CRITERIOS ACTUALES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS DESDE LA SALUD

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Introducción

Las nuevas teorías del desarrollo humano se basan en observaciones que parten del bebé y del niño sano a partir de las cuales se trata de deducir sus probables experiencias subjetivas. Stern,^1-4 Fonagy;⁵ Fonagy y Target,^6,7 Dio Bleichmar.⁸ Dichos investigadores pusieron de manifiesto la apasionante interrelación entre las capacidades heredadas y los aportes del medio en todas sus dimensiones y dejaron a la vista una enorme complejidad en la que infinitas variables influyen de manera diversa, regulándose mutuamente y sin que se puedan fijar con certeza y de antemano sus resultados. Actualmente, conductas y capacidades se estudian entrelazadas con afectos y vivencias subjetivas. Esta perspectiva integradora promueve el reconocimiento de la emergencia y el desarrollo de las distintas capacidades humanas y su metamorfosis a lo largo de la vida de un modo holístico y desde la salud.

Este trabajo está en consonancia con propuestas novedosas que buscan desarrollar un nuevo lenguaje para el diagnóstico psicoanalítico,^9,10 operacionalizar constructos psicoanalíticos clínicamente probados¹¹ y desarrollar una psiquiatría centrada en la persona con miras a una evaluación más integral del paciente, que incluya los aspectos positivos de la salud basada en un evaluación metodológicamente guiada de la subjetividad y la intersubjetividad.¹² En términos amplios, este enfoque también es coincidente con una nueva tendencia psicológica denominada “psicología positiva”, la que busca una comprensión holística de los procesos y comportamientos humanos y considera también los aspectos resilientes y protectores del individuo.¹³

Constitución subjetiva temprana

Gran parte de las capacidades mentales en la especie humana están preconstituidas, pero necesitan un entorno humano lo suficientemente saludable para desarrollarse.

Ello deja en claro el valor fundante que tienen las experiencias intersubjetivas para el psiquismo desde el comienzo de la vida extrauterina (o tal vez desde antes) como parte constituyente de un psique-soma indiferenciado que luego dará lugar a procesos mentales más específicos. Es decir, ciertas funciones biológicas como la alimentación, los estados de vigilia, sueño, tensión muscular y otros forman, parte de intentos de homeostasis muy arcaicos que son corregulados por el niño y sus cuidadores en sus primeros años de vida (Lebovici,¹⁴ Feldman¹⁵).
Esta concepción lleva implícito un fuerte cambio en los paradigmas que consideraban al niño como un ser aislado de su entorno y protegido por barreras anti estímulos en las primeras etapas de su vida (Freud,¹⁶ Mahler¹⁷) para ahora comprender que si bien el bebé se vuelve más social, ello no es lo mismo que volverse menos autista y que el proceso consiste más bien en un despliegue intrínseco continuo de su naturaleza social.¹
En 1960 Winnicott¹⁸ ya había aportado conceptos claves sobre la vinculación entre el individuo y su entorno: “Las criaturas humanas no pueden empezar a ser salvo ciertas condiciones… Al mismo tiempo, las condiciones no determinan el potencial de la criatura, sino que ésta lo hereda”...“El potencial heredado incluye la tendencia al crecimiento y al desarrollo”.
Al transcurrir estas concepciones, quedó visible la necesidad de una teoría que permita pensar el azar y el acontecimiento, pues ya no resulta creíble adjudicar a priori la génesis o la posible solución de las dificultades a una procedencia lineal y predeterminada. Ni la genética, ni la crianza, ni la historia o la estructura familiar en sí mismas predicen la emergencia de fenómenos mentales específicos. Estas afirmaciones también se correlacionan con las ideas de que el self, la personalidad, el carácter, los modos de interesarse, de proponer, de resolver, etcétera, están íntimamente construidos, ligados y tejidos en interacciones complejas con el entorno, “interacciones que son complejas desde su inicio, y no sólo a posteriori”, Horstein.¹⁹ Es por ello que la comprensión de los fenómenos del desarrollo requiere conceptos relacionales y no causas únicas que operen en aislamiento.
Una manera frecuente de designar la coacción de factores es la referencia a la experiencia concepto difícil de aprehender en las pesquisas diagnósticas. Estudios contemporáneos del desarrollo, refieren “la capacidad de tener experiencias” como fenómenos esenciales que configuran la subjetividad y la intersubjetividad saludables. Winnicott (1960)permite integrar conceptos claves al decir que el sostén del bebé “incluye el uso de experiencias inherentes a la existencia, tales como la terminación (y por ende la no terminación) de procesos que, vistos desde fuera, acaso parezcan puramente fisiológicos, pero que corresponden a la psicología de la criatura y tienen lugar dentro de un complejo campo psicológico y que son determinados por la conciencia y la identificación de la madre”. En breve, las actuales teorías del desarrollo realizan observaciones e inferencias desde el bebé y el niño sano, poniendo el foco en la experiencia subjetiva y no sólo en las conductas; consideran los fenómenos como complejos, recursivos e influenciables por el azar y se reconoce que la unidad de estudio dejó de ser el niño aislado para convertirse en la relación.

Diagnósticos psicoanalíticos

El psicoanálisis surgió como método de investigación, teoría y terapia psíquica a fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX. Desde que Sigmund Freud conceptualizara sus postulados básicos, hasta la actualidad, surgieron una diversidad de teorías que hoy coexisten, algunas relacionadas, otras aisladas o fragmentadas entre sí. Muchos de los conceptos iníciales del psicoanálisis están siendo revisados y reconsiderados incorporando modelos de pensamiento más libres y a la vez más rigurosos, con disposición para aprehender e interactuar con diversas fuentes.

Nuevas tendencias en psicoanálisis. Una visión transformadora

Fonagy y colaboradores,²⁰ Jiménez,²¹y Zukerfeld²² realizaron aportes que amplían, enriquecen y depuran conceptos psicoanalíticos valiosos, tendiendo lazos con neurociencias, teorías del apego, teorías de la mente, favoreciendo así confiabilidad en investigaciones.

Rodulfo^23-25 es otro autor que propone considerar contribuciones de diferentes ciencias para reformular “lo constitucional”, “las experiencias sexuales infantiles” y los factores actuales o “desencadenantes” de la patología mental. También destaca “el valor de la experiencia” como vivencia singular, ya sea que se exprese en el terreno de la sexualidad o en otros ámbitos. Asimismo incorpora de manera privilegiada la noción de juego, o más bien del jugar, como modalidad primordial, insustituible, con el cual el ser humano desarrolla distintas capacidades.
También Bleichmar^26-28 formula, como alternativa al psicoanálisis tradicional, el enfoque modular-transformacional, guiado por la idea de que la mente está constituida por la articulación de módulos que obedecen a diferentes regulaciones, evolucionan en paralelo asincrónicamente y tienen relaciones complejas que imprimen y sufren transformaciones. Sostiene que dichos sistemas emergen y se organizan en el seno de relaciones interpersonales.
Al considerar la psicopatología subsidiaria de la conceptualización que se tenga sobre el funcionamiento psíquico, la aplicación clínica de estos enfoques la amplía enormemente, ya que cualquier cuadro admite una pluralidad de condiciones causales y de modalidades de mantenimiento.

Diagnósticos psiquiátricos
Sobre la naturaleza de la salud y de la enfermedad mental

Acordamos con Gahemi²⁹ cuando dice que quizá los diagnósticos psiquiátricos van en una dirección etiquetadora y deshumanizante porque “el campo de la psiquiatría no puede reconocer la importancia de definir la enfermedad en términos de salud...”.

Al revisar las bases conceptuales de la psiquiatría observamos que lo más frecuente es que el clínico busque en la mente del paciente evidencias de enfermedad, más que evidencias de salud. Las consecuencias negativas de esta tendencia son considerables, dado que no se reafirman las áreas que están funcionando bien y así la enfermedad parece enorme; además, el paciente tiende a ser considerado la enfermedad, más que quien la padece; razón por la que el diagnóstico y la clasificación en psiquiatría es a menudo de naturaleza estigmatizante.

Búsquedas bibliográficas permitieron comprobar cuán esporádico o nulo es encontrar acuerdos sobre indicadores positivos de salud mental, más allá de la definición de la Organización Mundial de la Salud como un mítico “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”. Por ello, desde esta nueva perspectiva, resulta necesario avanzar para lograr componentes evaluativos, no sólo para la enfermedad, sino también, y en forma relevante, para la salud mental en psiquiatría.
Nuevas tendencias, en consonancia con desarrollos filosóficos actuales, entienden que los fenómenos mentales no son reducibles a su base material, pero que el hecho de ser diferentes de la fisiología del cerebro, no deriva en que sean necesariamente inefables y no objetivables. Hay un reconocimiento progresivo de que la vida mental, aunque dependiente del cerebro, tiene sus propias leyes y que estos diferentes niveles interactúan unos con otros configurando sistemas complejos que son vistos como un todo más que analizados como sus partes funcionando separadamente.

En coincidencia con los conceptos precedentes en psiquiatría, dos enfoques comienzan a ser considerados más fructíferos. Uno de ellos, el enfoque pluralista, propuesto por Karl Jaspers³⁰ hace más de cien años, es puesto en valor nuevamente, reconociendo que son necesarios múltiples métodos independientes para la comprensión y el tratamiento de la enfermedad mental y que, aunque ningún método único es suficiente, cada uno tiene su especificidad e indicaciones precisas, difiriendo de esta manera del eclecticismo.

El otro enfoque, la aproximación integracionista, enfatiza en las interconexiones entre la mente y el cerebro y busca su comprensión como un todo, apoyados en los descubrimientos de la neuroplasticidad derivados de los trabajos de Eric Kandel.³¹ Estos estudios transformaron las creencias de las neuronas como entidades estáticas y que no podían regenerarse al reconocer que la fuerza y la efectividad de las conexiones neuronales no están totalmente determinadas por la biología y pueden ser alteradas por la experiencia. Hallazgos con grandes implicancias para psiquiatría, ya que de ellos se deriva que una influencia ambiental –de muy variada índole– puede alterar o modificar el funcionamiento del cerebro, oponiéndose así a la unidireccionalidad de influencia desde el cerebro a la mente como se asumía con anterioridad.
Gahemi³² diferencia entre dos tipos básicos de diagnósticos: el proceso de enfermedad y el cuadro clínico. Para validar científicamente un cuadro clínico se debe establecer los síntomas, curso, genética, marcadores biológicos (determinación de neurotransmisores y marcadores bioquímicos de alta especificidad, valoración genética y estudios de neuroimágenes, entre otros), así como los efectos terapéuticos; sin embargo, el proceso de enfermedad exige conocer la fisiopatología, la etiología biológica o ambas. Con esto último se ha logrado éxito en pocos cuadros, como la esquizofrenia, la enfermedad maníaco-depresiva, el trastorno obsesivo compulsivo y ciertos tipos de autismo, por lo tanto, y siguiendo este criterio, sólo éstas pueden ser denominadas enfermedades psiquiátricas, y aunque muchos cuadros clínicos sean científicamente válidos, no representan aún un proceso de enfermedad.
Todos estos avances y cambios de perspectivas obligan a revisar qué diagnósticos psiquiátricos existen, cómo clasificarlos y por qué.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por su sigla en inglés), referente principal de los sistemas diagnósticos contemporáneos, genera controvertidos debates, ya que a pesar de su relativa confiabilidad: acuerdo en cómo definir y reconocer un síndrome, presenta al menos dos problemas sin resolver: la validez y la singularidad del paciente individual. Ello refiere a la cuestión de la precisión versus la relevancia, encrucijada de difícil resolución en psiquiatría debido a la dificultad de probar las hipótesis relacionadas con estados subjetivos. Los DSM parecen simplemente excluir dichos estados subjetivos y las hipótesis que las involucran, negándoles cualquier validez científica y, al optar sólo por descripciones objetivas y precisas, relegando lo importante de la experiencia subjetiva, tienden a originar una “psiquiatría sin sentido”.

Nuevas propuestas diagnósticas
Combinar dimensiones con categorías, trabajar con estadios clínicos y admitir una zona gris.

La aparición del DSM V reactivó viejos debates, permitiendo la emergencia de conceptos novedosos. El trabajo de McGorry y Van Os,³³ de reciente publicación, resulta de una especial significación, ya que da cuenta de un profundo malestar en la psiquiatría con las clasificaciones diagnósticas actuales. Allí se las considera poco útiles para ayudar a ligar el diagnóstico con la fisiopatología o los marcadores biológicos subyacentes, de escasa confiabilidad, con tendencia a estigmatizar y con fallos para definir claramente las etapas iníciales de los trastornos mentales incipientes, obstaculizando la psiquiatría preventiva y la capacidad para realizar diagnósticos tempranos. Además, estos inconvenientes se potencian con el rápido incremento de nuevas categorías escasamente validadas junto a la conservación de categorías diagnósticas pasadas.
Coincidimos con estos autores al considerar que la experiencia humana implica cambios periódicos y a veces intensos e imprevisibles en los sentimientos y los rasgos sobresalientes en respuesta al medio social, y que en ocasiones ello se expresa como microfenotipos subclínicos, que fluctúan, interactúan secuencialmente o confluyen, pueden madurar o estabilizarse hacia macrofenotipos puros o híbridos.
McGorry y Van Os comprenden este proceso como indudablemente fluido y multidimensional, y sugieren como constructo funcional la noción de síndrome. Ello implica que diversos síntomas coinciden de manera previsible, pero se afectan mutuamente con el tiempo e implica que varias dimensiones de la psicopatología surgen secuencialmente y al mismo tiempo de manera interactiva y dinámica, con flujo y reflujo.

Esta aproximación –no extensible sobre diagnósticos específicos– propone una actitud diferente a la habitual en salud mental, actitud imprescindible para una buena praxis: tolerar la imprecisión sin forzar diagnósticos no validados. McGorry y Van Os lo expresan de la siguiente manera: “Queda claro que la definición precisa del límite entre lo que se considera normal y el trastorno mental que necesita atención es difícil. Pero, ¿cuán crucial y factible es la creación de esta definición tan precisa? ¿Sería aceptable una zona gris con entrada (y salida) suave y flexible como rasgos clave de una nueva cultura de la atención primaria?”.

Dichos autores proponen como alternativa a las rígidas clasificaciones del DSM combinar categorías con dimensiones, trabajar con estadios clínicos basados en la persistencia y grave de los síntomas y admitir una zona gris.

Acordamos con ellos y, además, sugerimos incluir la valoración dimensional de la salud en sus aspectos positivos para alcanzar los siguientes beneficios: no sobredimensionar lo patológico ni invisibilizar lo saludable; admitir la indefinición propia de etapas iníciales o pródromos de muchos trastornos psiquiátricos importantes en los que no se logran todavía diagnósticos definidos; admitir la presencia de una zona gris con entrada (y salida) suave y flexible, entre la salud y la enfermedad, sin forzar precisiones ni diagnósticos no validados, y finalmente, reconocer que respuestas normales ante situaciones extremas, podrían recibir los cuidados necesarios, sin requerir diagnósticos psicopatológicos específicos.

Coincidencias entre las nuevas teorías y tendencias en desarrollo, psicoanálisis y psiquiatría

Las nuevas tendencias intentan despegarse de las formas clásicas de psicopatología representadas en los trastornos psiquiátricos más importantes, como la esquizofrenia, la depresión mayor y el trastorno bipolar, derivados de los entornos de la atención terciaria de fines del siglo XIX y principios del XX. Consideran asimismo la gran extensión de manifestaciones subdiagnosticadas e inespecíficas de trastornos de salud mental en la población general; a las que no corresponde aún un diagnóstico preciso.
Además, enfatizan que ciertos síntomas son expresión de crisis vitales o existenciales y que no deberían ser incluidos en categorías psicopatológicas, sino incorporadas como manifestaciones saludables que implican displacer, dolor psíquico, intranquilidad o incertidumbre.
Por lo antes especificado, proponemos considerar algunas capacidades orientadoras de salud mental desde su variante positiva, para ser tenidas en cuenta como dimensiones, y ser consideradas, en ciertas ocasiones, como alternativa, y en otras, como mejoramiento de los diagnósticos categoriales.

Especificación global de las capacidades. Dimensiones vinculadas con la salud

Trabajar con capacidades implica hacerlo con rasgos positivos y propios de lo habitual y cotidiano, sin elegir fenómenos excepcionales ni aquellos que están afectados por perturbaciones graves.
Asimismo se trata de modos de funcionamiento potenciales en la especie, pero que deben adquirirse, ya que no está garantizado su desarrollo ni pueden considerarse como algo natural.

El despliegue de las capacidades está estrechamente vinculado con el desarrollo de relaciones intersubjetivas con los cuidadores primarios, quienes aportan contenidos y estilos predominantes; sin embargo, cada sujeto elabora con ello modos propios de funcionamiento, que sólo en parte responden al legado parental.

Cada una de las capacidades propuestas tiene su propia especificidad, pero todas se hallan estrechamente vinculadas en su génesis e interaccionan de manera dinámica a lo largo de la vida, lo que implica un proceso indudablemente fluido, dimensional e interactivo.

Al mismo tiempo, su emergencia y funcionamiento saludable siempre tiene algo de precario, ya que pueden ser inhibidas, desactivadas o perturbadas de distintas maneras y por diferentes motivos.

Dimensiones específicas vinculadas con la salud
Jugar y sus transformaciones en crear, aprender, trabajar

- Capacidad para estar a solas
- Capacidad para estar con otros
- Capacidad para desarrollar una secuencia
- Capacidad para ligar el mundo interior con el exterior
- Capacidad para nutrirse de los elementos informes de la personalidad.

El juego se evidencia como universal y corresponde, primordialmente, a la salud. Es posible describir una continuidad en el desarrollo del jugar y seguir sus diferentes modalidades expresivas durante toda la vida.

La capacidad de jugar posibilita la emergencia y tramitación de sensaciones, percepciones, emociones, fantasías, deseos y vivencias de todo tipo. El jugar es evidencia de subjetividad.
El jugar esta vinculado con la capacidad para estar a solas, asumiendo la paradoja de que hay alguien confiable que no interfiere con la experiencia propia. También se vincula con la capacidad para estar con otros, jugar juntos en una relación y disfrutar de las experiencias culturales, incluida el trabajar.

Jugar se vincula con la capacidad para desarrollar secuencias en un proceso mental, ya que se parte de una motivación que genera un cierto movimiento y que a su vez lleva su propio proceso de saturación, correspondiente a la capacidad para contener experiencias.

Al jugar se abre la posibilidad de incluir lo informe, es decir los elementos de la personalidad no integrada, aspectos que se tornan rígidos e inaccesibles en algunas patologías, a veces poco sintomáticos o “mudos”.

Al jugar se establecen lazos entre el mundo interior y el exterior, sin obligarse a reconocer su diferencia todo el tiempo. El juego es intrínsecamente excitante y frágil debido a la precariedad de la acción recíproca en la mente entre lo que es subjetivo y lo que se percibe de manera objetiva.
Al jugar se generan condiciones propicias para tramitar lo traumático.

La capacidad de jugar tiene consecuencias para la psicoterapia en la cual se da en la superposición de las zonas de juego del paciente y del terapeuta, de modo que cuando el juego no es posible, la labor del terapeuta se orienta a llevar al paciente, de un estado en que no puede jugar a uno en que le sea posible hacerlo.³⁴

El sentido del humor

- Capacidad para vincular pensamientos de manera novedosa y divertida
- Capacidad de transformar emociones penosas generando placer y alivio
- Capacidad de tomar una posición activa ante las circunstancias de la vida
- Capacidad de conectarse y entonar con los estados mentales propios y de otros
- Capacidad para tolerar el dolor mental y sostener/resolver un conflicto
El sentido del humor comparte diversos modos de funcionamiento mental con el juego pero, además, tiene características específicas que no todo juego posee. Implica la capacidad psíquica de expresar de una manera distinta de la convencional las ideas más diversas. Es una manera particular de identificar y tratar lo incongruente y lo absurdo, de incluir lo novedoso, el nivel de sorpresa y la ambigüedad estableciendo una colaboración entre diferentes modos de funcionamiento mental. Supone una paradoja, al reconocer y desconocer al mismo tiempo una cuestión, protegiéndola de este modo de la crítica de la razón sin ignorarla totalmente como en la locura. Implica una posición activa del sujeto y por ello es una capacidad vinculada con la libertad en diferentes sentidos, sensación subjetiva vinculada a la salud.
Comprende la capacidad de conexión intersubjetiva, de reconocimiento del estado mental del otro en comparación con el propio. Esta conexión intersubjetiva promueve la capacidad de transformar estados mentales angustiosos y de dolor mental aliviando el sufrimiento y generando placer en los sujetos implicados. De este modo, el sentido del humor no es resignado, sino rebelde. Cumple importantes funciones como modo de comunicación, las que varían según el estilo predominante en cada persona.

El sentido del humor es un concepto multidimensional, que abarca distintos sistemas corporales –neurológico, inmune, endocrino, cardiorrespiratorio–, mentales –cognitivos y emocionales– y sociales: afrontamiento de la adversidad, sentimientos de libertad y dominio, resolución de situaciones conflictivas de forma indirecta e incremento de red de apoyo social.

La regulación afectiva y función reflexiva

- Reconocimiento, comprensión y regulación de las experiencias afectivas propias
-Sostener un conflicto y no anularlo inmediatamente
- Tolerancia al dolor mental
- Ser propositivo y no sólo responsivo. Sentido de “agencia propia”
- Experimentar acontecimientos nuevos
La capacidad para identificar y usar parte de un afecto impidiendo que se vuelva intenso y nos abrume se consigue con el desarrollo; no es una cualidad automática y algunas personas no adquieren nunca esta capacidad.

La regulación afectiva está directamente relacionada con la capacidad de mentalizar o desarrollar una función reflexiva, consistente en imaginar y entender estados mentales en uno mismo y en otros e implica habilidad para interpretar la conducta propia y ajena, a partir de los estados mentales subyacentes.
Implica un componente autorreflexivo que proporciona capacidad de distinguir –sin oponer– la realidad interna de la externa, las formas de actuación simuladas de las reales, y los procesos mentales y emocionales internos de las comunicaciones interpersonales.Involucra el proceso de elaborar estados mentales de acuerdo con el sentido de agencia, genera sensaciones de autonomía, ser agente de las propias acciones y tiende al sentido de responsabilidad. El desarrollo de esta función requiere que el estado afectivo del niño le sea reflejado de forma precisa y sensible por el cuidador. El apego seguro se vincula con los orígenes de esta función reflexiva y predispone a procesos sociales involucrados en el desarrollo de habilidades reflexivas y de comprensión social.³⁵

La regulación afectiva vista desde esta perspectiva intersubjetiva va desde la corregulación a la autorregulación. La regulación afectiva es necesaria para tolerar las frustraciones y el dolor mental y para manejar los conflictos en busca de alternativas satisfactorias. Se trata de una función vulnerable, que debe ser restablecida en distintas circunstancias. La regulación afectiva integra funciones cognitivas.

Capacidad de ligar lo erótico y lo tierno

- Subjetivar la sexualidad
- Compartir experiencias de intimidad

Subjetivar la sexualidad

La sexualidad humana saludable se desarrolla en el contexto de una “influencia recíproca” con numerosas funciones biológicas y mentales. Esta mutua influencia actúa en simultaneidad y desde el principio de la vida.

El juego es una corriente poderosa que, como motivación independiente, se mixtura con la sexualidad permitiendo que ésta se humanice, socializándose sin perder su carácter placentero.
El desarrollo de la sexualidad dentro de un marco intersubjetivo –con predominio de una corriente sensual y tierna en los primeros años de vida– da paso al erotismo en la vida adulta.³⁶

Para el desarrollo de esta capacidad, la madre o cuidador debe cumplir con diferentes funciones alternativas tales como satisfacer las necesidades, ser alguien diferente y generar un ambiente para ser.³⁷

En el erotismo se pone el acento en el reconocimiento de la alteridad y no en la primacía de la genitalidad, de la heterosexualidad o la procreación.

Capacidad para tener experiencias de intimidad

Capacidad supradimensional, en confluencia con otras antes enunciadas; implica que el sujeto tiene la vivencia de que él y el otro se hallan en un mismo espacio emocional y mental.³⁸

Se trata del sentimiento de unión en el seno de una diferencia percibida, unión que produce tanto más placer porque no anula la diferencia.

La capacidad para experimentar este sentimiento se gesta durante el desarrollo si el niño, inmerso en un baño de afectos, fue mirado por los adultos que le atribuyeron significados y valencia emocional a sus experiencias.
El adulto, en distinto modo y medida, continúa requiriendo el contacto mental para convalidar su propio estado mental y ser confirmado en el sentimiento de que existe, en la validez de sus percepciones y pensamientos.
La incapacidad de generar espacios de intimidad puede ocasionar sentimientos de soledad, desesperanza y dolor mental intensos. El sentimiento de intimidad puede adquirirse de maneras muy diversas.
La variedad, alternancia y plasticidad entre las diferentes modalidades de lograr la intimidad para cada sujeto, incidirán en su sensación de bienestar, plenitud y confianza en sí mismo y en los otros para generar y sostener vínculos interpersonales.
Las vivencias de intimidad están sufriendo una metamorfosis profunda por cambios culturales que modifican las fronteras entre lo privado y lo público.

Parece estar surgiendo una nueva modalidad en la que un supuesto uno monádico deja su lugar a un yo con límites menos precisos. Las ventajas y los inconvenientes en esta tendencia aún no han sido esclarecidos.³⁹

La capacidad de tener experiencias de intimidad y la calidad de éstas, forman parte ineludible de todo trabajo psicoterapéutico y es necesario considerarlas ampliamente en dicha relación.

Estimación de las contribuciones aportadas en el diagnóstico dimensional de las capacidades vinculadas a la salud

Se admiten interpretaciones no lineales y/o paradójicas al evidenciar que la salud no es sinónimo de ausencia de síntomas o de comodidad y que la enfermedad puede presentarse con una fachada de normalidad o asintomática. Pueden ser ubicadas en su formato particular en todas las etapas vitales. Permiten investigar su génesis, desarrollo y disponibilidad en el momento presente, siempre ancladas en la Intersubjetividad. Facilita la tolerancia a lo ambiguo y lo impreciso sin forzar definiciones cuando no las hay. Reconoce cuadros clínicos categoriales, pero que aún así necesitaron ser singularizados.

Conclusiones preliminares

Los criterios actuales de salud y enfermedad mental se vinculan prioritariamente con la enfermedad mental grave y ya consolidada y desconocen el desarrollo, la presencia y el funcionamiento de capacidades psíquicas vinculadas a la salud.

Se propone considerar indicadores positivos de salud mental más allá de los distintos síntomas y/o trastornos que manifieste una persona. Dichos indicadores están intrínsecamente relacionados con capacidades mentales que tienen la potencialidad de ser desarrolladas en el curso de la vida.

La incorporación de la evaluación positiva de la salud mental significa un avance por
- Limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización.

- Tolerar la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas.
- Contribuir al desarrollo y cuidado de capacidades ligadas a la salud en cada etapa vital.
- Promover la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad.
- Considerar siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos.

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