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flecha_rosa.gif TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA EN LA TROMBOSIS DEL STENT

Leuven, Bélgica


Se observaron diversos factores en la tomografía de coherencia óptica intracoronaria que podrían explicar la trombosis del stent, especialmente la presencia de segmentos no cubiertos o mal posicionados, la falta de expansión del dispositivo y la neoaterosclerosis (casi siempre en cuadros muy tardíos).

Circulation 117:1-35 Jul, 2017

Autores:
Byrne R, Adriaenssens T, Joner M

Institución/es participante/s en la investigación:
Katholieke Universiteit Leuven

Título original:
Optical Coherence Tomography Findings in Patients with Coronary Stent Thrombosis: A Report of the PREvention of Late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European Effort (PRESTIGE) Consortium

Título en castellano:
Hallazgos de la Tomografía de Coherencia Óptica en Pacientes con Trombosis de los Stent Coronarios. Informe de Prevención de Trombosis Tardía del Stent por Parte de un Consorcio Interdisciplinario Global Europeo (PRESTIGE)

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.71 páginas impresas en papel A4
ReSIIC editado en:

Especialidad principalCardiología
Especialidad principalDiagnóstico por Imágenes

 Medicina Interna

Introducción
La intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación deuna endoprótesis(stent) representa una alternativa terapéutica adecuada para los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva, puesto que alivia los síntomas y suele reducir la mortalidad. Una complicación grave de este procedimiento es la oclusión trombótica súbita, que puede provocar infarto de miocardio con anomalías en la ondaQ y afecta considerablemente la expectativa de vida. El riesgo absoluto de estenosis delstentes bajo cuando se usan dispositivos de última generación liberadores de fármacos (farmacoactivos), pero hay miles de pacientes intervenidos en el mundo, por lo que este fenómeno puede representar un problema significativo para los sistemas de salud. Se han identificado varios factores de riesgo para la trombosis delstent, que incluyen ciertas características de los pacientes, los patrones de la enfermedad y el tipo de dispositivo utilizado (los de primera generación farmacoactivos se asociaron con mayor riesgo en comparación con losstentmetálicos sin medicación, mientras que el riesgo de estos últimos sería similar al de los nuevos liberadores de fármacos). Las técnicas de ecografía intravascular permiten definir las interacciones entre elstenty el vaso en el que se coloca, pero la resolución axial no es muy adecuada, por lo que en la actualidad se utilizan técnicas como la tomografía de coherencia óptica intravascular (TCOI). Esta última metodología permite la evaluación rápida de la cobertura y aposición delstenty caracteriza el tejido neointimal y la patología de la pared vascular. En el presente estudio se registró información de los pacientes con trombosis delstentque se sometieron a TCOI en diversos centros europeos.

Métodos
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de trombosis delstent, sobre la base de los criterios delAcademic Research Consortium, evaluados en alguno de 29 centros participantes con capacidad de realizar TCOI. Se registraron los datos clínicos, del procedimiento y de las imágenes por protocolos estandarizados tomados de bases de datos electrónicas centralizadas. Se midió la reactividad plaquetaria, se clasificaron losstentsen metálicos sin medicación (tipo 1), liberadores de fármacos (como sirolimús, paclitaxel o zotarolimús) de primera generación (tipo 2), metálicos liberadores de fármacos de segunda generación (tipo 3) o biorreabsorbibles liberadores de fármacos (tipo 4). Los pacientes incluidos habían sido sometidos a ICP según las prácticas locales, y ante la constatación de trombosis del stentse colocaron guías para la lesión, se realizó trombectomía con aspiración manual (o bien colocación de balones pequeños de dilatación a baja presión) y se tomaron imágenes de TCOI (se administraron nitratos intracoronarios y se usó la técnica no oclusiva de obtención de imágenes). Se contraindicó esta última técnica en casos de insuficiencia renal crónica o condiciones hemodinámicas o eléctricas inestables. Los pacientes fueron tratados con heparina o bivalirudina intravenosa durante el procedimiento, y se permitió a los médicos que administraran inhibidores de glucoproteínas a su discreción. Las imágenes de TCOI se analizaron en forma centralizada y enmascarada a las características del paciente o delstent. Se consideró que había reestenosis en casos con > 50% de reducción del diámetro del vaso en el que se había colocado unstent y, de haber neoaterosclerosis (en presencia de una placa complicada o en asociación con una capa fina de ateroma adyacente al sitio de mayor carga trombótica), se la consideró el hallazgo principal que provocó la reestenosis. Para el análisis estadístico se usaron las prueba de Wilcoxon, de Kruskal-Wallis, dela chial cuadrado y de Fisher; se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados
Se incluyeron inicialmente 675 pacientes con trombosis delstent, de los cuales 231 se sometieron a TCOI, pero en 14 de ellos la calidad de las imágenes no fue lo suficientemente buena como para continuar el análisis (en 6 hubo contaminación por sangre y, en 8, exceso de trombo persistente). El 28.6% de los pacientes se presentaron en estadios agudos o subagudos (<30 días del evento) y, el resto, en estadios tardíos de trombosis delstent. La mediana del tiempo entre la colocación delstenty la trombosis fue de 4 y 1804 días en esos 2 subgrupos, respectivamente; en aquellos con trombosis aguda o subaguda la edad era mayor, había mayor probabilidad de que tuvieran diabetes, en general recibían terapia dual de antiagregantes plaquetarios y habitualmente no habían presentado infartos de miocardio previos en comparación con el otro grupo. En cuanto a las características clínicas de la presentación, en 158 individuos se constató infarto de miocardio con elevación del ST; en 46, infarto sin elevación de ese segmento y, en 10, angina inestable. En 37.3% de los sujetos se tomaron muestras de sangre para determinar la función plaquetaria, que era alta en 66.7% a 75.5% de los casos (según el método usado); no hubo diferenecias en este factor entre aquellos contrombosis temprana y aquellos con trombosis tardía. En cuanto al procedimiento inicial de colocación delstent, no se detectaron diferencias entre los grupos en la presentación clínica. La arteria descendente anterior izquierda fue el vaso dañado con mayor frecuencia y, en total, se colocaron 333stentsen los vasos con trombosis: 33% de tipo 1, 13.9% de tipo 2, 50.3% de tipo 3, 1.8% de tipo 4, 3 dispositivos de tipos desconocidos y 1.8% de tipos indeterminados. No se identificaron diferencias significativas en el momento de la trombosis entre los pacientes con imágenes de TCOI analizables que fueron incluidos en el análisis y aquellos sin imágenes adecuadas disponibles, pero en estos últimos las tasas de antecedentes de infarto previo, trombosis en injertos de vena safena y tipos desconocidos delstentfueron mayores en comparación con los primeros. Para el análisis morfométrico de las imágenes de TCOI, la media del diámetro del vaso de referencia fue de 2.9+0.6 mm y la del área, de 6.8+2.6 mm2. La media del diámetro mínimo delstentfue de 2.6+0.6 mm y la del área, de 5.8+2.5 mm2. En 44.4% de los pacientes se observó un índice de expansión delstent< 0.8; en los individuos con trombosis subaguda la media del índice de expansión fue de 0.7+0.2, mientras que en 65.8% de ellos fue < 0.8. Se analizaron en forma cuantitativa 5704 capturas de TCOI de las lesiones (media de 26.5+13.2 por paciente) para estimar las interacciones entre elstenty el vaso, con 96.7% de las regiones blanco con al menos una captura sin trombos persistentes. La proporción de lesiones de trombosis delstenten las que se observó al menos un segmento no cubierto de este(probablemente por la presencia de trombos) fue menor a mayor tiempo transcurrido hasta la presentación: 100%, 89.1%, 76.2% y 54.1% para las trombosis agudas, subagudas, tardías y muy tardías, en ese orden (p < 0.001). La extensión longitudinal máxima de los trombos fue mayor en los pacientes con lesiones agudas y subagudas. La proporción de lesiones con segmentos de mala posición delstentse redujo a mayor tiempo transcurrido: 86.7%, 76.1%, 61.9% y 37.6% en esos momentos de presentación, respectivamente (p < 0.001). La proporción de lesiones con neoaterosclerosis fue mayor a mayor tiempo transcurrido (hasta 43.6% de las de pacientes con presentación muy tardía, mientras que en los demás no se detectó esta complicación). Los principales hallazgos según la presentación fueron la persistencia de lesiones no cubiertas en las formas agudas, las lesiones no cubiertas y la expansión subóptima delstenten las subagudas, las lesiones no cubiertas y la reestenosis grave en las tardías y la neoaterosclerosis y las lesiones no cubiertas en las muy tardías. Los segmentos delstentno cubiertos fueron una proporción importante de los hallazgos en los pacientes tratados constentsfarmacoactivos. En 66.7% de los casos en los que habían pasado más de 5 años desde la intervención, individuos en general tratados constentde tipo 1, se observó neoaterosclerosis. En 39% de los casos de neoaterosclerosis la estenosis era grave.

Discusión y conclusiones
El tratamiento constentsde nueva generación se considera seguro y altamente eficaz para evitar la reestenosis, pero sigue habiendo casos de oclusión trombótica del dispositivo, lo que puede provocar infartos de miocardio. El objetivo de este estudio fue evaluar los hallazgos de TCOI en pacientes con trombosis delstenttempranas o tardías, y se observaron tasas altas de subexpansión del dispositivo, especialmente en casos subagudos, además de alta frecuencia de segmentos no cubiertos o mal posicionados (aunque se redujo a mayor tiempo transcurrido) y altas tasas de neoaterosclerosis en los pacientes con trombosis muy tardía del dispositivo. En las formas agudas y subagudas de este problema, los eventos principales fueron segmentos no cubiertos, con mala posición y subexpansión de los segmentos coronarios, lo que explica la alta trombogenicidad de losstentsen estos estadios tempranos (dado que la curación de la neoíntima y la reendotelización están incompletas). A diferencia de los informes previos sobre este tema, no se halló frecuentemente disección proximal o distal al borde delstentcomo causa de trombosis. La tasa de subexpansión delstentfue muy alta y se consideró la causa principal de trombosis en muchos de los pacientes. Los autores concluyen que se observaron diversos factores en la TCOI que podrían explicar la trombosis delstent, especialmente los segmentos no cubiertos o en posición anómala, la falta de expansión del dispositivo y la neoaterosclerosis (presente casi siempre en los cuadros muy tardíos).
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