ONICOMICOSIS EN PACIENTES QUE VIVEN CON VIH/SIDA

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Introducción

La onicomicosis es una infección crónica de la lámina ungueal, causada generalmente por hongos dermatofíticos de los géneros Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, y ocasionan más de la mitad de los casos de todas las enfermedades de las uñas. Es una de las micosis superficiales más prevalentes en la población adulta y continúa aumentando su incidencia, a pesar de que se cree que está subdiagnosticada. El padecerla tiene impacto en la calidad de vida porque afecta la autoestima y las relaciones interpersonales, además de que las uñas involucradas son una fuente de infección para el mismo paciente y para sus familiares y se relaciona con problemas laborales y económicos.

En 1972, Zaias publicó una clasificación para la onicomicosis, la cual constaba de cuatro tipos. Más tarde se le hicieron modificaciones y se agregó un tipo más. Con esto, ahora las formas clínicas reconocidas son cinco: onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL), blanca superficial (OBS), endonyx (OE), subungueal proximal (OSP), distrófica total (ODT), aunque en la práctica clínica se excluye la OE por su dificultad para diagnosticarla.¹

Las formas clínicas más comunes son la OSDL y la ODT, y aun sin pruebas absolutas, la mayoría acepta la teoría que dice que la infección de la lámina ungueal inicia a través del hiponiquio. De las otras formas clínicas, en el caso de la OBS se asume que la infección se adquiere por la parte dorsal de la lámina ungueal. La OSP tiene la forma de infección más controvertida y la teoría más aceptada es que se infecta a partir del pliegue ungueal proximal, aunque para algunos autores la invasión a través del pliegue proximal y la cutícula es poco factible. Baran y colaboradores han propuesto la teoría alterna, en la que la vía de infección puede ser hematógena o linfática, basándose en las observaciones de aquellas infecciones dermatofíticas profundas que son raras y poco conocidas, pero en las que se han podido estudiar los ganglios linfáticos de estos pacientes y se han identificado filamentos del hongo. Apoyando esto, están las uñas con bandas de onicomicosis alternadas con uña sana y la lámina ungueal con apariencia integra. Sin embargo, corroborar esto no es fácil debido a la complejidad del diseño de los estudios que podrían comprobar esta teoría.² Al final, Baran y su grupo han concluido que puede haber más de una vía de infección para las OBS.

A partir de la década de 1980, en que se reconoció la infección por el VIH/sida, se han publicado numerosos informes de onicomicosis en estos pacientes, con alta prevalencia, y una de las principales manifestaciones de esta enfermedad. A pesar de que afortunadamente casi nunca se complican, es muy importante tratar las onicomicosis, ya que pueden ocasionar problemas de deambulación, problemas sociales por la apariencia, e incluso estos pacientes pueden ser estigmatizados, por lo que disminuye la calidad de vida de quienes la padecen. Uno de los trabajos más difundidos, escrito en 1990 por Dompmartin y colegas, tomó importancia al reportar que casi el 90% de estos pacientes presentaban la forma clínica de OSP. A partir de entonces se asoció la inmunosupresión por VIH con las onicomicosis blancas, lo que ocasionó que por mucho tiempo se pensara que esta forma clínica era la predominante.³

Ahora sabemos que la forma clínica más frecuentemente encontrada es la OSDL, la misma que en la población abierta. Sin embargo, es importante recordar que las formas blancas nos puedan hacer sospechar inmunosupresión⁴ e incluso pueden hacer sospechar el diagnóstico de VIH/sida específicamente, por lo que conocer sus características clínicas es importante.⁵

Además, hay otros conceptos que han cambiado con el tiempo. Al inicio de la pandemia se mencionaba que había una correlación entre la presencia de onicomicosis y menos de 100 CD4/mm³, y que incluso servía para clasificar a los pacientes.⁶ Ahora hemos visto que esta correlación no es tan directa y la infección en las uñas se puede ver con distintas cifras de linfocitos CD4. En todo caso, las diferencias serían en la gravedad y el número de uñas afectadas.

La prevalencia de onicomicosis en VIH/sida varía dependiendo de la población estudiada. Hay informes que la mencionan desde 3.33% hasta el 44%.^,8 Nosotros, en la Ciudad de México, encontramos una incidencia mayor a la reportada en países como India o China (21% vs. 3.33% y 9.2%, respectivamente) y con menos de 450 CD4/mm³. Sin embargo, no encontramos mayor afección en comparación con pacientes que tenían menos de 200 CD4/mm³.^8-10

Asimismo, anteriormente se escribía que había mala respuesta al tratamiento y que las recaídas eran extremadamente frecuentes.⁶ Ahora se ha visto que la respuesta al tratamiento tiene la misma eficacia que en pacientes sin inmunosupresión. Además, hay reportes de mejoría o curación completa de la onicomicosis aun sin tratamiento antimicótico posterior al inicio de la terapia antirretroviral combinada (TARc). Estos hallazgos parecen apoyar que la inmunidad celular tiene un papel importante en la eliminación de la onicomicosis, aunque el mecanismo exacto aún necesita ser estudiado, para identificar los factores que participan y tienen más peso en la curación o mejoría espontánea.^7,9

Un factor que puede ayudar a la mejoría clínica de la onicomicosis sin tratamiento es que los pacientes con infección por VIH presentan una velocidad de crecimiento de las uñas mayor que en individuos inmunocompetentes apareados por edad y sexo, lo cual, al menos parcialmente, puede explicar que el dermatofito tiene menos tiempo para invadir la lámina ungueal, que ya se había identificado como uno de los factores “protectores” en niños y por eso hay poca incidencia de onicomicosis en grupos pediátricos y, por el contrario, una mayor incidencia en grupos geriátricos en los que las uñas crecen con extremada lentitud, sobre todo en los pies.¹¹

En relación con la etiología, los agentes causales más frecuentes son los dermatofitos, y de éstos, Trichophyton rubrum predomina en todas las variedades clínicas, sin embargo, mohos no dermatofitos también pueden causar infección en las uñas, así como las levaduras de Candida sp. Hay varios informes de casos de onicomicosis causada por T. mentagrophytes, y también por mohos no dermatofitos como el Talaromyces marnefei.¹² Algunas comunicaciones mencionan a Candida sp. como agente etiológico, encontrada tanto en uñas de manos como de pies.^8,13 Pero, la mayoría de los reportes siguen concluyendo que los dermatofitos predominan, y los casos por levaduras son más bien anecdóticos.⁹

Diagnóstico

De manera clásica, el diagnóstico se divide en dos etapas. La primera, que permite la observación de los filamentos fúngicos y así iniciar el tratamiento antimicótico, y la segunda, que permite identificar el agente etiológico preciso a través de un cultivo. Así, en un laboratorio de micología se hace el examen directo con KOH y el cultivo en agar Sabouraud con antibióticos (Mycosel).

El examen directo es económico y rápido, y su principal inconveniente es que es dependiente del operador y requiere experiencia para observar e identificar los filamentos, por lo que se reportan sensibilidades de entre 44%-100%.¹⁴ El cultivo todavía se considera el estándar de oro, a pesar de que aun en condiciones idóneas no crece en más del 50% de los casos, y cuando lo hace, tarda hasta cuatro semanas en desarrollarse; pero permite identificar la especie del agente causal con resultados cercanos al 100% de especificidad en las diferentes series publicadas. La sensibilidad es menor, del 56% en promedio, con un rango muy amplio, entre 82%-29%.

Para aquellos que no tienen acceso a un laboratorio de micología, existe la opción de usar la tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) de la escama obtenida del hiponiquio o de un recorte de uña distal. Es muy sensible (81%-91%) y específica, además de la ventaja de que no requiere un micólogo. Hay autores que la proponen como estándar de oro, ya que en diversas series muestra mejor sensibilidad que el examen directo y el cultivo;^15,16 sin embargo, hay que recordar que una desventaja del PAS en comparación con el cultivo es que no detecta la especie, y es más lento y costoso que el examen directo, por lo que hay otros autores que recomiendan esta técnica como herramienta de segunda línea para el diagnóstico.^17,18

Aunque goza de menos popularidad, los recortes distales de uña o el material obtenido del hiponiquio también puede ser teñido con Gomori-Grocott, contando con las mismas ventajas y desventajas de la tinción de PAS.¹⁹

Recientemente se ha intentado usar la dermoscopia como herramienta para diagnosticar onicomicosis, así como otras onicopatías. Han encontrado que las estrías longitudinales y el borde distal “deshilachado” se ve en todos los casos, con un patrón de picos en la mayoría (78%), así como cambios en la coloración (38%). Este método tiene la desventaja de ser dependiente del operador, por lo cual no se recomienda que sea aislado, si no, en combinación con alguna otra técnica. O incluso usarlo como guía para aumentar las posibilidades de obtener una muestra positiva al ayudar a seleccionar con mayor precisión el área para la toma de la escama.^20,21

Se cuenta con varios ensayos moleculares para identificar de manera precisa los hongos causantes de onicomicosis, principalmente con fines de investigación y de epidemiología. Han mostrado ser sensibles, sin embargo, la especificidad es baja.¹⁸ Con estas técnicas se amplifica el ADN del hongo, como con la PCR anidada o semianidada, RFLP (del inglés restriction fragment length polymorphism analysis), LAMP (del inglés loop mediated isothermal amplification), cADN, o PCR en tiempo real (qPCR). También se usa MALDI-TOF (del inglés matrix assisted laser desorption/ionization) que mediante la espectrometría de masas logra identificar las distintas especies de hongos.¹⁹

Considerando que la historia clínica y la exploración física no son suficientes para hacer el diagnóstico certero de onicomicosis siempre se recomienda hacer uno de los estudios mencionados arriba. Sin embargo, la experiencia ha encontrado que es mejor diagnosticar con al menos dos métodos. Hay que recordar que el tratamiento de las onicomicosis es largo y costoso, y que potencialmente puede producir reacciones adversas o interacciones medicamentosas, particularmente comunes en este grupo de pacientes; es así que es altamente recomendado estar seguros del diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

La mitad de las onicodistrofias no son onicomicosis. Por lo tanto, es importante mencionar los principales diagnósticos diferenciales. La distrofia traumática probablemente sea uno de los más comunes, que se ve con más frecuencia en la quinta o en la primera uña de los pies o en ambas. El liquen plano y la psoriasis, las cuales pueden estar sobreinfectadas por dermatofitos, son un reto diagnóstico.

En el caso de los pacientes con VIH/sida que muy frecuentemente sufren de infecciones por virus del papiloma humano (VPH) en cualquiera de sus presentaciones, debemos considerar la posibilidad de infección periungueal o subungueal. En caso de sospechar este diagnóstico será necesario tomar una biopsia para confirmarlo y descartar la presencia de carcinoma epidermoide (CEC) que es otro de los diagnósticos diferenciales para estos pacientes.

El melanoma subungueal es poco frecuente, solo el 2% de los melanomas, y de estos, entre el 15% y el 25% son amelánicos, lo cual puede retrasar el diagnóstico. Es más común en los primeros dedos tanto de las manos como de los pies. Otros diagnósticos diferenciales incluyen otras lesiones malignas y benignas como son granuloma piógeno y carcinoma epidermoide.²²

En conclusión, para los casos de diagnóstico diferencial entre onicomicosis y otras patologías ungueales, primero se debe descartar la presencia de hongos mediante algún método diagnóstico no invasivo, ya que confirmar cualquiera de los otros diagnósticos requiere una biopsia, que es un procedimiento invasivo, doloroso y con potencial para distorsionar la anatomía de manera permanente en el dedo afectado.

Tratamiento

Varios autores mencionan que este grupo de pacientes presenta una menor respuesta al tratamiento,^8,24 sin embargo, no es lo que nosotros vemos en nuestros pacientes. Para decidir la mejor opción terapéutica debemos tomar en cuenta varios factores. En el caso particular de los enfermos con VIH debemos saber si están tomando antirretrovirales, y de ser así, desde cuándo. En mi experiencia, es recomendable esperar los primeros seis meses antes de iniciar los antimicóticos, por varias razones. Los antirretrovirales pueden ocasionar muchas reacciones adversas, y para valorarlas mejor, el paciente debe estar con el menor número de medicamentos posible y una vez que se haya acostumbrado a su régimen de medicamentos, entonces se puede considerar el inicio del antimicótico. Además, aunque la probabilidad es baja, esperar este tiempo puede permitir que la onicomicosis mejore o incluso se cure sin requerir medicamentos antifúngicos.⁷

Por otro lado, si el paciente requiere medicamentos antifúngicos (generalmente azoles) como profilaxis para candidiasis esofágica, o que esté en tratamiento para alguna micosis sistémica, solo se ajustan las dosis, aunque el período de seis meses no se haya cumplido.

Cuando han pasado los primeros seis meses de cARV, y el paciente está listo para iniciar el tratamiento antimicótico se debe considerar la forma clínica de la onicomicosis, porque en el caso de la OBS el tratamiento puede ser tópico, ya que es una infección muy superficial de la lámina ungueal y para estos casos las lacas han mostrado tener suficiente capacidad de penetración en la lámina ungueal para curarlos. Hay numerosas marcas comerciales de antimicóticos en laca, con sustancias activas como la ciclopiroxolamina o la amorolfina, con rangos de curación similares. Aunque la vía tópica es la ideal para el tratamiento, desafortunadamente, en la mayoría de los casos clínicos (ODT, OSDL, OBP) es ineficiente como monoterapia.

En caso que haya asociación de onicomicosis con tiña de los pies o de las manos (que, aunque es común, no es la regla) es aún más importante iniciar tratamiento antimicótico porque debemos tener en mente el riesgo de celulitis en pacientes inmunocomprometidos por la alteración de la barrera cutánea ocasionada por la invasión de la capa córnea propia de las infecciones por dermatofitos.

Como las uñas infectadas pueden actuar como reservorio para el hongo, y por lo general tienden a la cronicidad con extensión del daño en la misma uña, debemos dar tratamiento para eliminar la infección. Actualmente, la terbinafina es el medicamento de primera elección, ya que tiene el mayor porcentaje de cura clínica y micológica, y al parecer también menor número de interacciones medicamentosas. En segundo lugar están los azoles, como el itraconazol o el fluconazol. Personalmente creo que el itraconazol es una mejor opción, ya que el fluconazol es una dosis semanal (150 mg) durante un año, con lo cual debe ser reservado para aquellos pacientes que por alguna razón no pueden recibir ninguno de los dos primeros medicamentos.

El itraconazol se indica en 200 mg diarios por tres meses, o en pulsos de 400 mg al día por una semana durante tres meses, y más recientemente hay evidencia de que esta dosis de pulso se puede dar con seguridad hasta por seis meses, aumentando los porcentajes de curación.²⁵

A pesar de que muchos artículos siguen sugiriendo la griseofulvina como opción terapéutica, en la práctica clínica no se recomienda por su bajo espectro de acción y, al menos en México, su dificultad para conseguirla. Además, los pacientes presentan mayor número de reacciones adversas.²⁶

Entre las muy escasas novedades para el tratamiento de las onicomicosis hay una propuesta muy interesante de parches antimicóticos, que siguen en estudio; habrá que esperar los resultados.²⁷

Por otro lado, hay incontables productos alternativos que prometen curar la onicomicosis. Uno de ellos es el tratamiento con láser, el cual se han probado con distintas frecuencias, y aunque algunos mencionan cierta mejoría clínica, no hay cura micológica y no hay resultados estadísticamente significativos como para apoyar su uso.²⁸

Debido al bajo número de medicamentos con que se cuenta para tratar las onicomicosis y el alto porcentaje de fracaso terapéutico, investigadores han tratado de buscar una opción tópica y sobre la base de productos naturales como el propóleo, que es una resina adhesiva producida por las abejas (Apis mellifera) que in vitro ha mostrado tener acción antibacteriana y antifúngica, con capacidad para penetrar la lámina ungueal y destruir el biofilm formado por Trichophyton spp. Estos pacientes tuvieron un seguimiento de seis meses y el resultado fue curación clínica y micológica en más de la mitad de los casos estudiados (56.25%).²⁹

Otro tratamiento que incluso está mencionado en una revista indexada, sugiere el uso de Vick VapoRub™ en las uñas de pacientes con VIH/sida, con mejoría en la mayoría de los casos y con cura en dos pacientes. No queda clara la manera de aplicación, la dosis ni el mecanismo de acción. Además, aunque sus autores mencionan que los exámenes directos y cultivos en las visitas de control son negativos, las fotografías publicadas muestran cierta mejoría, pero no suficiente como para clasificarla de cura. Por supuesto, no lo podemos recomendar como tratamiento, pero lo mostramos como ejemplo de lo amplio de las opciones terapéuticas que se han intentado.²⁴

Conclusiones

El diagnóstico y tratamiento de las onicomicosis es importante para la salud física y mental de los pacientes. Los que viven con VIH/sida tienen características particulares en cuanto a la presentación y evolución de la onicomicosis que los hace ser un grupo aparte dentro de las onicomicosis.

Una de las principales diferencias, en comparación con la población general, es que los pacientes son más jóvenes. También, la primera uña de los pies no necesariamente está afectada como es lo habitual en la población abierta. El tiempo de evolución es menor, incluso en cuestión de semanas es posible ver la distrofia ocasionada por la infección, así como la diseminación a varias uñas, que puede tener lugar rápidamente. En la mayoría de los pacientes que viven con VIH/sida hay un mayor número de uñas infectadas simultáneamente y mayor frecuencia en las uñas de manos. Por último, hay informes de curación espontánea luego del inicio de la terapia antirretroviral combinada, probablemente por una mejoría en la inmunidad celular como consecuencia de la efectividad de la terapia cARV, y probablemente también por el aumento en la velocidad de crecimiento de las uñas que se ha documentado en estos pacientes.

En lo que no hay diferencias es en la respuesta y duración del tratamiento antimicótico, en los agentes etiológicos en los que predomina el dermatofito T. rubrum, y la forma clínica de OSDL, seguida por la ODT. Además, en todos los casos el impacto en la calidad de vida puede ser muy importante.

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