CONSERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN ETAPAS TEMPRANAS

Artículo completo
Introducción

La traquelectomía radical vaginal junto con la linfadenectomía pelviana laparoscópica para preservar la fertilidad de las mujeres con cáncer de cérvix temprano fue descrita por primera vez por Dargent en 1994.¹ Alternativamente, el procedimiento puede realizarse en forma abierta.^2,3 Se publicaron unos pocos casos de traquelectomía realizada mediante laparoscopia tradicional, pero el método no logró popularizarse, probablemente debido a su complejidad.^4-6 En total, se publicaron más de 900 casos de traquelectomía con preservación de la fertilidad, y de ésos, 760 con el abordaje laparoscópico y vaginal.⁷ El procedimiento se considera tan seguro como una histerectomía radical, con una tasa de recurrencia de menos de 5% y una mortalidad de menos de 3% cuando se aplican criterios de selección estrictos.^8-12

En general, sólo las mujeres bien informadas, sin antecedentes de infertilidad y con un fuerte deseo de conservar su fertilidad son las candidatas para la traquelectomía conservadora de la fertilidad.

La selección incluye los cánceres cervicales epiteliales escamosos o adenoescamosos en estadio 1A1 (con invasión del espacio linfovascular) hasta 1B1 < 2 cm. Generalmente se propone un criterio más restrictivo en los casos de adenocarcinomas con histologías particulares de alto riesgo, como los de células claras o los cánceres neuroendocrinos. Por ello, antes de la recomendación se necesita obtener una muestra apropiada para el examen histológico. Más aun, el tumor debe estar limitado al cuello permitiendo que se conserven 5 a 10 mm, con un margen adecuado desde el frente del tumor en la pieza extirpada. Una evaluación prequirúrgica con resonancia magnética nuclear (RMN) es obligatoria salvo que el grueso del tumor hubiese sido removido mediante conización. Se debería usar una ecografía vaginal de alta definición para medir el largo del cuello uterino antes de la cirugía. Debe solicitarse una tomografía computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis para descartar la diseminación de la enfermedad. Si se aplican esos criterios, alrededor del 45% de las mujeres menores de 40 años con un cáncer de cérvix quirúrgico serían candidatas potenciales para la cirugía conservadora de la fertilidad.¹³ Sorprendentemente, por alguna razón desconocida y a pesar del uso de ese criterio de fecundidad, Ramírez y col. informan que sólo el 43% de las mujeres sometidas a esta cirugía intentan quedar embarazadas.¹⁰ Sin embargo, se logra una tasa de embarazo del 70% luego de la traquelectomía en las mujeres con deseo de concebir.¹⁰

El sistema Da Vinci (Da Vinci^® Surgical System, Intuitive Surgical Inc, CA, EE.UU.) fue aprobado en abril de 2005 por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos para procedimientos ginecológicos. El sistema dispone de instrumentos que cuentan con efectores terminales (“muñecas”) en sus extremos, reducción de movimientos, eliminación del temblor, una visión estable tridimensional del campo quirúrgico y una posición ergonómica de trabajo. Estos rasgos pueden ayudar al cirujano a superar algunas limitaciones asociadas a la cirugía laparoscópica tradicional.

El Lund Hospital University es un centro de atención de alta complejidad para cirugía ginecológica oncológica que atiende aproximadamente 40 a 50 cánceres de cérvix quirúrgicos por año. La cirugía asistida por robot se introdujo en octubre de 2005 luego de un programa de entrenamiento de cirujanos y equipos quirúrgicos. En nuestra institución, hasta ahora se trataron 480 mujeres mediante este nuevo abordaje, principalmente con cánceres ginecológicos. Después de haber implementado las histerectomías radicales asistidas por robot como un procedimiento estándar, la primera traquelectomía asistida por robot se llevó a cabo en diciembre de 2007.^14,15 De ahí en más, se describieron procedimientos similares en otros establecimientos.^16-18

El objetivo de este artículo es brindar una descripción de la técnica de la traquelectomía laparoscópica asistida por robot, discutir los pros y los contras frente al doble abordaje laparoscópico y vaginal y presentar nuestra experiencia en traquelectomía laparoscópica asistida por robot. Se revisan también otras publicaciones sobre traquelectomía asistida por robot.

Material y métodos

Entre diciembre de 2007 y julio de 2009, cinco mujeres con cáncer de cérvix temprano fueron tratadas con traquelectomía laparoscópica asistida por robot en el departamento de Obstetricia y Ginecología del Lund University Hospital, Lund, Suecia.

Todas las pacientes fueron cuidadosamente informadas sobre el procedimiento y sobre la opción de una traquelectomía vaginal tradicional o una histerectomía radical, y dieron su consentimiento. También informamos a las mujeres sobre los criterios histológicos necesarios para completar el procedimiento (ganglio centinela negativo y ausencia de tumor en la pieza proximal separada en una biopsia por congelación durante la cirugía y la presencia de márgenes adecuados sin ganglios linfáticos metastásicos en la histología definitiva). Es más, les informamos acerca del riesgo de parto prematuro y de la necesidad de cesárea en caso de lograrse una traquelectomía exitosa.

Las mujeres fueron examinadas antes de la cirugía con una TAC de tórax, abdomen y pelvis. Los tumores macroscópicos fueron evaluados con RMN y ecografía vaginal de alta resolución, salvo que el grueso del tumor se hubiese removido mediante conización. El largo del cuello uterino se midió por ecografía vaginal para ayudar a decidir el nivel óptimo del corte transversal durante la cirugía.

Todas las mujeres fueron controladas de forma regular como parte de un protocolo clínico y el programa de seguimiento para procedimientos asistidos por robot. Desde el comienzo de la cirugía asistida por robot se usaron protocolos detallados para la recuperación de los datos perioperatorios y de seguimiento en todas las pacientes. Todos los datos fueron ingresados consecutivamente en un registro de calidad computarizado instituido para todas las cirugías ginecológicas asistidas por robot, exigido y aprobado por la administración del hospital. Para el presente artículo, recuperamos los datos de las mujeres programadas para traquelectomía radical y linfadenectomía pelviana laparoscópica asistida por robot. El estudio fue aprobado por el Institutional Review Board regional.

Para identificar otras publicaciones sobre traquelectomía laparoscópica asistida por robot, usamos las palabras “traquelectomía” y “robot” y buscamos en las bases de datos PubMed, MD Consult y la Web of Science, y realizamos una búsqueda en Google con las mismas palabras.

Técnica quirúrgica

El día previo a la cirugía (aproximadamente 18 horas antes de iniciar el procedimiento) se inyectaron por vía submucosa 120 MBq de ⁹⁹Tecnecio nanocoloide en cuatro puntos alrededor del tumor, y a la hora se realizó un centellograma como parte de un estudio paralelo en todas las pacientes programadas para cirugía por cáncer de cérvix. El objetivo del centellograma era proveer una visión de la captación del radiotrazador para facilitar el rastreo con la sonda gamma laparoscópica durante la cirugía (Neo2000^® laparoscopic probe, Neoprobe Corporation, Dublin, Ohio, EE.UU.). Los ganglios centinelas identificados se enviaron para biopsia por congelación.

Para el procedimiento usamos un sistema Da Vinci estándar de cuatro brazos o Da Vinci S. El robot se ubicó entre las piernas de la paciente con ella posicionada a aproximadamente 30 grados en Trendelemburg antes de acoplar los brazos del robot. Se usó un robot estándar de 4 brazos para la cirugía pelviana.^14,15 El puerto óptico (trócar con balón inflable de 12 mm Tyco, Tyco Health Care, Oriscany Falls, NY, EE.UU.) se introdujo en una posición inmediatamente craneal respecto del ombligo usando la técnica de Hasson. Como instrumentos robóticos usamos una tijera monopolar (tijera curva monopolar), una espátula monopolar (espátula de cauterización permanente), un fórceps bipolar (PK o Fenestrated bipolar dissecting forceps), un portaaguja (controlador de agujas grande) y una pinza (“Cadiere Forceps”). Además se colocaron dos trócares de asistencia (Excel^® 12 mm Ethicon Inc, Somerville, NJ, EE.UU. y Versasel^® Plus 15 mm, Auto Suture/Tyco Health care, Oriscany Falls, NY) con el trócar de 15 mm usado para recuperación de los ganglios linfáticos en una bolsa recolectora reinsertable (LINA Medical, Glostrup, Dinamarca).

Siguiendo los espacios paravesical y pararrectal, se detectaron los ganglios centinela mediante la sonda gamma laparoscópica. Luego de determinarse la ausencia de metástasis en ellos por medio de biopsia por congelación, se realizó la linfadenectomía pelviana compartimentada.¹⁴ Disecamos la vejiga en la línea media, evitando los ligamentos infundíbulo pélvico y redondo, y aislamos las arterias uterinas en sus orígenes laterales. Las aletas posteriores de los ligamentos anchos se dividieron hasta los ligamentos sacrouterinos en forma paralela a los uréteres, los cuales disecamos y visualizamos también en los lados ventral y proximal de las arterias uterinas. Durante esta parte del procedimiento, la arteria uterina aislada fue delicadamente levantada y lateralizada con un lazo vascular sostenido por el cuarto brazo robótico. En total, esto permitió una disección segura de los parametrios superiores preservando las arterias uterinas principales y la identificación de sus ramas descendentes. Los parametrios superiores se removieron ya que obstruían la visión más distal y se enviaron por separado para su estudio por congelación.

Los uréteres se retrajeron lateralmente para disecar y dividir el ligamento anterior, el parametrio inferior y el paracolpio. Las partes laterales del ligamento sacrouterino se retrajeron lateralmente junto con las fibras identificadas de los nervios ileohipogástricos antes de dividir la parte medial de los ligamentos sacrouterinos a la longitud apropiada. Los lazos vasculares se usaron también para una retracción suave de los uréteres y de los ligamentos sacrouterinos laterales.

Entonces, las ramas descendentes de las arterias uterinas se ligaron bilateralmente y se inyectaron 10 UI de un análogo de la vasopresina (Pitressin^®, Parkdale Pharmaceuticals Inc, Rochester, MI, EE.UU.) en el cuello, justo antes de su transección.

El nivel de la transección se determinó teniendo en mente la imagen ecográfica prequirúrgica. Para la evaluación histológica, usamos una espátula monopolar de extremo pequeño con corriente para minimizar el daño térmico en el área resecada. Se sostuvo una esponja vaginal con fórceps para delimitar los fórnices vaginales y evitar fugas de CO₂. La vagina se incidió anteriormente y la longitud de la cúpula vaginal fue controlada en forma continua desde el interior de la vagina. El espécimen (cuello) fue removido por vía vaginal y el útero remanente unido a los anexos, a los ligamentos redondos y a las arterias uterinas intactas. No se usó ningún manipulador uterino. Una biopsia por rasurado de la parte distal del útero remanente o el espécimen, se envió para su estudio por congelación para asegurar la radicalidad. Durante estos últimos procedimientos, se usó un bisturí frío para obtener el espécimen y lograr la mejor evaluación posible por congelación. Luego se suturó la vagina al cuello remanente sólo con suturas de colchonero con Vicryl^® 2-0 en una aguja CT-1 (Ethicon GMBH, Norderstedt, Alemania) invirtiendo el exterior de la vagina hacia el cuello. Finalmente, se colocó un cerclaje permanente con una sutura de Prolene^® 2-0 (Ethicon GMBH, Norderstedt, Alemania). Se usó el robot para todas las etapas del procedimiento.

Suturamos la fascia sólo en el sitio de los 15 mm y los puertos umbilicales.

Se indicó profilaxis por vía oral (0.8 g de metronidazol y 0.2 g de doxiciclina) 4 horas antes de la cirugía. Se administró heparina de bajo peso molecular (enoxaparina sódica) durante 5 días de posoperatorio.

Casos y resultados

Hasta ahora, se trataron 5 mujeres mediante traquelectomía laparoscópica total asistida por robot. En una de las dos mujeres que buscaron un embarazo, una gestación espontánea lamentablemente terminó en un aborto legal. No hubo recurrencias tumorales.

Sólo se identificaron tres publicaciones con un total de ocho casos.^16-18 En la Tabla 1 se muestra un resumen de datos clínicos de nuestros casos y otros publicados.

Tabla 1

Entre los otros autores la técnica quirúrgica varía. Chuang y col. usaron un robot de tres brazos y describen una técnica donde los ligamentos redondos se transeccionan y las arterias uterinas principales se dividen en su origen. La última parte de la cirugía (colocación del cerclaje, unión del útero, curetaje cervical y biopsia cervical por rasurado) se llevó a cabo por vía vaginal. Ellos incentivan la vía vaginal con menos necesidad del equipamiento robótico como una forma de reducir el tiempo quirúrgico.¹⁷ Geisler y col. no describen en detalle la técnica operatoria pero también sacrifican las arterias uterinas principales.¹⁶ Burnett y col. informan seis casos y usan una técnica similar a la nuestra, incluso en la conservación de las arterias uterinas.¹⁸

Todos los autores usaron sutura de monofilamento para el cerclaje interno colocado con el robot. Para delinear los fórnices vaginales dos autores usaron una esponja o una varilla, y otro, una sonda plástica vaginal (Apple Medical Corp., Marlborough, Massachussetts, EE.UU.).^16-18

Burnett describe dos complicaciones en seis pacientes. Una hernia de intestino delgado a través de un puerto lateral de 8 mm (robot) 4 días luego de la cirugía y una hemorragia originada en la arteria epigástrica inferior que resultó en una equimosis autolimitada con requerimiento de transfusión de dos unidades de sangre. Ni Chuang y col. ni Geisler y col. señalaron ninguna complicación perioperatoria.^16,17 En nuestra experiencia, una paciente presentó una elevación transitoria de los niveles de PCR y fue tratada preventivamente con antibióticos. Otra paciente experimentó un linfedema proximal transitorio en el abdomen inferior y en la cara superior interna de sus muslos.

Discusión

En muchas partes del mundo, la incidencia del cáncer de cuello uterino está en descenso y en algunos países industriales la incidencia es menor de 10 por 100 000 mujeres. Por otro lado, en el mundo en vías de desarrollo, el cáncer de cérvix sigue siendo el cáncer más frecuente en las mujeres jóvenes.¹⁹ Sobre todo, se estima que aproximadamente un tercio de los cánceres de cuello se diagnostican en mujeres de entre 28 y 39 años. En las últimas décadas, la tasa de natalidad entre las mujeres mayores de 35 años se incrementó, en especial en las áreas más urbanas de occidente. En Suecia (2006) el promedio de edad de las mujeres que dieron a luz por primera vez fue de 29 años, y en Estocolmo, la ciudad más grande de Suecia, la proporción de mujeres que dan a luz a su primer hijo a los 35 años o más aumentó de 6.6% a casi el 20% en las últimas tres décadas (fuente: estadísticas de Suecia). Seguramente, este cambio demográfico es evidente en muchos países industrializados de Occidente. Es así que, pese a una baja incidencia de cáncer de cérvix, una mayor cantidad de nulíparas estarán en riesgo de contraerlo y serán potenciales candidatas a cirugías conservadoras de la fertilidad.

Creemos que el abordaje robótico de la traquelectomía tiene ventajas potenciales. Aun los centros más grandes pueden tener dificultades para encontrar suficientes casos para lograr y mantener una buena habilidad quirúrgica en un procedimiento tan complejo como la traquelectomía vaginal. Especialmente en un escenario donde el robot se usa con frecuencia para otros procedimientos ginecológicos oncológicos avanzados, transformar una histerectomía radical robótica a una traquelectomía radical robótica parece una opción plausible.

Más aun, durante el abordaje vaginal es difícil adaptar individualmente la extensión de la radicalidad y realizar la disección con conservación de los nervios. Se ha sugerido que más disección laparoscópica podría mejorar la radicalidad y precisión del procedimiento.^20,21

Hemos descrito una técnica para realizar una parametrectomía separada, así como el uso de técnicas con radiotrazador y una sonda gamma laparoscópica para los ganglios centinela. Esto vuelve aun más conveniente la adaptación de la radicalidad y la reducción de la morbilidad del procedimiento.

Identificar el nivel óptimo de transección del cuello es la parte más delicada de la traquelectomía conservadora de la fertilidad y puede resultar difícil tanto en la traquelectomía vaginal como en el abordaje asistido por robot. Según nuestra experiencia, la combinación de la medición prequirúrgica de la longitud cervical y la estimación visual del contorno uterino posibilita una decisión adecuada acerca del nivel de transección durante el abordaje asistido por robot. A modo de ejemplo, en nuestra experiencia, la longitud cervical oscila entre 8 y 12 mm en el seguimiento. Sin embargo, una desventaja del abordaje robótico es lograr una biopsia por rasurado del cuello uterino remanente sin daño térmico. Es así que durante el abordaje robótico el desafío es realizar la transección cervical con control hemostático pero de manera que no cause demasiado daño térmico en el cuello remanente o en el espécimen. Creemos que el uso de vasopresina en combinación con la ligadura de la arteria uterina descendente provee una hemostasia suficiente para permitir la utilización del bisturí por diatermia con corriente alterna y así minimizar el daño térmico. Los especímenes del cuello resecado deberían tomarse con bisturí frío. En caso de ganglios centinela positivos o de márgenes positivos en el estudio por congelación creemos conveniente convertir la traquelectomía robótica a una histerectomía radical en cualquier etapa del procedimiento.

Como el ligamento ancho se abre durante la traquelectomía asistida por robot es recomendable colocar una sutura permanente alrededor del cuello bajo un buen control visual. En nuestros casos, para la transposición ovárica se realizó una segunda laparoscopia tres semanas después de la traquelectomía en una mujer con márgenes insuficientes. No se detectaron adherencias pelvianas y la sutura usada para el cerclaje cervical se encontraba totalmente cubierta por peritoneo. Una sutura de monofilamento no reabsorbible, por ej., polipropileno, es quizá la mejor opción, ya que el riesgo de que albergue microorganismos es menor en comparación con las suturas trenzadas.

Frente a la cirugía abierta y a la laparoscopia tradicional, la robótica facilita la plena conservación de la circulación sanguínea del útero.

La conservación de la fertilidad es un tema clave para las pacientes sometidas a traquelectomía radical. Diversos autores informaron embarazos exitosos luego de la transección de las arterias uterinas.^22,23 Sin embargo, no puede descartarse que la perfusión uterina alterada afecte negativamente el resultado obstétrico en casos individuales. La traquelectomía vaginal radical no afecta el suministro de sangre desde las arterias uterinas principales.²⁴ Las características de la disección del robot pueden facilitar esta delicada parte del procedimiento al permitir la conservación plena de la circulación sanguínea uterina como lo demuestra nuestra experiencia y el informe de Burnett y col.^15,18

El tiempo quirúrgico relativamente prolongado en nuestros casos se debe al nivel de desarrollo y a lo novedoso del procedimiento y a los tiempos de espera para los estudios de congelación (35-40 minutos cada uno). Dada nuestra experiencia previa con curvas de aprendizaje empinadas en otros procedimientos complejos asistidos por robot en nuestra institución, y la tendencia a reducir los tiempos quirúrgicos en nuestras series, creemos que esto también se dará con las próximas traquelectomías radicales laparoscópicas asistidas por robot.¹⁴

Los procedimientos laparoscópicos para el cáncer de cérvix y de endometrio han sido criticados, ya que pueden aumentar el riesgo de diseminación intraabdominal de células tumorales durante la apertura de la vagina. La importancia de la higiene de la cirugía tumoral no puede subestimarse y deben hacerse todos los esfuerzos para reducir el riesgo de contaminación intraabdominal con células tumorales. Creemos recomendable el uso sistemático de bolsas recolectoras laparoscópicas para los ganglios linfáticos y los especímenes uterinos. Por otro lado, durante la traquelectomía vaginal, los instrumentos se introducen reiteradamente en el abdomen a través de la vagina y el cuello es habitualmente cubierto con la cúpula vaginal diseccionada. En teoría, las células tumorales aún pueden transportarse al retroperitoneo. Si se lo desea, una disección vaginal igual y la cobertura del cuello pueden usarse como la parte inicial de la traquelectomía asistida por robot. Otras desventajas de la asistencia robótica son el alto costo de inversión y de mantenimiento del robot Da Vinci. Es más, la cantidad de trócares usada probablemente sea mayor que en la laparoscopia convencional.

La Tabla 2 resume nuestra impresión de las posibles ventajas y desventajas de la traquelectomía laparoscópica asistida por robot frente a la cirugía de Dargent.

Obviamente, la selección de casos para traquelectomía es tan importante en la traquelectomía asistida por robot como en los demás abordajes. En nuestras series, una mujer tuvo márgenes insuficientes. La estadificación prequirúrgica luego de la RMN y la evaluación clínica señaló un adenocarcinoma 1B1 de 2 cm. La evaluación histológica definitiva informó un tumor de más de 3 cm. Debe tenerse en cuenta que la RMN no siempre da una estimación confiable del tamaño tumoral.

En conclusión, creemos que la traquelectomía abdominal laparoscópica asistida por robot es una alternativa factible al abordaje combinado laparoscópico y vaginal, especialmente en un escenario donde el robot se usa frecuentemente para otros procedimientos ginecológicos oncológicos avanzados. Las propiedades del robot pueden facilitar todos los pasos de la operación y permitir la conservación plena del suministro sanguíneo uterino así como una adaptación individual de la radicalidad del procedimiento, la disección con conservación de los nervios, un nivel adecuado de transección cervical y la colocación del cerclaje cervical bajo control visual. Creemos que el principal argumento en contra de la traquelectomía asistida por robot es la falta de datos sólidos de seguimiento. Por esto, es responsabilidad de todos los centros que realizan traquelectomías asistidas por robot que sigan cuidadosamente a las pacientes para dar a conocer sus experiencias.