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HEMANGIOMAS INFANTILES: HALLAZGOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO CON ESPECIAL REFERENCIA A LA TERAPIA CON METILPREDNISOLONA A DOSIS ALTAS
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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Autor:
Kamer Mutafoglu Uysal
Columnista Experto de SIIC

Artículos publicados por Kamer Mutafoglu Uysal 
Recepción del artículo: 29 de septiembre, 2003
Aprobación: 0 de , 0000
Conclusión breve
En esta reseña, la autora analiza las características biológicas y clínicas de los hemangiomas infantiles, así como el diagnóstico, las complicaciones y las opciones terapéuticas.

Resumen

Los hemangiomas son los tumores más frecuentes en la infancia. Sin embargo, hay muchos interrogantes acerca de la patogénesis y políticas de tratamiento razonables que aún permanecen sin respuesta. Si bien la mayoría de los hemangiomas involucionan espontáneamente y no requieren terapia, aproximadamente el 10% se complica y necesita una actitud intervencionista. Los corticoides sistémicos constituyen la base del tratamiento, desde hace aproximadamente 40 años, cuando la terapia sistémica está indicada. No obstante, las recomendaciones acerca del régimen óptimo corticosteroide varían ampliamente. El propósito de este artículo es analizar las características biológicas y clínicas de los hemangiomas infantiles, así como presentar algunas opciones terapéuticas, especialmente la terapia corticosteroide sistémica con dosis altas, para estas lesiones.

Palabras clave
Hemangioma infantil, terapia corticosteroide

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/20015

Especialidades
Principal: Pediatría
Relacionadas: Anatomía PatológicaCirugíaFarmacologíaHematologíaOncología

Enviar correspondencia a:
Kamer Mutafoglu Uysal, M.D. University of Dokuz Eylul, Institute of Oncology, Department of Pediatric Oncology 35340, Inciralti, Izmir /Turkey


Corticosteroid therapy for infantile hemangiomas: with special reference to the role of high dose methylprednisolone therapy

Abstract
Hemangiomas are the most common tumor of infancy, yet many questions about the pathogenesis and rational treatment policies still remain unanswered. Although a vast majority of hemangiomas involute spontaneously and require no therapy, approximately 10% of hemangiomas become problematic and need intervention. When systemic therapy is indicated, systemic corticosteroids have remained the mainstay of therapy for nearly 40 years. However, recommendations on optimal corticosteroid regimen vary widely. The purpose of this article is to review the biological and clinical characteristics of infantile hemangiomas as well as to present some of the therapeutic options, with a focus on high-dose systemic corticosteroid therapy for the management of these lesions.


Key words
Hemangioma infantil, terapia corticosteroide


HEMANGIOMAS INFANTILES: HALLAZGOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO CON ESPECIAL REFERENCIA A LA TERAPIA CON METILPREDNISOLONA A DOSIS ALTAS

(especial para SIIC © Derechos reservados)
Artículo completo
Introducción
Los hemangiomas son tumores benignos del endotelio vascular y representan los tumores más frecuentes de la infancia. La historia natural de los hemangiomas es única debido a la presencia de una fase rápida de proliferación seguida de involución espontánea. Sin embargo, el término hemangioma tradicionalmente ha sido aplicado a una variedad de lesiones vasculares, desde tumores de la infancia autolimitados hasta condiciones que persisten durante toda la vida. Los hemangiomas infantiles verdaderos difieren significativamente de otras lesiones vasculares respecto de sus características clínicas e histológicas, así como por su pronóstico a largo plazo. Aunque las anomalías vasculares están entre las anormalidades congénitas más comunes, los numerosos sistemas de clasificación que han sido propuestos a lo largo de los años produjeron una nomenclatura confusa. La ausencia de una terminología estandarizada impidió significativamente la comprensión, diagnóstico y terapia de estos trastornos. En 1982, Mulliken y Glowacki propusieron una clasificación biológica de las marcas de nacimiento sobre la base de sus manifestaciones clínicas, hallazgos histopatológicos e historia natural, que simplificaron la nomenclatura de las anomalías vasculares (1). Este sistema categorizó las anormalidades de los vasos sanguíneos en aquellas que son biológicamente activas (hemangiomas) y aquellas que son biológicamente inertes (malformaciones vasculares). Los autores notaron que los hemangiomas son tumores endoteliales verdaderos que generalmente aparecen después del nacimiento, exhiben una fase proliferativa distintiva seguida de involución lenta. Por otro lado, las malformaciones vasculares no son lesiones neoplásicas; están compuestas de vasos estructuralmente anormales que representan errores en la morfogénesis, exhiben una tasa normal de recambio endotelial y no involucionan.

A pesar de la elevada frecuencia de los hemangiomas, su patogenia no se entiende completamente; los mejores enfoques terapéuticos aún suscitan controversias debido a que los problemas clínicos que producen varían ampliamente. Si bien, la gran mayoría de los hemangiomas involucionan espontáneamente y no requieren terapia, aproximadamente un 10% se complica; son peligrosos, potencialmente mortales y necesitan una actitud intervencionista. Los corticoides sistémicos constituyen la base del tratamiento desde hace aproximadamente 40 años, en caso de que la terapia sistémica esté indicada. No obstante, las recomendaciones acerca del régimen óptimo corticosteroide varían ampliamente. También pueden utilizarse otros enfoques terapéuticos, pero hay que tener en cuenta que el éxito de cualquier estrategia debe ser medido contra el 70% a 90% de probabilidad de regresión espontánea. El propósito de este artículo es analizar las características biológicas y clínicas de los hemangiomas infantiles, así como presentar algunas opciones terapéuticas, especialmente la terapia corticosteroide sistémica con dosis altas, para estas lesiones.Epidemiología
Los hemangiomas son los tumores más frecuentes en la infancia y afectan aproximadamente al 10% de los niños de raza blanca (2,3). Son menos comunes en afroamericanos y asiáticos, con una incidencia de 1.4% y 0.8%, respectivamente (4,5). Se ha informado una incidencia sorprendentemente elevada en recién nacidos prematuros con un peso menor a 1 000 gramos (2,6). Las niñas están afectadas entre 2 a 5 veces más que los varones (7,8). El riesgo de hemangiomas es 10 veces más alto en niños nacidos de mujeres de las cuales se obtuvieron muestras de vellosidades coriónicas respecto de aquellos nacidos de mujeres que no fueron sometidas a este procedimiento (9). Aunque existe consenso acerca de que los hemangiomas no son transmitidos genéticamente, pueden descubrirse antecedentes familiares casi en el 10% de los casos. Un estudio realizado en una cohorte de 118 gemelos no pudo demostrar ningún factor hereditario causal de hemangioma (10). Sin embargo, comunicaciones recientes identificaron diversos ejemplos de hemangiomas familiares que siguieron un patrón hereditario autosómico dominante y se identificó un posible locus en el cromosoma 5q (11,12).Presentación clínica e historia natural
Es poco probable que los hemangiomas estén presentes al nacimiento en recién nacidos a término (incidencia 2%); la mayoría (80%) aparece a las pocas semanas de vida. El hemangioma presente desde el nacimiento puede evidenciarse en el período neonatal como una mácula eritematosa, una telangiectasia localizada, una mancha pálida o una marca de nacimiento tipo equimótica. De este modo, en un recién nacido es más probable que una lesión vascular completamente formada, corresponda a una malformación vascular, mientras que las de aparición en el período neonatal suelen ser un hemangioma. No obstante, en algunos casos raros, los hemangiomas pueden proliferar en el útero y manifestarse como tumores completamente desarrollados al nacimiento. Estos hemangiomas congénitos pueden involucionar rápidamente (13). Los hemangiomas varían en la localización y extensión del tejido involucrado y de esta manera en la repercusión clínica, pero comparten un comportamiento biológico predecible. Estos tumores benignos se localizan más comúnmente (60%) cerca de la cabeza y el cuello, 25% en el tronco y 15% en las extremidades; 80% se presentan como lesiones únicas, mientras que el 20% de los niños afectados tienen hemangiomas múltiples. En los casos con lesiones múltiples hay que sospechar la presencia de hemangiomas viscerales. En orden decreciente de incidencia, los sitios viscerales más frecuentemente involucrados son: hígado, pulmones y tracto gastrointestinal. También pueden aparecer en el aparato respiratorio, ganglios linfáticos, timo, bazo, vejiga, vesícula biliar, páncreas, glándulas suprarrenales, meninges, cerebro y médula espinal. Los hemangiomas viscerales pueden presentarse en asociación con lesiones cutáneas, aunque en el 50% de los casos no acompañan a los hemangiomas cutáneos. En este contexto, su presencia sólo puede ser sugerida por hallazgos físicos tales como estridor, hepatomegalia o insuficiencia cardíaca congestiva (14-17).

La característica distintiva de los hemangiomas es el rápido crecimiento inicial que comienza en las primeras semanas luego del nacimiento, donde estos tumores crecen mucho más rápidamente que el lactante. La proliferación del endotelio puede ocurrir en la dermis superficial (hemangioma superficial o capilar), la dermis profunda, el tejido subcutáneo (hemangioma profundo o cavernoso) y cada una de esas capas (hemangioma mixto) o pueden producirse en sitios viscerales (hígado, laringe, etc). La fase proliferativa de rápido crecimiento se caracteriza a menudo por una coloración carmesí brillante que dio origen a la denominación de frutilla. El color se intensifica gradualmente durante el primer año de vida. La palpación en este estadio revela una masa tensa, no compresible. Sin embargo, un hemangioma en la dermis profunda o en el tejido subcutáneo puede provocar sólo una leve sobreelevación de la piel con un tinte azulado o piel lisa con un color normal y posiblemente con vasos telangiectásicos tenues. De esto surge un importante axioma "no todas las frutillas son hemangiomas ni todos los hemangiomas parecen frutillas" (2). Las malformaciones venosas, linfático venosas o capilares cutáneas pueden lucir en forma semejante a los hemangiomas (15).El crecimiento rápido prosigue durante los siguientes 3-6 meses, con un período estacionario cuando la tasa de crecimiento tumoral se vuelve proporcional a la tasa de crecimiento del niño. El cese del crecimiento se evidencia entre los 6 y 18 meses y en este momento comienza la fase involutiva. La involución se caracteriza por una disminución en la celularidad y en el tamaño tumoral. Durante la involución, el hemangioma se reduce en forma centrífuga desde el centro de la lesión. Los signos tempranos de involución son la disminución en la turgencia y la pérdida gradual del color hacia un tinte opaco o grisáceo. Esto no siempre ocurre en forma sincrónica y es posible encontrar dentro de un hemangioma áreas en proliferación y otras en involución; los pacientes con hemangiomas múltiples pueden tener diferencia en la tasa de crecimiento o en el inicio de la involución (2-4,14-17).La involución lleva años, pero la mayoría de los hemangiomas se resuelven completamente o dejan una irregularidad cutánea residual mínima que no requiere ningún tratamiento. Aproximadamente el 50% de los hemangiomas alcanzan la resolución completa a los 5 años y el 70% a los 7 años (7). Los restantes pueden continuar mejorando hasta los 12 años. La involución completa no necesariamente implica la desaparición completa, ya que la observación de cerca puede mostrar alguna irregularidad o cicatriz atrófica o algunos vasos ectásicos residuales. Las áreas que previamente se habían ulcerado y curado pueden causar un parche blanco amarillento en la cicatriz. Hasta el 50% de estos niños pueden presentar cambios permanentes en la piel que incluyen telangiectasias, saco residual, piel atrófica y un aumento de tejido fibroadiposo; algunas veces pueden ocasionar una desfiguración grave (14).Etiología y patogénesis
No se ha dilucidado el punto preciso en el desarrollo fetal, embrionario o posnatal que da origen a los hemangiomas. Los datos proporcionados por estudios recientes sustentan la hipótesis que sugiere que la causa del hemangioma sería la mutación somática en una única célula progenitora endotelial (11,12,18-20). Berg y col. (18) encontraron pruebas de pérdida del estado heterocigótico en el cromosoma 5q de cada seis hemangiomas, lo que sugiere que la mutación somática en esta región puede ser la causa de hemangiomas esporádicos. Walter y col. (12) establecieron el vínculo con el cromosoma 5q en tres de cada cinco familias con hemangiomas familiares. Más recientemente, Walter y col. (19) demostraron que 12 de cada 14 hemangiomas presentaron un sesgo significativo hacia un alelo, lo que sugiere un patrón no aleatorizado de inactivación del cromosoma X y, de este modo, un evento mutacional somático. Sin embargo, todavía se necesita una prueba formal de esta hipótesis que identifique las mutaciones somáticas y la demostración funcional que tales mutaciones causan hemangiomas (20).

Ensayos recientes también revelaron evidencias firmes de que los hemangiomas son consecuencia de la desorganización de la angiogénesis que permite la proliferación descontrolada de los elementos vasculares. Folkman (21) sugirió que la aparición de un hemangioma representa la proliferación anormal de las células endoteliales provocada por la desregulación de la angiogénesis. El mecanismo por el cual la angiogénesis es estimulada y luego inhibida se desconoce (21). Es destacable que el gen defectuoso se localice en una región del cromosoma 5 que codifica para los receptores involucrados en la angiogénesis que incluyen el receptor 4 del crecimiento fibroblástico (FGFR4), el receptor beta del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFRβ) y la tirosinaquinasa 4 relacionada a fms (FLT4) (12). Muchos marcadores celulares de angiogénesis tales como el antígeno nuclear de proliferación celular, el factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), la colagenasa tipo IV, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG), uroquinasa, selectina E y las metaloproteinasas de matriz están aumentados durante la fase proliferativa de crecimiento rápido (22). Hay nuevas evidencias sólidas de que los hemangiomas están compuestos por células endoteliales clonales que exhiben propiedades anormales in vitro y se demostró que estas células proliferan 2 a 3 veces más rápido que las células endoteliales normales, en presencia o ausencia de bFGF o VEGF exógenos. Estas células también muestran un incremento en la respuesta migratoria en respuesta al VEGF comparado con las células endoteliales normales (20).

Durante la fase proliferativa, el hemangioma se caracteriza por la proliferación de células endoteliales hipertrofiadas con multilaminación de la membrana basal junto con la acumulación de algunos elementos celulares como células plasmáticas, mastocitos, macrófagos y pericitos (22,23). Chang y col. (24) demostraron que el ARNm de bFGF y VEGF presenta regulación positiva en los hemangiomas proliferativos. Los niveles urinarios de bFGF están elevados en los lactantes con hemangiomas y pueden utilizarse como un marcador potencial para el monitoreo de la eficacia terapéutica (25).

Los marcadores angiogénicos disminuyen con el comienzo de la involución y no están presentes en las lesiones que involucionaron completamente. En la fase de involución, no hay o hay bajos niveles de VEGF y reducidos de bFGF, pero llamativamente Takahashi y col. (22) observaron una mayor expresión de inhibidor tisular de metaloproteinasa, TIMP 1, un inhibidor de neoformación vascular, exclusivamente durante esta fase. Las lesiones en regresión tienen células endoteliales planas, trombosis vascular y deposición grasa y alógena (16,17). No se han dilucidado los factores que desencadenan la involución espontánea. No obstante, la fase de involución se caracteriza por un incremento significativo en la apoptosis de las células endoteliales. Razon y col. (26) demostraron que la apoptosis fue baja en la fase de proliferación pero que aumentó en cinco veces en los especímenes en fase de involución, lo que sugiere que la mayor apoptosis puede equilibrar la proliferación celular y parece estar involucrada en el inicio de la regresión del hemangioma. Por otro lado, el número de mastocitos aumenta en la fase de proliferación tardía y en la involutiva (2,23). El papel específico de los mastocitos en la involución del hemangioma es aún desconocido; sin embargo, se observó un incremento de estas células en 30 a 40 veces durante la fase de involución y la microscopia electrónica evidenció diferentes tipos de interacciones entre los mastocitos y las células tisulares conectivas adyacentes (23).En resumen, estudios recientes brindaron información muy valiosa sobre la etiología y patogénesis de los hemangiomas, aunque la etiopatogénesis no está totalmente aclarada. Este tema continúa siendo un área de investigación atractiva debido a las característias únicas de estos tumores.Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el hemangioma se diagnostica sobre la base de la historia clínica y el examen físico por sus características típicas. Una de las características clave de los hemangiomas es el crecimiento desproporcionado en comparación con el del niño. Los exámenes físicos seriados permiten la distinción en forma confiable entre hemangiomas y malformaciones vasculares. No obstante, en algunos casos no es posible establecer un diagnóstico definitivo, especialmente en lactantes pequeños en los cuales el curso natural de la lesión no ha tenido tiempo de manifestarse completamente, en aquellos con una masa de tejidos blandos atípica clínicamente y en algunos casos de hemangiomas profundos con piel suprayacente normal. Los estudios por imágenes pueden ser de útiles en estos casos dificultosos. La cuidadosa historia clínica y el examen físico pueden brindar algunas claves diagnósticas valiosas en el diagnóstico de posibles complicaciones: por ejemplo, un niño con hemangiomas cutáneos tipo frutilla típicos en una distribución en "barba" puede tener también un hemangioma subglótico si hay algún grado de estridor (27).El diagnóstico diferencial debe incluir las malformaciones vasculares y otros tumores vasculares de la infancia. La apariencia física de las malformaciones vasculares depende del tipo de vasos involucrados. Las malformaciones venosas pueden presentarse como masas azuladas y pueden confundirse con hemangiomas subcutáneas, pero una clave importante en el diagnóstico diferencial es la capacidad de vaciamiento del contenido sanguíneo con la compresión. A diferencia de los hemangiomas, las malformaciones vasculares crecen proporcionalmente con el niño. El hallazgo distintivo principal entre las malformaciones vasculares y los hemangiomas es que los últimos involucionan espontáneamente mientras que los primeros no.En el diagnóstico diferencial deben considerarse otros tumores vasculares de la infancia como granuloma piógeno, hemangioendotelioma kaposiforme, angioma en penacho, hemangiopericitoma congénito, angiosarcoma y otros (29-34).Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes son necesarios para el diagnóstico adecuado de los casos difíciles (14-17,28). Estos estudios son también útiles en la evaluación de la extensión de un hemangioma evidente, alarmante y para la planificación de la terapia.La ecografía es una técnica por imágenes no invasiva y económica que permite definir los hemangiomas y se ha propugnado su uso como modalidad diagnóstica inicial (28). Durante la fase proliferativa, la ecografía muestra una masa de ecogenicidad variable con un aumento del flujo. La lesión evidencia una alta densidad de vasos y un pico arterial elevado en la modalidad Doppler (28). Los hemangiomas también demuestran hallazgos característicos en la tomografía computada con contraste y en la resonancia magnética nuclear (RMN) que permiten la diferenciación con las anomalías vasculares y otras lesiones de tejidos blandos (28). La angiografía se utiliza raramente y debe reservarse para los casos dudosos o para planificar la terapia quirúrgica o embólica. La resonancia magnética angiográfica combinada con la RMN caracteriza la vasculatura en forma excelente, además de otros aspectos de la lesión (especialmente útil en el diagnóstico diferencial de las malformaciones arteriovenosas) (14-17,28).Complicaciones A. Complicaciones relacionadas con la localización
Los hemangiomas pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo. La localización es el factor más crítico que determina la gravedad de los hemangiomas. Aún un hemangioma pequeño y de crecimiento lento puede complicarse e incluso ser potencialmente mortal en ciertas localizaciones. Estos casos deben ser diagnosticados y tratados sin demora.

  • Hemangiomas perioculares-orbitarios: causan complicaciones hasta en el 80% de los casos. Pueden producirse ambliopía, vicios de refracción, estrabismo, proptosis y atrofia óptica como consecuencia de la obstrucción del eje visual.
  • Hemangiomas subglóticos: son potencialmente mortales. El estridor bifásico acompañado por varios grados de dificultad respiratoria debe llevar a rápidamente a la realización de estudios por imágenes y laringoscopía. El riesgo de tener hemangiomas sintomáticos de la vía aérea es alto (63%) en los pacientes con hemangiomas en distribución en "barba" (27).
  • Hemangiomas que comprometen la oreja o la región parotídea: pueden obstruir el canal auditivo, lo que en definitiva puede llevar al retraso en el desarrollo del lenguaje.
  • Hemangiomas lumbosacros: deben alertar al médico por la potencial asociación con condiciones patológicas tales como médula espinal anclada, anomalías anorrectales y urogenitales. En todos los pacientes con hemangiomas en la línea media en esta región están indicados los estudios por imágenes de la médula espinal.
  • Hemangiomas viscerales: están asociados con tasas más elevadas de morbimortalidad (40% a 80%) (16). Las lesiones con altos parámetros de flujo como las del hígado, pueden causar insuficiencia cardíaca con gasto elevado. Los hemangiomas hepáticos generalmente son múltiples y comprenden ambos lóbulos (35). Si no están asociados con hemangiomas cutáneos constituyen un problema diagnóstico.
  • Hemangiomatosis neonatal diseminada: es una condición poco común pero potencialmente mortal caracterizada por numerosos hemangiomas cutáneos acompañados por hemangiomas viscerales (36,37). Cualquier órgano interno puede estar comprometido, aunque los más frecuentes son el hígado y el tracto gastrointestinal. La insuficiencia cardíaca con gasto elevado es causa de mortalidad temprana. La evaluación debe incluir estudios por imágenes.
B. Complicaciones de la fase proliferativa
  • Ulceración: la complicación más común del hemangioma en proliferación es la ulceración. Aparece en menos del 5% de los casos y a menudo involucra lesiones periorales y anogenitales. Puede ocurrir infección secundaria y destrucción de tejidos blandos y cartílago. Los niños pueden presentar dolor intratable exacerbado con la micción y defecación. El tratamiento consiste en el cuidado de la herida y ungüentos antibióticos tópicos. La fotocoagulación láser fue utilizada con algún éxito en el alivio del dolor y posiblemente acelere la curación. En algunos raros casos, está indicada la resección de la lesión ulcerada (14-17).
  • Infección: puede ocurrir en presencia de ulceración. La infección localizada requiere el cuidado de la lesión y la aplicación de ungüentos antibióticos tópicos. Los antibióticos sistémicos se reservan para los casos de celulitis.
  • Insuficiencia cardíaca: la insuficiencia cardíaca con gasto elevado es consecuencia del flujo sanguíneo masivo demandado por los canales vasculares extensos del tumor en presencia de hemangiomatosis neonatal difusa o visceral, especialmente hemangiomas hepáticos. El tratamiento médico con diuréticos y digital se combina en general con la terapia dirigida al tumor. Se han utilizado embolización, ligadura de la arteria hepática, resección, corticoides sistémicos, interferón alfa y radiación (36,37).
  • Hemorragia y síndrome de Kasabach-Merrit: la hemorragia localizada de la superficie del hemangioma es rara. La hemorragia de áreas puntuales de la lesión puede ser controlada generalmente mediante presión continua. Ocasionalmente se requiere sutura para la hemorragia persistente (14-17). En el síndrome de Kasabach-Merrit puede producirse hemorragia generalizada que se manifiesta como petequias, equimosis, hemorragia interna o intralesional. En 1940, Kasabach y Merrit (38) comunicaron la asociación de púrpura trombocitopénica con la presencia de un hemangioma capilar de rápido crecimiento en un recién nacido. Desde ese momento se empleó el término "síndrome de Kasabach-Merrit" para describir varios casos que se ajustaron a la descripción inicial. El fenómeno Kasabach-Merrit, una complicación de las lesiones vasculares con rápido crecimiento, se caracteriza por anemia hemolítica, trombocitopenia y coagulopatía (39). Actualmente queda claro que la mayoría de los pacientes con fenómeno de Kasabach-Merrit no tienen hemangiomas típicos, sino hemangioendoteliomas kaposiformes o angiomas en penacho (30,31, 39-41).
Enfoque terapéutico
La evaluación de los lactantes con hemangiomas requiere el principio básico de "primero no dañar". La mayoría de los hemangiomas involucionan espontáneamente y no necesitan conductas intervencionistas. Sólo el 10% a 20% de estos tumores interfiere con las funciones normales tales como respiración, visión, audición, alimentación, evacuación o pueden poner en peligro estructuras delicadas debido a su tamaño, localización o comportamiento, de modo que el tratamiento se vuelve obligatorio en estos casos. Si bien luego de la regresión espontánea quedan cambios cutáneos menores en la mayoría de los pacientes, sólo en una minoría ocurren secuelas inaceptables. La terapia también debe considerarse para las lesiones que tienen mayor probabilidad de producir desfiguración permanente o consecuencias psicológicas adversas a largo plazo. Es difícil predecir en forma adecuada el tamaño final, la duración del crecimiento, la tasa de involución y el potencial para causar daño permanente de estos tumores. Por ende, un lactante con un hemangioma en crecimiento, debe ser evaluado frecuentemente para observar el curso natural y temporal y tratar las posibles complicaciones (42-43). Los objetivos principales del tratamiento son:
  • evitar o revertir cualquier complicación potencialmente mortal de los hemangiomas
  • evitar la desfiguración permanente secundaria a los cambios cutáneos residuales que siguen a la involución
  • minimizar el impacto psicológico tanto en el paciente como en su familia
  • evitar procedimientos agresivos, con potencial para producir cicatrices o terapias tóxicas para el tratamiento de aquellos hemangiomas que tienen mayor probabilidad de tener un pronóstico excelente sin terapia
  • evitar o tratar adecuadamente los hemangiomas ulcerados de modo que las cicatrices, infección y dolor sean minimizados (42).
Hay algunas indicaciones para las cuales no existen controversias en cuanto al tratamiento, que incluyen hemangiomas que afectan la visión, compromiso laríngeo, nasal u obstrucción del canal auditivo, insuficiencia cardíaca y ulceración cutánea (14-17,42). Además, el tratamiento debe ser considerado para una lesión en rápido crecimiento que distorsione gravemente las características faciales.El mejor enfoque terapéutico es el individualizado basado en diversos factores que incluyen la edad del paciente, localización, tamaño y profundidad de la lesión, presencia de complicaciones y disponibilidad de ciertas modalidades de tratamiento. Por ejemplo, hemangiomas con hallazgos idénticos en un lactante de 1 mes y un niño de 18 meses pueden tener diferentes resultados debido a que el máximo crecimiento aún no ha ocurrido en el primero y probablemente ya hayan tenido lugar en el segundo.Los efectos psicológicos de las lesiones tanto en los padres como en los pacientes también deber ser considerados. Tanner y col. (44) demostraron que los hemangiomas faciales desfigurantes de los niños se asociaron frecuentemente con reacciones en los padres de descreimiento, temor y lamentos, especialmente en la fase proliferativa. De este modo, en los casos en los cuales no se realice tratamiento específico, es importante el apoyo emocional a los progenitores. Es posible demostrar a los padres el curso natural de los hemangiomas mediante fotografías y artículos científicos. Deben explicarse completamente los enfoques terapéuticos que incluyen sólo la observación con los riesgos y beneficios potenciales. También deben comentarse a los padres que las terapias locales tales como resección quirúrgica, crioterapia, escleroterapia, embolización y láser pueden provocar significativamente mayor grado de cicatrices que la involución natural. En el proceso de toma de decisiones deben tenerse en cuenta en los niños mayores las consideraciones inherentes al desarrollo. Los sentimientos de vergüenza, timidez y estigmatización son raros antes de los 4 a 5 años. Si los resultados de cualquier terapia parecen bastante buenos y el malestar emocional se torna evidente, debe efectuarse una intervención activa antes del ingreso escolar (43).La reevaluación de los resultados del tratamiento o de la observación debe realizarse periódicamente. Aún en los casos en los cuales no se brinda una terapia específica, debe implementarse una no intervención activa en lugar de una "negligencia involuntaria".Tratamiento de los hemangiomas
Una vez que la decisión es tratar el hemangioma, el principal problema es elegir la modalidad terapéutica más apropiada. Hay diversas opciones tanto locales como sistémicas. Las terapias locales tales como resección, crioterapia, láser pueden utilizarse en casos seleccionados como tratamiento principal o como adyuvantes de terapias sistémicas.Los corticoides sistémicos constituyen la base del tratamiento desde hace más de 40 años, cuando la terapia sistémica está indicada.Esteroides
Desde 1960, los corticoides se han utilizado para el tratamiento de los hemangiomas infantiles; las recomendaciones sobre dosificación, duración de la terapia, métodos de descenso y monitoreo varían ampliamente (45-55). La mayoría de los médicos emplean como dosis inicial 2 a 3 mg/kg/día de prednisolona oral, a la mañana en una única toma. La respuesta positiva a la terapia que se manifiesta como ablandamiento de la lesión, aclaramiento del color y enlentecimiento del crecimiento, tiene lugar generalmente dentro de los siguientes 7-10 días. Si hay respuesta, el tratamiento usualmente continúa por 4 a 6 semanas. Esta dosis inicial debe utilizarse hasta que el crecimiento de la lesión se estabilice y luego la dosis de prednisolona se reduce a 1 mg/kg/día o a días alternos (9,14-16). Si se produce un rebote del crecimiento, la lesión en general responde a una dosis mayor por 2 semanas, antes de reducirse nuevamente, o puede requerir un segundo curso de terapia (14,15). Debido a que los corticoides son sólo efectivos en los hemangiomas en proliferación, el tratamiento no debe ser continuado una vez que comienza la fase involutiva. Las tasas de respuesta con este régimen varían ampliamente de un 30% a un 90% (45-55). Enjolras y col. (45) emplearon prednisona a 1-2 mg/kg/día para los hemangiomas con crecimiento alarmante y comunicaron una disminución espectacular de las lesiones en aproximadamente un tercio de los niños, la estabilización del crecimiento sin una reducción mensurable en un tercio e ineficacia en el tercio restante. Akyuz y col. (55) encontraron resultados similares con la utilización de tres diferentes regímenes terapéuticos de corticosteroides. No obstante, algunas de las series publicadas incluyeron otras lesiones vasculares más que hemangiomas verdaderos lo que torna la interpretación más dificultosa.Con una dosis inicial de 2 a 3 mg/kg/día y una duración de la terapia mediana de 6.5 meses, los efectos adversos fueron frecuentes pero menores e incluyeron fascies cushingoide (71%), cambios en el estado mental tales como irritabilidad (29%), trastornos gástricos (21%), infecciones por levaduras (6%) y retardo del crecimiento (35%) (56). La hipertensión y la miopatía esteroide son complicaciones raras. Todas las reacciones adversas son temporarias y aparecen más frecuentemente con la mayor duración de la terapia. Si bien luego de completado el tratamiento se observa crecimiento compensador, el retardo del crecimiento es la principal preocupación debido a que los niños crecen rápidamente durante el primer año de vida. El riesgo fue 4 a 5 veces mayor si la terapia corticoide comenzó antes de los 3 meses de vida o si la duración fue de 6 meses o más (56).Algunos autores utilizaron altas dosis de corticoides, Edgerton (53) empleó 20 a 40 mg/día de prednisolona durante 6 a 12 semanas y comunicó una respuesta superior al 90% en una gran serie de pacientes. Destacó que un curso corto con altas dosis de prednisona demostró ser una nueva terapia adicional fundamental para el tratamiento de los hemangiomas capilares juveniles masivos. Sadan y Wollach (46) usaron 3 a 5 mg/kg/día de prednisona y observaron una tasa de respuesta mayor con 5 mg/kg/día que con 3 mg/kg/día, lo que sugiere una relación dosis-respuesta. También notaron que la respuesta a la terapia fue muy rápida en los hemangiomas oculares y subglóticos. La tasa de respuesta de 44 pacientes que recibieron 5 mg/Kg/día de prednisona fue del 93% y la terapia se discontinuó luego de 6 a 8 semanas en la mayoría de los niños.En un metaanálisis cuyos objetivos fueron determinar la eficacia de los corticoides sistémicos en hemangiomas cutáneos complicados y evaluar la relación dosis-respuesta, se evidenció que la dosis equivalente de prednisona fue el único factor significativo asociado con la respuesta clínica (57). Se encontró una diferencia significativa en la dosis equivalente de prednisona media diaria en los que respondieron al tratamiento (3 mg/Kg; IC 95% 2.8-3.3 mg/kg) versus los que no lo hicieron (2.1 mg/Kg; IC 95% 1.7-2.6 mg/Kg) (p < 0.001), mientras que la duración de la terapia y la edad del paciente no se asociaron con la respuesta.Con el propósito de lograr una tasa de respuesta mayor para los hemangiomas complicados así como producir una respuesta rápida y duradera en el menor tiempo posible con mínimos efectos adversos, tratamos a 15 niños con un régimen de altas dosis de metilprednisolona (HDMP) (58). Participaron 14 niñas y un varón con una edad mediana de 4 meses (1-23 meses). Las indicaciones para el tratamiento se muestran en la tabla 1.



HDMP se administró por vía oral en una única toma matinal. Utilizamos ampollas de metilprednisolona oralmente, ya que no se disponía de formulaciones orales. La dosis inicial de metilprednisolona fue 30 mg/Kg/día por 5 días y luego la dosis se redujo gradualmente cada 5 días a 20, 10, 5, 2.5 y 1 mg/Kg/día hasta suspender el tratamiento y comenzar el seguimiento. Se indicó terapia adicional con prednisolona cuando se produjo un nuevo crecimiento del tumor después de una involución satisfactoria. Sin embargo, las terapias adicionales no fueron uniformes, ya que los esquemas y dosis variaron de acuerdo a la opinión de los profesionales. No se aplicaron vacunas a virus vivos durante el tratamiento. La respuesta a la terapia se evaluó mediante los criterios que se muestran en la Tabla 2, que fue modificada de los de Sadan y col. (46)



Algunas de las características de los pacientes, detalles de terapias adicionales y los resultados del tratamiento se observan en la Tabla 3. Todos los niños, excepto uno con dificultad respiratoria grave (caso 3) recibieron el tratamiento en forma ambulatoria.

Tabla 3.

En cuanto a la respuesta global, respondieron al tratamiento 9 de 15 pacientes. Se observaron respuestas buenas a muy buenas en 5 casos y una respuesta parcial en 4. En 5 casos se consideró que hubo fracaso terapéutico. Los resultados finales no pudieron evaluarse en un niño debido a que abandonó el seguimiento después del primer curso de terapia. En los casos clasificados como fracasos terapéuticos, se emplearon otras modalidades de tratamiento (láser, traqueostomía y resección quirúrgica).

Se observó una respuesta inicial rápida al tratamiento en 12 niños, que fue más pronunciada en los hemangiomas perioculares y subglóticos. Todos los pacientes con hemangiomas subglóticos tuvieron una respuesta rápida a la HDMP, la dificultad respiratoria aguda y el estridor mejoraron marcadamente dentro de las primeras 12 horas de terapia y permanecieron asintomáticos durante el resto del curso terapéutico. Dos pacientes (casos 9, 10) con hemangiomas de párpado/perioculares evidenciaron una respuesta notable con una disminución rápida del tamaño del tumor y fueron capaces de abrir el ojo a los días 3 y 1 de HDMP, respectivamente.

Después de la discontinuación del curso con HDMP, 9 de 12 niños que respondieron mostraron signos de rebote de crecimiento en un lapso entre 3 a 40 días con una mediana de 15 días. Siete pacientes con recidiva tumoral recibieron terapia adicional, tres un segundo curso con HDMP, otros 3 prednisolona a dosis entre 1 a 5 mg/kg/día por un máximo de 4 semanas; sólo un caso que fue seguido en otro lado los 4 meses siguientes a la terapia con HDMP, recibió tratamiento prolongado con prednisolona (1 mg/kg/día por 16 semanas) (Tabla 3). Un paciente (caso 12) con un gran hemangioma facial no recibió más tratamiento luego de la recidiva tumoral debido a que la porción del hemangioma que comprometía el pliegue epicanto interno evidenció regresión suficiente como para no producir obstrucción visual. Otro niño fue perdido del seguimiento después de la terapia con HDMP.

La duración total de la terapia corticosteroide osciló entre 4 a 20 semanas (mediana 4 semanas), pero la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento a corto plazo; 8 casos corticoides por 4 semanas y 5 durante 6-8 semanas (Tabla 3).

Efectos adversos: ninguno de los niños presentaron glucosuria, hipertensión o alteraciones hidroelectrolíticas. Se observó fascies en luna llena en 10 pacientes durante la terapia, pero en todos los casos desapareció luego de finalizado el tratamiento. Una niña (caso 3) que recibió un curso prolongado con prednisolona, evidenció interferencia con el crecimiento a los 6 meses, aunque retornó a su curva normal unos meses después de la terapia. Tres pacientes presentaron candidiasis oral durante el tratamiento con HDMP y fueron tratados fácilmente con nistatina oral. En la mayoría de los niños, se observó un incremento del apetito durante la terapia, que retornó a los niveles normales en cuanto se discontinuó la droga. Dos pacientes presentaron gastroenteritis aguda y se recuperaron a los pocos días sin ninguna medicación.

En el proceso de toma de decisiones sobre como tratar a los hemangiomas, debimos tener en cuenta las diferentes realidades y la disponibilidad de las modalidades terapéuticas. Discutimos las distintas opciones con los padres de estos pacientes. Durante el período de estudio (1992-2000) no tuvimos acceso a los sistemas de laserterapia en nuestro centro ni en los cercanos. La traqueostomía que constituye el tratamiento de primera elección para los hemangiomas subglóticos pareció tener algunas desventajas para estos niños, debido a que no siempre podíamos estar seguros del cuidado de la traqueostomía en el hogar por el bajo nivel socioeconómico de algunas familias provenientes de áreas rurales. También tuvimos limitaciones en cuanto a los costos de las modalidades terapéuticas; la mayoría de los pacientes no tenía cobertura asistencial para cubrir los altos costos de los tratamientos que requieren internación y de aquellos procedimientos tales como traqueostomía o láser para las lesiones subglóticas o inyecciones intralesionales de corticoides en los tumores perioculares que necesitan varias sesiones costosas. Por otro lado, ninguna de las modalidades terapéuticas (por ejemplo esteroides intralesionales, sistemas de láser, crioterapia, interferón alfa recombinante, resección quirúrgica temprana) está exenta de efectos adversos significativos.

La terapia con HDMP fue utilizada por primera vez en forma intravenosa para los hemangiomas potencialmente mortales y el síndrome de Kasabach-Merrit y produjo una marcada regresión del hemangioma (59). Este régimen también fue empleado por vía oral con igual eficacia (60). Las megadosis o altas dosis de metilprednisolona se usaron con éxito en algunos trastornos hematológicos sin reacciones adversas graves (61-63). Si bien se comunicó la eficacia de la terapia con HDMP en un niño con un gran hemangioma y síndrome de Kasabach-Merrit, surgieron algunos interrogantes acerca del papel de este régimen en los hemangiomas infantiles debido a que se ha demostrado que los niños con síndrome de Kasabach-Merrit no tienen hemangiomas verdaderos, sino angioma en penacho o hemangioendotelioma Kaposiforme (40).

Con este régimen, la tasa de respuesta inicial fue alta (12 de 15 casos) y la respuesta clínica se logró rápidamente. La obtención de una respuesta inicial rápida es crucial para las lesiones potencialmente mortales tales como hemangiomas subglóticos y perioculares. La terapia con HDMP produjo una buena respuesta en dos hemangiomas subglóticos y se evitó la traqueostomía. Sherrington y col. (64) comunicaron una respuesta clínica definitiva con esteroides en 2 de 7 pacientes con hemangiomas subglóticos en los cuales pudo evitarse la traqueostomía. En otro estudio, se utilizaron corticoides para los hemangiomas laríngeos en dosis convencionales por más de 4 semanas en la mayoría de los casos y se requirieron otras terapias tales como intubación o traqueostomía en 7 de 12 pacientes (45).

Los resultados también fueron satisfactorios en pacientes con lesiones perioculares; la disminución del tamaño tumoral se redujo muy rápido y sólo en un caso hubo fracaso terapéutico. Aunque observamos una tasa elevada de recidiva, estos niños respondieron luego de un curso adicional de corta duración con prednisolona o un segundo curso con HDMP. Se sabe que la disminución rápida de las dosis de corticoides mientras el tumor está aún en la fase proliferativa puede ocasionar la reaparición del tumor. De este modo, la duración de la terapia con regímenes de prednisolona con dosis entre 2 a 5 mg/kg/día oscila entre 2-21 meses (45-55). En este ensayo, la duración total del tratamiento corticosteroide fue corta; 4 semanas en 8 niños y 6-8 semanas en 5. Las terapias cortas tienen ventajas en cuanto a que evitan los efectos adversos graves (56). Ninguno de nuestros pacientes presentaron reacciones adversas graves durante o después del curso con HDMP. Las complicaciones a corto plazo no fueron mayores cuando se compararon con los regímenes de dosis más bajas.

Otro centro de Turquía también informó sus resultados con corticoides que incluyeron altas dosis de prednisolona para el tratamiento de los hemangiomas cutáneos (55). En un análisis retrospectivo, compararon la eficacia de dosis convencionales de prednisolona (2 mg/kg/día por 4-8 semanas) versus dosis moderadas de metilprednisolona (10 mg/kg/día iniciales y disminución gradual a 5 mg/kg/día en el día 10 y a 2 mg/kg/día en el día 20) versus HDMP orales (iniciales 30 mg/kg/día y reducción gradual a 20 mg/kg/día en el día 7, 10 mg/kg/día en el día 14 y 5 mg/kg/día en el día 21). No observaron diferencias significativas entre los tres regímenes terapéuticos. La tasa de respuesta global fue mala, regular y buena a excelente en 31%, 33% y 36% de los pacientes, respectivamente. Obtuvieron una mejor tasa de respuesta en los niños menores y en las lesiones más pequeñas. Tampoco pudieron demostrar un beneficio para los corticoides en dosis altas.

En conclusión, no pudimos comprobar ninguna ventaja con los regímenes de HDMP en cuanto a la tasa de respuesta global, pero las elevadas tasas de respuesta inicial, así como la corta duración de la terapia parecen constituir una ventaja. Debido a que el número de pacientes tratados con este régimen fue escaso, no pudimos concluir que la HDMP ofrezca ventajas desde el punto de vista de la respuesta global para los hemangiomas peligrosos. Sin embargo, creemos que pueden ser usados en forma segura con una modalidad terapéutica de fácil administración para los hemangiomas subglóticos y perioculares, especialmente en centros con recursos limitados en los cuales no se utilizan otros tratamientos.

La dosis óptima de corticoides para la terapia de los hemangiomas infantiles nunca fue estudiada sistemáticamente, al igual que el régimen de disminución de las dosis. Tampoco hay ensayos controlados sobre este tema y las evidencias disponibles provienen en su mayoría de series retrospectivas. Algunas de estas series presentaron poblaciones de pacientes muy heterogéneas que incluyeron lesiones distintas de los hemangiomas verdaderos. Los regímenes terapéuticos y los criterios de respuesta variaron ampliamente. Un número significativo de pacientes recibió tratamiento combinado (por ejemplo, esteroides sistémicos más intralesionales, traqueostomía más esteroides, resección quirúrgica más esteroides, láser más esteroides) lo que dificultó la evaluación de la respuesta específica de cada modalidad terapéutica. Cuando se evalúa la respuesta a cualquier terapia, siempre debe considerarse una característica muy importante de estos tumores que es que la mayoría involucionan espontáneamente aún sin tratamiento.

Se requieren estudios prospectivos preferentemente aleatorizados para determinar el régimen óptimo de dosificación de corticoides, las formas alternativas de administración y los efectos adversos. Debido a que la estrategia terapéutica para un hemangioma que amenaza la respiración debe ser diferente de la de uno localizado superficialmente en el antebrazo, estos ensayos deben enfocarse en un subgrupo específico de pacientes con hemangiomas subglóticos, perioculares, cutáneos o viscerales a fin de poder determinar la eficacia real de cualquier tratamiento.

Tipos de terapia local

Corticosteroides intralesionales
Han sido propuestos para el tratamiento de ciertos hemangiomas como las lesiones cutáneas pequeñas, localizadas y especialmente para aquellos que comprometen los párpados (65-68). Se recomienda la terapia con una combinación de acetato de triamcinolona que es un corticoide de acción prolongada y betametasona cuya acción es corta. Kushner (65) informó una regresión rápida en 1 a 2 semanas, seguida por una mejoría gradual en las siguientes 6 a 8 semanas. En la mayoría de los casos se requiere anestesia general o sedación para el procedimiento y se necesitan inyecciones a repetición. Si bien el objetivo de las inyecciones intralesionales con esteroides es localizar los efectos del corticoide en la lesión y minimizar las reacciones adversas, ésto no se ha probado. La involución acelerada de lesiones múltiples, la aparición de fascies Cushingoide y la supresión suprarrenal luego de la inyección de corticoides intralesionales constituyen buenas evidencias de la absorción sistémica de la droga (65). Se comunicaron algunas complicaciones raras tales como oclusión de la arteria central de la retina, necrosis palpebral y neuropatía del nervio óptico (69-71). Egbert y col. (72) recomendaron limitar el volumen de corticoides y realizar oftalmoscopía indirecta en todos los pacientes tratados con esteroides de acción prolongada en el tejido blando periorbitario y orbitario para evitar las complicaciones graves que pueden llevar a la pérdida de la visión.

Resección quirúrgica: la resección quirúrgica está raramente indicada en la infancia. Sólo debe considerarse la resección quirúrgica de una lesión cutánea si fracasaron todos los métodos terapéuticos utilizados comúnmente y si alteran una función vital. La cirugía deja una cicatriz en el 100% de los casos y puede producir desfiguración grave. No obstante, se emplea frecuentemente para mejorar la deformación secundaria a la involución máxima. En algunas indicaciones tales como lesiones pedunculadas, lesiones voluminosas de la punta de la nariz y lesiones grandes previamente ulceradas, debe considerarse la cirugía temprana antes de la involución completa (14). Para lesiones proliferativas que provocan obstrucción de estructuras vitales como es el caso de hemangiomas subglóticos o periorbitarios pueden estar indicadas la cirugía convencional o diversas técnicas con láser (73-76).

Láser: diversos tipos de láseres se utilizan en el tratamiento de los hemangiomas. Se informaron resultados exitosos con pulsos de láser (77-81). Los hemangiomas superficiales se trataron por liberación de la energía del láser en la superficie cutánea, mientras que la aplicación intralesional del láser se realizó en lesiones más voluminosas. Sin embargo, los estudios que utilizan sistemas láser son limitados por la ausencia de ensayos aleatorizados y controlados, al igual que lo que ocurre con otras terapias usadas para tratar hemangiomas. Recientemente, Batta y col. (82) publicaron el primer estudio aleatorizado y controlado para el tratamiento láser precoz de hemangiomas no complicados. En este ensayo no se encontraron ventajas clínicamente relevantes a favor de la terapia láser temprana y ocurrieron más efectos adversos con respecto al grupo control. Los resultados de este estudio claramente demostraron que la terapia láser temprana en hemangiomas no complicados no es mejor que la conducta expectante. No obstante, todavía subsisten controversias en la bibliografía sobre la efectividad del tratamiento láser en casos seleccionados complicados tales como los hemangiomas subglóticos. Healy y col. (83) comunicaron una eficacia del 94% en los hemangiomas subglóticos con una media de aplicaciones de 1.5 mediante CO2 láser. Sie y col. (84) encontraron que no fue posible evitar la traqueostomía en el 30% de los casos y que el 18% de éstos presentaron estenosis subglótica. Recientemente, otro estudio evidenció que el uso de terapia con CO2 láser para los hemangiomas subglóticos no parece conferir ningún beneficio sobre la traqueostomía sola y que, además, el 67% de los pacientes tratados con láser y traqueostomía tuvieron fístula traqueocutánea (85). Es necesaria la realización de ensayos prospectivos y aleatorizados para determinar el mejor método de aplicación láser para subgrupos de pacientes cuidadosamente seleccionados.

Crioterapia: algunos estudios comunicaron resultados favorables con los hemangiomas superficiales, pero la preocupación acerca del riesgo potencial de cicatrices inaceptables e hipopigmentación limitó su uso (16).

Embolización: debe considerarse la embolización selectiva para las lesiones de alto riesgo tales como hemangiomas asociados con coagulopatía grave, obstrucción visual o de la vía aérea, insuficiencia cardíaca con gasto elevado que no respondieron a otras terapias (86). Desafortunadamente, no siempre es posible lograr la embolización selectiva, por lo cual este método es potencialmente riesgoso en el área de cabeza y cuello (14).

Otras terapias sistémicas

Quimioterapia: desde 1970, aparecieron en la bibliografía diversos informes sobre el tratamiento exitoso de hemangiomas potencialmente mortales con ciclofosfamida y vincristina (87-90). No sorprende que un tumor activamente proliferativo sea sensible a la quimioterapia, pero su uso debe restringirse como última opción debido a que se trata de un tumor benigno cuya característica es la regresión espontánea. Esta estrategia también debe aplicarse con la radiación.

Interferón: White y col. (91) fueron los primeros en describir resultados exitosos con interferón alfa 2a en un niño con hemangiomatosis pulmonar. Comunicaciones subsecuentes confirmaron su eficacia en hemangiomas resistentes a los corticoides o en aquellos que necesitan una involución rápida (92-97). Ezekowitz y col. (93) describieron sus aparentes efectos beneficiosos en 18 de 20 niños con hemangiomas potencialmente mortales o con compromiso visual que no respondieron a la terapia corticoidea. Hastings y col. (96) demostraron una regresión buena a excelente de los hemangiomas que provocaban obstrucción visual con interferón. También se informaron resultados satisfactorios con interferón alfa 2a (98). El intervalo entre la administración del interferón alfa y la respuesta al tratamiento osciló entre pocas semanas a varios meses (92-97). El interferón alfa puede causar una amplia variedad de efectos adversos debido a que toma parte en múltiples funciones biológicas diferentes. Estos efectos usualmente están asociados con las dosis. Cuando se utilizan dosis entre 1 a 3 millones U/m2 por día en general es bien tolerado. Las reacciones adversas más frecuentes incluyen irritabilidad, síntomas tipo influenza, fiebre y neutropenia (91-98). Un efecto adverso particularmente preocupante es la diplejía espástica que se comunicó en 5 de 26 niños tratados con interferón alfa 2a (99). Los autores concluyeron que el interferón puede afectar en forma adversa el sistema nervioso central inmaduro y producir diplejía espástica, la cual es potencialmente reversible. Otra desventaja de la terapia con interferón es el alto costo de la droga. Con las evidencias disponibles, el tratamiento con interferón debe ser considerado para los hemangiomas resistentes a los corticoides, potencialmente mortales o que causen compromiso de funciones vitales.

Conclusiones
Los hemangiomas son los tumores más comunes de la infancia, sin embargo, hay muchos interrogantes acerca de la patogénesis y políticas de tratamiento razonables que aún permanecen sin encontrar una respuesta. La intervención activa no es necesaria en la mayoría de los casos. No hay un enfoque terapéutico estandarizado que sea válido para todos los hemangiomas complicados, debido a que estos tumores tienen una presentación clínica muy heterogénea. El tratamiento debe ser individualizado para cada niño de acuerdo a las características clínicas. Los corticoides constituyen la base del tratamiento, cuando la terapia sistémica está indicada. No obstante, el tratamiento corticoide para los hemangiomas infantiles nunca fue estudiado en forma sistemática. Se necesitan estudios prospectivos. Los hemangiomas son consecuencia de la alteración en la angiogénesis. La fisiopatología de la angiogénesis no deseada y el descubrimiento de agentes que mejoran o inhiben la proliferación vascular constituyeron el trabajo de toda la vida de Folkman y col. (21,100,101) que llevó a progresos fascinantes en esta área. Estos autores (101) describieron una nueva clase de esteroides para los cuales la antiangiogénesis dependiente de heparina es la única función biológica reconocida que parece ser independiente de la actividad glucocorticoide y mineralocorticoide. En el futuro, además de una mejor comprensión de la patogénesis, los avances en el campo de las terapias locales, nuevos esteroides con propiedades antiangiogénicas potentes u otros inhibidores farmacológicos de la angiogénesis probablemente permitan una mejor estrategia para los hemangiomas complicados.

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