasas de permeabilidad cercanas al 90% en una serie pediátrica.⁶ Se informó que una DCR endoscópica de revisión tiene éxito en el 75% de los pacientes, similar a los resultados logrados con la DCR externa de revisión.⁷

La principal ventaja de la DCR endoscópica es la ausencia de cicatriz nasal externa. Aunque es posible que una cicatriz nasal no sea problemática en los pacientes muy ancianos,⁸ su ausencia es muy valorada por los pacientes más jóvenes.

Conclusiones

La DCR endoscópica se ha convertido en una técnica bien establecida para el tratamiento de la obstrucción anatómica o funcional del conducto nasolagrimal, lo que también es aplicable a los casos de revisión y pediátricos.