PRESERVAÇÃO OVARIANA EM CIRURGIA RADICAL PARA CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

Artículo completo
O câncer de colo uterino é um sério problema de saúde pública na América Latina, sendo a primeira causa de morte na população feminina em idade reprodutiva. No Brasil o INCA (Instituto Nacional de Câncer) estima para o ano de 2003 16 480 casos novos e 4 110 óbitos pela doença.
Embora seja uma doença em que a prevenção com o exame de Papanicolaou esteja bem estabelecida, persiste o diagnóstico tardio sendo a principal forma de apresentação da doença em regiões subdesenvolvidas. Portanto medidas de controle, com maior cobertura populacional do exame de Papanicolaou precisam ser implementadas nestas regiões.
O tratamento padrão para os casos de câncer cervical invasivo em estágios iniciais é a histerectomia radical com salpingooforectomia bilateral. No entanto, a preservação ovariana deve ser oferecida às pacientes no menacme, pois a manutenção da função ovariana ocorre em 70% a 83% dos casos em que os ovários são preservados.
A ooforectomia bilateral em pacientes na menacme implica em sintomas vasomotores e gênito-urinários associados ao hipoestrogenismo bem como a osteoporose e a doença cardiovascular. Além disso, a maioria das pacientes com câncer cervical é de baixo nível sócio-econômico e a reposição estrogênica compromete o orçamento familiar de forma importante ou até mesmo não implementação de reposição estrogênica.
A indicação de preservação ovariana deve ser realizada em pacientes que não estejam na menopausa e que no intra-operatório os ovários apresentem-se macroscopicamente normais. No entanto, a discussão com a paciente é fundamental para que a mesma decida com o cirurgião a melhor conduta.
Alguns aspectos controversos que precisam ser considerados em relação à preservação ovariana em câncer cervical são: idade, transposição ovariana/radioterapia pós-operatória e metástases ovarianas.
Idade
Existem diferenças na idade em que as mulheres entram na menopausa mas geralmente esta se dá na 5ª década de vida. Ao avaliarem 33 pacientes submetidas a histerectomia radical com preservação ovariana autores japoneses observaram que quanto maior a idade, menor é a manutenção da função ovariana e que existe uma correlação significativa entre disfunção ovariana e idade superior a 40 anos.¹
Possivelmente devido ao pequeno tempo de seguimento e ao pequeno número de casos estudados (42 pacientes) o estudo de outro autor não apresentou associação positiva entre idade e níveis pós-operatórios de FSH.²
Transposição ovariana/radioterapia pós-operatória
No intra-operatório uma vez decidido pela preservação ovariana, os ovários devem ser manipulados delicadamente e fixados nas goteiras parieto-cólicas direita e esquerda à altura da emergência da artéria mesentérica inferior. Atenção especial deve ser dispensada em relação ao pedículo vascular ovariana evitando-se torção e tração do mesmo. Deve-se realizar também o fechamento do espaço entre o peritônio do pedículo vascular ovariano e o peritônio da goteira parieto-cólica, prevenindo-se desta forma a ocorrência de hérnia interna que pode necessitar de reoperação. Ao final da fixação deve-se utilizar clipes metálicos para identificação pós-operatória dos ovários por meio de radiografia, orientando desta forma o radioterapeuta para instituir o campo de radioterapia que proteja os ovários.
A radioterapia externa parece ser o principal fator de risco para falência ovariana. Quando a radioterapia foi realizada nas pacientes que apresentaram pelo menos um dos seguintes critérios: linfonodos comprometidos, margens comprometidas, margem vaginal livre de doença menor que 0.5 cm, invasão linfática e recidiva loco-regional, os autores encontraram que das nove (21.4%) pacientes que apresentaram níveis elevados de FSH no pós-operatório (níveis superiores a 30 mU/ml), cinco (55.6%) haviam sido submetidas a radioterapia pós-operatória e concluíram que houve predomínio dos casos de falência ovariana entre as pacientes submetidas a radioterapia.²
A transposição ovariana tem por função excluir do campo de irradiação os ovários que foram preservados e desta forma prevenir a falência dos mesmos. Em um estudo cujo objetivo principal era avaliar as indicações, eficácia e complicações da transposição ovariana antes da irradiação pélvica para carcinoma cervical, foram estudadas de forma prospectiva 107 pacientes tratadas de carcinoma cervical. A transposição ovariana bilateral foi conseguida em 104 pacientes (98%) e a preservação da função ovariana foi obtida em 83% das pacientes. as taxas de preservação da função ovarian foram de 100% para pacientes submetidas exclusivamente a procedimento cirúrgico, 90% para pacientes tratadas com braquiterapia vaginal pós-operatória e 60% para pacientes tratadas com radiação externa pós-operatória e braquiterapia vaginal. Os autores concluíram que a transposição ovariana é um procedimento seguro e efetivo para preservar a função ovariana em pacientes tratados por uma combinação de radiação e cirurgia e que este procedimento deveria ser realizado em pacientes com menos de 40 anos de idade com um carcinoma cervical invasivo pequeno (< 3 cm) e que serão tratadas primariamente por cirurgia.³
O ideal seria deixar os ovários em sua localização original, mas é impossível determinar em todos os casos se será ou não necessário radioterapia pós-operatória. Em um estudo americano, no qual 102 pacientes com carcinoma cervical foram tratadas com histerectomia radical com ou sem linfadenectomia pélvica e preservação ovariana, os autores concluíram que a histerectomia radical com preservação ovariana bilateral e sem transposição ovariana não reduz de modo significativo a idade da menopausa. Por outro lado, naquelas pacientes em que foram realizadas ooforectomia unilateral ou transposição ovariana à época da histerectomia radical, a função ovariana foi reduzida de modo apreciável, e ainda naquelas pacientes em que foi necessária radioterapia após transposição ovariana a função ovariana foi encurtada dramaticamente.⁴
Metástases ovarianas
Apesar de algumas evidências que apontam para um risco maior de metástases para os ovários naquelas pacientes com tumor não-epidermóide e naquelas que apresentam invasão de vasos sangüíneos a conduta atual prevê a preservação de ovários macroscopicamente normais independente do tipo histológico e desde que não haja disseminação do tumor primário por contigüidade.
O temor de metástases ovarianas em lesões escamosas ou adenocarcinoma cervical uterino não constitui indicação para remoção ovariana desde que os ovários estejam macroscopicamente normais no intra-operatório de pacientes jovens submetidas a histerectomia radical e que estas apresentem ciclos menstruais regulares e ausência de sinais e/ou sintomas compatíveis com privação estrogênica. Nos relatos de comprometimento ovariano, a extensão para endométrio ou para o corpo uterino foi encontrada, o que sugere a possibilidade de extensão direta da neoplasia para o ovário.²
Autores americanos analisaram os achados cirúrgicos e patológicos de 990 pacientes com carcinoma do colo uterino estádio IB submetidos a histerectomia radical com o objetivo de determinar a freqüência de metástases para os ovários. Metástase ovariana foi encontrada em quatro de 770 (0.5%) pacientes com carcinoma epidermóide em duas de 121 (1.7%) pacientes com adenocarcinoma. Nenhuma das 82 pacientes com carcinoma adenoescamoso ou das 17 pacientes com outros tipos histológicos tiveram metástases ovarianas. Embora a freqüência de metástases ovarianas fosse maior entre os pacientes com adenocarcinoma, esta não era estatisticamente significante e além disso as seis pacientes com metástases ovarianas tiveram outras evidências de doença extra-cervical.⁵Já autores japoneses encontraram metástases ovarianas em duas de 485 (0.4%) pacientes com carcinoma epidermóide do colo uterino e em 12 de 146 (8.2%) pacientes com tumores não epidermóides do colo uterino. No estudo deles, o tipo histológico e a invasão de vasos sangüíneos forma fatores de risco independentes e significativos para metástases ovarianas, como foi revelado por meio de análise multivariada.⁶Outros autores japoneses encontraram que invasão de vasos sangüíneos, incluindo capilares, invasão parametrial, bem como adenocarcinoma e carcinoma adenoescamoso do colo uterino foram significativamente relacionados à metástases ovarianas na análise multivariada. Eles concluíram que metástases ovarianas podem ocorrer via disseminação hematogênica de carcinoma cervical e que os resultados de seu estudo sugerem que a invasão de vasos sangüíneos, incluindo capilares, pode ser um importante fator prognóstico para pacientes com carcinoma cervical.⁷
Concluindo, somos da opinião que a preservação ovariana em paciente com carcinoma invasivo do colo uterino tratada inicialmente com cirurgia deve ser tentada quando a mulher tiver:
Menos de 40 anos de idade;
Ausência de sinais e sintomas característicos da menopausa;
Ovários macroscopicamente normais durante o intra-operatório;
Tumor limitado ao colo uterino com 3 cm ou menos no maior diâmetro;
Concordância com a preservação ovariana por parte da paciente explicados os riscos e os benefícios.
Los autores no manifiestan conflictos.