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Artículo
Autor del artículo original
AM Gillis
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Calgary Canadá

Estrategias Terapéuticas para la Fibrilación y el Aleteo Auricular
El objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular es el alivio sintomático y la mejora de la calidad de vida, además de la reducción de la morbilidad asociada con esta arritmia.



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Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
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Comentario
Autor del comentario
María Ayelén García
Médica especialista en Terapia Intensiva Adultos, Hospital Víctor Sanguinetti, Comodoro Rivadavia, Argentina


En el control de la frecuencia en fibrilación auricular (FA) o aleteo auricular (AA) persistente o permanente, se recomienda mantener una frecuencia cardíaca en reposo de 100 lpm; pueden utilizarse betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, digoxina o alguna combinación, de acuerdo con el perfil clínico de cada paciente.
La comparación entre el control del ritmo sinusal (RS) respecto del control de la frecuencia cardíaca en pacientes añosos no ha demostrado superioridad de una estrategia sobre la otra.
En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la combinación de digoxina y betabloqueantes es una buena alternativa. Se recomienda el uso de betabloqueantes como tratamiento inicial para el control de la frecuencia en pacientes con infarto de miocardio o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, así como también en el posoperatorio de la cirugía cardíaca y en algunos pacientes con FA relacionada con actividad física.
En el control de la frecuencia, la amiodarona se reserva para casos excepcionales en los que otros fármacos no están disponibles o son insuficientes.
En cuanto a la restauración del ritmo, los autores recomiendan tratamiento de los factores precipitantes antes de los intentos de restablecer o mantener el RS.
Se recomienda una estrategia de control del ritmo para los pacientes con FA o AA que permanecen sintomáticos con control de la frecuencia o en aquellos en los que es poco probable se pueda controlar los síntomas.
La restauración del ritmo en la FA o en la AA de reciente aparición se realiza con más frecuencia utilizando la cardioversión eléctrica. La cardioversión farmacológica es menos efectiva. Los autores hacen referencia a los antiarrítmicos clásicos, agregando la ibutilida, un antiarrítmico de clase III más eficaz para la AA que para la FA, cuyo uso está limitado por el riesgo de torsades de pointes.
Actualmente se ha propuesto el uso de flecainamida y propafenona, con recomendación clase I/nivel de evidencia A, en pacientes sin cardiopatía de base. Un nuevo antiarrítmico, el vernakalant, ya está en uso; actúa preferentemente en la aurícula, retrasa la conducción dependiente de la frecuencia y prolonga la refractariedad. Se observó un 51% de reversión a RS en pacientes con FA de menos de siete días de evolución y en posoperatorio de cirugía cardíaca, aunque fue ineficaz en el AA. El único estudio que comparó vernakalant contra amiodarona mostró superioridad del vernakalant.
La ablación con catéter de la FA (ACFA) se ha convertido en uno de los tratamientos más difundidos de la FA. Los autores sólo hacen referencia y recomiendan la ablación de la unión auriculoventricular y la implantación de un marcapasos permanente en pacientes sintomáticos con frecuencia ventricular durante la FA no controlada a pesar del tratamiento farmacológico. Si el tratamiento farmacológico no consigue una mejora significativa en la calidad de vida del enfermo se deben considerar alternativas farmacológicas a la estrategia de control del ritmo, incluyendo la ACFA.
La confirmación de que la actividad ectópica de las venas pulmonares (VP) es un factor clave dentro del mecanismo de la FA ha llevado al desarrollo de la terapia de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares mediante ablación con catéter. Este mecanismo es el predominante en la FA paroxística. En la medida en que se progresa a formas persistentes de mayor duración, la remodelación eléctrica va provocando mayor participación de las paredes auriculares en el mantenimiento de la FA. En esta situación, las técnicas de ablación son variadas y agregan, al aislamiento de las VP, diferentes ablaciones del sustrato auricular. El mayor éxito y las menores complicaciones del procedimiento se aprecian en las formas paroxísticas o persistentes de poca duración. La tecnología actual con diferentes navegadores y catéteres ha permitido enormes avances en la técnica, ampliando las posibilidades de tratamiento de esta arritmia. La eficacia en pacientes con FA paroxística varía entre el 66% y el 87% con un tiempo de seguimiento, en su mayoría, de 12 meses. En estos, la ACFA fue más efectiva que la terapia farmacológica antiarrítmica, que mostró una eficacia de entre el 9% y el 58%, con una reducción de síntomas y mejoría de la calidad de vida sostenida con la ACFA.
En pacientes con FA persistente y persistente de larga duración, la eficacia de la ACFA se encuentra entre el 47% y el 74% si se realizan dos procedimientos. En la subpoblación de pacientes con IC, mostraron mejoría de la FSVI con aumento de la FEY del 21% ± 13% y con mejoría en la respuesta al ejercicio, caminata de seis minutos y calidad de vida. Otros mostraron disminución del diámetro de la AI en un 10%-20% por remodelación auricular inversa.
El taponamiento cardíaco es la complicación grave más frecuente asociada al ACFA, con una incidencia de alrededor del 1%. La tasa de mortalidad es de 0.1%.
De acuerdo con lo revisado en el artículo, los autores no evalúan la utilidad del ecocardiograma, ya sea transtorácico (ETT) o transesofágico (ETE), en la FA.
En la ACFA se evalúa con ETT el tamaño de la AI y se descarta cardiopatía estructural, con el ETE también se excluye la presencia de trombos.
En el FA de menos de 48 horas de duración puede realizarse cardioversión sin ETE, prácticamente sin riesgo de ACV. Si hay dudas o duración mayor de 48 horas, se debe realizar ETE para descartar la presencia de trombos previa a la cardioversión. El ETT aporta información para guiar la decisión clínica, aunque no puede excluir la presencia de un trombo en la orejuela izquierda (OI). La disfunción auricular izquierda/orejuela puede persistir durante cuatro semanas o más luego de la cardioversión. En el manejo antitrombótico, los predictores independientes de embolia por ETE son la presencia de trombo en la AI, las placas aórticas complejas, el contraste espontáneo y las velocidades bajas en la OI. El método de elección para detectar trombos es el ETE con transductor omniplanar, siendo la OI la fuente dominante de embolia (> 90%) en la FA no valvular. La anticoagulación precardioversión puede obviarse si el ETE descarta trombo, contraste espontáneo o placa aórtica compleja. Si hay trombo, se debe anticoagular al menos tres semanas y repetir el ETE. Si el trombo se disolvió, se puede cardiovertir, pero si sigue detectándose se debe cambiar a estrategia de control de la frecuencia.

Bibliografía
Consenso de Fibrilación Auricular. Sociedad Argentina de Cardiología, Área de Consensos y Normas. Revista Argentina de Cardiología 83(Supl. 1), 2015.

Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
fibrilación auricular, aleteo auricular, control de frecuencia, control de ritmo, fármacos antiarrítmicos
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Z Jadali
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Tehran India

Estudian la Asociación entre la Infección por el Virus de la Hepatitis C, el Tratamiento con Interferón y la Tiroiditis Autoinmune
La infección por el virus de la hepatitis C se asocia con diversas manifestaciones extrahepáticas, por ejemplo con trastornos de la glándula tiroides. El tratamiento de la infección con interferón incrementa aún más el riesgo de tiroiditis autoinmune, en individuos genéticamente susceptibles o con trastornos glandulares preexistentes.



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Comentario
Autor del comentario
Gisela Gentinetta
Médica especialista en Endocrinología y Metabolismo, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina


El artículo nos aporta nueva información acerca de la relación entre la infección por el virus de hepatitis C (VHC) y sus manifestaciones extrahepáticas, como se destacan en cuanto a la glándula tiroides.
Si bien dicha relación es conocida, así como los efectos adversos que se presentan en el tratamiento con interferón, en alrededor del 6% de los casos, el cual es un beneficio en cuanto a la disminución de la carga viral, aunque puede desencadenar enfermedades tiroideas latentes. En el balance de riesgos/beneficios obviamente es primordial la mejoría en la afección de base, y al ser el hipotiroidismo un fenómeno no predecible pero sospechable se debería hacer hincapié en la vigilancia de casos a tratar, pero de ninguna manera eso cambiaría la decisión de tratamiento correspondiente.
Existen otros fármacos relacionados con aparición de hipotiroidismo, como es el caso de la amiodarona, donde el beneficio del tratamiento de una arritmia supera los riegos del reemplazo con hormona tiroidea sintética por inicio de hipofunción tiroidea.
La presencia de autoanticuerpos tiroideos es un indicio de predisposición al hipotiroidismo, más frecuentemente, pero aun no se ha demostrado que quienes sean portadores evolucionen a la enfermedad, ni mucho menos en qué momento de la vida, ya que eso es variable e impredecible aún.
Resultan muy interesantes y alentadores los nuevos estudios sobre predisposición a padecimientos tiroideos relacionados con los cambios inmunitarios que provoca el virus a nivel celular y molecular, los cuales deberán ahondarse para encontrar en el futuro un fin preventivo.
Es de suma importancia realizar un dosaje de perfil tiroideo y de anticuerpos junto al diagnóstico de hepatitis C para prever un tratamiento necesario y controlar el surgimiento de cualquier complicación o síntomas, que en caso de ser hipertiroidismo tendría consecuencias más graves. También se debe tener en cuenta en caso de pacientes de sexo femenino con antecedentes familiares de disfunción tiroidea.
Se apuesta a un futuro con descubrimientos a nivel molecular que puedan dar intervención a la relación entre el VHC y autoinmunidad tiroidea para ser usados en la práctica diaria y brindar al paciente mayores beneficios. Por lo pronto, como médicos dedicados al control de pacientes, se debe tener en cuenta el riesgo de alteración tiroidea y realizar el seguimiento durante el tratamiento y la evolución de la enfermedad para evitar posibles complicaciones.

Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
virus de la hepatitis C, interferón, manifestaciones tiroideas
Especialidades
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flecha_roja.gif AO.gif AP.gif Bq.gif DL.gif Ep.gif F.gif G.gif GH.gif Ge.gif In.gif MF.gif Mfa.gif MI.gif O.gif SP.gif
Artículo
Autor del artículo original
KG Brodovicz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Whitehouse Station EE.UU.

Asociación entre Diabetes tipo 2, Pancreatitis Crónica y Riesgo de Cáncer de Páncreas
En una análisis de una importante base de datos del Reino Unido, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentaron un incremento del 80% del riesgo de cáncer de páncreas en comparación con individuos sin diabetes, y aquellos con diabetes tipo 2 y pancreatitis crónica presentaron 12 veces más probabilidades de padecer cáncer de páncreas que los pacientes con cada una de estas condiciones por separado.



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Comentario
Autor del comentario
Federico Yáñez
Médico especialista en Gastroenterología, Clínica de Cuyo, Mendoza, Argentina


El cáncer de páncreas es una neoplasia que tuvo un aumento en su incidencia en las últimas décadas; actualmente es la cuarta causa de muerte por cáncer en la Argentina.
Sólo el 20% de los casos logran diagnosticarse en forma temprana y pueden llegar a ser candidatos a una cirugía con intensión curativa.
Existen algunas condiciones en las cuales se podría establecer una vigilancia; cáncer de páncreas hereditario (dos familiares de primer grado con cáncer de páncreas o tres familiares de diverso grado) y algunos síndromes genéticos asociados frecuentemente con esta enfermedad, como pancreatitis hereditaria, síndrome de Peutz-Jeghers, melanoma maligno familiar, síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario, síndrome de Lynch, síndrome de Li-Fraumeni y la poliposis adenomatosa familiar.
Se considera que sólo el 10% de los casos podrían estar vinculados a una relación genética; el resto se consideran como esporádicos. Los factores de riesgo descriptos son edad, sexo masculino, raza negra, tabaquismo, obesidad, diabetes, pancreatitis crónica, infección por Helicobacter pylori y exposición a ciertas sustancias químicas.
La relación entre la diabetes tipo 2 y el cáncer de páncreas puede presentarse como un diagnóstico cercano a la aparición de los síntomas típicos del cáncer de páncreas o en el contexto de años de evolución de la enfermedad; en el primer caso probablemente podría ser tomado como una consecuencia de la enfermedad y no como un factor de riesgo. La diabetes y el cáncer de páncreas comparten como factor de riesgo solamente la obesidad.
La pancreatitis crónica es una inflamación crónica que produce una fibrosis del parénquima, con la consecuente pérdida de su función exocrina y endocrina. La etiología clásica siempre fue el consumo de alcohol, aunque hoy se conocen más casos de autoinmunidad, así como causas genéticas, toxico-metabólicas (consumo de alcohol, de tabaco, hipercalcemia, insuficiencia renal), idiopáticas, obstructivas y por pancreatitis agudas recurrentes. No es infrecuente que una pancreatitis crónica idiopática debute como diabetes en una persona en la sexta década de la vida y debe sospecharse siempre en un paciente diabético con difícil control y tendencia a la hipoglucemia, ya que se afecta tanto la secreción de insulina como la de glucagón.
Como factor de riesgo para cáncer de páncreas, se lo relaciona solo en un 4% a los 20 años de diagnóstico de la enfermedad.
La incidencia de ambas enfermedades, diabetes tipo 2 y pancreatitis crónica, es muy diferente y la asociación entre ellas (o la consecuencia de padecer una por la otra) no está establecida claramente, aunque se demostró un incremento en el riesgo de cáncer de páncreas en el estudio comentado.
Aun en las enfermedades de mayor riesgo no está establecido muy claramente cuáles deben ser las pautas de vigilancia: inicio, metodología, etcétera.
No debemos olvidar, ante un diagnóstico inicial de diabetes tipo 2 o en el seguimiento en el tiempo, estudiar su posible asociación con pancreatitis crónica y posteriormente planificar la metodología de seguimiento para lograr el diagnóstico temprano de una enfermedad oncológica con posibilidad quirúrgica.

Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
cáncer de páncreas, causalidad inversa, diabetes tipo 2, pancreatitis crónica, riesgo de cáncer
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
J Perk
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Francia

Introducción a las Normativas de Prevención Cardiovascular
Se describen los métodos para elaboración de la actualización de las Normativas Europeas para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, con énfasis en las repercusiones de estas estrategias sobre la mortalidad por causa vascular.



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">http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135832

Comentario
Autor del comentario
Sergio Daniel Hauad
Médico Cardiólogo, Miembro de la Sociedad de Cardiología de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina


Podemos referirnos a humanismo, ética y hombre. En éste, nuestro devenir humano, que arrastra consigo la especie más compleja y conflictiva que puebla nuestro castigado planeta, los hombres ejercemos con matices el don de racionales que nos distingue y “eleva” en una escala donde la diferencia no obligadamente dignifica.
Desde sus orígenes hasta nuestros días, los hombres se han sacudido mucho de su ferocidad primitiva y han recorrido los intrincados caminos hacia el conocimiento, que busca ser cada vez más amplio, profundo y universal, constituyendo así la cultura y la ciencia. Estas dos conquistas no son opuestas ni menos excluyentes, más bien deben hermanarse, y se completan armoniosamente cuando el hombre reúne talento y sensibilidad.
La ciencia sola no basta para llenar la actividad del “científico” sino que debe completarla con la “cultura humanística”. De ella dependerán sus valores éticos, su capacidad de comprensión y su espíritu de cooperación social.
Debemos revitalizar en cada uno de nosotros el espíritu que inspiró a los humanistas del Renacimiento, que se dieron cuenta que el interés mayor del hombre es el de asomarse sobre el mismo hombre para conocerlo y comprenderlo. El médico no es un mecánico que deba arreglar un organismo enfermo, es un hombre que asoma a otro hombre.
El humanismo proyectado en la ciencia invita al hombre a huir del aislamiento egoísta que lo encierra en su especialidad, en la ciencia que se aleja de las otras ciencias y se divorcia de la cultura.
Pienso en el humanismo como una forma de ética universal y urgente, que al proclamar que todo conocimiento humano está subordinado a la naturaleza y las necesidades humanas, revaloriza el principio de Protágoras que dice: “El Hombre es la medida de todas las cosas”.
A partir de este concepto surge el tema que nos ocupa: ¿qué clase de hombre, de qué talla y esplendor, conformará esa medida? ¿Queremos un hombre traspasado por la esencia del humanismo, culto y humanista, en la medida y el sentido de haber humanizado los conocimientos adquiridos, más allá de haber adquirido cultura? ¿O queremos aquel que opta por el humanismo como un lujo o un refinamiento de estudiosos, que tiene tiempo para gastarlo en frivolidades disfrazadas de satisfacciones espirituales? Debemos buscar el hombre cuya filosofía del humanismo le permita comprender lo humano, sus aspiraciones y miserias, lo que es bello y lo que es justo, fijando normas que lo lleven a igualar con la vida el pensamiento. Los que llevan con orgullo y honor el grado de maestros, profesores, docentes o instructores tienen la posibilidad y la gran responsabilidad de ser guías para alcanzar el fin descrito. Se vive una realidad en la que actuamos convencidos de que ya no es el tiempo de caminar a la deriva, improvisando soluciones con hombres no suficientemente preparados. La historia ha hecho crisis en nuestro tiempo. Las doctrinas que se imparten deben ser sometidas al yunque y al martillo de la crítica y la transformación. Tomar conciencia que no somos omnipotentes ni imprescindibles, la perspectiva en la que los valores se vean más claramente; y algo aún más importante, vivenciar la importancia del mundo de la emociones, pues sin tomar en cuenta los afectos y lo espiritual, lo científico aislado pierde gran parte de su valor. La enseñanza, en el amplio espectro de su contenido y significación, la nobleza intrínseca de la difusión del conocimiento y la formación de profesionales corre el riesgo de caer en la rutina de generar el dogmatismo. Esta es “la tarea”, la de ayudar a la creación, en el ámbito que nos rodea, de un nuevo objetivo, y generar, a través de un convencimiento colectivo, el cambio interior que sobre la riqueza material y el esplendor económico persiga las más nobles conquistas del espíritu. Que las primeras, siendo necesarias, no sean sino el basamento donde se levante el destino superior del hombre, un hombre respetuoso de sí, de las obras de su inteligencia, pero también enamorado de la emoción de la belleza, la bondad, la justicia y la solidaridad entre los mismos hombres. ¿Será esto una utopía? ¿O sólo una meta distante? Las distancias deben ser acortadas por los mismos hombres que actúan sobre sus congéneres desde las instituciones educativas, la familia, la iglesia, etc., que en vez de producir hombres duros, de inteligencia aislada, deben lanzar a la vida científicos que sean hombres de alta cultura, de esa que constituya una escala de valores que no permite jugarle trampas a la vida, confundiendo lo que es el bien y lo que es el mal. Decía Nietzsche: “La superación de la moral, y en cierto sentido la autosuperación, acaso sea el nombre para designar a esa prolongada y secreta labor, que ha quedado reservada para los más sutiles y honestos, aplicándolo también a las más maliciosas conciencias de hoy, por ser éstas, piedras vivientes de toque del alma”. Adaptar el hombre a esta situación es lo que proponemos, sin olvidarnos de todas aquellas definiciones que tratan de englobarlo; transcribimos una de ellas que dice: “Hombre; animal complejo, mendaz, artificioso e impenetrable, inquietante para el resto del universo por su astucia e inteligencia, inventor de la buena conciencia para disfrutar de su alma, su moral entera es una esforzada y prolongada falsificación, en virtud de la cual se hace posible gozar del espectáculo de su alma.”
Transgredir estas situaciones nos llevan a una reflexión final: la transgresión siempre se paga, pero de uno mismo van naciendo fuerzas para no renunciar a ser quien se desea ser. Porque ese es el trabajo, el ineludible, alegre y terrible, dulce y paciente placer de dibujarse un destino.”

Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
enfermedad cardiovascular, prevención, evaluación del riesgo, enfoque del riesgo, tabaquismo, nutrición, actividad física, factores psicosociales
Especialidades
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