A PROPOSITO DE LA LEGIBILIDAD EN SALUD

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La información en español para pacientes accesible desde Internet es cada vez más abundante. Una inquietud que surge al empezar a navegar por esta información es conocer en qué medida resulta entendible o inteligible. Este fue nuestro caso y la ocasión para un primer contacto con el mundo de la legibilidad, cuyos resultados iniciales se publicaron en la Revista Española de Salud Pública.¹ Ya desde esta primera aproximación fuimos conscientes de su complejidad, si lo que se pretendía era ir más allá de la aplicación mecánica y acrítica de unas fórmulas. La aparente simplicidad de los resultados y la facilidad para clasificar los documentos en legibles o no legibles, de acuerdo con una puntuación, escondía un amplio campo de conocimiento práctico en el que el rigor no siempre había sido la norma.
El objetivo de este artículo es presentar las impresiones que sobre la aplicación de la legibilidad se pueden hacer en el campo sanitario, tras una revisión bibliográfica no exhaustiva.
Se contemplan cuatro aspectos, a saber: la terminología, los conceptos o nociones teóricas básicas, las fórmulas para medirla, con especial énfasis en las diseñadas para el idioma español y, por último, algunas recomendaciones para la elaboración de textos de información para pacientes y la medición de la legibilidad.
Terminología
Los términos utilizados en la bibliografía inglesa, "legibility" y "readability", son traducidos como legibilidad y, en algunos casos, como comprensibilidad, aunque también se encuentran artículos que utilizan el término lecturabilidad.
Para aclarar las dudas semánticas que presentan los términos, se consultó el diccionario de la Real Academia Española,² donde se han encontrado las siguientes definiciones.

Legibilidad: cualidad de legible, esto es, se dice de lo que se puede leer por estar escrito con suficiente claridad.
Lecturabilidad no aparece en el diccionario de la Real Academia.
Comprensibilidad: cualidad de comprensible, es decir, susceptible de ser entendido. Son sinónimos: accesible, asequible, inteligible.
Perspicuidad: cualidad de perspicuo. Perspicuo presenta varias acepciones: claro, transparente y terso. Dicho de una persona: que se explica con claridad. Dicho del estilo: inteligible (lo que puede ser entendido).

En todos estos términos (Figura 1) se aprecian matices, que van desde la posibilidad de un texto de ser leído (legibilidad; relacionado con las características formales y tipográficas del texto), a la posibilidad de ser entendido (comprensibilidad, lecturabilidad, perspicuidad, inteligibilidad).

Apuntes para la comprensión de la legibilidad
Siguiendo a Richaudeau³ podemos hablar de dos tipos o dos aspectos de la legibilidad: la tipográfica y la lingüística.
La legibilidad tipográfica se puede explicar de forma simple si tenemos en cuenta los factores que la componen.

Dimensión (tamaño) de los caracteres.
Dibujo de los caracteres: esqueleto (mayúsculas - minúsculas).
Dibujo de los caracteres: detalle de ejecución o estilo.
Espacios entre palabras.
Líneas justificadas o no.
Longitud de las líneas.
Espaciado entre líneas.
Tintas y papeles.

La legibilidad lingüística toma cuerpo cuando Rudolf Flesch en 1943,⁴ 1946⁵ y 1948⁶ presenta sus fórmulas de legibilidad. En ellas intervienen dos tests o pruebas.
Test de facilidad. Se calcula sobre una muestra de 100 palabras contando el número medio de sílabas por cada 100 palabras (W) y la longitud media de las frases (S), estableciendo la fórmula de la facilidad para el idioma inglés como:
Facilidad = 206,84 – 0,85 W – 1,02 S
Test de interés humano. En función del número de palabras y frases "personales" que se definen de la siguiente manera.

Palabras personales: pronombres personales, adjetivos posesivos que se refieran a una persona; nombres propios; apellidos; nombres comunes de personas.
Frases personales: contienen un discurso directo, una pregunta, orden, ruego, las exclamativas. La fórmula es:
Interés humano = 3,64 W + 0,31 S
Otra prueba que nos permite conocer o analizar la legibilidad lingüística es el test de Cloze. Se refiere al concepto de la "Gestalt psychologie", relativo a la tendencia humana a completar una forma familiar no del todo completa. El sistema supone mutilar aleatoriamente un texto, esto es la supresión de cierto número de palabras, y se pide al lector que halle las palabras suprimidas. Cada palabra reconocida se contabiliza con el título de 1 "unidad cloze". Los textos que proporcionan una porción elevada de unidades cloze son considerados los más legibles, en tanto que presentan una tasa débil los menos legibles.
Este tipo de prueba puede tener aplicación en la legibilidad de textos de información sanitaria al permitir medir la legibilidad de un texto a partir de un grupo de lectores previamente baremados. El test supone suprimir regularmente (una palabra de cada 5) en el texto a evaluar y pedir al individuo que complete el texto. Los resultados permiten conocer:
La legibilidad del texto, si se utiliza un número suficiente de lectores pertenecientes a una muestra cultural significativa.
La comprensión de un lector determinado.
En el Departamento de Didáctica de la Universidad de Salamanca¹¹han trabajado con una variante del test o prueba de Cloze. En los diferentes estudios se valoraron los resultados de la prueba de Cloze de distintos modos.
- Porcentaje total de aciertos sobre el número de espacios en blanco multiplicado por 100, para neutralizar la longitud del texto, porque no todos los textos tenían el mismo número de palabras.
- Otra vía de homogeneización de los resultados consistió en cortar todos los textos a los efectos de la evaluación, para que tuvieran la misma longitud. Para ello se valoraron un total de 49 ítems Cloze, número de elementos que aparecían en el texto más corto.
- la tercera puntuación asignada fue la puntuación directa del Cloze, es decir el total de aciertos obtenidos por el sujeto en la prueba, independientemente de la longitud del texto.
- la puntuación directa del Cloze menos las dos primeras líneas; con ello se pretendía conseguir un cierto entrenamiento de los sujetos que podría influir en el número de aciertos conseguidos.
Fórmulas y test para medir la legibilidad y la comprensibilidad
Los antecedentes de los primeros estudios de legibilidad se remontan al análisis de contenido del lenguaje escrito realizado 900 años a.C. En esos análisis, los estudiosos del Talmud contaban las palabras y conceptos de la Torá para determinar cuántas veces y con qué rango de frecuencia aparecía cualquier palabra inusual.
Spencer (1852) anticipó ideas sobre la longitud de la frase, y advirtió que "cuanto más tiempo y atención se necesita para recibir y entender cada frase, menos tiempo y atención puede dedicarse a retener la idea".⁷ En consecuencia, si resulta conveniente expresar una idea con el menor número de palabras (frases cortas), también es ventajoso expresarla con el menor número de sílabas (palabras cortas).
En 1917 Thorndike⁸ publica los resultados de numerosas pruebas verificadas sobre grupos de alumnos. Estas pruebas demostraron que el total conocimiento del significado de las palabras, durante la lectura, no implica la comprensibilidad de los párrafos o frases formadas con esas palabras. Según Thorndike, la comprensibilidad en la lectura es bastante equivalente al razonamiento en las matemáticas. Por ello, el orden de las palabras, su correspondencia y la dinámica de la frase determinan la facilidad de comprensión del texto; por ejemplo, niños que al parecer saben leer, ciertamente no comprenden hasta que aprenden a razonar simultáneamente con las palabras que leen en los textos de estudio. En 1921 determinó las 10.000 palabras más usuales de la lengua inglesa, que denominó familiares. Parece ser que las palabras inusuales que contabilizaban los estudiosos del Talmud y las palabras familiares de Thorndike apuntan y constituyen el primer componente que se hará común a la casi totalidad de las fórmulas de legibilidad. Este primer aspecto es el vocabulario.
La primera fórmula de legibilidad fue elaborada por Lively y Pressey en 1923. Utilizaron la lista "Thorndike" como base para la primera fórmula de legibilidad. Sobre muestras de 1.000 palabras se debía medir el número de palabras "Thorndike" respecto del número de palabras "no contenidas en la lista".
Mucho más conocida es la de Rudolf Flesch, de 1943. Su primera fórmula,⁴ obtuvo gran resonancia internacional. En 1948 Flesch presenta su conocida fórmula de "facilidad de lectura" (reading rase formula).⁶ Todos los trabajos que publica se hacen populares e influyen notablemente en el contenido de la prensa diaria norteamericana. Las razones del éxito de este nuevo sistema de medir el grado de comprensibilidad de los textos están en que, por un lado, permite medir la facilidad de lectura, en lugar de la dificultad, como era habitual. Además introduce un nuevo aspecto en el análisis del texto: el factor humano. Y, finalmente, es el primer sistema que tiene como objetivo medir la legibilidad en adultos.
Otro paso importante en los estudios para medir la comprensibilidad de los textos es la aportación de Taylor, en 1953: el Cloze procedure o Test de Cloze. Si bien tardó en divulgarse como método eficaz de medida de textos, numerosos investigadores lo han utilizado para contrastar la fiabilidad de las fórmulas, e incluso para crearlas.
La relación de las fórmulas de legibilidad desde esos momentos hasta nuestros días es extensa, especialmente si tenemos en cuenta las adaptaciones de estas fórmulas, desarrolladas inicialmente para la lengua inglesa, a idiomas diferentes.
En general estas fórmulas se fundamentan en que los textos escritos con palabras con pocas sílabas, frases cortas, ausencia de pasivas o subjuntivas, y vocabulario familiar son más fáciles de leer y entender. En consecuencia, se realiza un conteo de sílabas, frases, oraciones pasivas y vocabulario al que se aplican fórmulas y se obtiene un resultado que permite graduar y clasificar, de acuerdo con ciertas escalas, el nivel de legibilidad de los documentos.
Las primeras fórmulas de legibilidad en español han estado ligadas a la enseñanza, para libros escolares o para estudiantes de español como segunda lengua. En la mayoría de los casos son adaptaciones de fórmulas originales en lengua inglesa, si bien no siempre se ha realizado el proceso de validación en nuestro idioma. De acuerdo con Szigriszt,⁹ las fórmulas validadas para el idioma español son las de Spaulding (1951), Patterson (1972) y Szigriszt (1992). No obstante, es pertinente tener en cuenta otras fórmulas desarrolladas para la lengua española^10,11 que se han recuperado en la revisión y que se relacionan y detallan, en sus aspectos técnicos, a continuación y en la Tabla 1.
Tabla 1Entre 1951 y 1956 Spaulding desarrolló una fórmula con dos variables. Por un lado, la densidad (D), que supone la frecuencia con que las palabras del texto no aparecían en la lista de Buchanan (esta lista, de 1941, recopila las 1.500 palabras de uso más frecuente en español). Por otro, el promedio de la longitud de las frases del texto (ASL). Esta fórmula ha sido muy utilizada en Latinoamérica.
La fórmula de lecturabilidad (206,84 - 0,60 P - 1,02 F) de Fernández Huerta (1959)¹² es una adaptación de la de Flesch y se aplica seleccionando al azar varias páginas de un texto (se recomiendan 30 para los libros y 5 para los artículos). En cada página seleccionada, empezaremos siempre por el mismo párrafo y anotaremos el número total de sílabas por cada 100 palabras. El promedio del número de sílabas en los grupos de 100 palabras tomados se colocará en lugar de P. En esos mismos párrafos se anota el conjunto de frases que constituyen cada cien palabras. El promedio de todas las muestras se coloca en lugar de la F.
En Venezuela, Gutiérrez⁹enuncia, en 1972, la primera fórmula de legibilidad original para utilizar con textos en español, desarrollada desde fuera de los Estados Unidos.
García, en 1977,⁹ adapta el gráfico de legibilidad de Fry (sistema muy utilizado en educación, que utiliza el conteo de sílabas y de frases de los textos y cuyos resultados se representan en un gráfico) para el idioma español modificando los ejes, vertical y horizontalmente para reflejar la diferencia de número de sílabas y de longitud de frases entre las lenguas inglesa y española. Gilliam, Peña y Mountain,⁹ en 1980, adaptan de nuevo el gráfico de legibilidad de Fry contando el promedio de número de frases y restando 67 desde el promedio de sílabas antes de situar el resultado en el gráfico. Vari-Cartier (1981)⁹ adapta el gráfico de legibilidad de Fry incrementando el conteo de sílabas, modificando el conteo de frases y cambiando las capacidades designadas de lectura para reflejar cuatro niveles generales en el estudio de una segunda lengua: principiantes, intermedio, intermedio avanzado y avanzado.
En la década del '80, el estudio de López Rodríguez,⁹ analiza 26 variables lingüísticas, de las que seleccionó 7 para enunciar su primera fórmula (Tabla 1). Rodríguez Diéguez,¹¹ entre 1983 y 1987, incorpora 8 variables más al análisis de López Rodríguez para enunciar su ecuación. Crawford,⁹ en 1984, genera un gráfico de legibilidad basado en la regresión de su fórmula (Tabla 1).
Szigriszt⁹ (1992) considera que sólo la fórmula de interés humano de Flesch es aplicable a la lengua española, en tanto mide el alcance emocional del contenido y no su expresión lingüística. No obstante, adapta la fórmula de facilidad de lectura de Flesch para los idiomas español y francés. Esta adaptación para la lengua española la denomina fórmula de la perspicuidad (Tabla 1).
Simón Lorda¹³ utiliza en 1997 los resultados automáticos de las estadísticas de los programas de tratamiento de textos para evaluar la legibilidad de documentos de consentimiento informado. Utiliza los datos del nivel de grado de Flesch-Kincaid (equipara el resultado de la fórmula de facilidad de lectura de Flesch con el nivel escolar correspondiente en Estados Unidos) y del índice de complejidad de oraciones para aplicarlos a un nuevo índice que denomina de legibilidad integrada o LEGIN.
En 2001, José Antonio García López¹⁴ propone una ecuación basada en los mismos criterios que la de Flesch, aplicada al castellano, que permite medir la legibilidad de un texto y determinar el grado de legibilidad de dicho texto para lectores de una determinada edad. Del texto de cada folleto se escoge una muestra de 100 palabras, procurando que cada muestra comience al inicio de un párrafo. Se cuenta el número total de sílabas y se calcula el promedio de sílabas por palabra, denominado SIL. A continuación, se busca la frase que termina lo más cerca posible de la palabra número 100 de la muestra, antes o después de ella. Se cuenta el número de frases y se divide el número total de palabras, que no es necesariamente 100, por el número de frases. El resultado se denomina PAL. Con los valores promedio de sílabas por palabra (SIL) y de palabras por frase (PAL) se aplica la ecuación: EDAD = 7,1395 + 0,2495 PAL + 6,4763 SIL). El resultado informa sobre la edad, a la que le corresponde un determinado nivel de estudios, que debe tener un individuo para que el contenido de un folleto le resulte legible.
Los valores de EDAD y legibilidad de Flesch (LEG) pueden ser interconvertidos a través de las ecuaciones: LEG = 93,0941 - 7,3289 EDAD y EDAD = 12,3578 - 0,1162 LEG.
Recientemente, Avila de Tomás y Veiga Paulet¹⁵ utilizaron la fórmula de García López para medir la legibilidad de la información sanitaria ofrecida a los ciudadanos. La fórmula de Fernández Huerta se utilizó para conocer la legibilidad de las páginas web de salud dirigidas a pacientes y lectores de la población general.¹Pautas para la elaboración de folletos legibles y entendibles
Se pueden resumir en cuatro los principios esenciales, que también son fundamento de las fórmulas de legibilidad, según los cuales la legibilidad de un texto puede incrementarse:
- Si crece la proporción de palabras usuales, cortas, concretas y personales.
- Si decrece la longitud media de las frases.
- Si las construcciones de las frases son las más simples y más próximas a las oraciones nucleares. En este caso, entendemos como oraciones nucleares o básicas en español aquellas que constan de sintagma nominal y sintagma predicado; pero también es válida la definición de oraciones nucleares correspondientes a la gramática chomskiana. En este sentido, Chomsky sostiene que los humanos guardamos significados en nuestra memoria en forma de oraciones de significado preciso, no ambiguo, a las que llama oraciones nucleares.
- Si el sujeto lector de un texto mutilado, según el procedimiento Cloze, adivina las palabras ausentes.
Supongamos un folleto de información para pacientes sobre la dieta o la alimentación adecuada en la tercera edad. Para la elaboración de dicho folleto recomendaríamos seguir los siguientes pasos:
- Recopilar datos acerca de algunas características de la población diana: nivel de alfabetización, incluida, si es posible, la alfabetización en salud, interés por el tema, etcétera. Si no se dispone de datos de alfabetización y legibilidad se pueden realizar investigaciones utilizando el test de Cloze.
- Elaboración del folleto teniendo en cuenta algunos de los aspectos apuntados en la legibilidad tipográfica
- Comprobar mediante el test de Cloze el nivel de legibilidad que presenta. Así como aplicar las fórmulas de legibilidad adaptadas y adecuadas a cada idioma.
- Si se obtienen buenos resultados de legibilidad se procederá a la distribución del folleto.
Si la información sobre dieta y alimentación adecuada estuviese dirigida a adolescentes posiblemente el texto del folleto anterior no sería el adecuado; debería iniciarse el proceso para elaborar un folleto o una información adecuada al nivel de alfabetización (en salud) de los adolescentes.
Conclusiones
Los resultados de estas fórmulas deberían tenerse en cuenta como una primera aproximación para valorar la legibilidad del texto de nuestro interés; ya que esta legibilidad estará basada en la longitud de las palabras y de las frases y no en la comprensibilidad semántica (estudio del significado de las unidades lingüísticas). Un ejemplo, quizá poco significativo aunque clarificador, es el grado de legibilidad de este texto "Xx xxx xx xxx", repetido 5 veces y separado por punto y seguido, obtiene una legibilidad de 100 en las estadísticas de legibilidad de Word, esto es, muy fácil de leer. Otro ejemplo¹¹ que demuestra las limitaciones de las fórmulas de legibilidad supone enumerar una serie de palabras usuales, de longitud similar, separadas por puntos cada tres o cuatro palabras y sin comas. La predicción de legibilidad sería muy alta aunque el texto resultara incomprensible.
Medir y conocer la legibilidad de los textos de información de salud para pacientes en español es complejo, ya que no existe un sistema de medida validado que permita a los autores de dicha información conocer rápidamente el índice de legibilidad de su texto para que puedan adaptarlo a la capacidad de comprensión de los pacientes para los que han elaborado la información. Analizando todas las validaciones y adaptaciones al español, consideramos que las fórmulas más fáciles y rápidas de aplicar para medir la legibilidad de un texto con información de salud escrito para pacientes podrían ser las de Fernández Huerta y García López. Ambas son adaptaciones de la escala de Flesch y permiten un recuento automático con un procesador de textos Word del número de sílabas, palabras y frases. A continuación se aplicaría, ayudados por el programa Excel, la fórmula seleccionada y se obtendrían los resultados sobre el grado de legibilidad del texto.
Incluso si aplicase alguna de estas fórmulas recopiladas que, con mayor o menor facilidad nos indican el nivel de legibilidad y una aproximación al grado de comprensión, el autor de un texto de información para pacientes necesitaría conocer los niveles de alfabetización (en salud) de la población diana de su información para elevar o descender el nivel de comprensibilidad en función del indicador de alfabetización. Esto es, que no es recomendable facilitar información con un nivel de comprensibilidad alto o elevado a personas con baja alfabetización en salud y bajo nivel de comprensibilidad, ya que podrían no comprender o malinterpretar la información que se les está facilitando. Por otro lado, tampoco es recomendable facilitar información con un bajo nivel de comprensibilidad (en lenguaje sencillo o plano) a personas con alto nivel de alfabetización en salud y de comprensibilidad, ya que posiblemente generaría insatisfacción al no aportar los folletos el nivel de información que estos usuarios necesitan. Si un texto¹⁶ de información o de educación (para pacientes) alcanza un buen nivel de legibilidad y comprensibilidad conseguirá:
- duplicar el número de lectores, en contraposición a otro texto con menor legibilidad;
- se leerá en la mitad de tiempo;
- los lectores lo entenderán y recordarán mejor.
Es importante señalar que hasta ahora nos hemos referido a la legibilidad y comprensibilidad de textos escritos. En consecuencia, para aquella información que contenga, además de textos, dibujos, imágenes, etc., serán necesarias otras escalas para valorar su grado de comprensibilidad. Asimismo ocurre con la información disponible en Internet que compagina texto, dibujos, imágenes, demostraciones, etcétera.Las autoras no manifiestan conflictos.