Resúmenes amplios

COMPARACIÓN ENTRE LAS TERAPIAS SECUENCIALES Y CONCOMITANTES PARA LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI


Madrid, España
Los regímenes secuenciales y concomitantes se asociaron con tasas equivalentes, superiores al 80%, en la erradicación de Helicobacter pylori, un perfil de seguridad aceptable y tasas de adhesión terapéutica similares.

Gut 63(2):244-249

Autores:
McNicholl AG, Marin AC, Gisbert JP

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Universitario de La Princesa

Título original:
Randomised Clinical Trial Comparing Sequential and Concomitant Therapies for Helicobacter Pylori Eradication in Routine Clinical Practice

Título en castellano:
Estudio Clínico Aleatorizado que Comparó las Terapias Secuenciales y Concomitantes para la Erradicación de Helicobacter pylori en la Práctica Clínica de Rutina

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.65 páginas impresas en papel A4

Introducción

Helicobacter pylori es causa de infección crónica en más del 50% de las personas a nivel mundial, cifra que asciende a más del 80% de las residentes en los países desarrollados. Es causa de gastritis crónica en el 100% de las personas infectadas y es la causa principal de gastritis atrófica, enfermedad ulcerosa peptídica y cáncer gástrico; mientras que la erradicación de la infección evita la recurrencia de las úlceras pépticas y sus complicaciones, y es rentable. La mayoría de las normas de práctica clínica y los consensos recomiendan la terapia triple que incluye un inhibidor de la bomba de protones (IBP) y claritromicina junto con amoxicilina o metronidazol como opción de primera línea. Sin embargo, debido al aumento de la resistencia antibiótica de H. pylori en muchos países, las tasas de erradicación con la terapia triple cayeron a niveles inaceptables, cercanos al 80% o menos. En la búsqueda de otras opciones eficaces a la terapia triple estándar, se probaron la prolongación del tratamiento a 14 días y las terapias cuádruples que contienen bismuto (IBP, tetraciclina, metronidazol y sales de bismuto). Sin embargo, la primera estrategia produjo escasas mejoras en la eficacia, mientras que puede asociarse con disminución en la adhesión terapéutica y mayores efectos adversos y la segunda, si bien se recomienda como tratamiento de segunda línea, requiere un esquema complejo, no disponible en todo el mundo. Por ello, se ensayaron otras alternativas como la terapia secuencial que consiste en una fase de inducción de 5 días con amoxicilina y un IBP, seguido inmediatamente por 5 días de terapia triple (metronidazol, claritromicina y un IBP) o la administración concomitante con el antibiótico adicional, lo cual reduce la complejidad del régimen. Hay pocos estudios que hayan comparado los regímenes secuenciales y concomitantes y, según los autores, ninguno se llevó a cabo en Europa donde las tasas de resistencia a claritromicina aumentaron en los últimos años. El objetivo de este ensayo fue comparar la eficacia, seguridad y adhesión a las terapias secuenciales y concomitantes para H. pylori en una gran muestra de pacientes, que reflejan la práctica clínica de rutina.

Métodos

El diseño del estudio fue multicéntrico, de grupos paralelos, controlado, aleatorizado, en fase IV, no comercial, independiente, que se realizó en 11 hospitales españoles entre diciembre de 2010 y mayo de 2012.

Los criterios de inclusión fueron las personas de 18 años o más con dispepsia funcional o úlcera gastroduodenal con indicación de tratamiento para la erradicación de la infección confirmada por H. pylori.

Los participantes se dividieron al azar, en una relación 1:1, en 2 grupos, el de terapia secuencial o el de terapia concomitante. El grupo de tratamiento secuencial incluyó una fase de inducción de 5 días bajo terapia dual (omeprazol a 20 mg cada 12 horas y amoxicilina 1 g cada 12 horas), seguida inmediatamente por una fase de 5 días con terapia triple (omeprazol a 20 mg cada 12 horas, claritromicina 500 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 12 horas). El grupo de tratamiento concomitante consistió en 10 días de terapia cuádruple (omeprazol 20 mg cada 12 horas, amoxicilina 1 g cada 12 horas, claritromicina 500 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 12 horas).

El diseño del ensayo no fue enmascarado, pero esto no influyó sobre el criterio principal de valoración, que fue la erradicación de H. pylori en el análisis por intención de tratar. La erradicación de H. pylori se confirmó con la prueba en el aire espirado con urea marcada con C13 o la histología, 4 semanas después del tratamiento. Los criterios secundarios de valoración fueron la erradicación por H. pylori en el análisis por protocolo, la adhesión al tratamiento y la aparición de efectos adversos. Los efectos adversos se registraron mediante cuestionarios específicos, preguntas generales de tipo abierto y por análisis bioquímicos y hematológicos. La adhesión terapéutica se estableció por medio del recuento de los comprimidos restantes y por interrogatorio.

Las variables continuas se presentaron como media aritmética y desvíos estándar y las cualitativas como porcentajes, con los intervalos de confianza (IC) del 95%. La significación estadística se estableció en un nivel de p < 0.05. El análisis por intención de tratar incluyó a todos los pacientes aleatorizados, independientemente del correcto seguimiento o adhesión terapéutica. El análisis por protocolo comprendió solamente a los participantes que tuvieron un seguimiento adecuado y una adhesión terapéutica de un mínimo del 90%. Por último, se realizó un análisis de regresión logística multivariado, con el cálculo de los odds ratio (OR) y los IC.

Resultados

La población por intención de tratar consistió en 338 pacientes, 170 asignados al tratamiento secuencial y 168 a la terapia concomitante. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las características basales (sexo, edad, presencia de úlcera, hábito de fumar, comorbilidades). La media de la edad de los participantes fue de 47 años, el 60% fueron mujeres, el 22% fumaba y el 20% tenía una úlcera péptica.

La eficacia en cuanto a la erradicación de H. pylori fue similar entre los grupos, tanto en el análisis por intención de tratar (86.9% para la terapia concomitante y 81.2% para la terapia secuencial, p = 0.15) como en el análisis por protocolo (91.2% para la terapia concomitante y 85.6% para la terapia secuencial, p = 0.14). No se registraron diferencias entre los grupos según la presencia o ausencia de enfermedad ulcerosa. Sin embargo, se observó una tendencia hacia mayores tasas de erradicación con el régimen concomitante en las personas con dispepsia comparado con aquellas con enfermedad ulcerosa (88.1% contra 82.4%, p = 0.1). La adhesión terapéutica no fue diferente significativamente (82.7% para la terapia concomitante contra 82.4% para la terapia secuencial).

El 65% de los participantes refirió algún tipo de malestar durante el tratamiento o el seguimiento; mientras que aparecieron reacciones adversas en el 58.6%, con una duración promedio de 6.1 días. Los efectos adversos más frecuentes fueron alteraciones en el gusto (n = 120, 35.9%, duración promedio de 7.1 días), seguido por diarrea (n = 67, 20.1%, promedio 3.5 días) y náuseas (n = 36, 10.8%, promedio 5.3 días). El 59.2% de las reacciones adversas fueron leves y el 36.9% moderadas y sólo el 5% graves. Las reacciones adversas no predefinidas en los cuestionarios más comunes fueron candidiasis, cefaleas, estomatitis, malestar gastrointestinal, erupción cutánea, mareos, nerviosismo o ansiedad, trastornos del sueño, alteraciones en las pruebas de función hepática y síntomas similares a la influenza. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la gravedad o la tasa de efectos adversos. En total, 12 participantes interrumpieron los tratamientos debido a las reacciones adversas (7 en el grupo de terapia concomitante y 5 con la terapia secuencial; aunque 4 y 2 de ellos lograron la erradicación de H. pylori). Solo se informaron 2 eventos adversos graves, ambos durante la terapia concomitante, pero lograron completar el tratamiento.

En el análisis multivariado, sólo la adhesión terapéutica se asoció significativamente con la tasa de erradicación de H. pylori (OR 3.11, IC 95%: 1.73 a 6.35). El tratamiento concomitante mostró un OR de 1.54 hacia una mejor tasa de erradicación, con un IC en el límite de la significación (IC 95%: 0.85-2.78).

Discusión y conclusión

En este estudio se evaluó la eficacia y tolerabilidad de los regímenes cuádruples que no contienen bismuto. En algunas normas clínicas se incluyen los tratamientos secuenciales como opciones de primera línea; mientras que algunos autores lo consideran como opción de primera línea en los países con altas tasas de resistencia a la claritromicina. No obstante, se documentó que la eficacia de la terapia secuencial disminuye con el tiempo. En un metanálisis se encontró que, con los regímenes concomitantes que contienen IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol, se consiguió una tasa de curación cercana al 90% y su eficacia fue significativamente superior a la terapia estándar triple (OR 2.36). En el último congreso español, se recomendó la terapia concomitante como tratamiento de primera línea en la infección por H. pylori.

Los resultados de esta investigación, que semeja la práctica clínica de rutina en España, indican que los regímenes secuenciales y concomitantes se asociaron con tasas equivalentes, superiores al 80% en la erradicación de H. pylori en el análisis por intención de tratar. No obstante, se encontró una tendencia hacia mejores resultados con el régimen concomitante. La adhesión terapéutica fue similar en ambos grupos. También, fueron similares los perfiles de seguridad. Los datos sobre la eficacia de la erradicación de H. pylori y la seguridad para los tratamientos secuenciales y concomitantes concuerdan con los estudios de observación y metanálisis.

En conclusión, los regímenes secuenciales y concomitantes mostraron tasas de erradicación de H. pylori equivalentes, un perfil de seguridad aceptable y tasas de adhesión terapéutica similares. Si bien es necesaria la realización de más estudios comparativos y metanálisis para confirmar estos hallazgos, según los autores los datos existentes indican que los regímenes concomitantes de 10 días pueden ser la estrategia más eficaz y de primera línea para la erradicación de la infección por H. pylori en países con tasas de resistencia a claritromicina moderadas a altas.



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