PLEURESIA TUBERCULOSA COMO MANIFESTACION DE RECONSTITUCION INMUNE EN UN PACIENTE CON SIDA

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PLEURESIA TUBERCULOSA COMO MANIFESTACION DE RECONSTITUCION INMUNE EN UN PACIENTE CON SIDA

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) es una complicación importante y temprana en respuesta a la implementación de la terapia antirretroviral de gran actividad. Se describe un paciente con sida que presentó pleuresía por M. tuberculosis como manifestación de SIRI, luego de 2 meses del inicio de la terapia antirretroviral.

Autor
Analía Boschi
Columnista Experta de SIIC

Institución del autor
Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina

Artículos publicados por Analía Boschi

Coautores
Marcelo Corti*
Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina*

Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
19 de marzo, 2013

Caso clínico

PLEURESIA TUBERCULOSA COMO MANIFESTACION DE RECONSTITUCION INMUNE EN UN PACIENTE CON SIDA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) relacionado con la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se define como la presentación o el deterioro clínico asociado con las infecciones oportunistas o neoplasias como resultado directo de la reconstitución inmune en estos pacientes.¹La respuesta paradojal al tratamiento antituberculoso se define como el empeoramiento clínico o radiológico de lesiones tuberculosas preexistentes o la aprición de nuevas lesiones no atribuibles a la evolución normal de la enfermedad, en pacientes que habían mostrado una buena respuesta inicial a los tuberculostáticos.² Este tipo de episodios suceden con más frecuencia en el contexto de la coinfección entre el VIH y Mycobacterium tuberculosis; sin embargo, pueden también presentarse en pacientes VIH negativos, particularmente en aquellos con tuberculosis (TB) extrapulmonar, incluyendo la pleuresía TB.³
Caso clínico
Paciente de 35 años, con serología reactiva para VIH desde mayo de 2011 y bajo TARGA desde julio de ese año en base a zidovudina + lamivudina + efavirenz. Al inicio del tratamiento antirretroviral, el recuento de linfocitos T CD4+ fue de 232 cél/µl (13%), con carga viral plasmática para VIH de 240 682 copias/ml (log₁₀ 5.3). A los 3 meses de tratamiento, consulta por dolor torácico de intensidad progresiva, que aumenta con la inspiración, de 1 mes de evolución, y fiebre desde 1 semana antes, a predominio vespertino. El cuadro se acompaña de tos seca y sudoración nocturna. El examen físico de ingreso fue compatible con la presencia de derrame pleural derecho; la radiografía de tórax mostró velamiento del seno costodiafragmático de ese lado. Los análisis de laboratorio al ingreso mostraron hemoglobina (Hb) 12.8 g%, hematocrito (Hcto) 37%, glóbulos blancos (GB) 5 800/mm³ con 60% de neutrófilos y 24% de linfocitos, plaquetas 386 000/mm³, glucemia 100 mg%, creatinina 0.7 mg%, hepatograma en valores normales y lactato deshidrogenasa (LDH) 303 U/l. El proteinograma y el ionograma también resultaron normales. El recuento de CD4+ fue de 386 cél/µl, con una carga viral (CV) plasmática indetecatble (< 50 copias/ml log₁₀ < 1.7). Se realizó ecografía pleural, la cual mostró la existencia de un derrame pleural de cantidad moderada, con aspecto exudativo y tabicado. Se efectuó toracocentesis, con lo que se obtuvo líquido de aspecto citrino, con 4.9 g/dl de proteínas, glucosa 71 g%, LDH > 2 000 U/l y 3 600 células con 15% de neutrófilos y 85% de mononucleares. La adenosina desaminasa (ADA) fue de 61 U/l. El examen microscópico directo del líquido pleural para BAAR, hongos y gérmenes patógenos comunes fue negativo. Con diagnóstico de pleuresía tuberculosa en el contexto de reconstitución inmune, se inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, en las dosis habituales, más corticoides (prednisona 0.5 mg/kg/día), manteniéndose el mismo esquema de TARGA.
El paciente evolucionó de manera favorable, con desaparición de la fiebre y mejora de los síntomas generales y respiratorios a partir del quinto día de tratamiento. Al mes se recibió el cultivo positivo de líquido pleural para M. tuberculosis, con sensibilidad conservada a todos los tuberculostáticos mayores.

Discusión
La pleuresía tuberculosa es una de las formas más frecuentes de TB extrapulmonar; además, la respuesta paradojal al tratamiento de la TB pleural es la segunda en frecuencia en el espectro clínico, con una incidencia del 11% al 23%.^4,5
Desde la instauración de la TARGA a mediados de la década de 1990, se observó una disminución notable en la mortalidad y la morbilidad asociadas con la infección por el VIH. La profilaxis de muchas de las infecciones oportunistas que afectan a estos pacientes puede interrumpirse gracias a la reconstitución inmune vinculada con la TARGA.⁶ Sus mayores beneficios provienen de la restauración gradual de la respuesta inmune frente a patógenos específicos. Sin embargo, durante los meses iniciales de este tratamiento, fenómenos clínicos adversos –por los cuales las infecciones previamente subclínicas pueden ponerse en evidencia o se producen manifestaciones clínicas de las infecciones oportunistas preexistentes– complican la reconstitución inmunológica.^7,8La proporción de pacientes que presentan SIRI tras el inicio de la TARGA es muy variable, según la serie que se considere; va del 10% a más del 50%.^8-10 En la serie de Shelbourne y col.,¹¹ la incidencia fue del 31.7% y en la de Ratnam y col.,¹² del 22.7%. El SIRI, en respuesta a la introducción de la TARGA en pacientes bajo tratamiento antituberculoso, puede confundirse con otros cuadros clínicos como resistencia del bacilo tuberculoso a los fármacos utilizados, tratamiento inadecuado o insuficiente, mala adhesión o reacciones adversas a los fármacos utilizados. La asociación temporal entre el comienzo de la TARGA (o el cambio de un régimen terapéutico fallido) y la aparición de un evento clínico inusual, en general, aporta un elemento muy útil para el diagnóstico de SIRI. Deben excluirse aquellas explicaciones alternativas de deterioro clínico como la falta de adhesión o tolerancia al régimen antiviral, la resistencia a las drogas o el surgimiento de una nueva infección oportunista. La aparición del SIRI se vincula, por lo general, con un incremento previo en el recuento de linfocitos T CD4+; este aumento puede aportar también sustento para el diagnóstico de SIRI.
En los pacientes con infección por VIH que reciben TARGA, el SIRI ha sido vinculado con diversas infecciones oportunistas, como las producidas por citomegalovirus, virus de la hepatitis B y C, toxoplasmosis, Pneumocystis jirovecii y Cryptococcus neoformans; sin embargo, las micobacterias son las más frecuentes y provocaron aproximadamente el 40% de los casos informados. En la serie de Narita y col.,¹⁰ la incidencia de SIRI en pacientes coinfectados por VIH y M. tuberculosis fue del 36%. La mayoría de los casos informados de SIRI asociados con micobacterias se presentan dentro de los 3 primeros meses de comenzar la TARGA, cuando tiene lugar la redistribución de los linfocitos de memoria CD45Ro; sin embargo, algunos casos aparecen durante las 2 primeras semanas de tratamiento antirretroviral, lo que refleja la rápida mejora en la función inmune secundaria a la caída en la carga viral.¹ En un análisis de 27 publicaciones que incluyeron 86 casos de SIRI asociado con TB, la TARGA se había iniciado en la mayoría de los pacientes durante los 2 primeros meses de tratamiento antituberculoso. A diferencia de los casos de SIRI vinculados con la infección por M. avium, la mayor parte de los enfermos tenían diagnóstico de TB, antes de comenzar la TARGA. En esta serie, los pacientes presentaron un recuento de linfocitos CD4+ con un nadir de 51 células/µl antes del comienzo del tratamiento y una carga viral promedio de 370 000 copias de ARN/ml.¹³ En el momento del diagnóstico del SIRI, el recuento linfocitario ascendía hasta un promedio de 205 células/µl y la carga viral disminuía por debajo del límite inferior de detección en más de la mitad de los pacientes. La duración promedio del tratamiento antifímico, antes del inicio del SIRI, fue de 8 semanas; la de la TARGA, sólo 4 semanas.¹³Al-Majed⁵ estudió 61 pacientes con TB pleural; 10 de ellos (16%) tuvieron progresión de la enfermedad intratratamiento, caracterizada por aumento del derrame pleural, aparición de derrame contralateral, adenopatías, o ambos, que requirieron drenaje y corticoides. Jeon y col.¹⁴ elaboraron un estudio multicéntrico que incluyó a 12 hospitales universitarios o de atención terciaria de Corea del Sur, con el fin de evaluar la incidencia, las manifestaciones clínicas y los factores predictivos de aparición de respuesta paradojal en pacientes VIH negativos con diagnóstico de TB pleural. Incluyeron en la evaluación a 458 pacientes entre los meses de marzo de 2005 y febrero de 2010, los cuales habían presentado una buena respuesta inicial dentro de las 2 semanas de comenzado el esquema terapéutico. En sus resultados, los autores señalan que comprobaron una respuesta paradojal al tratamiento antituberculoso en 72 (16%) de los pacientes con TB pleural, caracterizada por empeoramiento radiológico con manifestaciones clínicas asociadas o sin ellas. El promedio de tiempo entre el inicio de las manifestaciones clínicas de la respuesta paradojal y el comienzo del tratamiento antituberculoso fue de 8.8 ± 6.4 semanas. La manifestación clínica más común fue la disnea (aunque la mayoría de los pacientes permanecieron asintomáticos). En los estudios radiológicos, lo más común fue el aumento del derrame pleural preexistente, con lesiones parenquimatosas nuevas o no, que se comprobó en 58 pacientes (81%). Sin embargo, la mayoría de los sujetos que presentaron respuesta paradojal resultaron asintomáticos desde el punto de vista clínico (49, 68%). Las manifestaciones clínicas del SIRI asociado con el tratamiento antituberculoso descritas de manera más frecuente son la fiebre, las linfadenopatías –bajo la forma de adenitis tuberculosas periféricas (cervicales, inguinales, axilares o supraclaviculares)– y el agravamiento de los síntomas respiratorios, con empeoramiento de las lesiones radiológicas o la extensión de las ya existentes. También se ha descrito la aparición de ascitis y de derrame pleural (poliserositis). El International Network for the Study of HIV-associated IRIS Case Definition apoya el diagnóstico de SIRI en criterios eminentemente clínicos (mayores y menores).¹⁵ Entre estos, la aparición o el empeoramiento de una pleuresía TB se incluye como un criterio mayor para el diagnóstico, como pudimos comprobar en el paciente que se describe. Las características clínicas incluyen formas atípicas de presentación de infecciones oportunistas o tumores (formas localizadas), con gran respuesta inflamatoria general (dolor, fiebre, inflamación) y hallazgos histopatológicos de granulomas, supuración, necrosis e infiltrados inflamatorios perivasculares.¹⁶El principal factor de riesgo para el surgimiento de SIRI asociado con TB es el comienzo de la TARGA dentro de las 2 primeras semanas del régimen antifímico, cuando una cantidad sustancial de carga antigénica de M. tuberculosis aún puede estar presente. Este intervalo de tiempo provoca la sincronización de las reacciones paradójicas relacionadas con el tratamiento antituberculoso y con el SIRI vinculado con la TARGA, con lo que, de esta manera, se maximiza el riesgo de deterioro clínico.
La mayoría de las formas clínicas de SIRI son benignas y evolucionan de manera favorable, como en el paciente descrito; sin embargo, pueden presentarse formas graves, como todas aquellas que comprometen el sistema nervioso central, e incluyen neurocriptococosis, neurotuberculosis y formas inflamatorias o seudotumorales de la leucoencefalopatía multifocal progresiva.¹⁶

Enviar correspondencia a:
Analía Boschi, Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, 1429, Buenos Aires, Argentina,
e-mail: analiaboschi@yahoo.com.ar

Bibliografía del caso clínico
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Artículos publicados por el autor (selección)
Human Mycobacterium bovis infection in Buenos Aires: epidemiology, microbiology and clinical presentation International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 16:415-417, 2012

Reactivation of Chagas disease with central nervous system involvement in HIV-infected patients in Argentina, 1992-2007 International Journal of Infectious Diseases 12:587-592, 2008

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