DOSE REFERÊNCIA: QUANTIFICAÇÃO DAS DOSES DE RAIOS-X NECESSÁRIAS AO ESTUDO VIDEOFLUOROSCOPICOS DA DEGLUTIÇÃO

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IntroduçãoEmbora expondo pacientes e profissionais a radiação X, os exames radiológicos adequadamente indicados, produzem informações ainda hoje imprescindíveis ao diagnóstico e ao acompanhamento de significativo número de patologias. Contudo os raios-X são potencialmente perigosos e os benefícios de seu uso não justificam sub-estimar seus riscos.
É necessário que atentemos aos níveis de exposição à radiação X. Com freqüência tendemos a desconsiderar aquela exposição que ocorre sem que um registro formal esteja sendo efetuado. Não é incomum a crítica a exposição aos raios-X feita por aqueles que utilizam e indicam seu uso sob a forma de escopia como apoio a procedimentos como manométrica, pHmetria, faringo-laringoscopia e endoscopia digestiva entre outros.¹ Maior descuido e maiores doses podem ainda ocorrer com o uso da escopia que antecede aos registros radiográficos e a exposição produzida em apoio aos cateterismos de diversas modalidades.
Exemplo de exposição à radiação, com questionável validade e controversa efetividade^2,3 é o que ocorre quando da realização da tomografia computadorizada de corpo inteiro como método de investigação, indicado para detecção precoce de possíveis patologias clinicamente insuspeitas como um câncer de pulmão ou colo.³ Deve-se considerar ainda que a tomografia transfere doses muito mais altas que as produzidas pelas radiografias convencionais.⁴
O exame radiológico deve ter indicação precisa, deve ser usado para confirmar ou não uma suspeita diagnóstica. Não faz sentido expor paciente e equipe a qualquer nível de radiação em busca de patologias insuspeitas.
A “International Comission on Radiological Protection” (ICRP)^5,6 conceitua que o exame radiológico clinicamente justificado causa beneficio ao paciente e compensa o risco de exposição à radiação a ela associada. No entanto é importante conhecer as doses de radiação a que os pacientes estão expostos, para que se possa com segurança afiançar que estas doses são as mínimas necessárias à obtenção dos achados que constituirão os benefícios.
A radiação interage com o corpo determinando absorção de energia. A dose fornecida por um determinado exame radiológico distribuí-se no corpo, sendo máxima na superfície cutânea da região irradiada. É possível por métodos especiais e complexos, estimar a dose por órgão. Regime (kilovoltagem/miliamperagem) e características do paciente (sexo, idade e biotipo) são base do cálculo.
Podemos ainda estimar a radiação na superfície cutânea em um dado momento, usando dosímetros termo-luminescentes (TLD - Thermo Luminescent Dosimeter)⁷ ou a radiação incidente nas áreas expostas, através o uso de um “Diamentor”.^1,8,9
O “Diamentor” é um equipamento que acoplado ao tubo de raios X após o colimador, permite o registro cumulativo da radiação emitida pela ampola, durante o tempo do exame. Mede-se o produto dose-área (DAP); mede-se a dose de radiação em relação à área de exposição. Registra-se cumulativamente as doses utilizadas. Estes valores mensuráveis em miligrays (mGy) servem como dose de referência para o exame que expõe o organismo aos raios-X.
Doses muito altas produzem efeitos definidos como “deterministicos” em razão da taxa de energia absorvida pelo corpo. Observa-se eritema, bolhas e queda de pelos entre outras agressões teciduais. Este efeito não deve, não pode e não é observado com as doses de radiação X necessárias a geração das imagens que compõem os diversos exames da prática médica.O que se teme no entanto, é que possamos estar usando doses de radiação capazes de produzir um efeito “estocástico”. Esse efeito se caracteriza por uma possível virada biológica capaz de modificar algumas células tornando-as sujeitas a alterações estruturais capazes de afetar negativamente suas funções.¹⁰
Esta definição pouco precisa retrata o desconhecimento do real limite da dose de radiação entre aquele capaz de produzir efeitos deterministicos e aquelas capazes de produzir um efeito estocástico. É sabido que populações expostas a altas doses de radiação como observado em Irochima e Nagazaki (bomba atômica, 1945) ou Chernobil (urânio, 1986) e Goiânia (Césio, 1987) quando não morrem por doença aguda produzida pela radiação, apresentam uma maior incidência de neoplasia maligna, quando comparados a populações não expostas a estas altas doses.¹¹
Podemos supor que um efeito estocástico só ocorra com o uso de doses muito além das necessárias ao uso semiótico. E qual seria esta “dose capaz” Será que a susceptibilidade a esta dose é a mesma para todos ou é ela individual
A radiação X começa a ser usada como instrumento de semiótica em 1986, um ano após sua identificação por Willian Conrad Roentgen.^10,12 Não há indicativos ou estatísticas contundentes, que seja de nosso conhecimento, que permitam concluir que haja riscos efetivos para os pacientes com as doses utilizadas na obtenção de imagens diagnósticas. Contudo houve sim, comprometimento profissional determinado pelo uso intenso e contínuo de altas doses na escopia de écran fluorescente (sala escura).⁷ O risco é potencial; não há como se afiançar com segurança que estamos muito aquém do limite de perigo. E é este desconhecimento que nos direciona a estabelecer as doses de referência, que tem por finalidade definir e balizar as doses necessárias à realização de um adequado e efetivo exame radiológico.
A videofluoroscopia é considerada como exame de grande valor para o estudo da dinâmica das fases oral e faríngea da deglutição,^13-16 a escopia por ele empregada é a que utiliza intensificador de imagem (sala clara) com sessão de mais baixas doses de radiação. O registro das imagens é concomitante, não exigindo exposições complementares para registro das imagens. Protocolo adequado permite que se realize a observação e registro das três fases da deglutição em tempo cuja exposição pode ser regrada em cerca de 7 minutos.^1,17 Este tempo, suficiente para a execução do exame é com freqüência menor do que o necessário para a execução da maioria dos exames do tubo digestivo.
A admitida eficiência permitida pelo método videofluoroscópico na observação das fases oral e faríngea, estende-se de modo inquestionável à observação da dinâmica e da morfologia esofágica. Observar as três fases da deglutição é tarefa mandatória para prevenir que não se deixe passar desapercebida uma associação ou mesmo, causa preponderante em nível do esôfago, que pode estar presente mesmo em ausência de queixas formais. Incluir o estudo da fase esofágica, a despeito do aumento do tempo de exame e conseqüentemente da exposição à radiação X, é verdadeiramente importante. Não raro uma disfagia suspeita como sendo resultante de alterações orofaríngeas deixa ver associação com alguma alteração morfológica ou funcional do esôfago em especial nos pacientes idosos. Devemos ainda lembrar que pacientes com disfagia de origem baixa podem, por aumento da resistência ao fluxo em nível do esôfago, referir queixas semelhantes às das disfagia de origem alta. É nossa convicção que estes fatos justificam, de modo mais do que suficiente, a inclusão da fase esofágica em protocolos de avaliação videofluoroscópicas das doenças disfágicas. A avaliação esofágica aumenta o tempo de exposição à radiação; mas na relação custo/beneficio certamente o beneficio prevalece.¹
Assim, com o objetivo de estabelecer as doses de referência deste exame procedemos a estudo dos Valores típicos do Produto Dose Área (DAP) obtidos durante o estudo videofuoroscópico da deglutição.^1,8,9
Material e método
Os exames videofluoroscópicos foram realizados em duas salas ambas com equipamento Medicor modelo UV 56M, tipo FR2 com tubo D19-12/50-150 sob a mesa, sistema de TV Videomed 2, com intensificador de imagens RBV 23/13, tubo vidicom padrão 525 linhas, 60 Hz entrelaçamento 2/1. Os valores do DAP foram obtidos acoplando-se à saída do tubo de raios X a câmara de ionização e um eletrômetro do Diamentor da PTW, modelo M4 na sala 1 e outro com eletrômetro modelo M2 na sala 2. Comparação simples da fidelidade de registro dos Diamentors M4 e M2 foi efetuada e não se determinaram discrepâncias importantes no registro efetuados pelos dois aparelhos.
Doze indivíduos, 7 na sala 1 e 5 na sala 2 foram analisados quanto às doses de radiação a que ficaram expostos durante o estudo das três fases da deglutição (oral, faríngea e esofagogástrica). Todos pacientes eram adultos. Idade e sexo não foram variáveis consideradas.
Os valores médios nominais de kilovoltagem (kV) e miliamperagem (mA) obtidos nos exames realizados nos dois aparelhos foram de kV = 65 e mA = 1.2. A altura de 1.57 m e peso de 56 kg foram à média observada para os indivíduos dos dois grupos. A média do tempo dos exames foi de 7.07 minutos para a sala 1 e de 6.76 minutos para a sala 2.
As fases oral e faríngea foram examinadas empregando-se o seguinte protocolo de registro videofluoroscópico:⁹ Registro oro-faringo-laríngeo em perfil durante inspiração/expiração (1) nasal e (2) oral profundas; e durante a (3) fonação. Registro oro-faringo-laríngeo em póstero-anterior (PA) e perfil durante a deglutição: (1) de saliva, (2) de água, (3) de bolo teste contrastado de 0.5 a 1 cm de diâmetro somente com insalivação. Registro oro-faringo-laríngeo da deglutição a partir da mastigação de bolo teste contrastado de 1.5 a 2.5 cm de diâmetro, em perfil. Registro oro-faringo-laríngeo em PA e perfil durante a deglutição de bolo líquido contrastado com volumes definidos pelas possibilidades dos examinandos.
A fase esofágica foi registrada em PA com deglutições de bolos líquidos (solução de sulfato de bário) com os maiores volumes definidos pela possibilidade dos examinandos em posição ortostática (1) com foco na transição faringo-esofágica, (2) com acompanhamento no sentido crânio-caudal da migração do bolo da faringe até a transição esofagogástrica e (3) em PA e oblíquas nos terços médio e inferior do esôfago. Observações em decúbito não foram utilizadas nos dois grupos testados.
A dose de radiação a que os pacientes estiveram expostos DAP (produto dose-área) foi calculada usando-se produto do DAPm (produto dose área registrado e expresso pelo diamentor em cGy cm²) pelos fatores de correção oferecidos pela PTW para os diamentors M4 e M2 (fator de correção para tubos de raios X colocados sob a mesa de exame e o fator de calibração de cada sistema em cada equipamento de raios X).
Resultados
A tabela registra o tempo do exame de cada paciente em cada uma das salas, o DAP calculado, o DAP/min que é obtido dividindo-se o DAP calculado pelo tempo despendido no exame e o DAP normalizado que é obtido pelo produto da média dos DAP/min (sala 1 = 577 e sala 2 =119) pelo tempo despendido no exame.

Discussão
As escopias que utilizam intensificadores de imagem (sala clara) expõem a doses cerca de 13 vezes menor que as observadas em écran fluorescentes (sala escura).⁷ A imagem intensificada e capturada por câmera filmadora para exposição em monitor reduz de muito a intensidade de raios-X necessária para sua geração. Assim a escopia de câmara clara reduziu não só a exposição profissional como também a dose a que os pacientes são expostos. No entanto, a crença é que a escopia exponha o paciente a altas doses de radiação. Esta crença se deve ao fato de que no passado, para a geração de imagens com alguma resolução, sobre o écran fluorescente utilizado nas escopias tradicionais (sala escura), era necessário que se expusesse o paciente a altas doses de radiação.
O DAP e o DAP/min foram definidos como bons parâmetros para predizer os níveis adequados de dose para os exames videofluoroscópicos da dinâmica da deglutição,^1,8,9 mas seus valores por definição podem ser melhorados por aprimoramento da técnica, do protocolo e dos equipamentos.
Em um primeiro estudo (sala 1) avaliamos com protocolo que permitiu estudo das fases oral, faríngea e esofágica as doses a que os pacientes foram expostos durante o exame videofluoroscópico da deglutição e verificamos valores compatíveis com os demais exames do sistema digestivo.^18-22 Por esta razão os resultados deste primeiro estudo (sala 1),^8,9 foram preliminarmente propostos para servir como “dose de referência” para as avaliações da dinâmica da deglutição e de suas disfunções.
Para que os resultados fossem comparáveis era importante tomar em consideração as observações permitidas pelo exame e o tempo necessário para sua execução. Deveríamos levar em consideração a inclusão no protocolo das três fases da deglutição (oral, faríngea esofagogástrica) e o tipo de equipamento usado para o registro dos eventos.
Protocolos que não incluíssem as três fases da deglutição poderiam apresentar valores mais baixos de DAP, obtidos pela realização do exame em um tempo mais curto; mas as informações obtidas estariam limitadas pela supressão da observação de importantes eventos. Embora defendamos a realização do exame videofluoroscópico da deglutição com a observação de suas três fases, é possível reduzir a dose de exposição limitando a analise da fase esofágica à avaliação preliminar de seu transito. Se esta avaliação demonstrar transito livre, sem retenções, em tempo adequado e sem deformidades patológicas; o estudo do esôfago, no que tange a disfagia, poderá ser encerrado produzindo-se um menor índice de exposição a radiação X.
Para evitar que sejam suprimidas observações importantes no afã de se reduzir o tempo e o valor global do DAP registrado, prepusemos a avaliação do produto dose área por unidade de tempo, o DAP/min que reduz as discrepâncias que poderiam ser causadas pela exclusão ou simplificação inadequada de uma fase. Esta exclusão ou simplificação geraria menores valores de DAP, mas valores semelhantes de DAP/minuto.
Um DAP normalizado também foi proposto com vistas a se poder estimar qual a presumível dose de exposição de um individuo submetido a videofluoroscopia da deglutição. O DAP normalizado representaria a estimativa de dose. Ele é obtido multiplicado-se o DAP/min pelo efetivo tempo de exposição à radiação X registrado no cumprimento do protocolo. Para pacientes de maior compleição que do que àquela observada como nossa média (1.57 m e 56 kg), se admitiria dose pouco maior e para pacientes de menor compleição, dose pouco menor, supondo-se equipamentos e metodologia adequada.
Dentro de limites a média do DAP não muda muito com a compleição física dos indivíduos. As variações dependem em maior escala da técnica radiológica empregada, do tempo de exame e da calibração do equipamento. Por esta razão acreditávamos que mesmo com uma amostra pequena tenhamos definido doses de exposição representativas para o método videofluoroscópico.
A analise das doses a que os sete pacientes avaliados na sala 1 foram expostos, permitiram a geração dos valores de dose referência do exame videofluoroscópico da deglutição. Não obstante este fato, ampliar nossa amostra seria fundamental para dar segurança e maior expressão as médias dos diversos DAPs.
Assim, realizamos outros cinco exames em uma segunda sala dotada com equipamento radiológico com as mesmas especificações, utilizando a mesma equipe e o mesmo protocolo. O tempo médio caiu de 7.07 para 6.78 minutos, diferença irrelevante que não justifica variações e nem configura maior apuro na execução de protocolo que se repetiu para todos os pacientes. Técnica, tempo, regime videofluoroscópico e compleição dos pacientes puderam ser considerados constantes para os indivíduos dos dois grupos.
Os valores obtidos com a dosagem dos DAP de nosso primeiro grupo foram comparados com os valores de doses registrados para exames do tubo digestivo em geral e se mostraram dentro da média.^18,19 Mas doses, cinco vezes menores, registradas nas observações do segundo grupo atendem com mais realidade a nossa expectativa inicial.
As diferenças metodológicas residiram no uso de distintos diamentors da PTW (M4 na sala 1 e M2 na sala 2) e de equipamentos radiológicos semelhantes montados em salas distintas.
Embora os medidores de DAP fossem instrumentos testados e por conseguinte, com pouca probabilidade de registros tão díspares, uma simples conferência a posteriori foi efetuada comparando-se registros obtidos com os diamentors M4 e M2. Os instrumentos registraram valores semelhantes.
Assim detectamos que embora semelhantes, o equipamento da sala 1, responsabilizado pela emissão de doses maiores, era um equipamento defeituoso. Este fato ressalta a importância não só do registro da dose referencia dos diversos exames radiológicos mas também da existência de um “Programa de Garantia da Qualidade” que fará com que os Serviços de Radiodiagnóstico tenham permanente controle sobre a qualidade de seus equipamentos o que não nos exime de responsável atenção com os equipamentos em uso.
Conclusão
A videofluoroscopia da deglutição, com protocolo que permita avaliar suas três fases, tem sua dose referencia expressa por valores típicos de DAP e DAP/minuto respectivamente na ordem de 804 cGy.cm²e 119 cGy.cm²/min. Estes valores devem substituir os valores anteriormente disponibilizados de (4 101 cGy.cm² e 557 cGy.cm²/min).El autor no manifiesta conflictos.