ANALISIS DE LA INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS ENTRE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD DE HOSPITALES ARGENTINOS

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Introducción

El riesgo de tuberculosis (TBC) entre los trabajadores de la salud (TS) fue sustancial en la era preantibiótica, pero declinó rápidamente a partir de 1950 con la introducción de esquemas terapéuticos eficaces y la tendencia decreciente de su incidencia en la población general. Estos cambios llevaron al relajamiento e incluso a la eliminación de las prácticas de control de infecciones intrahospitalarias referidas a TBC. En artículos previos a 1990 se comunicó una incidencia similar¹ o incluso menor² de TBC en el personal de salud respecto de la población general.

Desde los inicios de la década de 1990 se vieron profundamente alterados los puntos de vista sobre TBC en los TScon la plena emergencia del HIV/sida y la consecuente reemergencia de la TBC y la aparición de brotes de TBC multirresistente (TBCMR) entre pacientes y TS.^3,4En 1994, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estadounidenses publicaron las guías para el control de la transmisión de Mycobacterium tuberculosis en lugares de atención de la salud.⁵ Esencialmente, las medidas de control incluyen la implementación de un plan de acción que contemple la identificación y tratamiento temprano de los casos de TBC, la prevención de la diseminación de la enfermedad (aislamiento de los pacientes, medidas de protección ambiental y respiratoria) y una vigilancia activa de la aparición de nuevas infecciones y casos de la enfermedad en el personal de salud.

La República Argentina, un país de mediana incidencia de TBC, informó 12 079 casos nuevos de la enfermedad para 2004 (tasa de incidencia: 31.1/100 000), con 922 fallecimientos por la enfermedad en 2003 (tasa de mortalidad: 2.4/100 000).^6,7 Las publicaciones en revistas indexadas sobre TBC en TS argentinos son escasas, existen referencias sobre transmisión nosocomial de TBC al personal de salud en el Hospital Muñiz de la ciudad de Buenos Aires y el Hospital Paroissien de La Matanza, provincia de Buenos Aires;^8-10 por el contrario, la bibliografía internacional sobre transmisión de TBC a TS es abundante, especialmente en regiones o países de alta incidencia de la enfermedad.^11-15

Con el objetivo de tener una aproximación al problema de la TBC en los TS de la República Argentina se efectuó una encuesta de alcance nacional en un grupo de hospitales públicos seleccionados al azar en los que se recabó información sobre los casos de la enfermedad en TS y las medidas de control existentes.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en el cuatrienio 2001-2004 entre 16 hospitales públicos seleccionados al azar entre 60 instituciones con una dotación superior a las 50 camas, era condición para ingresar al estudio registrar más de 10 egresos por año con diagnóstico de TBC en el período estudiado. El estudio incluyó 8 hospitales de la ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense, área que concentra aproximadamente la mitad de los casos de TBC del país, y 8 del resto de las jurisdicciones. El seguimiento de los TS enfermos se efectuó el 30/6/05.

Se utilizó un formulario encuesta uniforme, que recabó información sobre: a) dotación de camas del hospital, b) número de TS (definidos como todas aquellas personas que cumplieron tareas remuneradas o no por lapsos superiores a un año dentro del hospital), c) egresos anuales de cada hospital con diagnóstico de TBC en la historia clínica y d) número de casos de TBC en los TS, edad, sexo, tareas desempeñadas, confirmación bacteriológica y pruebas de susceptibilidad (si fueron realizadas), comorbilidades y evolución. Por otra parte se investigaron algunas variables representativas de la aplicación de medidas de control: a) administrativas: catastro periódico de los TS, demora en la obtención de resultados de baciloscopia en los pacientes internados, internación de los casos de TBC en: salas generales, habitaciones individuales (sin medidas ambientales) o habitaciones de aislamiento (con medidas ambientales); b) ambientales: ventilación natural, extracción forzada de aire o filtrado de alta eficiencia, y c) utilización de protección respiratoria personal (respiradores N-95).

Se definió TBC multirresistente como aquella provocada por cepas de Mycobacterium tuberculosis resistente como mínimo a isoniacida y rifampicina.

Para cada hospital se consideró como dotación de camas, número de TS y egresos con diagnóstico de TBC el promedio del cuatrienio.

Se efectuaron los cálculos estadísticos mediante el software GraphPad InStat. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

Respondieron a la encuesta 15 hospitales, con un total de 3 819 camas de internación y una dotación de 15 276 TS. Su ubicación geográfica fue la siguiente: 3 de la ciudad de Buenos Aires, 5 del conurbano bonaerense (provincia de Buenos Aires) y 1 de cada una de las siguientes provincias: Jujuy, Chaco, Santa Fe, Entre Ríos, La Pampa, Río Negro y Tierra del Fuego. Durante el cuatrienio 2001-2004 egresaron de los hospitales encuestados 2 295 pacientes con diagnóstico de TBC.

En el período estudiado se diagnosticaron en los 15 hospitales 68 casos de TBC en TS, registrándose casos en todas las instituciones (desde 1 hasta 11); el promedio anual de TS enfermos fue de 17, lo cual arroja una tasa anual promedio de incidencia de TBC en TS de 111.3/100 000 (osciló entre 33.8 y 550.3/100 000). La edad promedio de los casos fue 43.5 años (DS: 1.1) y 44 (64.7%) fueron de sexo femenino.

Se calculó el odds ratio para TBC en TS en comparación con la tasa de incidencia en la población general para el cuatrienio (estimada en 31/100.000). Su resultado fue 3.58 (intervalo de confianza [IC] 95%: 2.40-5.33; p < 0.001).

La actividad que desarrollaban los TS enfermos se describe en la tabla 1.

Sesenta y cinco (95.6%) de los TS enfermos presentaron formas pulmonares de TBC, mientras que 3 (4.4%) fueron extrapulmonares. La confirmación baciloscópica fue realizada en 62 casos (91.2%), en tanto que 2 (3.1%) fueron diagnosticados por anatomía patológica (formas extrapulmonares: una pleural y una ganglionar periférica) y 4 (5.9%) realizaron tratamiento empírico. Cinco TS (8.1%) resultaron multirresistentes, habiéndose llegado al diagnóstico a través de las pruebas de susceptibilidad solicitadas por fracaso terapéutico (3 casos) o hechas de rutina al iniciar el tratamiento.

Respecto de las comorbilidades, 8 (11.7%) de los TS con TBC eran diabéticos y 3 (4.4%) eran HIV positivos.

La evolución de los 68 casos fue la siguiente: 61 (89.8%) dados de alta curados, 3 (4.4%) en tratamiento al cierre del estudio, 2 (2.9%) fallecidos (uno de ellos, multirresistente) y 2 (2.9%) con evolución desconocida.

Las medidas administrativas encuestadas mostraron los siguientes resultados: 1) demora en obtener la baciloscopía del paciente internado: 1 a 3 días (promedio: 1.5); 2) lugar de internación de los casos de TBC sospechada o confirmada: se visualiza en la tabla 2; 3) control periódico de los TS: 2 hospitales, uno de ellos comenzó a realizar encuesta tuberculínica en 2004.

Las medidas ambientales aplicadas se exponen en la tabla 3.

Las medidas de protección respiratoria personal adoptadas por los TS que atendían casos de TBC en los 15 hospitales encuestados fueron: respiradores N-95, 9 (60.0%); máscaras quirúrgicas, 4 (26.7%); ninguna protección respiratoria, 2 (13.3%).

No existió correlación entre incidencia de TBC en TS y egresos por TBC de cada hospital (coeficiente r de Spearman: -0.069; IC 95%: -0.57 a 0.47; p: 0.80). En cambio fue significativa la correlación entre la incidencia de TBC en TS y los hospitales que no empleaban medidas básicas de bioseguridad (coeficiente r de Spearman: -0.62; IC 95%: -0.86 a -0.15; p: 0.01).

Discusión

La transmisión de TBC al personal de salud debería constituir una preocupación constante en los hospitales que asisten estos pacientes. Está relacionada con diversos factores, fundamentalmente la exposición por vía aérea. Se publicaron numerosos trabajos en todo el mundo relacionados con el tema, que demuestran tasas de enfermedad superiores a las de la población general y transmisión tanto de cepas sensibles como resistentes al personal de salud, especialmente en países de alta incidencia de TBC y de mediano o bajo grado de desarrollo como, por ejemplo, Malawi (3 600/100 000),¹¹ Rusia (741/100 000),¹² Perú (792/100 000),¹³ Tailandia (536/100 000)¹⁴ y Turquía (96/100 000).¹⁵ También en situaciones poco frecuentes, como un hospital de pediatría¹⁶ o como resultado del hallazgo de casos de TBC a través de la búsqueda del síndrome respiratorio agudo severo (SARS).¹⁷ La transmisión intrahospitalaria fue documentada mediante técnicas de epidemiología molecular como el fingerprinting con RFLP IS-6110, especialmente en Estados Unidos y Europa, y los esfuerzos para su control en países desarrollados dieron los resultados esperados.^3,4,18-20

La encuesta nacional motivo de este trabajo detectó en 15 hospitales argentinos 68 casos de TBC en TS, con una tasa de incidencia anual 3.7 veces superior a la tasa nacional. El significativo riesgo de padecer TBC en el grupo estudiado fue 3.58 veces superior al de la población general. La variabilidad de la incidencia en los distintos hospitales encuestados fue grande (desde 33.8 hasta 550.3/100 000, con una media de 111.3), pero siempre superior a la esperable en la población general.

Más de la mitad de los casos de TBC en TS se presentaron en personal de enfermería, que es el que más tiempo pasa en contacto con los pacientes. El predominio de casos en el sexo femenino seguramente estuvo relacionado con su mayor participación dentro del grupo más afectado. Los médicos se ubicaron terceros (después de otros profesionales y técnicos), con un 10% de los casos. Llama la atención encontrar personal no relacionado directamente con la atención de pacientes, como es el administrativo, lo que hace presumir exposición de todo el personal de los hospitales encuestados a la TBC. Otro aspecto a tener en cuenta es la edad promedio de los TS enfermos, superior a los 40 años y con escasa dispersión, un indicador de años de trabajo en contacto con la TBC sin adecuadas medidas de bioseguridad.

La confirmación bacteriológica en los TS enfermos fue superior a la media nacional (91.2% vs. 71%);⁶ solamente 4 pacientes hicieron tratamiento empírico de la TBC.

La mayor parte de los TS enfermos con TBC evolucionaron favorablemente, con buena adhesión al tratamiento (89.8% de éxitos terapéuticos vs. 75.1% que informó el Programa Nacional de TBC para 3 735 casos de TBC pulmonar bacilífera en el estudio de cohortes de 2002).²¹

La TBCMR ha sido posiblemente la mayor amenaza para los TS, dado su potencial mal pronóstico; justamente esta condición ha sido el desencadenante de la mayor preocupación de los TS a nivel gremial y de las autoridades sanitarias, lo que generó la aplicación de medidas de control de la diseminación intrahospitalaria de la enfermedad. La proporción de casos en los TS con esta forma de la enfermedad (8.1%) es preocupante, al compararla con la encuesta de multirresistencia 2003 (1.4%) del laboratorio de referencia de Micobacterias del ANLIS “Carlos G. Malbrán” (Dra. Lucía Barrera, comunicación personal). Asimismo, uno de los dos TS fallecidos fue por TBCMR.

La falta del control periódico (que es obligatorio por la ley laboral) de salud en los TS de los hospitales relevados es notoria. Solamente dos informaron hacerlo y uno de ellos comenzó recientemente con la aplicación de encuestas tuberculínicas en el personal de salud.

La epidemia de TBCMR asociada al sida en el Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, de Buenos Aires (que no resultó sorteado para esta encuesta), creó la necesidad de implementar medidas de control de la transmisión nosocomial de la TBC por primera vez en el país. Estas incluyeronhabitaciones de aislamiento, medios de diagnóstico rápido de multirresistencia, provisión de fármacos de segunda línea y protección respiratoria personal²² y sirvieron como base para su aplicación en otros centros de salud del país.

Independientemente de las medidas de bioseguridad, factores predisponentes para la TBC como la diabetes o la enfermedad HIV/sida, presentes en 16% de los TS con TBC, deberían motivar su exclusión de la asistencia de casos de TBC.

La investigación de la aplicación de medidas de control de la TBC evaluó la aplicación de medidas administrativas (demora en la baciloscopia), ambientales (internación de pacientes bacilíferos en habitaciones de aislamiento, ya sea con extracción forzada de aire o filtros HEPA) y de protección respiratoria personal (máscaras quirúrgicas para los pacientes y filtros N-95 para los TS). Ninguno de los 15 hospitales que respondieron a la encuesta informó una demora superior a los tres días en obtener el resultado de la baciloscopia del paciente internado.

Respecto de las medidas ambientales y de protección respiratoria personal, el espectro de resultados fue desde el hospital que no aplica ninguna, con internación de pacientes con TBC en salas generales y sin protección respiratoria del personal de salud, hasta cuatro instituciones que internan permanentemente sus casos en habitaciones de aislamiento y en los que se usa protección respiratoria con filtros N-95 para el personal de salud y máscaras quirúrgicas para los enfermos bacilíferos. La menor incidencia de TBC en TS en los hospitales que aplicaron medidas de bioseguridad (habitaciones de aislamiento con extracción forzada de aire o filtros HEPA + protección respiratoria personal con filtros N-95) fue estadísticamente significativa, como se aprecia en los resultados. Lamentablemente, en varias de las instituciones encuestadas las posibilidades de aislamiento se ven rebasadas en ocasiones por la cantidad de pacientes que deben forzosamente internar.

Otro aspecto a considerar respecto del aislamiento de los pacientes es que la legislación argentina no permite la restricción de la libertad del paciente bacilífero, lo cual lo habilita a deambular por el hospital si así lo desea, pese a las indicaciones en contrario del personal de salud y con las consecuencias imaginables. En 1993, la ciudad de Nueva York debió enmendar el código de salud para superar esta situación.²³ Siguiendo con el aspecto legislativo, a diferencia de España, en donde la TBC puede ser considerada una enfermedad profesional,²⁴ en la Argentina los TS enfermos suelen enfrentar dificultades para que se les reconozcan los aspectos legales-laborales de su enfermedad.

Los resultados de la encuesta nos permiten inferir que la transmisión nosocomial de TBC tuvo lugar en mayor o menor medida en todas las instituciones encuestadas; que la aplicación de las medidas de bioseguridad, aunque difícil en momentos por la cantidad de pacientes asistidos, genera una incidencia francamente inferior de TBC en los TS; por otra parte, pese a la preocupación del sector laboral de la salud ante la TBC, los controles periódicos son escasamente aplicados.

Aunque resulte estimulante que la Organización Panamericana de la Salud haya considerado a los TS implicados en la lucha antituberculosa como héroes sanitarios²⁵ hay que tener en cuenta que el derecho a la salud para todos también los incluye. La escasa o incompleta aplicación de medidas de control contra la diseminación aérea de la TBC en hospitales, así como la falta de un control de salud periódico vulneran este derecho. Es menester que los responsables de las políticas sanitarias y de la dirección y administración hospitalarias tengan en cuenta la aplicación efectiva de políticas de prevención de la transmisión de la TBC a los TS. Existen numerosas publicaciones referidas al tema,^5,26-28 con aplicaciones concretas y de un costo relativamente bajo muchas de ellas, por lo que este trabajo pretende resaltar la necesidad imperiosa de implementar, reforzar o reformular los programas de control de infecciones hospitalarias en los aspectos preventivos de la transmisión de la tuberculosis y el control periódico de los trabajadores de la salud.

* Grupo de Trabajo Argentino en Tuberculosis en Trabajadores de Salud: Raúl Alvarez (Programa de Tuberculosis, provincia de La Pampa), Beatriz Amigot (Programa de Tuberculosis, Rosario, provincia de Santa Fe), Cristina Chirico (Zona Sanitaria V, provincia de Buenos Aires), Alejandra Doval (Programa de Tuberculosis, provincia de Entre Ríos), Silvia Estrada (Programa de Tuberculosis, provincia de Jujuy), Miguel Feola (Hospital Durand, ciudad de Buenos Aires), Cristina Gaitán (Hospital Presidente Perón, Avellaneda, provincia de Buenos Aires), Claudio González (Hospital Ramos Mejía, Ciudad de Buenos Aires), Alejandra Guerra (Programa de Tuberculosis, provincia de Tierra del Fuego), Carlos Lotero (Programa de Tuberculosis, provincia del Chaco), María A. Martínez Cortizas (Hospital Fiorito, Avellaneda, provincia de Buenos Aires), Susana Nahabedian (Hospital Evita, Lanús, provincia de Buenos Aires), María C. Ortiz (Hospital Paroissien, La Matanza, provincia de Buenos Aires), Ana M. Putruele (Hospital de Clínicas General San Martín, ciudad de Buenos Aires), Sileny Wuelke (Programa de Tuberculosis, provincia de Río Negro).

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