EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

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Introducción

Está bien comprobado que la intervención no farmacológica es el principal pilar en el manejo preventivo y curativo de la diabetes mellitus tipo 2.¹ Dicha intervención consiste en adoptar estilos de vida saludables, como hacer ejercicio y seguir una dieta adecuada; no obstante, ésta es una tarea que el paciente pocas veces cumple.^2,3 Por otro lado, a pesar de la amplio evolución del tratamiento farmacológico, existe un gran número de diabéticos que continúan mal controlados por falta de adhesión, sobre todo cuando se prescribe insulina.^2,3
Es evidente entonces que la capacidad de autocuidado deficiente es una causa del bajo porcentaje de pacientes bien controlados, por lo que la educación al paciente y a la familia se vislumbra como una de las mejores estrategias para resolver este problema.^4,5 Si el paciente tiene información clara acerca de qué decisiones debe tomar para cuidar su salud, se incrementa la probabilidad de un control clínico adecuado, ya que el paciente asumirá su responsabilidad en la búsqueda de una mejor calidad de vida participando en forma decidida en la modificación de sus hábitos hacia conductas más saludables.^1,5

Los estudios de investigación han demostrado que con la educación para el autocuidado del paciente diabético, además de la mejoría del conocimiento y la comprensión de la enfermedad, se logran cambios positivos en los hábitos dietéticos, actividad física, abstención del tabaco, cuidado del pie, adhesión al tratamiento, automonitoreo de la glucosa sanguínea, control de las concentraciones de hemoglobina glucosilada, disminución de la depresión y de la ansiedad, reducción de las complicaciones crónicas y una mejor calidad de vida.^1,6-8 Sin embargo, los resultados son muy variados y dependen de los elementos que constituyen la educación para el autocuidado, como el tipo de intervención, el método, la estrategia, el formato y la extensión del programa educativo.⁸

En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la educación para la salud ocupa un lugar primordial en la atención del paciente diabético por lo que en las unidades de medicina familiar se han implementado diversos programas de educación grupal, de los cuales el más reciente es el programa DiabetIMSS que se caracteriza por proporcionar una atención multidisciplinaria a pacientes que cumplen con los siguientes criterios: que acepten ser referidos al programa, que presenten diabetes de cualquier tipo, sin distinción de edad, sexo y tiempo de evolución, sin complicaciones crónicas, sin deterioro cognitivo, psicosis o farmacodependencia, con compromiso de red de apoyo familiar o social, y sin problemas para acudir una vez al mes para su atención integral, que incluye una sesión educativa con duración de 2 horas y media en el turno en el cual estén inscritos.

Este programa ha sido evaluado por algunos autores, quienes han informado una mejora en los parámetros clínicos y bioquímicos de los participantes;^9,10 sin embargo, las investigaciones se han realizado sin considerar un grupo control, de tal manera que no se puede valorar la efectividad de DiabetIMSS contra la educación en salud que habitualmente se imparte en la práctica clínica.

El presente estudio se realizó con el objetivo de comparar la efectividad del programa DiabetIMSS y de la educación grupal tradicional (EGT) sobre el conocimiento y la capacidad de autocuidado, que son los primeros elementos que hay que mejorar para garantizar el control metabólico del paciente diabético a mediano y largo plazo.

Material y métodos

Se trata de un estudio cuasiexperimental que se realizó durante el período de enero de 2012 a febrero de 2013 en dos unidades de medicina familiar del IMSS de la ciudad de León, Guanajuato, México. Los criterios de inclusión fueron pacientes con diabetes mellitus tipo 2, mayores de 19 años de edad, que supieran leer y escribir. Los criterios de exclusión fueron enfermedad psiquiátrica, deterioro cognitivo, sordera o trastornos del lenguaje e incapacidad física para asistir a sesiones grupales. Se consideró como criterio de eliminación el no asistir al 100% de las sesiones grupales.

Con la fórmula para comparar dos proporciones se calculó un tamaño muestral mínimo de 62 sujetos para cada grupo de estudio, considerando una prueba de hipótesis unilateral, un nivel de confianza del 95%, potencia estadística del 80%, proporción esperada de sujetos con conocimiento suficiente en el grupo de referencia: 60%, proporción esperada de sujetos con conocimiento suficiente en el grupo de intervención: 85%, proporción esperada de pérdidas: 15%.

Los pacientes se reclutaron de la consulta externa de medicina familiar, asignándose al grupo de DiabetIMSS los sujetos adscritos a la unidad donde se implementa dicho programa; en cambio, los pacientes que se asignaron al programa de EGT fueron aquellos que estaban adscritos a la unidad de medicina familiar donde no está implementado el DiabetIMSS.

El programa educativo DiabetIMSS es una estrategia que tiene como objetivo que el paciente participe activamente en el proceso de aprendizaje a través de la discusión grupal, la reflexión y la toma de decisiones. Es dirigido por un grupo multidisciplinario integrado por un médico, una enfermera, una trabajadora social, un nutricionista y un estomatólogo. Los grupos están conformados por 20 pacientes. Las sesiones educativas son mensuales, con una duración de dos horas y media, durante doce meses. Los temas a tratar son: ¿qué sabes acerca de la diabetes?; rompe con los mitos acerca de la diabetes; automonitoreo; hipoglucemia e hiperglucemia; el plato del buen comer y recomendaciones cualitativas; conteo de carbohidratos, grasas y lectura de etiquetas; técnica de modificación de conducta (aprende a solucionar tus problemas); técnica de modificación de conducta (prevención exitosa de recaídas); actividad física y diabetes; cuida tus pies; cuida tus dientes, las vacunas y tu salud; tu familia y tu diabetes; la sexualidad y la diabetes.^11,12
El programa de EGT es la estrategia educativa en la que un educador en salud utiliza la técnica expositiva para tratar los siguientes temas: aspectos generales de la diabetes mellitus tipo 2; complicaciones y su control; alimentación y salud bucal. Cada tema se imparte en una hora, una vez a la semana, en grupos de 15 sujetos.

Para medir el conocimiento sobre diabetes se aplicó el Cuestionario de Conocimientos en Diabetes-24,¹³ y para medir la capacidad de autocuidado se utilizó el Cuestionario Resumido sobre Actividades de Autocuidado en Diabetes;^14,15 ambos cuestionarios se aplicaron al inicio y al final de las estrategias educativas.
El Cuestionario de Conocimiento en Diabetes-24 es la versión española del Diabetes Knowledge Questionnaire-24 (DKQ-24), tiene un índice de confiabilidad alfa de Cronbach de 0.78 y la validez de contenido fue establecida por un panel de enfermeras e investigadores expertos en el manejo de pacientes diabéticos mexicano-estadounidenses. La validez de constructo fue demostrada al observar buena sensibilidad del instrumento a la intervención.¹³ El cuestionario está conformado por 24 preguntas sobre conocimientos básicos de la enfermedad (10 ítems), control de la glucemia (7 ítems) y prevención de complicaciones (7 ítems). Las preguntas son cerradas, con opciones de respuesta sí, no y no sé.^13,16 El nivel del conocimiento se clasifica como suficiente con 17 o más aciertos (70% o más del total de aciertos) y el conocimiento no suficiente con 16 aciertos o menos.

El Cuestionario Resumido sobre las Actividades de Autocuidado en Diabetes es la versión española del Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA), que tiene una correlación test-retest de 0.51-1.0 y una confiabilidad alfa de Cronbach de 0.68. La validez de constructo se realizó mediante análisis factorial, que demostró que tres factores explicaban el 61% de la varianza de las actividades de autocuidado en diabetes. La validez de contenido fue realizada por un panel de expertos bilingües.¹⁵ El SDSCA es una encuesta que explora los siguientes componentes de autocuidado de la diabetes mellitus: dieta, ejercicio, monitoreo de glucosa en sangre, cuidado del pie, uso de medicamentos y uso de tabaco. Las preguntas están dirigidas para saber en cuántos días de los últimos siete días se cumplió con cada una de las actividades de autocuidado. Para las preguntas sobre dieta, ejercicio, monitoreo de glucosa en sangre, cuidado del pie y uso de medicamento las opciones de respuesta son 0-7 días. La respuesta al ítem sobre tabaco es dicotómica, sí o no, en caso de que la respuesta sea afirmativa, se pregunta al sujeto la cantidad de cigarrillos que fuma al día.

Debido a que las variables cuantitativas tuvieron una distribución libre, el análisis de la información se realizó con mediana, valor mínimo, valor máximo y tercilos (T1, T2, T3). El análisis de correlación entre conocimiento y autocuidado se realizó con la prueba rho de Spearman. Las variables cualitativas se presentan con frecuencias y porcentajes. Se aplica la prueba de chi al cuadrado para comparar las proporciones entre los dos grupos de estudio y la prueba de McNemar para comparar las proporciones de los resultados iniciales y finales. Para todas las pruebas de hipótesis se aceptó como nivel de significación un valor = 0.05.

Resultados

Características generales

Se incluyeron 131 pacientes, 60 hombres (45.8%) y 71 mujeres (54.2%). La mediana de la edad fue de 56 años, con un valor mínimo de 24 y un valor máximo de 89. La mediana de la glucosa en ayunas fue de 178 mg/dl, con un valor mínimo de 97 mg/dl y un valor máximo de 437 mg/dl.

El grupo de la EGT estuvo constituido por 63 sujetos y el de DiabetIMSS por 68. Todos los pacientes de la EGT perseveraron hasta el final; en cambio, en el grupo de DiabetIMSS hubo 15 deserciones, por lo que completaron las sesiones solamente 53 pacientes.

Nivel de conocimientos

En el grupo de DiabetIMSS el nivel de conocimiento inicial fue suficiente en el 17% de los pacientes (n = 9), y aumentó hasta el 60.4% (n = 32) al final del estudio (p < 0.05; McNemar). El nivel de conocimiento inicial de los pacientes de la EGT fue suficiente en el 9.5% (n = 6), y se incrementó al 34.9% (n = 22) al término de las sesiones educativas (p < 0.05; McNemar). El porcentaje de sujetos con nivel de conocimiento suficiente al final de las estrategias educativas fue estadísticamente diferente entre ambos grupos (p < 0.05; chi al cuadrado).

Actividades de autocuidado

Al inicio del estudio no había una diferencia estadística entre los dos grupos en el porcentaje de sujetos que cumplían con las actividades de autocuidado relacionadas con la dieta, actividad física, automonitoreo de la glucosa, abstención de tabaco y adhesión al tratamiento farmacológico. La única diferencia fue que en el grupo de DiabetIMSS se presentó un mayor porcentaje de sujetos que realizaban la autoexploración diaria de los pies. Al término de la intervención educativa se observa que en ambos grupos solamente hubo cambios en la actividad física y en la revisión de los pies (Figuras 1 y 2).

Relación entre conocimiento de la enfermedad y la capacidad de autocuidado

Al final de la intervención educativa, en el grupo de DiabetIMSS, la mediana de los aciertos en la encuesta de conocimientos sobre diabetes fue de 17, con un valor mínimo de 11 y un valor máximo de 20 (T1 = 15, T2 = 17, T3 = 19). La mediana del número de actividades de autocuidado cumplidas fue de 3, con un valor mínimo de 1 y un valor máximo de 7 (T1 = 2, T2 = 3, T3 = 4). No se observó una correlación lineal entre ambas variables (Figura 1).

En el conjunto de la EGT, la mediana de los aciertos en la encuesta de conocimientos sobre diabetes fue de 14, con un valor mínimo de 7 y un máximo de 22 (T1 = 12, T2 = 14, T3 = 18). La mediana del número de actividades de autocuidado cumplidas fue de 3, con un valor mínimo de 1 y un valor máximo de 6 (T1 = 2, T2 = 3, T3 = 4). La relación entre conocimiento y cumplimiento de las actividades de autocuidado también fue nula (Figura 2).

Glucemia en ayunas

En el grupo DiabetIMSS la mediana inicial de la glucemia en ayunas fue de 190 mg/dl, con un valor mínimo de 97 y un valor máximo de 351 (T1 = 176, T2 = 190, T3 = 205). La mediana final de la glucemia en ayunas fue de 115 mg/dl, con valor mínimo de 60 y máximo de 439 (T1 = 104, T2 = 115, T3 = 154). La diferencia entre ambos resultados fue estadísticamente significativa (p < 0.05; Wilcoxon).

Al considerar como pacientes controlados a aquellos con glucemia igual o menor a 130 mg/dl, el porcentaje de pacientes controlados al inicio de la intervención fue de 5.7% (n = 3) y al final de la intervención fue de 58.5% (n = 31), la diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0.05; Mc Nemar).

En los pacientes de la EGT la mediana inicial de la glucemia en ayunas fue de 156 mg/dl, con un valor mínimo de 129 y un valor máximo de 437 (T1 = 145.5, T2 = 156, T3 = 189). La mediana final de la glucemia en ayunas fue de 135 mg/dl, con valor mínimo de 69 y un máximo de 408 (Q1 = 97.5, T2 = 135, T3 = 159). La diferencia entre ambos resultados fue estadísticamente significativa (p < 0.05; Wilcoxon). El porcentaje de pacientes controlados al inicio de la intervención fue de 6.3% (n = 4) y al final de la intervención fue de 42.9% (n = 27), la diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0.05; Mc Nemar).

Al comparar entre los dos grupos la proporción final de sujetos controlados, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p > 0.05; chi al cuadrado).

Relación entre la capacidad de autocuidado y la modificación de la glucemia

Considerando toda la muestra, la mediana de la diferencia entre la glucosa final y la glucosa inicial (glucosa final - glucosa inicial) fue de -43.5 mg/dl, valor mínimo de -260, valor máximo de 177 (T1 = -76, T2 = -43.5, T3 = -11.5).
Al realizar una correlación entre el número de actividades de autocuidado cumplidas al final de las intervenciones educativas y la modificación de la glucemia, se observa una relación lineal negativa muy débil y estadísticamente no significativa (Figura 3).

Discusión

Se adquirió un mejor nivel de conocimiento de la enfermedad en el grupo de DiabetIMSS que en el grupo de la EGT; sin embargo, en ambos casos no hubo impacto sobre las actividades de autocuidado, identificando con el análisis de correlación un fenómeno que se ha visto en otras investigaciones: el sólo conocimiento sobre la enfermedad y su prevención no garantiza la práctica de estilos de vida saludables;^17-19 es necesario además, que el paciente alcance un nivel alto de motivación y que adquiera sentimientos de seguridad y responsabilidad para cuidar diariamente de su control, sin afectar su autoestima y bienestar general.²⁰

De las ocho actividades de autocuidado sólo se observaron cambios positivos en la práctica de ejercicio y en la revisión de los pies, resultados que coinciden con los que encontró Deakin en 2003, quien midió las actividades de autocuidado con el mismo instrumento que aquí se utilizó. Este autor informó que a los cuatro meses de seguimiento, los participantes asignados al programa experimental de educación, aumentaron significativamente sus puntuaciones de autocuidado para los ejercicios (p < 0.001), el cuidado de los pies (p = 0.008) y el automonitoreo de los niveles de glucemia (p = 0.009). A los 14 meses, las puntuaciones de autocuidado permanecieron significativas respecto de los ejercicios (p = 0.02) y el cuidado de los pies (p = 0.003), pero no hubo diferencias significativas para el automonitoreo de los niveles de glucemia (p = 0.17).²¹

Mendoza Romo⁹ y León Mazón¹⁰ ponen de manifiesto una disminución de los parámetros clínicos y bioquímicos en los pacientes que se incluyen en el programa DiabetIMSS; no obstante, el último autor hace notar que a pesar de tales resultados, el porcentaje de pacientes en control glucémico y metabólico es bajo, 52.76% y 12.60%, respectivamente. Por otro lado, el informe de labores 2012-2013 del IMSS reporta el logro de control metabólico en el 48% de los pacientes que fueron atendidos en los 136 módulos DiabetIMSS,²² una cifra mayor que la de León Mazón, pero también insuficiente para disminuir la morbimortalidad por diabetes mellitus tipo 2 (tablas 1 y 2).

En el presente estudio, el grupo DiabetIMSS muestra disminución de la glucemia con un porcentaje de pacientes controlados similar al que informa León-Mazón; sin embargo, no hay una diferencia estadísticamente significativa en comparación con los pacientes de la EGT. De igual manera, no se pudo demostrar una relación entre la capacidad de autocuidado y la disminución de la glucemia, al contrario de los hallazgos de otros autores.²¹ No obstante, se deben tomar con reservas los resultados, ya que para evaluar el control del paciente diabético se utilizó la glucosa en ayunas que mide la concentración puntual de la glucosa, la cual está sujeta a muchas variables, como la dieta de los días anteriores, el estado de hidratación y las enfermedades agudas;²³ además, no se estudiaron otras dos variables que podrían considerarse como factores de confusión: el esquema terapéutico y el tiempo que tenían los pacientes de haber adoptado los hábitos saludables antes de la medición final.

Otra de las debilidades del estudio, fue el número de deserciones, aunque es un fenómeno que se ve con frecuencia en los programas de educación para pacientes, ya que se han informado deserciones del 25% al 45%.²¹ No fue posible conocer las causas de deserción en esta muestra, pero los estudios descriptivos han identificado algunas como los horarios del trabajo, pérdida de interés, olvido de la cita, circunstancias familiares atenuantes, migración y dificultades financieras, de transporte o de distancia.²⁴
Debido a que los estilos de vida son patrones individuales de conducta que están determinados por factores socioculturales y por las características personales de los individuos, es necesario todo un proceso de atención que aborde las dimensiones biológica, psicológica, social y cultural para poder modificarlos,^25,26 razón por lo que en la diabetes se ha sugerido el modelo educativo colaborativo centrado en el paciente, guiado por un equipo multidisciplinario con conocimiento especializado en la atención de la enfermedad, seguido de un plan completo de estrategias conductuales y psicológicas.^11,27

Surge entonces la pregunta: si DiabetIMSS es un programa educativo basado en este modelo educativo, ¿por qué no se logró un impacto positivo sobre la capacidad de autocuidado? Lo que obliga entonces a hacer un análisis sobre algunos aspectos de la implementación del programa y que pudieron influir en los resultados.

En primer lugar, el módulo donde se realizó el estudio no cuenta con psicólogo, tal como lo específica la guía técnica del programa, lo que impide realizar las estrategias individuales psicológicas y conductuales que son de suma importancia para motivar la adopción de estilos de vida saludables.

Segundo, los estándares de la educación para el autocuidado de la diabetes hacen hincapié en la necesidad de que los educadores tengan una capacitación especializada y certificada sobre la educación y el manejo del paciente diabético.²⁸ En el caso del DiabetIMSS, los principales educadores son la enfermera y el nutriólogo que al integrase al equipo sólo reciben como capacitación el Manual del Aplicador del Módulo DiabetIMSS y el Programa de Educación en Diabetes, acción que podría ser insuficiente para adquirir la experiencia necesaria en la práctica del modelo educativo.

Conclusiones

Con el programa DiabetIMSS se obtienen mejores resultados en la adquisición de conocimiento sobre la enfermedad que con la educación grupal tradicional, no así en la capacidad de autocuidado.

Debido a que el programa se basa en un modelo educativo cuya efectividad ya está demostrada; es necesario identificar debilidades en la implementación del programa para corregirlas y así lograr el impacto deseado.

Para evaluar la efectividad del DiabetIMSS en la evolución de la enfermedad es necesario estructurar ensayos clínicos controlados que midan como principal resultado los valores de hemoglobina glucosilada, y como resultados adicionales, el índice de masa corporal, el perfil de lípidos, la presión arterial, la presencia de hipoglucemia, la incidencia de complicaciones y la tasa de mortalidad por diabetes.

Bibliografía del artículo
1. American Diabetes Association. Standars of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 33(Suppl 1):S11-61, 2010.
2. Vázquez Martínez JL, Gómez Dantés H, Fernández Cantón S. Diabetes mellitus en población adulta del IMSS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 44(1):13-26, 2006.
3. Delamater AM. Improving patient adherence. Clinical Diabetes 24(2):71-77, 2006.
4. Mensing C, Boucher J, Cypress M, Weinger K, Mulcahy K, Barta P, et al. National standars for diabetes self-management education. Diabetes Care 29(Suppl 1):S78-85, 2006.
5. Viniegra Velázquez L. Las enfermedades crónicas y la educación. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 44(1):47-59, 2006.
6. Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griffiths R. National Evidenced Based Guideline for Patient Education in type 2 diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009.
7. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RDRR. Entrenamiento grupal de estrategias de autocuidado en personas con diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
8. Fan L, Sidani S. Effectiveness of diabetes selft-managament education intervention elements: a meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes 33(1):18-26.
9. Mendoza Romo MA, Velasco Chávez JF, Natividad Nieva de Jesús R, Andrade Rodríguez H, Rodríguez Pérez CV, Palou Fraga E. Impacto de un programa institucional educativo en el control del paciente diabético. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 51(3):254-9, 2013.
10. León Mazón MA, Araujo Mendoza GJ, Linos Vázquez ZZ. DiabetIMSS. Eficacia del programa de educación en diabetes en los parámetros clínicos y bioquímicos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 51(1):74-9, 2012.
11. Instituto Mexicano del Seguro Social. Programa Institucional de Atención al Paciente Diabético. Manual del Aplicador del Módulo DiabetIMSS. Distrito Federal (México): Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de Prestaciones Médicas, Unidad de Atención Médica, Coordinación de Áreas Médicas; Julio 2009.
12. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía Técnica para otorgar atención médica en el módulo DiabetIMSS a derechohabientes con diagnóstico de diabetes mellitus, en Unidades de Medicina Familiar. Distrito Federal (México): Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de Prestaciones Médicas, Unidad de Atención Médica, Coordinación de Áreas Médicas; Junio 2009.
13. García AA, Villagómez ET, Brown SA, Kouzekani K, Hanis CL. The Starr County Diabetes Education Study: development of the spanish-language diabetes knowledge questionnaire. Diabetes Care 24(1):16-21, 2001.
14. Toobert DJ, Hampson SE, Glasgow RE. The summary of diabetes selft-care activities measure: results from 7 studies and a revised scale.
15. Vincent D, McEwen MM, Pasvogel A. The validity and reliability of a spanish version of the summary of diabetes self-care activities questionnaire. Nurs Res 57(2):101-106, 2008.
16. Bustos Saldaña R, Barajas Martínez A, López Hernández G, Sánchez Novoa E, Palomares Palacios R, Islas García J. Conocimientos sobre diabetes mellitus en pacientes diabéticos tipo 2 tanto urbanos como rurales del occidente de México. Archivos en Medicina Familiar 9(3):147-159, 2007.
17. Arguello M, Bautista Y, Carvajal J, De Castro K, Díaz D, Escobar M y cols. Estilos de vida en estudiantes del área de la salud de Bucaramanga. Revista de Psicología Universidad de Antioquía 1(2):27-41, 2009.
18. Sanabria-Ferrand PA, González QL, Urrego DZ. Estilos de vida saludables en profesionales de salud colombianos. Estudio exploratorio. Revista Med 15(2):207-217, 2007.
19. Hernández-Tezoquipa I, Arenas-Monreal LM, Martínez PC, Menjívar-Rubio A. Autocuidado en profesionistas de la salud y profesionistas universitarios. Acta Universitaria 13(3):26-32, 2003.
20. García R, Suárez R. La educación a personas con diabetes mellitus en la atención primaria de salud. Rev Cubana Endocrinol [serie en internet]. 2007 Enero-Abril [citado 1 de diciembre 2013]; 18 (1):[aprox. 14 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol18_1_07/end05107.htm.
21. Deakin TA, Mc Shane CE, Cade JE, Williams R. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003417. DOI: 10.1002/14651858.CD003417. pub2.
22. Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe de labores y programa de actividades 2012-2013. Distrito Federal (México): Instituto Mexicano del Seguro Social; 2013.
23. Laclé Murray A, Jiménez Navarrete MF. Calidad del control glicémico según la hemoglobina glicosilada vs la glicemia en ayunas: análisis en una población urbana y otra rural de diabéticos costarricenses. Acta Méd Costarric [serie en internet]. Septiembre 2004 [citado 13 junio 2014]; 46(3): pp.139-144. Disponible en: ISSN 0001-6012.
24. Gucciardi E. A systematic review of attrition from diabetes education services: strategies to improve attrition and retention research. Can J Diabetes 32(1):53-65, 2008.
25. López Carmona JM, Ariza Andraca CR, Rodríguez Moctezuma JR, Munguía Miranda C. Construcción y validación inicial de un instrumento para medir el estilo de vida en pacientes con diabetes mellitus 2. Salud Publica Mex 45:259-268, 2003.
26. Salcedo Rocha AL, García de Alba-García JE, Sevila E. Dominio cultural del autocuidado en diabéticos tipo 2 con y sin control glucémico en México. Rev Saúde Pública 42(2):256-264, 2008.
27. Duncan I, Birkmeyer C, Coughlin S, Li Q, Sherr D, Boren S. Assessing the value of diabetes education. Diabetes Educ 35(5):752-760, 2009.
28. Funnell MM, Brown T, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, et al. National standars for diabetes self-management education. Diabetes Care 34(Suppl 1):S89-S96, 2011.