DESCRIPCION DE LAS TECNICAS DE OSICULOPLASTIA

Artículo completo
Introducción

La erosión y discontinuidad de la cadena osicular es una secuela bien conocida de la otitis media supurativa crónica. La lesión encontrada más frecuentemente es la erosión del proceso largo del yunque. En los últimos 50 años, a fin de poder reconstruir quirúrgicamente la cadena osicular, las técnicas de osiculoplastia cambiaron y evolucionaron continuamente.^1,2 En la actualidad hay numerosas técnicas para la restauración de la discontinuidad osicular según el tipo y grado de daño de la membrana timpánica y de la cadena de huesecillos del oído medio. Pueden ser clasificadas en general como homoinjertos (la posibilidad de transmisión del HIV condicionó la utilidad de esta técnica), autoinjertos con hueso o cartílago y uso de material protésico para el reemplazo parcial o total de la cadena osicular. Previamente describimos los resultados a largo plazo de la transposición del yunque con un seguimiento promedio de 9.2 años.³

En este artículo revisamos la bibliografía publicada sobre transposición del yunque y consideramos los nuevos avances en la osiculoplastia, particularmente el advenimiento y la popularidad creciente del titanio como material protésico en el oído medio, y una alternativa a la osiculoplastia, los dispositivos auditivos anclados al hueso.

Historia

Wullstein, en 1956,⁴ describió la reconstrucción del mecanismo de conducción del sonido mediante cinco tipos de timpanoplastia. Logró el restablecimiento de la conducción del sonido en presencia de la erosión del proceso largo del yunque por medio de la medialización de la membrana timpánica al estribo. El reposicionamiento o transposición del yunque fue informado por primera vez por Hall y Rytzner en 1957.⁵ En 1958, Shea⁶ comunicó el uso de un tubo de polipropileno sobre la cabeza del estribo y enclavado bajo la membrana timpánica. Esto propició el interés en la utilización de materiales sintéticos para la reconstrucción osicular. Desde entonces, las técnicas y materiales quirúrgicos evolucionaron y el tipo de procedimiento empleado se relacionó con la experiencia y habilidad del cirujano y los tipos de materiales disponibles. Los primeros informes consideraron la interposición del yunque entre el estribo y la cabeza del martillo o la membrana timpánica.^7-9 Esta técnica clásica tiene la desventaja de desplazar el yunque. Esto se solucionó en gran medida al tallar y dar la forma apropiada al yunque (moldeado del yunque), lo cual mejoró los resultados.^1,10,11

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica que empleamos fue la descrita por Pennington. Tanto con la utilización de una incisión endoaural o transcanal, el yunque se removió del epitímpano mediante la sujeción del proceso largo y el tironeamiento del cuerpo inferiormente. Se llevó a cabo una aticotomía en los casos en los cuales el yunque se encontraba estrechamente aplicado al cuerpo del martillo o el proceso corto estaba fuertemente unido. La aticotomía se cerró subsecuentemente con un injerto de cartílago libre como fue descrito por East.¹² Posteriormente, el yunque fue remodelado para que encaje entre el proceso largo del martillo y la cabeza del estribo.

Resultados quirúrgicos

La transposición del yunque sigue siendo una técnica popular para la reconstrucción de la cadena osicular debido a que es un autoinjerto y no experimenta extrusión, no requiere prótesis onerosas que no puedan ser provistas por todas las unidades, es relativamente fácil de realizar y presenta buenos resultados a largo plazo. Desde nuestra publicación, se publicaron dos artículos más con respecto a los resultados de la transposición del yunque. O’Reilly y col. publicaron un ensayo retrospectivo con 137 pacientes sometidos a osiculoplastia mediante la interposición del yunque tallado autólogo u homólogo.¹³ En su serie, el 66.4% de los enfermos presentaron una brecha aire-hueso (BAH) de < 20 db, con un seguimiento promedio de hasta 15.8 meses. No hubo casos de extrusión. Desaulty y col. analizaron retrospectivamente los resultados de 82 casos de reconstrucción osicular con autoinjertos mediante el yunque o el hueso cortical en ausencia de la superestructura del estribo, después de la cirugía del colesteatoma.¹⁴ La membrana timpánica se reparó con cartílago y fascia y la cadena osicular se reconstruyó en una segunda etapa con el yunque (54 casos), que fue reservado en el hueso mastoideo, o tejido cortical (28 casos). Informaron una BAH de < 30 db en el 78% de los pacientes, con una mejoría media en la BAH de 19 db. Nuevamente, no hubo casos de extrusión. Utilizaron un biomaterial sólo en los casos de destrucción del yunque. En nuestra serie demostramos resultados estables a largo plazo con la transposición del yunque. Al respecto, el 79% de los pacientes logró una BAH de < 20 db en la consulta de seguimiento inicial que se mantuvo muy bien a largo plazo, ya que el 71% de los pacientes alcanzaron una BAH de < 20 db con un seguimiento promedio de hasta 9.2 años.

Comparación de las técnicas quirúrgicas

A menudo es difícil establecer una comparación directa entre los diferentes estudios debido a la existencia de múltiples variables. Estas variables comprenden especialmente diferencias en la medición de la mejoría de la audición ya que algunos pueden utilizar el promedio de un tono puro de cuatro frecuencias que cubren frecuencias de 0.5, 1, 2 y 4 kHz; mientras que otros pueden seguir las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) y utilizar el promedio de cuatro frecuencias que cubren 0.5, 1, 2 y 3 kHz. Otras variables incluyen distintas patologías, la variedad de técnicas quirúrgicas, el número de casos y la duración del seguimiento posoperatorio.

Diversos estudios compararon la transposición del yunque con materiales sintéticos. Sanna y col.¹⁵ mostraron mejores resultados auditivos y menos fracasos con la interposición del yunque osicular en una segunda etapa de la timpanoplastia con pared del canal intacta comparado con la prótesis de reemplazo osicular parcial (PORP) de polietileno poroso (Plastipore ®) con cartílago o sin él. El 63% de los pacientes con transposición del yunque presentó una BAH residual de 15 db con un período de seguimiento de un año. La extrusión de la PORP fue la principal causa de fracaso anatómico y funcional. Nikolaou y col.¹⁶ revisaron 165 casos de transposición del yunque y prótesis de polietileno e hidroxiapatita, con el registro de los resultados auditivos a los 3 meses. El 74% de los pacientes con transposición del yunque tuvieron una BAH posoperatoria de < 20 db; mientras que se observaron resultados menos favorables con las otras prótesis. Informaron 5 casos de extrusión del yunque. Sin embargo, raramente se comunicó la extrusión del yunque por otros autores y en nuestro estudio no se registraron casos. Geyer y Rocker¹⁷ presentaron 354 casos en los cuales compararon la transposición del yunque con el cemento ionomérico y la prótesis de titanio con una media de seguimiento de 1.5 años. La BAH mejoró en 15 db en las frecuencias del habla con la transposición del yunque. La utilización de cemento ionomérico y la prótesis de titanio fue igualmente buena. Concluyeron que la transposición del yunque probó su valor, pero postularon que puede producirse un deterioro con el tiempo.

Ceccato y col.¹⁸ compararon retrospectivamente 148 personas sometidas a transposición del yunque (n = 98) o PORP de titanio (n = 50). Encontraron una mejoría media en la BAH de 18.7 db en el grupo de transposición del yunque y de 4.3 db en el grupo de titanio; la diferencia fue estadísticamente significativa. La BAH posoperatoria fue < 20 db en aproximadamente el 60% de los casos en ambos grupos. Concluyeron que los resultados audiométricos obtenidos con la transposición del yunque fueron mejores que con la PORP de titanio, la cual consideraron una buena opción en los casos donde no era posible practicar la otra técnica. Los tiempos de la cirugía osicular con la técnica de transposición del yunque, como procedimiento en una primera etapa o en una segunda etapa en presencia de un colesteatoma, continúan como motivo de controversia. Algunos autores creen que el colesteatoma puede ser extirpado en forma segura y que es posible realizar la osiculoplastia en un procedimiento de una sola etapa.^19,20 Otros investigadores señalaron la existencia de pruebas histológicas de enfermedad microscópica dentro de los huesos que pueden ser el origen de la recurrencia y, por ende, recomiendan que la osiculoplastia debe realizarse en una segunda etapa cuando no se encuentren indicios de enfermedad recurrente o residual en el oído.^21,22

Futuro de la osiculoplastia

Para ser exitoso un implante en el oído medio debe reunir ciertas propiedades. Debe ser biocompatible, fácilmente disponible, técnicamente sencillo de utilizar y debe proveer los mejores resultados auditivos dentro de las posibilidades.²³ La transposición del yunque constituye un tipo común de osiculoplastia y reúne la mayoría de estas propiedades. No obstante, se utilizaron diversos materiales protésicos en el pasado con el objetivo de reconstituir la cadena osicular cuando el yunque no podía utilizarse o con frecuencia como primera alternativa. Los materiales más empleados fueron el polipropileno y la hidroxiapatita.^24,25 Sin embargo, recientemente se produjo un creciente interés en el titanio como material protésico para el oído medio.

El titanio se utilizó como material protésico por muchos años en las cirugías craneofaciales y ortopédicas²⁶ y su empleo para la reconstrucción osicular se describió por primera vez en 1996.²⁷ El éxito de los dispositivos auditivos anclados al hueso avala la afinidad del titanio con el hueso, lo cual se denomina osteointegración. Además, no se observó una reacción macrofágica o de cuerpo extraño en las prótesis de titanio obtenidas de las cirugías de revisión y sujetas a microscopia electrónica.²⁸

Las ventajas de las prótesis de titanio comprenden su alta biocompatibilidad, su enorme rigidez y bajo peso, una baja amortiguación del sonido y una baja impedancia acústica que las convierten en un excelente conductor del sonido.²⁹ Es más, hay ausencia de unión al hueso, una baja tasa de complicaciones y una mejor visualización durante la cirugía debido a que la apertura durante la colocación permite una ubicación más precisa de la prótesis.^27,30,31

Los resultados de la osiculoplastia con prótesis de titanio son generalmente muy buenos. El análisis bibliográfico comparativo demuestra que la mayoría de los estudios fueron retrospectivos e informaron una BAH de < 20 db en hasta el 60% de los pacientes.^30,32,33 Sin embargo, Dalchow y col.³⁴ comunicaron retrospectivamente que el 72% de los pacientes obtuvo una BAH de < 20 db.

La única desventaja del titanio es la necesidad de interponer un injerto de cartílago entre el implante y la membrana timpánica para reducir la probabilidad de extrusión.^29,31,32

Sin embargo, a medida que la reconstrucción del cartílago se vuelva una técnica más corriente para la reconstrucción de la membrana timpánica, estará integrada al proceso reconstructivo.

No obstante, a pesar del éxito del titanio hay precauciones con los implantes protésicos en el oído medio. Yung recientemente publicó un estudio de seguimiento de 5 años de 242 osiculoplastias.³⁵ El 61.1% de las reconstrucciones parciales y el 37.6% de las totales tuvieron una BAH de 20 db o mejor a los 5 años. De los 83 fracasos tardíos identificables, 47 fueron provocados por anomalías persistentes o recurrentes dentro del oído medio y sólo 36 fueron causadas por problemas relacionados con la prótesis o con el cirujano.

Los resultados globales a largo plazo de la osiculoplastia, según este investigador, no mejoraron marcadamente en años recientes, a pesar de los grandes avances en las tecnologías biomédicas. A menos que se produzcan grandes avances en la comprensión y tratamiento de la otitis media subyacente, es poco probable que los resultados a largo plazo de la osiculoplastia mejoren marcadamente. Por ende, es muy importante, en vista de la elevada biocompatibilidad del titanio y sus otras ventajas, considerar sus resultados a largo plazo y evaluar si, de todos los biomateriales, ofrece una ventaja significativa.

La otra técnica que algunos cirujanos emplean y es muy popular en diversas regiones del Reino Unido, es la utilización de dispositivos auditivos anclados al hueso (DAAH). La técnica con DAAH fue difundida por Tjellstrom y se describió tradicionalmente para las anomalías congénitas de las orejas, secreción en las cavidades mastoideas y otitis externa recurrente.³⁶ Sin embargo, las indicaciones se ampliaron y se aplicó con éxito en los casos de pérdida auditiva conductiva o mixta, incluso la producida por la discontinuidad osicular. Recientemente, los criterios para la utilización de los DAAH se ampliaron para incluir el implante bilateral de DAAH³⁷ y los casos de pérdida auditiva sensorioneural unilateral.

Conclusión

Si bien la transposición del yunque logró buenos resultados a largo plazo, en los casos donde no puede utilizarse el yunque o como una alternativa primaria pueden emplearse otros biomateriales. La principal opción entre los biomateriales es el titanio, debido a su alta biocompatibilidad, bajo peso y bajas tasas de complicaciones. Sin embargo, se esperan los resultados a largo plazo. Otra alternativa son los dispositivos auditivos anclados al hueso que evitan la cirugía del oído con sus riesgos potenciales, brindan buenos resultados auditivos y para cuya utilización recientemente se ampliaron las indicaciones.

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