INDICE DE MASA CORPORAL Y 25-HIDROXIVITAMINA D EN SUERO SEGUN RAZA Y ORIGEN ETNICO

Artículo completo
Introducción

Varios estudios han relacionado la obesidad con un estado más deficiente de vitamina D, que se refleja en valores séricos más bajos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D].^1-10 No está claro si esto ocurre en todas las razas y todos los orígenes étnicos, porque la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo entre sujetos de raza blanca. Se ha realizado una pequeña cantidad de estudios en personas de raza negra, pero sus resultados son variados. Por ejemplo, Epstein y col.¹¹ y Nesby-O'Dell y col.¹² no comunicaron ninguna relación entre las concentraciones de 25(OH)D en suero y obesidad o índice de masa corporal y 25(OH)D en suero en estadounidenses de raza negra. Un análisis reciente de datos provenientes de la tercera encuesta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988-1994) observó que la grasa corporal estaba relacionada con la concentración de 25(OH)D en suero, tanto en mujeres de raza blanca como afroamericanas, pero la fuerza de la relación fue notablemente mayor en las de raza blanca.¹³

Sin embargo, el análisis previo de los datos del NHANES III se concentró sólo en mujeres de raza negra comparadas con las de raza blanca. Para ampliar el conocimiento de la relación entre la grasa corporal y el nivel de vitamina D según raza y origen étnico, este estudio agrega datos de un tercer grupo, las mujeres estadounidenses de origen mexicano. Específicamente, utiliza datos de 3 461 mujeres de 20 a 49 años de edad y mayores provenientes del estudio NHANES III de 1988-94 para evaluar si la relación entre el índice de masa corporal y los niveles séricos de 25(OH)D varían entre las mujeres de raza blanca, las afroamericanas y las estadounidenses de origen mexicano. Analizar esta cuestión es pertinente a la luz de que la obesidad y un nivel deficitario de la vitamina D son más frecuentes entre las mujeres estadounidenses de raza negra y las de origen mexicano que en las mujeres de raza blanca.^14,15

Métodos

Sujetos

El estudio NHANES III fue llevado a cabo en 1988-94 por el National Center for Health Statitcs (NSC), de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), para evaluar estado de salud y estado nutricional de una muestra representativa grande de la población civil no internada de los Estados Unidos. Los datos se recogieron a través de entrevistas domésticas y exámenes físicos estandarizados directos llevados a cabo en centros de examen móviles equipados especialmente.¹⁶ El NHANES III fue diseñado para proporcionar estimaciones confiables de tres grupos raciales/étnicos: personas de raza blanca de origen no hispano, sujetos de raza negra de origen no hispano y estadounidenses de origen mexicano. Todos los procedimientos fueron aprobados por el NSC Institutional Review Board y se obtuvo el consentimiento informado escrito de todos los participantes.

Este estudio se concentró en mujeres adultas jóvenes porque un análisis anterior observó que la relación variaba según la edad,¹³ pero los análisis preliminares para este estudio indicaron que no se podían calcular estimaciones estadísticamente confiables en las mujeres estadounidenses de origen mexicano. En este estudio, la muestra se limitó a 3 461 mujeres de 20 a 49 años de edad (1 291 mujeres blancas de origen no hispano, 1 189 afroamericanas de origen no hispano y 981 estadounidenses de origen mexicano) sin datos faltantes para 25(OH)D en suero, índice de masa corporal y distintas variables de confusión (descritas luego) que fueron utilizadas en modelos multivariados. Esta muestra representa el 57% de las mujeres en este intervalo de edad que fueron seleccionadas originariamente para la encuesta, el 67% de las que fueron entrevistadas y el 71% de aquellas a las que se les realizaron exámenes físicos en el estudio.

Variables

Se determinaron las concentraciones de 25(OH)D en suero con un equipo de radioinmunoensayo (RIA) (DiaSorin, ex Incstar Corp, Stillwater, MN, EE.UU.). Las determinaciones se realizaron en el laboratorio de salud ambiental y nutricional primaria para el NHANES en el National Center for Environmental Health, CDC, Atlanta, Georgia. Se publicaron antes detalles relacionados con el método y el procedimiento de las determinaciones.^13,17 El rendimiento a largo plazo de este laboratorio en el programa internacional de pruebas de eficiencia para vitamina D U.K. DEQAS ha sido excelente.

En este estudio se utilizó el índice de masa corporal (IMC) como medida primaria de la grasa corporal porque el uso de las ecuaciones de predicción para calcular la grasa corporal a partir de las mediciones de la impedancia bioeléctrica recogidas en el NHANES III no fue validado en estadounidenses de origen mexicano.¹⁸ El IMC se calculó como el peso corporal (kilogramos) dividido por la altura en metros cuadrados. El peso corporal se midió hasta los 0.01 kg más cercanos con el uso de una escala de celdas de carga electrónica y la altura de pie se midió con un estadiómetro fijo.¹⁶

Los participantes informaron su raza y origen étnico. Se incluyeron distintas variables adicionales porque algunos estudios anteriores sugirieron que estaban relacionadas con la 25(OH)D en suero y con la grasa corporal^12,13,15 y por lo tanto podrían confundir los resultados de este análisis. Esas variables incluyeron:

a) el mes de recolección de la sangre se basó sobre la fecha del examen del participante.

b) la latitud se basó sobre la localización del sitio del estudio donde se llevó a cabo el examen físico del participante.

c) la actividad física se basó sobre la cantidad de veces por mes que el participante informaba que realizaba distintas actividades (caminar 1.5 km o más sin detenerse, trotar o correr, andar en bicicleta, nadar, hacer gimnasia o danza aeróbica, otros tipos de danza, calistenia o ejercicio, jardinería o trabajo en el patio, levantamiento de pesas u otros ejercicios, deportes y pasatiempos con actividad física).

d) la ingesta de vitamina D en la dieta se basó sobre un solo registro de las 24 horas. Se utilizó la base de datos de composición de los alimentos del University of Minnesota Nutrition Coordinating Center para los datos de composición de vitamina D.^19,20

e) consumo de leche o cereales: la frecuencia de consumo de leche se basó sobre la cantidad de veces por mes que el participante informaba que bebía leche o la agregaba al cereal. El consumo de cereal se basó sobre las veces por mes en que se consumía cereal frío.

d) el tabaquismo se basó sobre las respuestas a los puntos del cuestionario que preguntaban si el participante había consumido alguna vez por lo menos 100 cigarrillos y, en caso afirmativo, si fumaba actualmente. Las respuestas a estos puntos se combinaban para identificar fumadores actuales o ex fumadores comparados con no fumadores.

f) el uso de suplementos de vitaminas y minerales se basó sobre un punto del cuestionario que preguntaba si los participantes habían recibido algún suplemento de vitaminas o minerales en el último mes.

Análisis de los datos

Se utilizó el peso para calcular las estimaciones puntuales. El uso de esta medida proporciona estimaciones representativas de la población civil de los Estados Unidos que no se encontraba internada en el momento en que se realizó el estudio NHANES III; también tiene en cuenta la toma de muestras demasiado grandes y la falta de respuesta en la encuesta. Los análisis se realizaron con el uso de SUDAAN,²¹ una familia de procedimientos estadísticos para el análisis de los datos provenientes de encuestas de muestras complejas. Se identificaron variables de confusión potenciales con el uso de los análisis de regresión o de chi cuadrado. Como las respuestas a la variable actividad física se encontraban dispersas, estos datos se analizaron luego de realizar una transformación logarítmica. Se calcularon las medias y los porcentajes de distintas variables de confusión que fueron comparados entre los grupos raciales/étnicos con el uso de los análisis de regresión o de chi cuadrado. Sólo se realizaron comparaciones apareadas de las medidas cuando el estadístico F global fue significativo, para reducir la probabilidad de errores tipo I.

Se utilizó el análisis de regresión para calcular las concentraciones medias ajustadas por edad de 25(OH)D en suero por cuartilo de IMC en los tres grupos raciales/étnicos. También se utilizó el análisis de regresión para evaluar si la relación entre el IMC y la 25(OH)D en suero difiere según raza/origen étnico mediante la inclusión en el modelo de un término de interacción raza/origen étnico*IMC. Por último, se utilizó el análisis de regresión para examinar la relación entre la concentración de 25(OH)D en suero y la grasa corporal por separado según raza y edad antes y después del ajuste de las variables de confusión.

Resultados

En la Tabla 1 se muestran las medias o las prevalencias de las variables de confusión seleccionadas según raza/origen étnico de la muestra en estudio. Las mujeres de raza negra de origen no hispano y las estadounidenses de origen mexicano eran más jóvenes y tenían un IMC medio más alto que las de raza blanca, pero estas dos variables no difirieron significativamente entre los dos grupos de mujeres pertenecientes a minorías. Las de raza blanca tuvieron valores de 25(OH)D en suero significativamente mayores que las de origen mexicano, las que a su vez mostraron valores significativamente mayores que las afroamericanas. La latitud media también difirió significativamente entre los tres grupos y las mujeres de raza blanca fueron examinadas a la mayor latitud y las de origen mexicano a la menor latitud. Las diferencias de actividad física siguieron el mismo patrón según raza/origen étnico que el observado con la latitud. La ingesta de vitamina D, ya fuera evaluada con un único registro de las 24 horas o por la ingesta habitual de leche y cereal, también difirió significativamente entre los diferentes grupos, pero en este caso, las mujeres de raza blanca tuvieron la ingesta más alta y las afroamericanas tuvieron la ingesta más baja. La ingesta entre las estadounidenses de origen mexicano se ubicó entre los otros dos grupos, y la excepción fue la ingesta de cereal que no difirió de la observada entre las de raza blanca. También fue significativamente más probable que las de raza blanca utilizaran suplementos de vitaminas y minerales que las mujeres de cualquiera de los otros dos grupos.

El consumo de cigarrillos y el uso de suplementos variaron según raza y origen étnico. También fue más probable que en las mujeres pertenecientes a ambos grupos minoritarios la sangre se recogiera durante los meses de noviembre a marzo; esto ocurrió porque el estudio NHANES recoge los datos en el sur durante el invierno (dado que los centros de examen móviles no están diseñados para operar con el clima frío) y la mayoría de los las mujeres afroamericanas y de origen mexicano vivían en el sur en la época en que se realizó el estudio NHANES III.^23,24

Los resultados de la regresión que incluyó el término de interacción raza/origen étnico*IMC indicaron que la relación entre IMC y 25(OH)D en suero difiere en los tres grupos raciales/étnicos después del ajuste por edad (término de interacción p < 0.001) o por todas las variables de confusión pertinentes (término de interacción p < 0.001). Con el fin de explorar con mayor detalle la diferencia en la relación entre el IMC y la concentración de 25(OH)D en suero, se realizó una regresión de 25(OH)D en suero sobre IMC por separado según la raza después del ajuste por edad o por todas las variables de confusión. Los resultados se muestran en la Tabla 2. El IMC mostró una relación significativamente negativa con la concentración de 25(OH)D en suero en los tres grupos raciales/étnicos, pero los coeficientes beta de la relación en las mujeres blancas fueron aproximadamente 2-3.5 veces mayores que en las de raza negra o en las de origen mexicano, lo que indicó que la fuerza de la relación es mayor en las mujeres blancas que en los otros dos grupos.

La diferencia en la relación entre el IMC y la concentración de 25(OH)D en suero en los tres grupos raciales/étnicos también fue evidente cuando se examinaron los cuartilos de las concentraciones medias de 25(OH)D en suero ajustadas por edad según IMC (Figura 1). Por ejemplo, entre las mujeres de raza blanca, la concentración media de 25(OH)D en suero ajustada por edad en el cuartilo más alto de IMC fue un 17% inferior que la media en el cuartilo más bajo del IMC. Por el contrario, entre las estadounidenses de raza negra o de origen mexicano, la media en el cuartilo del IMC más alto fue sólo un 7% más baja que la media en el cuartilo más bajo.

Los resultados de los análisis secundarios en los cuales se utilizó el porcentaje de grasa corporal a partir de la impedancia bioeléctrica o según lo predicen las ecuaciones de Fernández y col.²² en lugar del IMC fueron similares a los obtenidos en los análisis principales (no se muestran los datos). Además, la frecuencia de actividad física no difirió en los individuos obesos según raza/origen étnico (no se muestran los datos); este análisis se realizó para evaluar si la evitación del sol en las personas obesas varía en los tres grupos raciales/étnicos.

Discusión

Las diferencias en la fuerza de la relación entre grasa corporal y nivel de vitamina D según raza/origen étnico no están limitadas a mujeres de raza blanca comparadas con las de raza negra: también se observaron diferencias cuando se comparó entre las mujeres estadounidenses de raza blanca y las de origen mexicano. Específicamente, aunque la concentración de 25(OH)D en suero y el IMC estaban relacionados significativamente en las mujeres de origen mexicano adultas jóvenes, la fuerza de la relación fue significativamente más débil que la observada en las de raza blanca.

No está clara la razón para la relación más débil entre la grasa corporal y la concentración de 25(OH)D en suero en las afroamericanas o de origen mexicano comparadas con las de raza blanca. Wortsman y col.⁷ propusieron recientemente que las concentraciones más bajas de 25(OH)D en suero observadas entre las mujeres obesas era el resultado del aumento del secuestro de vitamina D en el tejido adiposo. No se ha examinado hasta la fecha si esto tiene lugar en otros grupos raciales/étnicos. Un factor que varía según raza/origen étnico y podría intervenir también potencialmente en este mecanismo es la pigmentación de la piel. Se ha calculado que la síntesis de vitamina D en la piel explica la mayoría de la vitamina D del cuerpo humano.²⁵ La piel más oscura contiene más melanina, la cual absorbe la radiación ultravioleta necesaria para que se produzca la síntesis cutánea de vitamina D.²⁶ Una reducción en la formación de vitamina D en la piel debido a un aumento de la melanina podría atenuar la relación entre la grasa corporal y la concentración de 25(OH)D en suero en las personas que tienen la piel más oscura porque existe menos vitamina D formada en la piel para secuestrar. La variación en la fuerza de la relación entre IMC y 25(OH)D en suero según raza/origen étnico observada en este estudio es coherente con un papel potencial de la pigmentación cutánea, ya que en términos generales, es probable que los estadounidenses de raza negra tengan más pigmentación cutánea que los de raza blanca.²⁷ La pigmentación cutánea en las personas de origen mexicano varía mucho,²⁸ lo que refleja la mezcla de indios americanos, estadounidenses de origen europeo y afroamericanos en este grupo.²⁹ Sin embargo, se considera que la mayoría tiene piel pigmentada o piel de color, p. ej., piel que pocas veces o nunca se quema con la exposición al sol y se broncea con facilidad.²⁷

Otros mecanismos propuestos para explicar la relación entre obesidad y concentración de 25(OH)D en suero en los sujetos de raza blanca incluyen mayor evitación del sol en los sujetos obesos,³ y control por retroalimentación negativa sobre la síntesis hepática del 25(OH)D en suero debido a las concentraciones más altas de 1,25 dihidroxivitamina D [1,25(OH)₂D] en suero en las personas obesas.¹ La evitación del sol podría desempeñar un papel en las diferencias de la relación entre IMC y concentración de 25(OH)D en suero según raza/origen étnico si fuera más o menos probable, por ejemplo, que los individuos obesos afroamericanos o de origen mexicano evitaran exponerse al sol en relación con los sujetos obesos de raza blanca. Sin embargo, en este estudio, los niveles de actividad física informados por las propias personas no difirieron significativamente entre las mujeres obesas de los tres grupos raciales/étnicos, lo cual no es compatible con esa posibilidad. No se midió la concentración de 1,25/OH)₂D en suero en el estudio NHANES III, de modo que en este estudio no se pudo evaluar su papel potencial en las diferencias en la relación entre grasa corporal y concentración de 25(OH)D en suero según raza. Existen datos como para sugerir que existen diferencias en la relación entre concentración de 1,25(OH)₂D en suero y obesidad en los afroamericanos comparados con los de raza blanca. Específicamente, Epstein y col.¹¹ comunicaron que los valores de 1,25(OH)₂D en suero no diferían según el estado de obesidad en los sujetos de raza negra, lo que sugiere que la retroalimentación a partir de la concentración de 1,25(OH)₂D en suero podría ser menos afectada por el estado de obesidad en los afroamericanos que en los de raza blanca. Sin embargo, la muestra de su estudio fue pequeña (12 sujetos de raza negra no obesos y 10 obesos) y puede haber faltado la potencia estadística necesaria para detectar una diferencia. Hasta la fecha, no parece haberse examinado la relación entre obesidad y concentración de 1,25(OH)₂D en estadounidenses de origen mexicano.

Este estudio presenta varias limitaciones, que incluyen el uso del IMC para calcular la grasa corporal. Aunque existen en el estudio NHANES III estimaciones de la grasa corporal a partir de la impedancia bioeléctrica, utilizamos el IMC en este estudio como medida primaria de la grasa corporal porque no se validó el uso de las ecuaciones necesarias para predecir la grasa a partir de las mediciones de la impedancia bioeléctrica en los estadounidenses de origen hispano.¹⁸ Varios estudios mostraron que el IMC representa razonablemente la adiposidad en general,^30-32 pero algunos estudios observaron que el porcentaje de grasa corporal puede variar con el mismo IMC en diferentes grupos raciales/étnicos.^22,33,34 Para evaluar este error potencial en este estudio, se llevaron a cabo análisis secundarios que utilizaron el porcentaje de grasa corporal a partir de la impedancia bioeléctrica y predicciones a partir de las ecuaciones de Fernández y col.²² Los resultados de ambos conjuntos de análisis apoyaron el hallazgo de una relación reducida entre la grasa corporal y la concentración de 25(OH)D en suero en los afroamericanos y personas de origen mexicano.

Otras limitaciones incluyen las diferencias en la estación durante la cual se obtuvieron las muestras de sangre según la raza, ya que en los sujetos de raza negra y los de origen mexicano se obtuvieron más en invierno. Sin embargo, se controló el mes de recolección de la sangre y la latitud en todos los análisis principales. El NHANES III también carece de datos sobre la exposición al sol y sobre la concentración de 1,25(OH)₂D en suero. En este estudio se utilizó el nivel de actividad física como sustituto de la exposición al sol, pero sólo es una aproximación a la luz de la incapacidad para definir con certeza las actividades realizadas en el exterior y el hecho de que no se evalúa la exposición al sol durante la actividad física no recreativa. También existe el potencial de sesgo por falta de respuesta en la muestra, ya que no participaron en el estudio todos aquellos que fueron seleccionados. El sesgo por falta de respuesta en la muestra que llegó a los centros de examen móvil en el estudio NHANES III se reduce en cierta medida gracias a un factor de ajuste por falta de respuesta incluido en el cálculo del peso.³⁵ Después de aplicar estos ajustes a los valores del peso, las diferencias entre los examinados y los no examinados fueron menores.³⁵ Sin embargo, alrededor del 29% de las mujeres seleccionadas que llegaron a los centros de examen móvil no tenían datos utilizables de todas las variables incluidas en este estudio y esta falta de respuesta no es tenida en cuenta en los ajustes según el peso.

En conclusión, la relación entre la grasa corporal y la concentración de 25(OH)D en suero varía según raza y origen étnico: es más débil en las mujeres de raza negra y en las de origen mexicano que en las mujeres de raza blanca. No se conoce la base de esta diferencia, pero diferencias en la pigmentación de la piel pueden desempeñar un papel al afectar la cantidad de vitamina D disponible para ser secuestrada por la grasa. Sin embargo, se necesitan otras investigaciones para identificar de forma concluyente una explicación para la variabilidad en la relación entre la grasa corporal y el nivel de la vitamina D en diferentes grupos raciales/étnicos.

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