LA REVASCULARIZACION MEDIANTE LA COLOCACION DE <I>STENT </I>ESTABILIZA LA FUNCION RENAL Y MEJORA EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

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Introducción

La estenosis de la arteria renal (EAR) es una patología progresiva que compromete el origen del vaso y que se observa frecuentemente en la aterosclerosis.¹ Se cree que la hipoperfusión renal provoca hipertensión arterial de difícil control fundamentalmente en los pacientes con hipertensión primaria preexistente e insuficiencia renal crónica debida a nefropatía isquémica o hipertensiva.² La angioplastia percutánea transluminal renal con colocación de stent es una opción terapéutica establecida que fue investigada en diversos trabajos.^2-6 Sin embargo, el efecto de la revascularización percutánea del riñón sobre la conservación de la función del órgano y sobre el control de la presión arterial es, aún hoy, tema de debate.^2,5,7,8

El objetivo del estudio prospectivo publicado en la revista Circulation en 2003⁹ fue identificar las características que pudiesen predecir o evitar la mejoría en la función renal durante el seguimiento de un año en una gran cohorte de pacientes en quienes se implantó un stent por estenosis grave del ostium de la arteria.

Resumen del estudio⁹

Este estudio prospectivo incluyó, durante un período de 5 años, 215 pacientes consecutivos con 277 estenosis del ostium de la arteria renal, en quienes se colocó un stent por lesiones ateroscleróticas localizadas dentro del primer centímetro del origen de la arteria. Antes del procedimiento, el diagnóstico de EAR por ecografía dúplex fue confirmado, en todos los casos, por un porcentaje del diámetro de dicha estenosis determinado por vía angiográfica de al menos el 70% según la estimación visual. Las indicaciones para la angioplastia con colocación de stent fueron la hipertensión arterial (grado I de la OMS o mayor, independientemente del tratamiento concomitante) y/o deterioro de la función renal (valor de creatinina plasmática [Crp] > 1.1 mg/dl en mujeres o > 1.2 mg/dl en hombres). Se excluyeron aquellos casos sometidos a hemodiálisis por más de un año y los que presentaban intervenciones realizadas con anterioridad por arterias con oclusión crónica. Para la colocación del stent, se empleó la técnica con guía mediante catéter y se implantaron distintos tipos de stents aprobados con balones expandibles. En 50 pacientes (23%) se hallaron estenosis bilaterales que fueron tratadas simultáneamente.

El criterio de valoración del estudio fue la proporción de pacientes con descenso en las cifras de creatinina al año de ingreso en la investigación (Crp al año < Crp inicial). Además de la concentración plasmática, se calculó la depuración de creatinina mediante la fórmula de Cockroft y Gault¹⁰.

Para la identificación de los predictores independientes del criterio de valoración, realizamos un análisis de regresión logística. Los parámetros ingresados al modelo analizado fueron la Crp inicial, la presión arterial media (PAM) inicial, edad, sexo, diámetro de la estenosis (> 90%, índice de resistencia > 0.80 luego de la intervención, relación parénquima/pelvis > 1 en el riñón afectado, función del ventrículo izquierdo, enfermedad aterosclerótica simultánea como coronariopatía, enfermedad arterial periférica oclusiva, patología cerebral oclusiva, estenosis bilateral, dislipidemia, obesidad, tabaquismo y diabetes mellitus. Todas las pruebas realizadas fueron de dos vías. Los valores de p < 0.05 fueron considerados significativos.

Resultados

El procedimiento fue exitoso en los 215 pacientes. Seis de ellos (2.8%) presentaron efectos adversos graves relacionados con la intervención, como la progresión de la insuficiencia renal (de estadio preterminal a terminal secundaria a embolismo renal) o nefropatía inducida por contraste, en 4 casos. La tasa de mortalidad al año fue del 7.4%, ya que 16 pacientes fallecieron durante el período de seguimiento. En catorce casos las causas de dichos fallecimientos fueron trastornos cardíacos o cerebrales (el 86.5%) y en dos, procesos neoplásicos (el 13.5%). Ocho pacientes no pudieron contactarse con posterioridad, por lo cual el seguimiento pudo realizarse en 191 pacientes con 249 lesiones tratadas. Al año luego del ingreso al estudio, se puso de manifiesto la presencia de reestenosis en 28 de las 249 arterias renales (11%).

Mejoría en la función renal

La Crp media descendió significativamente, desde 1.21 mg/dl (cuartilos: 0.92; 1.60 mg/dl) al inicio, hasta 1.10 mg/dl (cuartilos: 0.88; 1.50 mg/dl) al año de seguimiento (p = 0.047, figura 1). En el 52% (99 de 191 pacientes) se logró reducción en la concentración de creatinina. Al año de seguimiento, el descenso promedio en la Crp fue de 0.02 mg/dl (cuartilos: -0.11 mg/dl: 0.23 mg/dl; p = 0.011). La depuración de creatinina se incrementó significativamente en 2.3 ± 15.1 ml/min (p = 0.028).

Se obtuvo el mismo resultado, es decir el descenso promedio en la Crp de 0.02 mg/dl (cuartilos: -0.10 mg/dl; 0.25 mg/dl; p = 0.001), cuando incluimos la última determinación de Crp disponible en aquellos casos que no pudieron contactarse durante el seguimiento o que fallecieron.

En los pacientes con mejoría en la función renal se observó un descenso promedio en la Crp de 0.22 mg/dl (cuartilos: 0.12; 0.39 mg/dl), mientras que en aquellos en quienes no observamos mejorías, hallamos un incremento promedio de 0.11 mg/dl (cuartilos: 0.05; 0.23 mg/dl).

Los pacientes con deterioro moderado de la función renal al inicio (definido según el valor de Crp > 1.5 mg/dl) (n = 48) presentaron un descenso promedio significativo en la Crp de 0.33 mg/dl (cuartilos: -0.01 mg/dl; 0.67 mg/dl; p = 0.025), mientras que aquellos con función renal normal o ligeramente deteriorada (CRp < 1.5 mg/dl; n = 143) no presentaron cambios significativos en la Crp (promedio -0.01 mg/dl [cuartilos: -0.11 mg/dl; 0.14 mg/dl], p = 0.80). Esta diferencia entre los grupos fue significativa desde el punto de vista estadístico (p < 0.001).

Se encontraron descensos similares en la Crp a los observados en la totalidad de la cohorte en aquellos pacientes que presentaban diabetes mellitus (0.05 mg/dl [-0.11; 0.30 mg/dl], p = 0.063), nefroesclerosis grave definida como el índice de resistencia intrarrenal > 0.8 (0.09 mg/dl [-0.09; 0.21 mg/dl], p = 0.11) y compromiso unilateral (0.01 mg/dl [-0.11; 0.21 mg/dl], p = 0.047). La Crp inicial (p = 0.004) y la función ventricular izquierda (p = 0.032) fueron predictores independientes y significativos para el descenso de la Crp al cabo de un año (figura 2).

Mejoría en el control de la presión arterial

En la totalidad de la cohorte estudiada la presión arterial disminuyó de manera significativa inmediatamente después de la intervención y, en esencia, no presentó cambios durante el seguimiento (figura 3). De la misma forma, la necesidad de medicación antihipertensiva disminuyó significativamente (figura 3). Durante el año de seguimiento, la presión arterial media disminuyó en 133 de 175 pacientes (76%) de quienes se dispusieron registros evaluables de 24 horas. El sexo femenino (p = 0.032), la relación parénquima/pelvis > 1 (p = 0.036) y la presión arterial media al inicio (p < 0.001) fueron predictores significativos de disminuciones en la presión arterial media (figura 2). La diabetes mellitus y la nefroesclerosis grave no evitaron la mejoría en el control de la presión posterior a la colocación del stent.

Discusión con inclusión de publicaciones recientes

En nuestro trabajo sobre la angioplastia percutánea con colocación de stent para las estenosis graves del ostium de la arteria renal hallamos una mejoría sustancial de la función renal y del control de la presión arterial al año de haber realizado el procedimiento quirúrgico. Según las guías recientes de la American Heart Association (AHA), el enlentecimiento del descenso en la función renal es suficiente para sustentar el beneficio a partir de la angioplastia de la arteria renal.¹¹ Nosotros empleamos el descenso de la concentración plasmática de creatinina, un criterio más estricto. En consecuencia, los resultados aportan una estimación conservadora del beneficio real de la angioplastia de la arteria renal. El aumento en las cifras plasmáticas de creatinina y el deterioro de la función del ventrículo izquierdo fueron factores independientes de mejoría de la función renal, mientras que el sexo femenino, la conservación del espesor del parénquima del órgano y la presión arterial media al inicio predijeron las mejorías en el control de la presión. La diabetes mellitus y la nefroesclerosis no se asociaron con resultados peores o inferiores con respecto a estos parámetros. Más aun, la mejoría de la función renal no estuvo vinculada con el tratamiento del compromiso estenótico bilateral.

Diversos trabajos previos fracasaron en demostrar mejorías significativas de la función renal luego de angioplastia para casos de EAR. Tres ensayos aleatorizados pequeños (DRASTIC^12,14) que compararon la angiografía mediante balón simple de la EAR de origen aterosclerótico con el tratamiento médico no hallaron ventajas de la primera con respecto a la función renal. Además, la interpretación de DRASTIC presenta dificultades debido a la elevada proporción de entrecruzamientos (48%) y a la técnica quirúrgica anticuada. Es interesante mencionar que un reanálisis publicado recientemente sobre los datos de DRASTIC informó que el tratamiento de la estenosis bilateral de la arteria se relacionó significativamente con mejoría en la función renal.¹⁵

En la actualidad, la angioplastia con implante de stent reemplazó ampliamente la angioplastia con balón simple para la estenosis de la arteria renal debido a la superioridad de los resultados angiográficos observados a corto y largo plazo.¹⁶ Sin embargo, con el empleo de la angiografía con implante de stent, Blue y col.¹⁷ y White y col.¹⁸ no hallaron cambios significativos en la concentración sérica de creatinina. Esta discrepancia en los resultados con respecto a este trabajo podrían ser consecuencia del pequeño tamaño de la muestra. Más aun, estudios previos incluyeron pacientes con estenosis de grado moderado (del 50% al 70% del diámetro), las cuales es poco probable que provoquen compromiso hemodinámico.^12,13,17-26

Con una muestra de tamaño adecuado, se halló que la mejoría en la función renal fue similar a la informada por Van de Vent y col.²², Iannone y col.²⁷ y Dorros y col.^23,24 La elección de realizar angiografía con stent como modalidad terapéutica podría haber contribuido al resultado beneficioso detectado en este trabajo. Pudimos reducir las estenosis de las arterias a menos del 30% en todos los casos.

No obstante, 4 pacientes (2%) requirieron hemodiálisis crónica debido a complicaciones agudas. Por otro lado, se pudo evitar la inclusión en un programa de hemodiálisis crónica en 7 casos.

Como hallazgo principal y novedoso, demostramos que un espectro más amplio de pacientes de lo se pensaba puede beneficiarse con la angiografía con implante de stent. En particular, la diabetes mellitus y la nefroesclerosis no se asociaron con resultados inferiores en relación con la mejoría en la función renal. A diferencia de nuestros resultados, Radermacher y col. no hallaron beneficios con la revascularización de la arteria renal en pacientes con nefroesclerosis grave.²⁵ Esta discrepancia podría explicarse por las diferentes modalidades terapéuticas implementadas. Mientras que nosotros colocamos stents en todos los pacientes, lo que aporta la mayor ganancia de lumen y la tasa más baja de reestenosis,^17-24 Radermacher y col. realizaron angioplastia con balón simple en la mayoría de los pacientes incluidos en su investigación. En nuestro trabajo, el beneficio del procedimiento no se vinculó a la presencia de estenosis bilateral, según lo sugerido por la mayoría de los estudios previos.^{13,16,22-25,27} Este hallazgo es congruente con un estudio sobre la división de la función renal en pacientes tratados por estenosis unilateral de la arteria renal.²⁶ Este estudio mostró un incremento en la tasa total de filtración glomerular, la cual podría atribuirse a un incremento mayor en dicha tasa del riñón afectado pero con una disminución mínima en el riñón contralateral luego de la revascularización. Según lo sugerido por los modelos por regresión logística, resultó más probable que los pacientes con insuficiencia renal y con insuficiencia cardíaca congestiva mostrasen incrementos en la función renal. Se puede imaginar que el cambio en la estenosis de la arterial renal sea más efectivo si el compromiso hemodinámico es lo suficientemente grave como para haber provocado alteración de la función renal o si existe un componente prerrenal sistémico simultáneo. Gill-Leertouwer y col.¹⁹ hallaron función renal conservada con concentraciones séricas bajas de creatinina y con una tasa de filtración glomerular en los dos riñones al inicio como factores predictores de mejoría en la función renal en una cohorte de pacientes no seleccionados luego de la revascularización mediante stent de la estenosis de una arteria renal.

Mientras que los tres pequeños ensayos aleatorizados^12-14 que compararon la angioplastia con balón simple para el tratamiento de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal con la terapéutica médica no hallaron ventajas del primer procedimiento con respecto al control de la presión arterial, en la mayoría de los informes sobre la angioplastia con stent se evidenció mejoría en el control de la presión.^1,16-27 Es interesante señalar que un metanálisis de estos tres ensayos^1-14 detectó una mejora significativa en la presión arterial sistólica y diastólica.²⁸En este estudio, el análisis por regresión logística reveló que el sexo femenino, la presión arterial elevada y la ausencia de daño renal extenso son predictores de mejoría en el control de las cifras de presión luego de la angioplastia con implante de stent. Un trabajo más reciente identificó la concentración de la proteína natriurética cerebral (BNP) mayor de 80 pg/ml como predictora de mejoría en el control de la presión luego de la realización de este procedimiento para estenosis de origen aterosclerótico de al menos un 70% del diámetro.²⁹

La limitación principal de nuestro trabajo fue la falta de inclusión de un grupo control. En estudios anteriores se observó que el curso natural de la estenosis grave de la arteria renal se caracteriza por insuficiencia renal progresiva.^4-8 Mientras que en este trabajo se pudo demostrar con claridad que este curso perjudicial puede ser evitado mediante la angioplastia con stent, la extensión de dicho beneficio de la estenosis de la arteria en comparación con el tratamiento conservador necesita analizarse mediante un ensayo aleatorizado.

En resumen, la angioplastia con implante de stent para la estenosis grave del ostium de la arteria renal mejora la función renal y el control de la presión arterial en un espectro más amplio de pacientes en comparación con lo que se suponía. En particular, la diabetes mellitus, la nefroesclerosis y el compromiso unilateral no excluyen la presencia de un resultado beneficioso luego de la angioplastia en casos de estenosis grave de la arteria renal. El mayor beneficio con respecto a dicha función se observa en aquellos pacientes cuya función se encuentra deteriorada con anterioridad o en quienes presentan disfunción simultánea del ventrículo izquierdo.

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