Resúmenes amplios

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO: VARIABLES CLÍNICAS DE RIESGO DE NEOPLASIAS GASTROINTESTINALES SUBYACENTES


Poole, Reino Unido
La consideración simultánea de tres variables clínicas, simples y objetivas, permite predecir con precisión aceptable el riesgo de cáncer del tracto gastrointestinal en los pacientes con anemia por deficiencia de hierro. Este fenómeno permitiría optimizar la asignación de los recursos para la salud y asesorar mejor a los enfermos.

Frontline Gastroenterology 5(4):237-242

Autores:
Castro Silva A, Sheppard ZA, Snook JA

Institución/es participante/s en la investigación:
Poole Hospital NHS Foundation Trust

Título original:
Clinical Risk Factors for Underlying Gastrointestinal Malignancy in Iron Deficiency Anaemia: The IDIOM Study

Título en castellano:
Factores Clínicos de Riesgo de Neoplasias Gastrointestinales Subyacentes en la Anemia por Deficiencia de Hierro: Estudio IDIOM

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.85 páginas impresas en papel A4

Introducción

Se estima que aproximadamente el 30% de los hombres adultos y de las mujeres posmenopáusicas con anemia por deficiencia de hierro (ADH) tienen algún trastorno gastrointestinal subyacente de manera habitual en ausencia de síntomas locales; las neoplasias malignas alcanzan el 10% de estos trastornos.

Desde 2004, la Iron Deficiency Anemia (IDA) Clinic del Poole Hospital representa el centro de referencia para el tratamiento de los enfermos con ADH en ausencia de síntomas o sólo con manifestaciones clínicas leves, que sugieren alguna etiología. En la actualidad, el registro aporta información para más de 1000 pacientes. Si bien la probabilidad de enfermedades malignas subyacentes no es igual en todos los enfermos con estas características, en ausencia de un modelo predictivo útil para identificar aquellos con mayor riesgo, la evaluación urgente está indicada en todos los casos. Sin duda, un algoritmo predictivo suficientemente sensible y confiable permitiría un mejor asesoramiento de los enfermos y la selección óptima de aquellos que deben ser sometidos a pruebas diagnósticas especiales, lo cual reduciría los costos para los sistemas de salud y mejoraría la utilización de los recursos, al estudiar de manera prioritaria, a los enfermos con más probabilidades de presentar enfermedades malignas como causa de la ADH.

 

Métodos

El objetivo del estudio Iron Deficiency as an Indicator Of Mlignancy (IDIOM) fue determinar la utilidad de las variables clínicas, simples y objetivas, para la identificación de pacientes con ADH con riesgo particularmente alto o bajo de presentar enfermedades malignas del tracto gastrointestinal (TGI). Al considerar una prevalencia general de neoplasias del TGI del 10% en esta población se aplicaron umbrales arbitrarios para la identificación de pacientes con riesgo bajo (< 2%) y con riesgo alto de cáncer del TGI (> 20%), potencialmente útiles en la práctica diaria.

Se realizó un análisis retrospectivo de los datos registrados en la IDA Clinic, desde 2004 hasta 2012, para todos los enfermos sometidos a estudios diagnósticos para descartar enfermedades del TGI y para quienes se dispuso de información sobre los diagnósticos finales. La capacidad predictiva de cinco variables clínicas –el sexo, la edad, la concentración de hemoglobina (Hb), el volumen corpuscular medio (VCM) y los resultados de las pruebas de hierro– se determinaron con el programa computarizado Predictive Analytics Software (PASW).

La edad se abordó como una variable dicotómica (70 años o menos y más de 70 años), debido a que la frecuencia de neoplasias del TGI aumenta sustancialmente por esta causa. De hecho, se comprobó que la prevalencia de estas neoplasias se incrementa de 2.6% en el grupo de 60 a 69 años a 11.6% en los individuos de 70 a 79 años. Los valores de la Hb y del VCM se analizaron en cuartilos poblacionales, con la finalidad de analizar grupos de tamaño semejante y de reflejar la anemia y la microcitosis, respectivamente.

Se crearon variables dicotómicas para las neoplasias, los tumores benignos de más de 1 cm de diámetro (es muy improbable que las lesiones más pequeñas se asocien con ADH), los trastornos inflamatorios, las malformaciones vasculares y la enfermedad celíaca. Posteriormente, se consideraron los pacientes que presentaban alguna de estas enfermedades.

Se dispuso de resultados para las pruebas de hierro (índice de saturación de transferrina, niveles séricos de ferritina o ambos) en el 90% de los enfermos. De manera arbitraria, la deficiencia de hierro se consideró grave en presencia de un valor de saturación de transferrina < 10%, niveles de ferritina < 10 µg/l o ambos, y no grave en ausencia de estos criterios. 

Mediante modelos de regresión logística se investigaron las asociaciones entre cada una de las variables de análisis y el riesgo de neoplasias del TGI (odds ratios), con ajuste según los parámetros demográficos y clínicos. En los modelos parsimoniosos sólo se incluyeron variables significativas (nivel de significado estadístico del 5%), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La variabilidad atribuible a las variables se determinó con la R2 de Nagelkerke.

 

Resultados

La muestra para el presente análisis abarcó 720 enfermos para quienes se dispuso de toda la información necesaria (433 mujeres y 287 hombres); la mediana de edad fue de 75 años (rango intercuartilo: 62 a 82 años). En el 30.4% de los casos (n = 219) se detectó, al menos, una enfermedad del TGI, considerada clínicamente significativa, en tanto que 68 pacientes (9.4%) tuvieron neoplasias malignas del TGI.

El cáncer colorrectal fue el tumor más frecuente, observado en 52 de 68 pacientes con neoplasias del TGI (76%). Se diagnosticaron enfermedades inflamatorias en 80 enfermos (11.1%), enfermedad celíaca en 34 pacientes (4.7%), malformaciones vasculares en 34 sujetos (4.7%) y tumores benignos en 21 casos (2.9%). Algunos enfermos tuvieron más de un diagnóstico.

En los modelos de variables únicas, el sexo masculino, la edad > 70 años y la gravedad de la anemia fueron variables asociadas significativamente con mayor riesgo de neoplasias del TGI. El sexo masculino y la edad por encima de los 70 años también se vincularon, de manera significativa, con mayor probabilidad de diagnóstico de alguna enfermedad del TGI. Sin embargo, en este caso, las vinculaciones no fueron tan pronunciadas y se atribuyeron, sobre todo, a la relación con los tumores del TGI.

En los modelos de regresión logística, con ajuste según otras variables de confusión, el sexo, la edad y los niveles de Hb persistieron como parámetros predictivos independientes del riesgo de neoplasias malignas del TGI. Los hombres tuvieron un riesgo 4 veces más alto de presentar tumores del TGI, en comparación con las mujeres, en tanto que los pacientes de más de 70 años tuvieron 3 veces más probabilidades, respecto de los enfermos de 70 años o menos. Los pacientes con concentración sérica de Hb de 91.5 a 102.4 g/l tuvieron 2.5 veces más riesgo de presentar tumores del TGI, en tanto que los enfermos con niveles iguales o inferiores a 91.4 g/l presentaron un riesgo 5 veces más alto de tener tumores es este tipo, en comparación con los pacientes con niveles de Hb > 111.5 g/l.

La combinación de las tres variables predictivas se asoció más fuertemente con el riesgo de diagnóstico de tumores del TGI, respecto de la consideración de cada una de ellas por separado. En forma individual, cada parámetro explicó el 5% al 7% de la variabilidad, mientras que conjuntamente explicaron el 18% de la variación. El riesgo de neoplasias del TGI se incrementó en la medida en que la gravedad de la anemia fue mayor, en cada uno de los cuatro subgrupos, definidos según la edad y el sexo. En general, el riesgo fue más alto en los hombres que en las mujeres, de la misma edad y en el mismo cuartilo de niveles de Hb.

La combinación de los tres factores clínicos de riesgo permitió identificar los subgrupos en los dos extremos del espectro de probabilidades de presentar neoplasias del TGI, es decir, los individuos con un riesgo < 2% o con un riesgo > 20%. Específicamente, las mujeres jóvenes con anemia leve (12% de la totalidad de la cohorte) tuvieron riesgo bajo, en tanto que los hombres con anemia grave (16% de la población evaluada) presentaron riesgo particularmente alto de tener neoplasias malignas del TGI.

 

Discusión y conclusión

La ADH es un problema frecuente en la práctica diaria, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. El aporte insuficiente de hierro en la dieta, la malabsorción y la hemorragia crónica leve de cualquier superficie mucosa son algunos de los mecanismos involucrados en la ADH. En cambio, se estima que en aproximadamente el 30% de los hombres y las mujeres posmenopáusicas, la ADH obedece a enfermedades del TGI, y un tercio de ellas correspondería a neoplasias malignas. 

La endoscopia simultánea del TGI superior e inferior se considera el mejor método para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, el procedimiento es invasivo y se asocia con un índice bajo, pero significativo, de complicaciones, especialmente en los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades graves. Además, dado que más del 90% de las endoscopias no revelan trastornos malignos, los riesgos y los beneficios del procedimiento para el diagnóstico de la ADH deben analizarse en cada enfermo en particular. En este contexto, la disponibilidad de modelos predictivos sencillos y confiables sería de enorme ayuda al momento de decidir la estrategia diagnóstica óptima en cada caso.

Sin duda, la edad avanzada representa un factor mayor de riesgo; en cambio, la utilidad de las variables restantes no ha sido homogénea en todos los trabajos. Los resultados del presente ensayo confirmaron los hallazgos del estudio Nottingham, en el cual el sexo, la edad y los niveles de Hb fueron parámetros predictivos de riesgo de tumores del TGI en los pacientes con ADH. El valor predictivo de la edad y el sexo no es inesperado, ya que la frecuencia de tumores del TGI aumenta con la edad, especialmente por encima de los 70 años, y en los hombres.

Al considerar una probabilidad general de neoplasias del TGI del 10% se aplicaron umbrales arbitrarios para la detección de enfermos con riesgo bajo (< 2%) y alto (> 20%), potencialmente útiles en la práctica diaria. Los resultados indicaron que más de la cuarta parte de los pacientes con ADH puede identificarse correctamente mediante la consideración de las tres variables clínicas señaladas, evitando estudios innecesarios en los enfermos de menos riesgo e indicando estudios invasivos en los pacientes con más riesgo. En las investigaciones futuras se debe analizar si el agregado de otras variables mejora la capacidad de predicción del modelo evaluado en esta ocasión.

En conclusión, los autores destacan que el sexo, la edad y la concentración de la Hb son factores predictivos, fuertes e independientes, del riesgo de neoplasias del TGI en los pacientes con ADH. La combinación de estas tres variables permite identificar más del 25% de la población con riesgo particularmente alto o bajo de presentar tumores del TGI. 





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