Entre Expertos

Entrevista exclusiva

Ildefonso Rodríguez Leyva

Maestro en Investigación Clínica, Doctor en Ciencias Aplicadas Coordinador de Neurología de pre y postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí; Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto; Presidente del Consejo de Neurología de México.
San Luis Potosí, México

Entrevistadora

La epilepsia es un verdadero problema de salud ya que entre el 0.5% y el 3 % de la población la padecen, y a medida que el conocimiento del funcionamiento del cerebro se ha incrementado, se han descrito formas de crisis epilépticas que antes ni siquiera considerábamos. Por ejemplo, la epilepsia hace algunos lustros se consideraba prevalentemente en la infancia, pero ahora que la población alcanza una edad mayor, se ha visto que su prevalencia posiblemente sea mayor en los individuos de la tercera edad que en la población infantil. El estado epiléptico no convulsivo se reconoce hasta recientemente y corresponde a una situación de actividad eléctrica cerebral anormal que persiste y que se aprecia en los análisis séricos de unidades de cuidados intensivos de hospitales en donde se atienden pacientes con alteración de la consciencia y cuya situación clínica puede estar asociada con la epilepsia. El buen manejo de las crisis epilépticas debe basarse no solamente en el reconocimiento de la estructura cerebral que está descargando de manera intermitente y en forma anormal -una actividad que suele ser paroxística, de duración breve y que clínicamente se manifiesta de manera estereotipada-, sino también en la alteración cromosómica que puede facilitar la presencia de esta actividad anormal por tener una carga genética de riesgo, o bien en el factor ambiental (trauma, infección, proceso tóxico, nutricional, etc.) que favoreció este problema. Todo esto hace que la adecuada selección del tratamiento farmacológico a utilizar en cada paciente sea un reto para el médico, pero si éste hace un uso correcto del conocimiento actual, en combinación con un buen diagnóstico semiológico en el que se defina el tipo de crisis, podrá, seguramente, escoger el fármaco más apropiado, de manera tal de lograr el éxito deseado para el paciente con epilepsia que acude a su valoración.

Silva: ¿En qué casos considera necesario el uso de terapia combinada?

Rodríguez Leyva: Idealmente deberíamos controlar a nuestro paciente con epilepsia con un solo fármaco. De hecho, más de la mitad de los sujetos con epilepsia se deben controlar con un medicamento si éste fue seleccionado de manera adecuada. Si el control de crisis no se logra cuando el paciente recibe el fármaco adecuado, a la dosis suficiente (generalmente los antiepilépticos se administran por kilogramo de peso, tanto en los niños como en los adultos) y por lo menos durante el tiempo suficiente como para valorar la falta de respuesta, debemos utilizar un segundo fármaco, generalmente con un mecanismo de acción diferente, que ofrezca un efecto sinérgico (sumatorio) al que ya estamos dando (si es que con el primero tuvimos una respuesta parcial pero favorable; si no hubo respuesta, quizá sea más adecuado cambiar de medicamento). La terapia combinada pretende lograr un mejor control de las crisis e, idealmente, un control absoluto de éstas; por ello, buscamos un efecto aditivo entre los fármacos a combinar, que tengan la menor cantidad de efectos indeseables para el paciente, una adecuada tolerancia y, sobre todo, el efecto benéfico que deseamos.

¿Qué opinión le merece los nuevos fármacos antiepilépticos (FAE) o de tercera generación?

Los FAE de tercera generación han incrementado el armamento farmacológico con el que intentamos servir a la población que atendemos y, también, nos han dado la oportunidad de lograr un mejor control en algunos casos que eran refractarios a los fármacos previamente existentes. También aportan más seguridad para algunas poblaciones que requieren medicación antiepiléptica y en quienes utilizan polifarmacia, como los pacientes añosos que deben emplear un antiepiléptico que idealmente no interactúe con los fármacos que ya está ingiriendo, o la mujer que desea embarazarse y requiere de un fármaco que produzca menos efectos teratogénicos (no debe favorecer las malformaciones) en el bebé que está planeando tener.

¿Cuáles son los puntos cruciales en el control de los eventos adversos con el uso de los fármacos de primera generación?

Aunque los fármacos de primera generación son bastante seguros y pueden usarse por años, conviene controlarlos desde varios puntos de vista. Los niveles séricos nos permiten ajustar dosis. El dar la dosis mínima necesaria nos evita provocar efectos adversos como el nistagmo, la ataxia o el síndrome cerebeloso, que algunos de estos medicamentos causan. El efectuar biometrías hemáticas periódicas nos da la oportunidad de percatarnos si existe un efecto sobre la producción de células sanguíneas (anemia, leucopenia, trombocitopenia o pancitopenia). La administración conjunta de ácido fólico con estos fármacos puede proteger de algunos efectos indeseables, pero aun así se debe tratar de evitar problemas como los efectos cosméticos que causa la fenitoína o la osteoporosis que podrá provocar, a la larga, este mismo fármaco o la carbamazepina. La monitorización de las pruebas de función hepática puede ser necesario en niños que reciben valproato, además de vigilar la aparición de temblor que puede ocasionar este medicamento, entre otros efectos a controlar con el uso de FAE de primera generación.

¿Qué debemos tener en cuenta a la hora de realizar un tratamiento en la epilepsia del anciano?

Se debe tener en cuenta que es un individuo más vulnerable; por ello, se deben especialmente vigilar los efectos indeseables, como la ataxia, que pueden causar los fármacos de primera generación y que pudieran provocar caídas que, si tenemos en cuenta la estructura ósea más frágil de estos individuos añosos, puede llevar a fracturas. Si el paciente está con polifarmacia o se encuentra anticoagulado por presentar alguna cardiopatía, los FAE de primera generación son inductores enzimáticos y podrían interferir con el adecuado funcionamiento de otros medicamentos. Los fármacos más recientes, como el gabapentín, el levetiracetam y la pregabalina, prácticamente no provocan inducción enzimática; tampoco se unen a proteínas y no se metabolizan a nivel hepático, lo que podría hacerlos especialmente útiles para esta población; sin embargo, se debe ajustar la dosis en forma adecuada si el paciente tiene insuficiencia renal.

¿Qué papel juega el entorno cercano del paciente en el tratamiento?

El tener un ambiente agradable y motivador que le brinde seguridad es clave en un paciente que se sabe enfermo de una afección que no sabe en qué momento le atacará. Es fundamental convencer al paciente que mantenga un adecuado apego a los fármacos prescritos. Además, la calidad de vida es el complemento; deben evitarse desvelos, debe tener vigilancia médica periódica, atenderse de manera inmediata ante algún proceso comórbido que presente y, desde luego, tener una adecuada salud física y mental (ejercicio cotidiano, dieta adecuada, evitar el tabaquismo y el alcohol, etc.). Es decir, debe intentar ser feliz, independientemente de lo que les toque padecer.

¿Qué características considera usted de mayor importancia a la hora de definir una falla terapéutica o una respuesta al tratamiento deficiente?

Cuando el paciente tiene recurrencia de crisis a pesar de tomar el medicamento adecuadamente seleccionado para el tipo de crisis que presenta, en la dosis correcta y con un cumplimiento completo, podemos decir que presenta una falla al tratamiento. Si el paciente se encuentra en una condición mejor que la previa, pero aún persiste con crisis, podemos afirmar que tiene una respuesta escasa, o al menos parcial, al tratamiento; es entonces cuando debemos considerar la adición de un segundo fármaco que esté adecuadamente indicado para el tipo de crisis y que tenga un mecanismo diferente pero sinérgico al que estamos ya administrando, de manera de buscar el control adecuado de la epilepsia que sufre el paciente.

En los últimos años ha aumentado la información acerca del papel de la inflamación en la epilepsia, ¿lo considera un nuevo blanco terapéutico a futuro?

La respuesta inflamatoria es inherente a cada evento que modifica la estabilidad del individuo y juega un papel clave en padecimientos que considerábamos no inflamatorios, como la epilepsia misma o los procesos neurodegenerativos, en los que ya se está intentando, por ejemplo, modificar la respuesta inflamatoria usando anticuerpos monoclonales dirigidos a un blanco específico (por ej., una proteína). En la epilepsia estructural, frecuentemente el papel de la respuesta inmunológica forma parte de la fisiopatogenia del problema que el paciente presenta y, desde luego, los antiinflamatorios no esteroides, los esteroides y los inmunomoduladores podrán tener un papel en este problema. Ante una crisis aguda, como un estado epiléptico persistente, podría utilizarse un antiinflamatorio esteroideo para disminuir el proceso agudo, lo cual puede verificarse incluso en forma transitoria en una imagen de resonancia magnética.

¿Cree que la epilepsia es subdiagnosticada en la actualidad?

Posiblemente este fenómeno ocurre no solamente en la epilepsia, sino en muchas afecciones. La falta de educación y el tener un padecimiento que se presenta de manera intermitente, aunque recurrente, de breve duración y con patrón estereotipado (en el sentido de que las crisis suelen ser muy parecidas, si no iguales), hace que algunos pacientes y familiares subestimen el problema o que el mismo médico no lo reconozca, sobre todo si la crisis es focal y no tan drástica como la generalizada tónico-clónica. Hay crisis que se presentan sólo con vértigo, otras con alteraciones sensitivas o autonómicas (dolor abdominal), que hacen que, por ejemplo, sean tratadas como cólicos y no como eventos epilépticos.

Es necesario seguir trabajando en educar en salud para que se reconozca mejor a la epilepsia.

¿Cuál es el papel actual de la dieta cetogénica?

Aunque no es tan popular, la dieta cetogénica puede resultar milagrosa en casos en los que los fármacos no son suficientes. Esta dieta, que consiste en aportar una alimentación principalmente a base de grasas, resulta no solamente difícil de preparar sino poco atractiva para consumir. Sin embargo, recientemente se han propuesto algunas variantes con programas más sencillos y también con excelentes resultados. La clave del buen resultado está en consumir menos carbohidratos, que son sustituidos por grasas, para que el individuo entre en cetosis (aumento en la producción de cuerpos cetónicos). Se usa principalmente en las encefalopatías epilépticas de difícil control, pero se ha usado, incluso, para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

¿En qué casos utilizaría como tratamiento la estimulación vagal?

La estimulación vagal se ha propuesto como una forma de tratamiento para la epilepsia refractaria al abordaje farmacológico. Aunque en la mayoría de los casos no logra un control absoluto de las crisis, consigue que el paciente que se somete a este procedimiento tenga mejor calidad de vida. El nervio vago es un componente clave del sistema nervioso autónomo en su parte parasimpática, que, de manera interesante, es la que modula la satisfacción y el placer en la actividad del sistema límbico, que es la porción del sistema nervioso responsable del control de las emociones.

Un paciente que se siente a gusto, tranquilo, tiene menos posibilidades de presentar crisis. El estimulador vagal parece ofrecer un efecto protector contra las crisis al provocar una respuesta de satisfacción en el paciente con epilepsia.

¿Qué fármacos consideraría eficaces para el tratamiento de la depresión asociada con la epilepsia?

Posiblemente, los inhibidores de la recaptación de serotonina son los mejores fármacos a combinar en el enfoque integral del paciente con epilepsia. Aunque pueden utilizarse los fármacos tricíclicos (los antidepresivos más antiguos), hay informes de facilitación de las crisis con ellos. No obstante, en términos generales se ha visto que si el paciente tiene una actitud más positiva y se encuentra con mejor ánimo, tiene menos posibilidades de recurrencia de las crisis.

En términos prácticos, en general debemos evitar el uso de bupropion en la epilepsia, aunque sea un excelente antidepresivo, porque se sabe que este fármaco favorece el descontrol de las crisis, aunque sea el medicamento más adecuado para el paciente que también desea dejar de fumar.

¿Cómo definiría un abordaje integral del paciente con epilepsia? ¿Qué aspectos debe tener en cuenta este abordaje?

El enfoque integral de la epilepsia implicaría el que, como médicos, no solamente ofrezcamos el abordaje farmacológico, sino que también ayudemos a la reintegración familiar y social del paciente con epilepsia; idealmente debemos buscar no sólo que el paciente se sienta aceptado y querido en su hogar, sino que también sea productivo laboralmente para la sociedad, para su familia y para sí mismo. Cuando sea necesario, debemos rehabilitar a este individuo para que vuelva a tener la mejor condición posible en cuanto a su funcionalidad, que continúe y culmine sus estudios, que trabaje con eficacia y que se le respete su dignidad. Pero, sobre todo, debemos buscar que el paciente alcance sus metas, sea feliz y se realice como individuo en todos los aspectos: familiares, laborales y sociales.

Pienso que los aspectos más importantes son: el propio individuo como un ente libre que merece respeto, su familia de origen y la que potencialmente podrá formar; la productividad para la sociedad y para sí mismo en el trabajo, y la integración a la sociedad a la que pertenece y en la que debe participar para su propio beneficio y el de ésta misma.

Palabras clave
epilepsia, epilepsia refractaria, antiepilépticos, politerapia antiepiléptica

Key Words
epilepsy, refractory epilepsy, antiepileptic drugs, antiepileptic politherapy

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