Introducción

Según señalan los investigadores, es dificultoso predecir el riesgo de resultados adversos en los pacientes que reciben un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Por otro lado, las estimaciones de riesgo habitualmente solo tienen en cuenta la mortalidad, sin ponderar otros factores importantes para los pacientes, como la calidad de vida (CdV), que resulta tanto o más importante que prolongar los años de vida para la población con insuficiencia cardíaca terminal. Al respecto, los autores se propusieron analizar los factores asociados con el aumento del riesgo de la mortalidad y del deterioro de la CdV en los pacientes que reciben un DAVI, dado que permitiría mejorar la comunicación entre médicos y pacientes y tomar decisiones informadas.

Métodos

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de una cohorte que recibió un DAVI en un hospital de los EE.UU. entre enero de 2012 y octubre de 2013, con un seguimiento de al menos un año. Fueron excluidos los pacientes menores de 18 años, los que fallecieron durante la cirugía y los que continuaron el seguimiento en otra institución. Los datos se obtuvieron de los registros hospitalarios. La gravedad de la insuficiencia cardíaca se estableció con el Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS). El estado de salud se evaluó a los 3, 6 y 12 meses luego del implante del dispositivo mediante el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), un instrumento validado para evaluar la CdV, relacionado específicamente con la insuficiencia cardíaca. Este cuestionario, de 23 ítems y con un puntaje de 0 a 100, lo completan los pacientes de manera independiente. Los valores más bajos indican síntomas más graves, mayor limitación funcional y peor CdV y, también, se asocian con el aumento de la mortalidad y la cantidad de internaciones.

Se definió que los pacientes tuvieron un resultado general adverso luego del implante de un DAVI ante la presencia de muerte, la reducción de la CdV, internaciones recurrentes por insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (ACV) grave. A su vez, se consideró una mala CdV con un puntaje menor de 45 en el KCCQ en la última visita de seguimiento. Se estableció que las internaciones por insuficiencia cardíaca fueron recurrentes luego de 2 o más episodios, en tanto que el ACV grave se diagnosticó con un puntaje de 4 o más en la escala de Rankin modificada.

También se registraron los eventos adversos posiblemente relacionados con la implantación del DAVI, como el sangrado del tracto digestivo superior, el ACV leve (con un puntaje menor de 4 en la escala de Rankin modificada), la trombosis del dispositivo o la infección de las vías de acceso.

Las variables iniciales entre los pacientes que presentaron una respuesta general adversa y los que no lo hicieron se compararon con la prueba de chi al cuadrado o la prueba de la t de Student. También se realizó un análisis univariado entre la respuesta general y los eventos adversos relacionados con el DAVI. Se estipuló como estadísticamente significativo un valor de p menor de 0.05.

Resultados

Entre enero de 2012 y octubre de 2013, 168 pacientes recibieron un DAVI. Fueron excluidos 2 pacientes por ser menores de edad, un sujeto por haber fallecido durante la cirugía antes del implante y otro, porque continuó el seguimiento en otra institución. En total, 164 pacientes fueron seguidos durante un año y se incluyeron en el análisis. En 76 casos (46%) no se contó con datos sobre el KCCQ; en este grupo fue más frecuente la respuesta general adversa al tratamiento (60% contra 39%, p = 0.007). La edad promedio de los participantes fue de 55.9 ± 12.8 años; el 79% fueron hombres y el 77%, caucásicos. Antes del implante del DAVI, el 86% tenían perfiles 1 o 2 en el registro INTERMACS, corresondientes a choque cardiogénico con fallo multiorgánico y deterioror progresivo pese al uso de inotrópicos, respectivamente. El 65% de los pacientes recibió el DAVI como tratamiento previo al trasplante cardíaco.

Durante el año de seguimiento, 58 pacientes (35%) presentaron una respuesta general adversa. La causa más común fue la muerte (37 pacientes, 23%), seguida de la reducción de la CdV (17 sujetos, 10%). Tres participantes (2%) tuvieron internaciones recurrentes por insuficiencia cardiaca y 1 (1%) presentó un ACV grave. De los pacientes fallecidos, 8 (22%) presentaron antes otro de los componentes de una respuesta general adversa.

Al comparar los pacientes con respuesta general adversa y aquellos que no la presentaron se hallaron características demográficas similares, los mismos antecedentes clínicos y perfiles parecidos en el registro INTERMACS. No obstante, los pacientes con respuesta general adversa fueron más propensos a haber recibido el DAVI como tratamiento definitivo y estuvieron mayor cantidad de días internados luego de la implantación. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de ACV en general, sangrado digestivo, trombosis del dispositivo o infección de las vías de acceso.

Discusión y conclusión

El objetivo del implante de un DAVI en los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal consiste en mejorar tanto la supervivencia como su CdV. En este estudio de gran tamaño, realizado en un único centro, se observó que más de 1 de cada 3 pacientes tiene resultados generales adversos luego de un año del implante. En la mayor parte de los casos, corresponde a la mortalidad, pero la reducción de la CdV también desempeña un papel importante en un tercio de los casos. Los pacientes con peor respuesta tuvieron, en general, características similares a aquellos que presentaron una mejor evolución, aunque fue más habitual que recibieran un DAVI como tratamiento definitivo.

A pesar de que los resultados generales de la colocación de un DAVI parecieron adversos, los autores destacan que fueron similares a los informados en otras ocasiones y que la mortalidad esperada en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal es mayor sin este tratamiento. Asimismo, aunque muchos médicos consideran que la reducción de la mortalidad es el objetivo primordial, se demostró que los pacientes prefieren vivir menos tiempo, pero con una mejor CdV; por ello, los autores de este trabajo decidieron tomar en cuenta este parámetro como uno de los factores de la respuesta al tratamiento. Según los investigadores, es importante incluir otros resultados para complementar la decisión de los pacientes y los médicos, además de utilizar un criterio de valoración combinado con fines estadísticos. A pesar de que el implante de un DAVI prolonga la vida y mejora los síntomas de la insuficiencia cardíaca, también puede ejercer efectos adversos que reducen la CdV. En estudios futuros deberá ponderarse tanto la calidad como la cantidad de años de vida, por lo cual es necesario aplicar el KCCQ en los pacientes que recibirán un DAVI o crear un instrumento específico de evaluación para esta población.

Según los expertos, este estudio tuvo varias limitaciones: por un lado, no todos los sujetos le otorgan la misma importancia a cada componente de los resultados generales. Por el otro, casi la mitad de la cohorte no tuvo datos sobre el KCCQ, sobre todo los pacientes con respuesta general adversa, lo que pudo haber subestimado el componente de la CdV. Además, el KCCQ no está validado específicamente para los pacientes que recibieron un DAVI. También, este estudio se llevó a cabo en un único centro y es posible que no refleje la práctica general, aunque la mortalidad fue similar a la informada a nivel nacional para los EE.UU. Por último, el tamaño reducido de la muestra no permitió llevar a cabo un análisis multivariado para construir un modelo de predicción de riesgo.