EL TRATAMIENTO OPTIMO DE LA HIPERCALCIURIA EN NIÑOS AUN DEBE DEFINIRSE

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Introducción

La hipercalciuria idiopática (HI), definida como la excreción urinaria elevada de calcio en el contexto de una concentración sérica de calcio normal, es una entidad habitual que se detecta tanto en niños como en adultos. Las consecuencias negativas atribuidas a la HI y su impacto socioeconómico, así como su compleja patogenia y naturaleza familiar la convirtieron en materia de interés para los investigadores en muchos campos diferentes de la medicina. Aunque su patogenia e importancia clínica fueron investigadas exhaustivamente, los datos al respecto son bastante confusos y anecdóticos. En el presente artículo revisamos los aspectos clínicos de importancia, los antecedentes históricos, las manifestaciones clínicas, las complicaciones, los enfoques diagnósticos y las estrategias terapéuticas para esta entidad.

Antecedentes históricos y presentación clínica

Frecuentemente, la HI es investigada y diagnosticada durante la evaluación de los niños que se presentan con hematuria microscópica o manifiesta, nefrolitiasis, síndrome disuria-polaquiuria,¹ vaciamiento disfuncional² o durante la detección sistemática de los familiares de un caso índice que presentó una de las condiciones mencionadas. La HI fue descrita por primera vez en 1953, por Albright, en adultos que presentaban cálculos como una condición caracterizada por un aumento de la excreción urinaria de calcio sin hipercalcemia u otro defecto tubular conocido como la acidosis tubular o la insuficiencia renal.³ Los primeros en describir una asociación entre la HI y la hematuria en niños fueron dos grupos de investigadores, Roy y col.⁴ y Kalia y col.⁵ Desde ese momento, en varios informes adicionales se confirmó la asociación entre la HI y la hematuria aislada, aunque la prevalencia de HI en una población de dichas características varía considerablemente de acuerdo con la ubicación geográfica.^6,7

Patogenia

La HI fue atribuida a diferentes causas como el aumento del contenido de calcio en la dieta, el defecto de la reabsorción tubular renal de calcio o una movilización inapropiada de calcio desde el hueso. En 1968, Peacock y col. no hallaron una diferencia significativa en la reabsorción tubular de calcio en pacientes normocalciúricos e hipercalciúricos ante el incremento de la carga filtrada de calcio. En consecuencia, concluyeron que en la mayoría de los pacientes la HI se debió a un aumento de la carga de calcio más que a una disminución de la reabsorción tubular.⁸ En coincidencia con esta hipótesis, García Nieto y col. hallaron que los niños con HI tenían niveles de calcitriol significativamente superiores en comparación con los niveles normales. El calcitriol aumenta la absorción gastrointestinal de calcio, suprime la hormona paratiroidea (PTH) y ocasiona una pérdida de calcio en la orina, lo cual provoca la aparición de HI.⁹ Los datos provenientes de estudios efectuados en modelos animales también coinciden con el mecanismo mencionado para la HI. En ratas con defectos genéticos que acarrean la formación de cálculos hipercalciúricos se halló una concentración elevada de receptores para vitamina D en la mucosa intestinal y un aumento de la expresión del gen del receptor sensible al calcio en el riñón en comparación con lo observado en las ratas de tipo salvaje.¹⁰ Todos estos hallazgos sugieren que al menos un subgrupo de pacientes con HI tendría un aumento de la absorción intestinal de calcio que contribuiría a la hipercalciuria. Esta forma de hipercalciuria es referida como el subtipo “absortivo” de HI, en oposición con el subtipo “renal”.¹¹ El último subtipo tendría lugar como resultado de un aumento de la pérdida tubular de calcio que ocasiona un equilibrio negativo de calcio, el cual resultaría en un aumento de la concentración sérica de PTH. Se informó que el adenosín monofosfato cíclico (AMPc), un segundo mensajero de la PTH, estaría elevado en la orina de algunos pacientes con HI,¹² lo cual coincide con la hipótesis mencionada. No obstante, en otros estudios no se obtuvieron hallazgos similares. A pesar de la presencia de resultados contradictorios, los exámenes de carga oral de calcio fueron muy populares en un momento para diferenciar la forma absortiva de la forma renal de HI.¹³ En estudios más recientes se sugirió que, en realidad, ambas formas de HI representan un continuo de la misma enfermedad y que los pacientes, si son seguidos en el tiempo, frecuentemente cambiarán su “tipo” de HI.¹⁴ Por consiguiente, el examen de carga oral no se recomienda actualmente.

Más recientemente, surgió un gran interés hacia el papel del hueso como una fuente posible de calcio urinario en pacientes con HI; esto será evaluado más adelante. Otro factor que favorece la excreción urinaria de calcio es el aumento de la excreción urinaria de sodio. Esto sugiere el papel potencial del sodio de la dieta como un factor agravante de la HI.¹⁴

Predisposición genética

En muchos casos existen antecedentes familiares positivos de nefrolitiasis o HI, y en algunos pacientes la historia familiar es el factor principal que lleva al diagnóstico. El 16% al 50% de todos los pacientes con cálculos formados por calcio tienen antecedentes familiares positivos de HI o de nefrolitiasis cálcica idiopática, lo cual sugiere un papel genético en la patogenia. Existen datos que sugieren que la HI es heredada como un rasgo autosómico dominante;¹⁵ en un estudio realizado en 549 niños en la Isla de La Gomera, la HI fue identificada en el 16% de los sujetos en comparación con el 3.8% de los 100 niños integrantes del grupo de referencia. El riesgo fue significativamente elevado en los niños con 4 abuelos nativos.¹⁶ En estudios adicionales se sugirió un modelo de herencia autosómica recesiva,¹⁷ mientras que otros propusieron un modo de herencia más complejo para los cálculos renales.¹⁸ En todos esos estudios se sugirió que la HI, más que un trastorno monogénico, es probablemente un rasgo poligénico y que existen varios factores ambientales que modifican la expresión de la enfermedad. A pesar de que se estudiaron diferentes mutaciones candidatas posibles para explicar la enfermedad, hasta el momento no se identificaron mutaciones genéticas definitivas como causa de la HI.

Pérdida renal de fosfato

Los datos existentes en la literatura médica acerca del papel de la fosfaturia como una causa importante de HI en niños son confusos, aunque es claro que un subgrupo muy reducido de pacientes presenta una pérdida urinaria de calcio significativa. Este grupo de condiciones que incluye trastornos como la enfermedad de Dent es causado por mutaciones en el canal de cloro y ocasiona una pérdida de fosfato urinario que resulta en un aumento de los niveles séricos de calcitriol y en una supresión de la PTH, con la subsiguiente absorción excesiva y pérdida urinaria de calcio. La discusión más detallada de estas nefrolitiasis hipercalciúricas ligadas al cromosoma X se escapa del alcance de la presente revisión; el lector puede consultar la excelente revisión de este trastorno realizada por Scheinman.¹⁹

Consecuencias de la HI a largo plazo

En varios estudios anecdóticos y en algunos prospectivos se determinó la existencia de una asociación entre la HI y morbilidades a largo plazo como la nefrolitiasis y la osteopenia, las cuales serán revisadas en el presente trabajo. La asociación causal entre la HI y la hematuria, el dolor abdominal, las infecciones del tracto urinario y otros síntomas urinarios es especulativa y se basa en estudios observacionales retrospectivos de muy pequeña magnitud, por lo cual no se evaluará en detalle. Son necesarios estudios adicionales sobre la historia natural de los niños con HI en los cuales se determine el riesgo verdadero de presentar las complicaciones mencionadas con anterioridad.

Nefrolitiasis

La HI es el trastorno más frecuentemente observado en pacientes con nefrolitiasis cálcica²⁰ y se encuentra en hasta el 40% de todos los sujetos formadores de cálculos.²¹ En un estudio prospectivo efectuado consecutivamente en 83 niños derivados debido a la presencia de hematuria macroscópica o microscópica, se halló que el 28% tenía HI.⁷ El 9% de esos pacientes presentó cálculos renales durante el período de estudio. Del mismo modo, en un estudio prospectivo y multicéntrico efectuado por el Southwest Pediatric Nephrology Study Group se halló que el 13% de los niños con hipercalciuria y hematuria presentaron urolitiasis o cólicos renales entre el primer y el cuarto año de seguimiento.²² En otros estudios se demostró un riesgo mucho más bajo de aparición de cálculos.⁶ Esto, exacerbado por la observación de que el riesgo de formación de cálculos es independiente de la magnitud de la excreción urinaria de calcio,²³ señala el efecto modulador de otros factores (ambientales, genéticos o ambos) en la determinación del riesgo individual de formación de cálculos. La nefrocalcinosis también fue informada en asociación con la HI, aunque mucho menos frecuentemente que la nefrolitiasis. Es un análisis multicéntrico y retrospectivo de 152 niños con diagnóstico de nefrocalcinosis realizado en Alemania, se halló que el 34% tenía HI.²⁴ La nefrolitiasis es más que un simple problema, lo cual fue demostrado en estudios en los cuales se halló que la formación recurrente de cálculos puede llevar a enfermedad renal crónica y agravar la carga representada por la enfermedad renal.

Osteopenia

La asociación entre la HI y la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) está adecuadamente documentada en la literatura para todos los grupos etarios, incluso los niños. En un estudio reciente, cerca del 30% de los niños con HI presentó una DMO baja, aun en el momento del diagnóstico.⁹ Asimismo, Penido y col. evaluaron la masa ósea a nivel de la columna lumbar y cuello femoral mediante absorciometría por rayos X de doble nivel de energía (DEXA) en 88 niños con HI y hallaron que la osteopenia estaba presente en el 35% de ellos en el momento del diagnóstico.²⁵ La excreción urinaria de ácido úrico, calcio y fósforo fue significativamente elevada en el grupo afectado en comparación con el grupo de referencia, que tenía HI pero no anormalidades de DMO. La patogenia de la disminución de la DMO ante la presencia de HI no fue esclarecida completamente y es probablemente multifactorial. Los factores que ocasionan osteopenia incluyen la acidosis leve, que podría ser secundaria a la ingesta dietaria elevada de proteínas que se observa en algunos de estos pacientes,²⁶ los niveles anormales de citoquinas²⁷ y prostaglandina E2,²⁸ que ocasionan resorción ósea, y posiblemente el equilibrio negativo de calcio debido a la pérdida urinaria de este elemento. Además, la hipocitraturia, la cual se asocia frecuentemente con la HI, también estaría involucrada en el problema de la osteopenia. De un grupo de 88 niños brasileros con HI, se halló que aquellos con hipocitraturia concomitante presentaron la incidencia más elevada de osteopenia.²⁹ Además, el tratamiento con citrato disminuye el riesgo de recurrencia de litiasis y aumenta la DMO. En consecuencia, no está claro si la osteopenia es una causa o una consecuencia de la HI. No obstante, el tema de la osteopenia es muy importante en los niños en crecimiento y tiene consecuencias negativas potenciales a largo plazo sobre el crecimiento y la fragilidad ósea. A pesar de la disminución de la DMO en el contexto de la HI, los estudios que evalúan el riesgo de fracturas, especialmente en niños, son escasos. Sin embargo, los estudios efectuados en adultos revelaron un aumento del riesgo de fracturas en sujetos formadores de cálculos.³⁰

Diagnóstico

A pesar de haber sido percibida como un contribuyente importante a la lista creciente de morbilidades, la definición exacta de HI se complica por problemas metodológicos y la falta de aplicación de datos científicos adecuados. Históricamente, la excreción urinaria de calcio se midió mediante la recolección de orina durante 24 horas y la adecuación de los resultados al peso corporal. Sin embargo, dicha recolección es difícil de obtener en niños y muchos investigadores utilizaron el índice calcio urinario/creatinina (UCa/Cr) como alternativa.

Uso de la excreción urinaria de calcio de 24 horas para definir la HI

Generalmente se considera que el límite superior de excreción normal de calcio en niños es 4 mg/kg por día sin importar la edad y el sexo. Este punto de corte está basado en un estudio efectuado en el Reino Unido por Ghazali y Barratt³¹ en 54 niños sanos de 1 a 15 años. La excreción urinaria media (DE [desviación estándar]) de calcio durante 24 horas en esta cohorte fue 2.38 (0.66) mg/kg por día. El límite superior de normalidad basado puramente en mediciones estadísticas más que clínicas fue establecido en 2 DE a partir de la media, lo cual es alrededor de 4 mg/kg/día. Si se recomendara dicho punto de corte estadístico para definir la HI deberían tenerse en cuenta las diferencias geográficas de la media y la DE de la excreción urinaria de calcio de 24 horas ya que en varios estudios posteriores realizados en otras regiones del mundo se informaron valores diferentes de excreción urinaria de calcio. En la mayoría de dichas poblaciones la excreción urinaria de calcio varió con la edad y fue más elevada en los niños más pequeños. En uno de los estudios de mayor magnitud y más informativo, proveniente de Alemania, Manz y col.³² informaron los valores de excreción urinaria de calcio de 507 niños y adolescentes sanos de 3 a 18 años. La excreción urinaria media de calcio (DE) osciló entre 2.42 (1.5) mg/kg por día y 1.52 (1.1) mg/kg por día. La excreción más baja se observó durante la pubertad. En general, el 5.8% de los adolescentes presentaron una excreción de calcio > 4 mg/kg en comparación con el 18.8% de los niños de menor edad. La excreción urinaria de calcio no fue significativamente diferente entre varones y mujeres excepto a los 11 años de edad, posiblemente debido al inicio temprano de la pubertad en las niñas, a diferencias en la ingesta dietaria de calcio o a ambos factores. Al tener en cuenta la superficie corporal más que el peso, la excreción urinaria media de calcio fue relativamente constante (90-100 mg/1.73 m²/día) excepto por un pequeño incremento de la excreción media luego de los 14 años de edad.

Los resultados obtenidos por De Santo y col. en 220 niños en Italia³³ y por Alconcher y col.³⁴ en 220 niños argentinos de 6 a 13 años fueron similares. No obstante, en el estudio realizado por Alconcher se halló una diferencia marcada relacionada con el sexo en la excreción urinaria de calcio; el valor correspondiente a los varones fue 2.34 (1.47) mg/kg por día en comparación con 1.7 (1.24) mg/kg por día para las mujeres. Chen y col.³⁵ informaron la excreción urinaria de calcio de 125 niños taiwaneses de tres grupos etarios: 7-10, 11-14, y 15-18 años. La excreción urinaria media de calcio en 24 horas fue inferior en comparación con los niños alemanes, de 2.06 (1.21) mg/kg por día. A diferencia de otros estudios, en este estudio la excreción urinaria de calcio más elevada (2.57 [1.23] mg/kg por día] se halló luego de la pubertad (15-18 años). Sweid y col.³⁶ informaron los datos correspondientes a 258 sujetos de 8-15 años del norte de la India. La excreción urinaria diaria de calcio en esta población fue sólo 0.7 mg/kg y el percentilo 95 correspondió a 2.2 mg/kg. En ese estudio no se observaron diferencias relacionadas con la edad o el sexo y la excreción urinaria de calcio fue baja en todos los grupos; los autores atribuyeron los resultados al consumo bajo de calcio. Aun dentro de una misma región geográfica, la etnia tendría un efecto significativo sobre la excreción urinaria de calcio. Bell y col.,³⁷ en un estudio realizado bajo condiciones dietarias controladas en 15 niños negros sanos y 18 niños blancos sanos, determinaron que la excreción urinaria de calcio en 24 horas fue 84 ± 11 vs. 165 ± 18 mg, respectivamente (p < 0.01). El informe de Sweid y col.³⁶ sugiere que los factores dietarios podrían contribuir con algunas de las variaciones de excreción de calcio. Esto no es sorprendente, ya que se sabe que la excreción urinaria de calcio está afectada por la ingesta de calcio.³⁸ Otras influencias incluyen el consumo dietario de sodio,³⁹ proteínas animales,^26,38-40 fósforo,⁴¹ potasio⁴² y glucosa.^43,44 En consecuencia, la cuantificación ideal de la excreción urinaria de calcio debería llevarse a cabo bajo condiciones dietarias controladas.

Indice de calcio urinario/creatinina como medida alternativa de la excreción urinaria de calcio

La utilización del índice UCa/Cr para medir la excreción urinaria de calcio fue propuesta por primera vez por Nordin.⁴⁵ Sobre la base de los datos correspondientes a 71 sujetos, Nordin propuso que el rango “normal” del índice UCa/Cr es 0.02-0.28 y que el valor medio (DE) hallado en muestras de orina de adultos sanos tomadas al azar es 0.147 (0.065). La correlación entre el índice UCa/Cr y la excreción urinaria de calcio de 24 horas, calculada en un subgrupo aun más pequeño de adultos, fue buena (r = 0.75). Nordin halló que la dieta tuvo un efecto limitado sobre el índice UCa/Cr. El primer estudio en el cual se intentaron establecer datos normativos para el índice UCa/Cr en niños sanos fue publicado en el Reino Unido en 1974.³¹ Ghazali y Barratt compararon la excreción urinaria de calcio de 24 horas con el índice UCa/Cr en una muestra de la segunda orina de la mañana obtenida en ayunas. Sus hallazgos fueron muy similares a los datos obtenidos por Nordin; el índice UCa/Cr medio (DE) fue 0.14 (0.06) y se observó una correlación fuerte entre el índice UCa/Cr y la excreción urinaria de calcio de 24 horas (r = 0.88). A nuestro entender, no existen estudios adicionales en los cuales se haya evaluado la correlación entre la excreción urinaria de calcio de 24 horas y el índice UCa/Cr en niños. Si bien Ghazali y Barratt no hallaron una variación significativa del índice UCa/Cr relacionada con el sexo o la edad, en la mayoría de los estudios subsiguientes de mayor magnitud se hallaron diferencias clínicamente significativas del índice UCa/Cr en niños de diferentes edades.^46,47 Sargent y col.⁴⁶ demostraron por primera vez que el índice UCa/Cr es más elevado en bebés y niños pequeños en comparación con los niños más grandes y los adolescentes. En una población predominantemente blanca de New Hampshire (Estados Unidos), el índice medio UCa/Cr (percentilo 95) disminuyó desde 0.24 (0.86) en bebés de menos de 7 meses de edad hasta 0.10 (0.22) en adultos. Matos y col.⁴⁷ confirmaron esta observación en niños suizos de Lausanne. Este grupo demostró que el percentilo 95 para el índice UCa/Cr, obtenido de una muestra de la segunda orina de la mañana, no en ayunas, en grupos de pacientes pediátricos de diferentes edades, alcanzó el valor correspondiente a los adultos a los 0.25 a 7 años de edad y no se modificó posteriormente. Con la excepción de dos estudios de pequeña magnitud en los cuales se halló una excreción urinaria de calcio más baja en niñas,^48,49 no se observaron diferencias relacionadas con el sexo en el índice UCa/Cr entre los niños.^33,36,47,50 Una vez más, el índice medio UCa/Cr varió significativamente de una zona geográfica a otra, lo cual refleja los valores correspondientes a la excreción urinaria de calcio de 24 horas,^{33,35,36,49,50} y en la mayoría de los estudios se demostró un índice medio UCa/Cr más bajo en niños provenientes de países en vías de desarrollo.^36,50 Asimismo, en regiones geográficas específicas, también se observaron diferencias étnicas o raciales del índice UCa/Cr, aunque los datos son mucho más limitados.^48,51 So y col.⁵¹ demostraron que entre los niños sanos residentes la ciudad de Kansas, el índice UCa/Cr fue significativamente inferior entre los afroamericanos en comparacion con lo observado en los niños caucásicos. Estos resultados fueron reproducidos por Seifert-McLean y col.⁴⁸ en una cohorte exclusivamente integrada por adolescentes en Ohio, EE.UU. Los datos no publicados pertenecientes a nuestro propio centro, correspondientes a 1 800 niños sanos de origen étnico variado, sugieren que los niños hispanos tienen un índice UCa/Cr intermedio entre el hallado en niños caucásicos y afroamericanos (observación no publicada de L. Butani). Esto puede explicar la prevalencia intermedia de cálculos renales presentes en mexicano-americanos en comparación con los sujetos no hispanos caucásicos y afroamericanos en Estados Unidos.⁵² Actualmente se lleva a cabo un análisis adicional de nuestros datos para determinar el efecto, si es que existe, de los parámetros biológicos como el peso corporal, el índice de masa corporal, la tensión arterial y la superficie corporal sobre el índice UCa/Cr, y su valor para predecir las anormalidades urinarias y el riesgo de la formación futura de cálculos.

Así, mientras que es más adecuado obtener el índice UCa/Cr en comparación con la excreción urinaria de calcio de 24 horas, los datos normativos al respecto son algo más limitados en diferentes etnias. Además, aunque esta proporción es ampliamente utilizada para la detección sistemática de HI en niños, a nuestro entender sólo existe un studio en el cual se determinó el valor predictivo del índice UCa/Cr para la identificación precisa de los niños con una excreción urinaria de calcio de 24 horas superior a 4 mg/kg/día. Serdaroglu y col.⁵³ estudiaron a 215 niños turcos (3-15 años) cuyo seguimiento se llevó a cabo en una clínica de nafrología pediátrica. Se solicitó a todos que recolectaran la orina de 24 horas para evaluar la excreción de calcio y también una muestra de la segunda orina de la mañana obtenida en ayunas para medir el nivel de calcio, creatinina y la osmolaridad. Tanto el índice UCa/Cr mayor de 0.18 (mg/mg) y un nuevo índice, el índice de osmolaridad urinaria superior de 0.14 mg/l/mOsm/kg, tuvieron una sensibilidad elevada (90%) para detectar la excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/día. Sin embargo, la especificidad de ambos índices fue más baja (81-85%). El índice UCa/Cr fue más útil ante la presencia de valores normales ya que su valor predictivo fue elevado (98.4%), en tanto que el índice calcio/osmolaridad fue más útil ante la obtención de un valor elevado ya que, a diferencia del índice UCa/Cr, su valor predictivo positivo fue alto (98%), pero su valor predictivo negativo fue bajo (39%). La utilización del índice calcio/osmolaridad para la detección sistemática de HI en niños sanos no fue evaluada en otros estudios; no obstante, es un examen prometedor ya que eliminaría la variabilidad correspondiente al índice UCa/Cr originada por los cambios de la excreción urinaria de creatinina resultante de la dieta o las carcterísticas físicas.

En resumen, la excreción urinaria de calcio en los niños varía entre las diferentes poblaciones y entre las diferentes edades y etnias. Aunque la recolección de orina de 24 horas es ideal para la cuantificación de la excreción urinaria de calcio, el índice UCa/Cr es más fácil de obtener, tiene una buena correlación con los datos correspondientes a las 24 horas y, en consecuencia, puede utilizarse como estudio de detección sistemática. Una excreción urinaria de calcio de 24 horas de 4 mg/kg o un índice UCa/Cr de 0.21 son valores clínicamente útiles a la hora de evaluar niños con nefrolitiasis o hematuria, aunque puede haber niños con una excreción urinaria de calcio más baja que presenten patología urológica atribuible a la hipercalciuria. Esto se debe a que la hipercalciuria es sólo un factor involucrado en el equilibrio complejo de las sustancias promotoras e inhibidoras de la formación de cálculos que se encuentran naturalmente en la orina. En apoyo de esta observación la gran mayoría de los pacientes con HI no presentan cálculos aun durante un seguimiento a largo plazo y no se halló una correlación entre el grado de hipercalciuria y el riesgo de formación de cálculos.²³ Además, son necesarios estudios prospectivos a largo plazo en niños con niveles variados de excreción urinaria de calcio para determinar la calidad de cualquier parámetro de medición utilizado para la detección sistemática del riesgo futuro de litiasis y osteoporosis en los niños.

Tratamiento de la HI

El objetivo principal del tratamiento de los niños con HI es la disminución del riesgo de litiasis futura y la mejoría y mantenimiento de la mineralización ósea. Para alcanzar dichos objetivos se utiliza una variedad de estrategias frecuentemente combinadas.

Modificación dietaria

Como se mencionó previamente, la excreción urinaria de calcio es paralela a la excreción urinaria de sodio. En consecuencia, se recomienda a los pacientes con HI una ingesta baja de sodio, lo cual puede ayudar a disminuir la excreción urinaria de calcio. Ya que los pacientes con HI presentan un equilibrio negativo de calcio, la restricción dietaria de calcio –comúnmente practicada en el pasado– no está recomendada, puede tener efectos negativos sobre la DMO y aumentar el riesgo de formación de cálculos debido a que permite la absorción más elevada de oxalato a partir del tracto gastrointestinal. La suplementación dietaria de calcio puede recomendarse especialmente si la ingesta de calcio es inferior en comparación con el complemento dietario recomendado o si la osteopenia ya está presente. Junto con la restricción de la ingesta de sodio, el aumento del consumo de líquidos es primordial para prevenir la formación de cálculos mediante la dilución de la orina y la prevención de la cristalización del calcio. El efecto reductor del riesgo de formación de cálculos relacionado con el aumento de la ingesta de líquidos y el mayor volumen urinario fue adecuadamente demostrado en la literatura médica.^54,55

Diuréticos tiazídicos

Las tiazidas son los agentes farmacológicos más ampliamente utilizados para el tratamiento de la HI e inducen hipocalciuria mediante la estimulación de la reabsorción de calcio en el túbulo distal. Sin embargo, su mecanismo exacto de acción aun es discutido. En un estudio aleatorizado efectuado en 175 pacientes adultos, en Japón, el tratamiento con triclorometiazida redujo significativamente la hipercalciuria y el índice de formación de cálculos.⁵⁶ Además, el uso de tiazidas a largo plazo también tiene efectos favorables sobre la masa ósea de hombres hipercalciúricos con osteoporosis y disminuye el riesgo de fracturas de cadera.^57,58 A partir de la asociación de los diuréticos tiazídicos con la dislipidemia y las anormalidades electrolíticas, estos agentes deberían utilizarse con cautela. De acuerdo con la experiencia del autor, el uso de tiazidas debe restringirse a los niños con antecedente de nefrolitiasis, especialmente si es recurrente, o ante la presencia de hematuria recurrente sintomática.

Citrato

El citrato medicinal o los suplementos naturales de ácido cítrico (por ejemplo en limonadas) disminuye el riesgo de litiasis recurrente mediante su unión al calcio urinario y la formación de complejos solubles de citrato y calcio. Además, ayuda mediante la disminución de la acidez urinaria y en algunos estudios recientes se demostró que disminuye realmente la excreción urinaria de calcio. Varios preparados con citrato están disponibles como citrato de potasio o de potasio y magnesio; la sal sódica de citrato debería evitarse debido a la carga de sal asociada. El uso de citrato de potasio a largo plazo también aumenta la DMO⁵⁹ y puede prevenir la pérdida ósea relacionada con la edad en adultos.⁶⁰ Dichas acciones se deberían a su efecto alcalino que previene la resorción ósea ácida. Debido a su seguridad y ausencia de efectos adversos, el suplemento de citrato puede convertirse en el tratamiento de primera línea para los pacientes con HI que son candidatos para recibir tratamiento farmacológico.

Bifosfonatos

El uso de bifosfonatos, que inhiben la resorción ósea, para el tratamiento de la HI aun está en evaluación. Se publicó información muy escasa acerca del efecto de los bifosfonatos en adultos con HI. Es estudios efectuados en modelos animales se demostró que el alendronato disminuye la excreción urinaria de calcio en ratas con hipercalciuria de origen genético, lo cual apoya el papel del hueso como contribuyente principal para la excreción urinaria de calcio en la HI.⁶¹ A nuestro entender, en los únicos dos estudios publicados efectuados en humanos acerca de la administración de bifosfonatos a pacientes con HI los participantes eran adultos y presentaron una disminución de la excreción urinaria de calcio y un aumento de la DMO debido al tratamiento.^62,63 Sin embargo, debido a la falta de experiencia suficiente asociada con la administración de bifosfonatos a los niños y a sus efectos adversos potenciales, muchos de los cuales son graves, el uso de bifosfonatos en niños con HI debe ser estudiado de manera controlada antes de que se generalice su uso.

Conclusiones

La HI es una entidad habitual caracterizada por una excreción urinaria de calcio elevada en el contexto de una normocalcemia.

- La HI tiene una patogenia variada y probablemente resulta de la combinación de una absorción gastrointestinal inadecuada de calcio, de los defectos tubulares renales leves que ocasionan una pérdida urinaria de calcio y de la desmineralización ósea.

- Las presentaciones clínicas oscilan desde la hipercalciuria asintomática hasta la hematuria microscópica o manifiesta, el síndrome disuria-polaquiuria o la nefrolitiasis.

- La HI está asociada frecuentemente con hipocitraturia y ambas pueden asociarse con una disminución de la densidad mineral ósea.

- El diagnóstico es comúnmente realizado ante la presencia de un aumento del índice de creatinina (de acuerdo con la edad) o de la excreción urinaria de calcio de 24 horas mayor de 4 mg/kg/día.

- Los objetivos del tratamiento son la dilución del calcio urinario, la disminución de la excreción de calcio, la corrección del exceso de acidez de la orina y, por último, la disminución del riesgo de formación de cálculos y la mejoría del metabolismo óseo. Esto puede lograrse mejor mediante el aumento de la ingesta de fluidos y la disminución del contenido de sal de la dieta; la farmacoterapia con diuréticos tiazídicos y citrato de potasio puede ser necesaria en algunos casos.

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