DESCRIBEN MODIFICACIONES EN EL METABOLISMO DEL COLESTEROL EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA

Milan, Italia Los procedimientos bariátricos de malabsorción afectan el metabolismo del colesterol, independientemente de la pérdida de peso, del metabolismo de la glucosa y de la resistencia a la insulina. Respecto de la cirugía con banda gástrica ajustable, la derivación biliointestinal se asocia con descensos más importantes del colesterol sérico.

Diabetes Care 36(6):1443-1447

Autores:
Benetti A, Del Puppo M, Pontiroli AE

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Milan

Título original:
Cholesterol Metabolism After Bariatric Surgery in Grade 3 Obesity: Differences Between Malabsorptive and Restrictive Procedures

Título en castellano:
Metabolismo del Colesterol luego de la Cirugía Bariátrica en la Obesidad de Grado 3: Diferencias entre los Procedimientos Restrictivos y de Malabsorción

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.4 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cirugía  Endocrinología y Metabolismo  Bioquímica  Diabetología  Diagnóstico por Laboratorio  Gastroenterología  Medicina Interna  Nutrición

Introducción
El número de enfermos sometidos a cirugía bariátrica ha aumentado considerablemente en los últimos años como consecuencia del incremento en la prevalencia de obesidad. Los procedimientos bariátricos pueden ser restrictivos (cirugía con banda gástrica ajustable [CBGA], gastrectomía en manga y gastroplastia vertical con banda), de malabsorción, tales como la derivación biliopancreática y la derivación biliointestinal (DBI) o mixtos (derivación gástrica y cirugía gástrica en Y de Roux). Las modalidades de malabsorción se vinculan con pérdida de peso más importante y con cambios metabólicos más rápidos, respecto de los procedimientos restrictivos. La cirugía de malabsorción también disminuye los niveles séricos de colesterol, motivo por el cual originalmente se la ha utilizado para el tratamiento de las dislipidemias, incluso en pacientes sin obesidad mórbida. La disminución de la concentración de colesterol se asocia con la pérdida de masa grasa. Sin embargo, un estudio demostró que a los seis meses, la pérdida de peso es similar en los enfermos sometidos a DBI y a CBGA, un fenómeno que permitiría estudiar la absorción de colesterol y otros aspectos vinculados con el metabolismo del colesterol, independientemente de la pérdida de peso. En el presente estudio, los autores compararon varios parámetros del metabolismo del colesterol antes y seis meses después de la DBI o la CBGA. Diseño de la investigación y métodos
En la institución, señalan los autores, los pacientes pasibles de ser sometidos a cirugía bariátrica son aquellos de 18 a 65 años con índice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m² o los sujetos con IMC > 35 kg/m² que presentan otras comorbilidades y antecedentes de haber intentado, sin éxito, bajar de peso en al menos dos oportunidades. En todos los enfermos en quienes se realiza alguno de estos procedimientos se efectúa previamente examen físico, de laboratorio y psicológico. La dieta posterior a la cirugía (DBI o CBGA) es de 970 kcal diarias en las mujeres y de 1 090 kcal diarias en los hombres (48% de carbohidratos, 33% de proteínas y 19% de grasas de origen vegetal); según los resultados del hemograma se indican los suplementos necesarios de hierro. Los enfermos sometidos a DBI reciben suplementos de vitamina D₃ (dos administraciones por mes) y vitamina B₁₂ (5 000 unidades por mes) y agentes antidiarreicos, en caso de presentar diez o más deposiciones por día. El presente estudio tuvo un diseño no aleatorizado, abierto y con comparador activo; se llevó a cabo en dos centros durante seis meses. El procedimiento quirúrgico fue decidido por el profesional y el enfermo; diez pacientes fueron sometidos a DBI, y otros diez, a CBGA. Los controles clínicos y nutricionales se realizaron cada dos semanas, durante los dos primeros meses posteriores a la intervención y una vez por mes hasta el sexo mes. Se determinaron los niveles de campesterol y sitosterol (fitoesteroles) como marcadores de la absorción de colesterol, y de latosterol, como marcador de la síntesis de colesterol. Los niveles de 7-alfa-OH-colesterol y 27-OH-colesterol permitieron conocer el metabolismo de los ácidos biliares; el primero fue un marcador directo del metabolismo intrahepático, en tanto que el último reflejó el catabolismo extrahepático. Los autores recuerdan que la síntesis de ácidos biliares explica más del 95% del catabolismo diario del colesterol. En las muestras de sangre se determinaron, también, los niveles de la glucemia, insulinemia, colesterol total, colesterol asociado con las lipoproteínas de alta y baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente), colesterol no HDL y resistencia a la insulina (modelo de la homeostasis [HOMA-RI]). Mediante cromatografía líquida y espectrometría de masa se conoció la concentración de latosterol, campesterol y beta-sitosterol. El 7-alfa-OH colesterol deuterado (d6) se obtuvo a partir del colesterol deuterado (d6) en tanto que el 27-OH-colesterol deuterado se preparó a partir de la criptogenina, con el método de reducción de Clemmensen. Se infundieron suspensiones homogeneizadas de los esteroles al 5% en albúmina humana (concentraciones finales de 3 y 6 mg/ml de 7-alfa-colesterol deuterado y 27-OH-colesterol deuterado, respectivamente). Las comparaciones entre los grupos se efectuaron con pruebas de la t. Resultados
Las variables clínicas y metabólicas previas a la cirugía fueron similares en los dos grupos. Igualmente, las disminuciones del IMC, del HOMA-RI y de los triglicéridos fueron semejantes en todos los enfermos. El nivel de HDLc disminuyó en los enfermos sometidos a DBI, mientras que no se modificó en los pacientes con CBGA. Los niveles de la glucemia y de la insulina disminuyeron igualmente en los dos grupos de enfermos. Se observaron diferencias importantes en las reducciones del colesterol total y del LDLc, entre los grupos. Los niveles del colesterol, LDLc, colesterol no HDL, sitosterol y campesterol disminuyeron luego de la DBI pero no en los enfermos sometidos a CBGA; la concentración sérica del latosterol sólo aumentó en los sujetos del primer grupo. Las diferencias entre los grupos fueron significativas. El índice de aparición y los niveles séricos de 7-alfa-OH-colesterol aumentaron luego de la DBI pero no de la CBGA; por el contrario, el índice de aparición de 27-OH-colesterol fue semejante después de ambos procedimientos. Los niveles séricos de 27-OH-colesterol disminuyeron igualmente en los enfermos de los dos grupos. Conclusiones
Los objetivos del presente estudio fueron valorar la absorción intestinal, la síntesis y el catabolismo del colesterol en pacientes con obesidad mórbida, sometidos a procedimientos bariátricos de malabsorción (DBI) o restrictivos (CBGA). El metabolismo de colesterol se estudió en forma basal y 6 meses más tarde, momento para el cual se esperaron descensos similares del IMC en los dos grupos. La absorción de colesterol se determinó por medio de los niveles de campesterol y sitosterol en suero; la síntesis se conoció mediante la valoración de la concentración sérica de latosterol, en tanto que el catabolismo se infirió a partir del índice de aparición y los niveles séricos de 7-alfa y 27-OH-colesterol luego de la infusión de 7-alfa y 27-OH-colesterol deuterados, respectivamente. En los participantes de ambos grupos se comprobaron disminuciones similares de la glucemia, insulinemia, índice HOMA-RI y triglicéridos; en cambio, se observaron diferencias importantes en las variables del metabolismo del colesterol, antes y después de la DBI, no así en las personas sometidas a CBGA. Los niveles séricos del colesterol total, LDLc, colesterol no HDL, campesterol y sitosterol disminuyeron, en tanto que la concentración de latosterol aumentó en los enfermos sometidos a DBI. En estos últimos también se comprobó un incremento del catabolismo hepático del colesterol (7-alfa-OH-colesterol). Los hallazgos, señalan los autores, parecen indicar que los procedimientos bariátricos de malabsorción se asocian con disminución de la absorción de colesterol y con descenso de los niveles del LDLc y del colesterol no HDL. La síntesis de colesterol aumentaría en forma compensatoria; el resultado final sería el mayor catabolismo hepático del colesterol. Los incrementos del latosterol, un marcador de la síntesis de colesterol, también sugerirían una mayor actividad de los receptores hepáticos de las partículas de baja densidad (LDL) y, en consecuencia, mayor reducción de los niveles circulantes de LDL. Por el contrario, la absorción de colesterol no parece modificarse en los individuos sometidos a procedimientos bariátricos restrictivos. El cambio más importante en este último caso fue la disminución del catabolismo extrahepático de colesterol en paralelo con un aumento del LDLc, por mecanismos que todavía no se comprenden. Si bien los resultados no pueden considerarse definitivos, sin duda revelan que los distintos procedimientos bariátricos se asocian con cambios particulares sobre los niveles del colesterol en suero, independientemente de la pérdida de peso, señalan por último los expertos.