GRAVEDAD DEL HIDROPS FETAL POR HEMÓLISIS RH Y RESULTADO PERINATAL EN TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA

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IntroducciónLa enfermedad hemolítica del feto y del neonato fue durante siglos de gran impacto en la morbimortalidad perinatal.¹ Su descripción a través de la historia y el progresivo esclarecimiento de su causa hasta alcanzar finalmente niveles de prevención son realmente pasajes fascinantes de la medicina universal. El abordaje de los casos gravemente afectados por isoinmunización RhD mediante transfusión intrauterina iniciado por Liley en 1963, se considera el primer evento de un tratamiento directo del feto que logra disminuir el pronóstico sombrío de estos casos. La introducción del ultrasonido en el diagnóstico y en el mismo procedimiento terapéutico constituyó un avance decisivo para mejorar los resultados y posibilitó variantes en la técnica, como el abordaje intravascular, ya fuera umbilical o intrafetal, permitiendo una vía más directa y rápida para lograr revertir casos de afección grave con presencia de hidrops.² Asimismo, el hidrops ha sido considerado como un signo terminal en la fisiopatología fetal hemolítica.

La transfusión intrauterina ha demostrado revertir el hidrops y mejorar sustancialmente las tasas de supervivencia, pero el análisis comparativo de resultados entre diversos autores o instituciones es controvertido, ya que se pueden enumerar múltiples factores que pueden sesgarlo, entre los que se citan edades de gestación diferente al inicio del tratamiento, tipo y número de transfusiones, así como estado evolutivo de la enfermedad en cada caso, y aun aspectos no plenamente reconocidos, como la respuesta individual a la anemia.³

Existe un consenso de que el pronóstico fetal y neonatal depende en gran medida de la presencia o ausencia de hidrops en el momento del diagnóstico, variable que ha sido consignada para los resultados perinatales; sin embargo, la definición precisa de hidrops en diferentes épocas y autores ha sido incompleta o irregular y son pocos los que han analizado el grado de gravedad del hidrops como un factor de valor estadístico y de trascendencia epidemiológica. En nuestra experiencia y la de otros autores, la gravedad del hidrops condiciona por sí misma el pronóstico perinatal y su definición puede ser trascendente para el proceso predictivo de la enfermedad hemolítica.

El presente estudio tuvo como objetivo primario investigar si la gradación de un signo fisiopatológico importante, como lo es el hidrops, es significativa en relación con otros parámetros tradicionalmente utilizados como variables pronosticas, y si esta información coadyuva a una evaluación más precisa de los casos.

Material y métodos

El Servicio de Medicina Materno Fetal, a través de su Clínica de Isoinmunización en el Hospital de Gineco-Obstetricia, Centro Médico Nacional de Occidente en Guadalajara, México, es un centro de referencia para casos de hemólisis aloinmune desde el año 1967. Una serie de casos de 531 transfusiones realizadas a fetos con anemia evolutiva grave y riesgo de morbimortalidad fue descrita en una publicación previa de los autores.⁴ En el presente estudio, un total de 150 fetos fueron tratados con transfusión intrauterina por isoinmunización RhD. Existió un embarazo gemelar con un solo feto transfundido, ya que el segundo fue RhD negativo y, obviamente, no afectado. Se seleccionaron 67 (45%) que presentaban hidrops antes de la primera transfusión, documentado por signos ultrasonográficos referidos como ascitis, edema tegumentario generalizado, hidropericardio o hidrotórax. La ascitis y el hidropericardio han sido considerados signos tempranos de hidrops, aunque su reconocimiento en estadio inicial puede ser variable y dependiente de la experiencia del personal que realiza el ultrasonido.⁵

Tradicionalmente, se ha definido hidrops sólo cuando se presenta colección de líquido en dos o más cavidades; sin embargo, en opinión de los autores y según lo consignado por otros, la definición anterior no ha correlacionado con la gravedad en cada caso, por lo que poco se conoce sobre la influencia en la gravedad del hidrops como parámetro para establecer un pronóstico en su reversión y el resultado perinatal. Nuestras observaciones son acordes a lo mencionado por Van Kamp y col.⁶en una de las más grandes series de casos de transfusión intrauterina por un sólo equipo médico, en lo referente a que en la enfermedad hemolítica aloinmune, la ascitis es el primer signo y generalmente el único en manifestarse durante un tiempo prolongado, por lo que, siguiendo una metodología de clasificación y análisis previamente informada⁷, se categorizaron a los fetos en dos grupos de análisis en función del grado de ascitis. Se definió hidrops temprano o moderado cuando se presentó un borde o anillo de líquido circulando sobre el contenido abdominal, con presencia de hidrotórax o sin ella. Definimos hidrops grave cuando se consignó un gran volumen de ascitis con asas intestinales u órganos abdominales flotando libremente en él, con edema tegumentario o no, derrame pleural o hidropericardio. En el contexto anterior y de acuerdo con los datos clínicos consignados en el expediente de cada feto, establecimos dos grupos de casos: fetos con hidrops moderado y fetos con hidrops grave. El propósito esencial del trabajo fue verificar la relación entre la gravedad del hidrops y el resultado fetal y neonatal. También se estudiaron otros aspectos secundarios, como edad gestacional, número de transfusiones y valores de hemoglobina y hematocrito previos al procedimiento y al momento del nacimiento, así como la reversión o no del hidrops después de la primera transfusión y la mortalidad debida al evento transfusional.

Para el análisis estadístico, el resultado descriptivo de las variables se presenta como mediana y rango para variables continuas, y en tablas de frecuencias y porcentaje para las cualitativas. Se utilizó las pruebas de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Whitney para la comparación entre los grupos y la prueba exacta de Fisher para comparar proporciones. Un valor de p < 0.05 fue considerado significativo.

Antes de la intervención recibimos un consentimiento bajo información firmado por cada paciente y el trabajo fue registrado en el comité local de investigación del hospital.

Resultados

De una serie de 150 fetos transfundidos se presentaron 67 (44.7%) con hidrops al inicio del tratamiento, de los cuales 21 (31.3%) se clasificaron con hidrops moderado y 46 (68.7%) con hidrops grave.

Los valores de hemoglobina y hematocrito, que reflejarían la gravedad del cuadro anémico, no presentaron diferencias significativas entre los fetos con hidrops moderado o grave previo a la primera transfusión, pero sí se hallaron diferencias significativas entre los valores sanguíneos de ambos grupos de hidrops en relación con fetos que no lo presentaron. Asimismo, no hubo diferencias en relación con la edad gestacional o el número de transfusiones efectuadas.

Las características de los fetos transfundidos se muestran en la Tabla 1.

La supervivencia global para los fetos con hidrops fue del 59.7% (40/67), mientras que fue del 87.9% (73/150) en fetos sin hidrops. De los fetos con hidrops moderado, 76.1% (16/21) sobrevivieron, mientras que en los casos con hidrops grave lo hicieron un 52.2%. No obstante, sí se observó diferencia entre el total de hidrops (n = 67) y los que no lo demostraron (n = 83), tal como se puede observar en la Tabla 2.

Al nacimiento de los fetos no se encontraron diferencias en cuanto a la edad gestacional (de acuerdo con el método de Capurro) obtenida entre los grupos de hidrops moderado y grave, pero sí se encontró significación estadística, con una edad mayor en el grupo de fetos sin hidrops (36 semanas) que en los de hidrops grave (32.5 semanas) (p < 0.001). Si bien las cifras de hemoglobina y hematocrito no reflejaron diferencias, el puntaje de Apgar a los 5 minutos fue mayor en el grupo sin hidrops e hidrops moderado (p = 0.001 y p = 0.003, respectivamente) en relación con los que presentaron hidrops grave. El peso al nacer fue mayor en los casos sin hidrops que en los de hidrops grave (p < 0.001).
Respecto de la implementación de procedimientos neonatales para mejorar la anemia y disminuir la hemólisis, como la transfusión simple, no hubo diferencias entre los grupos sin hidrops, hidrops moderado y grave. No fue así con la exsanguinotransfusión, la cual se requirió en un mayor número de casos con hidrops grave (32.6%; 15/46) en comparación con el grupo sin hidrops (4.8%; 4/83); asimismo, se observó diferencia entre fetos con hidrops moderado y fetos no hidrópicos. Las características de todos los recién nacidos vivos y su manejo neonatal están enumerados en la Tabla 3.

Existió reversión intrauterina del hidrops en el 73.1% (49/67) de todos los fetos hidrópicos. El 80.9% (17/21) de los casos de hidrops moderado presentaron reversión, con una supervivencia del 94.1%, a diferencia de la reversión lograda en los fetos con hidrops grave, del 69.5% (32/46), con una supervivencia del 71.8%. En nuestra serie, a pesar del tratamiento, el hidrops persistió en 14 de los fetos con la afección grave, y de estos, 11 fueron óbitos, 2 fallecieron en el período neonatal y sólo uno sobrevivió. En 4 casos de hidrops moderado no hubo reversión, 3 de los cuales fueron óbitos y uno falleció en el período neonatal.

Conclusiones

En nuestra serie se encontró una alta proporción de hidrops antes de iniciar la primera transfusión (44.7%; 67/150), de los cuales el 68.6% (46/67) fueron casos de hidrops; los aspectos anteriores varían con respecto a lo informado por otros autores y pueden constituir un factor que repercute en los resultados perinatales. La alta incidencia de hidrops también refleja, de alguna manera, fallas en la detección de los factores de riesgo para la enfermedad hemolítica fetal y neonatal, lo que, en consecuencia, lleva a un diagnóstico y una derivación tardíos a centros de atención especializada.

En nuestro trabajo, la técnica de transfusión fue tanto intraperitoneal como intravascular, ya fuera esta última umbilical o intrafetal vascular hepática. En 41 casos decidimos, de acuerdo con las condiciones clínicas y para mejorar el resultado, llevar a cabo técnicas combinadas en un mismo evento, aunque se contabilizó como procedimiento transfusional único, de acuerdo con la vía donde se depósito el mayor volumen vascular; de esta forma, la vía intraperitoneal fue la complementaria para reserva, siguiendo lo sugerido por algunos autores. En nuestra serie, de acuerdo con las diferencias en la técnica utilizada, no es posible realizar una comparación idónea para esta variable.

La mortalidad fetal directamente relacionada con la transfusión, definida como la suscitada durante el procedimiento o dentro de las 24 horas siguientes, fue del 7% (10 casos), lo que da por resultado una tasa de mortalidad global por transfusión del 1.9% (10/531). Estos resultados son similares a los informados por otros autores y por Van Kamp, y no se correlacionaron con el evento de hidrops.

La tasa de supervivencia promedio en los fetos sin hidrops en nuestra serie fue significativamente mayor (88%; 73/150) que la de los fetos con hidrops (59.7%; 40/67). Observamos reversión intrauterina del hidrops en el 80.9% de los fetos con hidrops moderado, con una supervivencia del 94.1%, mientras que en aquellos con hidrops grave, la reversión se presentó en 69.5% de los casos, con una supervivencia del 71.8%.

El tratamiento intrauterino en la enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh ha representado un avance notable para disminuir su mortalidad y morbilidad. Antes de la introducción del ultrasonido, las tasas de supervivencia alcanzaban entre el 20% y el 60%. Los progresos en las técnicas de imágenes ecográficas, el muestreo sanguíneo pretransfusión y postransfusión, la parálisis o la sedación fetal y las mejoras técnicas, como la vía intravascular, han generado publicaciones de series de casos con hidrops y supervivencia de un 70% hasta más de un 90%. Sin embargo, en la mayoría no hay una clara definición del término y frecuentemente sólo se menciona “hidrops”, “algún grado de hidrops” o se genera confusión al describir fetos con “ascitis/hidrops” como condiciones similares.^8,9

Observamos diferencia en la edad gestacional al nacimiento entre fetos con hidrops grave y aquellos que no lo presentaban. No se verificaron diferencias en cuanto al número de transfusiones intrauterinas en los grupos con hidrops y sin hidrops. Existió respuesta favorable en el tratamiento de la anemia al comparar las cifras previas a la primera transfusión con las obtenidas al nacimiento. Nuestro estudio confirma que un pronóstico desfavorable, a pesar del tratamiento adecuado del feto con hidrops, se explica primordialmente por el índice de supervivencia más bajo en los casos de hidrops grave, y que la supervivencia de fetos con hidrops precoz o moderado es comparable con la del feto con anemia grave, aun sin hidrops. De igual manera, un pronóstico favorable puede esperarse después de la reversión del hidrops. Por otro lado, los fetos con hidrops grave tienen mayor posibilidad de no revertirlo pese al tratamiento instituido.

Sin embargo, no podemos dejar de señalar que existen muchas otras condicionantes que influyen en el resultado perinatal y que es extremadamente difícil homogeneizar datos para un análisis comparativo de resultados, como grado de isoinmunización materna, complicaciones inesperadas en la evolución gestacional, diferentes técnicas en el procedimiento transfusional, aspectos de prematuridad, manejo neonatal, etcétera.^10-13Se ha demostrado que el tratamiento efectivo de los fetos gravemente afectados, en especial con hidrops, repercute en el pronóstico satisfactorio del neurodesarrollo a largo plazo.^14-16Nuestros datos confirman que la tipificación del grado de ascitis explica por sí misma diferencias en el resultado perinatal, y que el hallazgo de hidrops grave indica la necesidad de unificar criterios de detección precoz. La prevalencia de la enfermedad hemolítica fetal y neonatal en sistemas sanguíneos aún se mantendrá,¹⁷ por lo que se impone promover centros regionales o nacionales para su canalización y tratamiento óptimo, lo que permitiría mantener experiencia en el manejo multidisciplinario y complejo de estos casos.