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Artículo
Autor del artículo original
Guillermo Fábregues
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina

Controversias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en

https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w


Resumen
La exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires. Al finalizar la conferencia un panel de entrevistadores conformado por las expertas en hipertensión Dra. Graciela Botvinik y la Dra. Graciela Cianfagna, y el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Cientifico de la Fundación SIIC, realizaron preguntas. Entre otros aspectos relevantes, se debatieron los principales puntos de acuerdo y disenso entre las diversas normativas de práctica clínica para el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes adultos. En la presentación del evento participaron el Dr Marcelo Loyato, Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Fernández, la Dra. María Angélica Martín, Subdirectora del Hospital Fernández y el Prof. Rafael Bernal Castro, Presidente de la Fundación SIIC. La actividad contó con el patrocinio de Laboratorios Argentia y el apoyo de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Se realizó el 11 de noviembre de 2014.

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Luz Don
Médica Cardióloga, Jefa del Servicio de Cardiología, Hospital San Martín, Paraná, Argentina


En la conferencia, el doctor Guillermo Fábregues manifiesta el dilema constante entre la utilización de los medicamentos hipotensores consagrados por el uso o la medicina basada en la evidencia y la interpretación de los trabajos científicos. Tanto es así que los datos demuestran que dos de los fármacos más utilizados, hidroclorotiazida y atenolol, no son más efectivos que el placebo.
Si debemos indicar diuréticos, los más recomendados, de acuerdo con la información, son la clortalidona y la indapamida, y en el caso de requerir betabloqueantes, lo ideal es utilizar aquellos que no provoquen alteraciones metabólicas, como carvedilol o nebivolol.
En estadio 1 de hipertensión arterial (HTA), se recomienda comenzar con medidas higiénico-dietarias y controlar a los tres meses.
Para un paciente en estadio 2, la combinación de dos drogas ha demostrado ser mejor que utilizar un fármaco solo, a pesar de que en la Argentina el 71% de los pacientes se encuentra medicado con monoterapia. De acuerdo con la gravedad de la HTA, lo recomendable es comenzar con una terapéutica combinada. El agregado de un bloqueante cálcico lograría un descenso más rápido y efectivo que un antagonista del receptor de angiotensina II (valsartán). Si bien la amlodipina disminuye la presión arterial más rápidamente que el valsartán, a los tres meses el efecto obtenido sobre las cifras tensionales es el mismo. En los pacientes de alto riesgo, controlar rápido y en forma adecuada la presión arterial tiene impacto en la supervivencia, ya que cuando se produce insuficiencia cardíaca o sobreviene un accidente cerebrovascular, la mortalidad a los diez años es del 80%. De cualquier forma, el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la afección y con la edad del paciente.
Los diuréticos son de elección en los enfermos con insuficiencia cardíaca e hipertensión sistólica; en los pacientes con angina de pecho, enfermedad vascular periférica o hipertensión sistólica lo ideal es agregar al tratamiento un bloqueante cálcico.
Observando tres guías, aparecen diferentes cifras óptimas de presión diastólica, así como distintas combinaciones de drogas para el tratamiento; debido a la confusión que en la práctica clínica esto genera, se llega a la conclusión, luego de escuchar la ponencia, de que, si bien es importante conocer las normativas, nada reemplaza al buen criterio médico.


Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Susana Fernandez Carral
Columnista Experto de SIIC
Institución: Médicos en Prevención
La Plata Argentina

El acompañamiento terapéutico como estrategia de salud pública
El acompañamiento terapéutico supone la facilitación de la inclusión social de las personas que padecen un malestar psíquico, físico o relacional. Se transforma, entonces, en un servicio de apoyo sanitario y social.



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Autor del comentario
Myriam Medina
Magister. Docente-Investigadora, Jefa de Unidad de Investigación, División de Educación Permanente e Investigación, Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán; Resistencia, Argentina


Si se toman en cuenta los datos aportados en este informe respecto de la Argentina, según el último censo, de 2010, el 12.9% de la población tiene alguna discapacidad, del cual el 11.7% son menores de 15 años y el 48.5% está entre los 15 y 64 años; es decir, compromete a la población más joven. Desde el punto de vista económico, el incremento de la discapacidad y de la expectativa de vida y la disminución de la tasa bruta de mortalidad causan un incremento en el índice de dependencia, o sea que conlleva un aumento de la cantidad de personas pasivas con beneficios sociales que deben ser solventados por la población activa. Son todas situaciones que conducen al replanteamiento de la organización de los servicios sanitarios, por lo que es necesario modificar las estrategias de atención convirtiéndolas, de ser posible, en ambulatorias, rentables y más oportunas.
Dentro de este marco, el acompañamiento terapéutico (AT) adquiere protagonismo como recurso humano capacitado para asistir a personas que se encuentran atravesando alguna circunstancia o proceso que afecta su salud, con lo cual pueden beneficiarse en forma directa diversos grupos vulnerables relacionados con estas problemáticas de salud mental, discapacidad, adicciones o vejez, así como los pacientes con afecciones duales. Su actividad se desarrolla y configura de acuerdo con la problemática del paciente asistido, las características sociofamiliares, el momento y los objetivos del tratamiento y los ámbitos donde se encuentra. Con el paso del tiempo, la incorporación del AT a otras situaciones se ha ido ampliando; un ejemplo de ello es la solicitada por los juzgados de familia, que requieren trabajar en los procesos de revinculación. También se suele solicitar su intervención en el ámbito escolar, con la finalidad de favorecer la permanencia en el sistema educativo de niños con padecimientos psíquicos graves o discapacidad. Finalmente, es más conocida su presencia junto a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas o terminales. También es cierto lo señalado en el artículo, respecto de que las personas con ciertos padecimientos, no sólo sufren por ellos, sino que además lo hacen por las repercusiones que estos conllevan, como la exclusión de oportunidades educativas, laborales y sociales, todas generadoras de condiciones de aislamiento.
Por ello es que la presencia del AT, en muchos casos evitaría la internación psiquiátrica o bien reduciría su estadía, evitando la marginación del paciente, logrando su contención y sociabilización. Una de las tareas del AT es la de oficiar de sostén para que el paciente pueda mantener su función dentro de la familia, comunidad y ámbito social, conservando las actividades vinculadas con lo laboral y/o educativo, cooperando con la realización de tareas que promuevan el desarrollo del lazo vincular-social, siempre apuntando a mejorar la calidad y estilo de vida del paciente. El AT debe adecuarse a las particularidades de cada paciente, insertándose en la vida cotidiana del mismo, pero además trabajando en conjunto con el equipo médico. Su actividad se desarrolla y configura de acuerdo a la problemática del paciente asistido, las características socio-familiares, el momento y objetivos del tratamiento y los ámbitos donde se encuentra. Con el paso del tiempo la incorporación del AT a otras situaciones se ha ido ampliando, un ejemplo de ello es la solicitada por los juzgados de familia, que requieren trabajar en los procesos de revinculación. También se suele solicitar su intervención en el ámbito escolar, con la finalidad de favorecer la permanencia en el sistema educativo de niños con padecimientos psíquicos graves o discapacidad. Finalmente, es más conocida su presencia junto a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas o terminales.
Una de las tareas del acompañante terapéutico es la de oficiar de sostén para que el paciente pueda mantener su función dentro de la familia, la comunidad y el ámbito social. El objetivo es que el paciente pueda conservar actividades vinculadas con lo laboral o lo educativo, cooperando con la realización de tareas que promuevan el desarrollo del lazo vincular-social, siempre apuntando a mejorar la calidad y el estilo de vida del enfermo. Para lograr el mejoramiento de las situaciones planteadas en la Argentina, el acompañante terapéutico requiere una mayor consolidación como integrante del equipo de salud, con mayor presencia en la cotidianeidad de los pacientes que así lo requieren, de manera de aproximar a éstos con la institución responsable de su atención, lo cual favorecerá la integración familiar, social, educativa y laboral, según sea el caso.

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Palabras Clave
acompañante terapéutico, salud pública
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
YW Cheng
Columnista Experto de SIIC
Institución:
San Francisco EE.UU.

Litigios en Obstetricia y su Relación con la Mayor Frecuencia de Cesáreas
El antecedente de litigios por la práctica de la obstetricia se asocia con mayor preocupación en la práctica clínica de los profesionales que ejercen esta disciplina y mayor probabilidad de recomendar finalizar el embarazo mediante cesárea.



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Comentario
Autor del comentario
Roberto Oscar Foyo
Médico Legista, Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Medicina Legal y Deontología Médica, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


¿Es la obstetricia una especialidad de riesgo en la cual se ha llegado a utilizar la cesárea como recurso defensivo? Esta pregunta podría ser considerada el disparador para consideraciones y análisis del excelente trabajo de Caughey, Snowden y Cheng. El desencadenante objetivo del estudio (el incremento notable de cesáreas en los Estados Unidos registradas durante 13 años consecutivos) amerita una explicación sobre la base de las distintas causales posibles de tal resultado. Causas de origen materna y fetal representan un grupo que, al momento de la indicación de la cesárea, reconocen un motivo eminentemente científico. Este punto, lejos de ser discutible, afianza la idea de un acto terapéutico adecuado a la lex artis. Es más, su incumplimiento cuando las condiciones estuvieran vigentes es una causa segura de planteos judiciales vinculable a un obrar imprudente, imperito, negligente o inobservante de normas y reglamentos propios de la especialidad.
En un segundo grupo de causales podríamos incluir las institucionales, en las cuales tiene un papel importante la cobertura asistencial, los costos derivados, la ampliación de gastos por la inclusión de otros profesionales (anestesiólogos, instrumentadoras, enfermeras) al margen de obstetras y obstétricas. Es en el terreno de la gestión sanitaria y administrativa donde se conjugan las explicaciones, críticas y favoritismos por la técnica usada.
Un tercer factor vinculable al incremento de las cesáreas lo podríamos ubicar bajo el acápite “comodidad y/o pedido”. Esa miscelánea podría estar encabezada con la mayor tranquilidad y organización de horarios y días de atención por parte de los profesionales. Sugestivo ejemplo nos lo brindan los autores a la hora de establecer la realización del procedimiento los días viernes, en un horario típico, a fin de evitar las “sorpresas de fin de semana o feriados” la realización de un acto médico el cual, una vez cumplido sin complicaciones, permite al médico disponer de sus tiempos para otras actividades académicas o de esparcimiento.
Para las embarazadas, este tercer punto se incluye en la idea de un parto sin dolor o con mínima molestia, como forma de atenuación de la ansiedad lógica por el momento, por referencias o consejos de terceros y por la sensación de mayor protección que puede brindarle un acto quirúrgico controlado.
No obstante, el cuarto factor, que da lugar al presente trabajo, es de capital importancia. La litigiosidad derivada de consecuencias no deseadas ofrece una fuerte presunción (de hecho es la hipótesis que marca el punto de partida para los autores) como motivo de la indicación.
Cabe aquí aclarar que todo litigio surgido en el marco de un acto profesional como el presente puede tener una doble característica: ser, por un lado, un daño originado en un actuar defectuoso, displicente o incorrecto (lo que llamaríamos mala praxis), o bien ser una acusación infundada por una complicación que se situará en un caso fortuito (lo no previsto o que si ha sido previsto no ha podido ser evitado), un estado de necesidad (la génesis de un daño a fin de evitar un mal mayor ajeno al médico e inminente), o yatropatogenia (efectos adversos que surgen del desconocimiento de la ciencia al momento de su aparición respecto de sus causas). En ninguna de estas circunstancias un obrar médico reúne condiciones para establecer culpabilidad. No obstante ello, el conocimiento de casos que alcanzaron a colegas, experiencias personales al respecto o bien el solo conocimiento de la facilidad para acceder a una causa pretendiente de resarcimiento, lleva al médico a adoptar en algunos casos posiciones extremas de medicina defensiva. La presión que puede implicar una causa civil (o penal), aunque el paso del tiempo demuestre su adecuado obrar, hace que el profesional, lejos de ser un sujeto confiado, termine aplicando conductas o métodos excesivos o confirmatorios extremos con el argumento de que su tranquilidad y deseo de evitar problemas merece tales medidas. Si pensamos que la obstetricia representa la especialidad con mayor cantidad de demandas a la luz de la mayoría de las casuísticas comparadas (entre el 23% y 28% según los casos y autores), no sería extraño concluir que tal situación preocupante (más cuando el médico ha obrado de modo adecuado y, a pesar de ello se lo demanda) sea motivo para buscar indicaciones que ofrezcan una tranquilidad futura y permitan un control de riesgos mayor.
A fin de demostrar su hipótesis, los autores diseñaron una encuesta transversal para obstetras, ginecólogos, neonatólogos, médicos de familia y obstétricas estadounidenses en actividad con el objetivo de conocer las causas del incremento de las cesáreas. De un nutrido universo consultado se destacan en los resultados, como primer dato de interés, los antecedentes de demanda sufrida por el galeno o por tratarse de una especialidad significativamente sensible a la hora de medir el riesgo inherente de una exigencia de resarcimiento. El 55% de los encuestados tuvieron una experiencia (obviamente desagradable) en la materia y el 60% de ese universo reconoció el incremento del accionar quirúrgico a partir de esa experiencia con lo judicial y aumentaron las derivaciones e interconsultas con subespecialistas. Derivado lógico y mensurable en el trabajo es la relación directa entre los antecedentes y/o el temor a demandas con el diseño de conductas defensivas al considerar que, si bien no hacen desaparecer el riesgo legal, lo atenúan o lo convierten en infructuoso.
Como colofón del trabajo presentado, los autores vinculan el incremento de conductas quirúrgicas (cesáreas) esencialmente con una visión preventiva de riesgos legales para el profesional. No sólo le permitiría evitar complicaciones no deseadas sino que le ofrecería un seguro frente a cualquier imputación. Los efectos dañosos de las demandas para el especialista conllevan un temor que puede tener como efecto final el abandono de la práctica asistencial.
Luego de la lectura del presente trabajo, habrá profesionales que encontrarán un fundamento para su postura (sea favorable a la cesárea como medio defensivo o sea crítica a ésta por incremento de costos o por evaluar que sale de un criterio científico por razones ajenas a la medicina). De lo que no cabe duda es que este estudio abarca un tema sobre el cual pocos son indiferentes y revitaliza un problema que no es exclusivo de los estadounidenses.
En la Argentina, la litigiosidad para obstetricia existe, tiene una magnitud importante y efectos graves, aun en el caso de que el profesional quede exonerado de responsabilidad civil y penal, puede obrar como un obstáculo para el profesional a la hora de entablar un vínculo asistencial y puede conllevar resultados negativos personales, profesionales y vocacionales del galeno. No obstante lo interesante de la propuesta que los autores nos alcanzan, este trabajo da pie a profundizar los alcances del efecto de la litigiosidad en la práctica médica para otras especialidades y valorar las conductas que han incorporado a título de defensivas más allá de lo recomendado para el caso.
Las conclusiones de este estudio confirman la hipótesis planteada y nos obligan a reflexionar sobre los alances del problema para los profesionales de las ciencias de la salud.

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Palabras Clave
cesáreas, características de los clínicos, litigios
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Artículo
Autor del artículo original
YW Cheng
Columnista Experto de SIIC
Institución:
San Francisco EE.UU.

Litigios en Obstetricia y su Relación con la Mayor Frecuencia de Cesáreas
El antecedente de litigios por la práctica de la obstetricia se asocia con mayor preocupación en la práctica clínica de los profesionales que ejercen esta disciplina y mayor probabilidad de recomendar finalizar el embarazo mediante cesárea.



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Ana Martino
Psicóloga, Profesional de Planta, Cruz Roja, Filial Villa Domínico, Buenos Aires, Argentina


El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento Epidemiológico SIP-Gestión, en el que la tasa de cesáreas se ubica en un promedio del 30.6% de los partos registrados en el país entre 2010 y 2013. Si bien esta cifra corresponde al sector público, en el subsector de obras sociales la situación es diferente, dado que la tasa de nacimientos por cesárea supera el 61%, presentando en ambos casos enormes variaciones entre jurisdicciones y provincias. Es probable que esta diferencia se deba a que en el hospital público la mujer entra por guardia y se espera el tiempo que sea hasta el momento del parto, mientras que en el sistema privado, el trato es personalizado y no todos los médicos esperan ocho a diez horas.
Una reciente declaración de la OMS (abril de 2015) reveló que cuando la tasa de cesárea se acerca al 10% a nivel poblacional, disminuye el número de defunciones maternas y de los recién nacidos. Pero cuando la frecuencia supera el 10% no hay indicios de que mejoren las tasas de mortalidad.
Tal como se describe en este estudio, el aumento de cesáreas se debe a muchas de las causas mencionadas, también es necesario tener en cuenta que la mayor cantidad de métodos diagnósticos de vitalidad fetal que detectan rápidamente problemas constituye una indicación de cesárea.
Muchos obstetras argumentan que alrededor del 15% de las mujeres piden una cesárea por miedo al dolor o porque no quieren que sus genitales sufran las consecuencias de un parto vaginal (más aun las primigestas añosas que desean partos seguros), desconociendo que se trata de una intervención quirúrgica mayor que tiene mayor morbimortalidad que un parto normal (riesgo de infecciones, hemorragias, futuros acretismos placentarios, complicaciones anestésicas, etcétera).
Resulta interesante que esta encuesta haya sido respondida no sólo por obstetras, sino también por diferentes profesionales vinculados a esta especialidad, y coincidimos con la totalidad de los resultados obtenidos, pues las dificultades sanitarias de nuestro país son aun mayores que las de los Estados Unidos.
Tal como se plantea en este trabajo, muchos médicos realizan cesáreas para evitar represalias legales (más aun aquellos que han afrontado un problema médico-legal). Éstos terminan practicando la medicina defensiva porque ante un juicio por mala praxis es más difícil argumentar que “se tuvo que utilizar un fórceps” que “se tuvo que operar”. Creemos que las cesáreas van a incrementarse, pues el obstetra trabaja con la espada de Damocles en la cabeza: “un mal resultado se traducirá en una acción legal contra él”.
Somos conscientes de que muchos médicos ven la cesárea como una solución y no la perciben como un problema, y esto quizá se deba a un “fenómeno adaptativo”, generado por las presiones cotidianas de su práctica profesional.
Sabemos que, hoy por hoy, alcanzar las tasas recomendadas por la OMS es algo complejo, y nuestro propio sistema de salud conspira contra la baja de dicho índice.
Para finalizar, proponemos una serie de acciones que podrían ser de utilidad para revertir esta tendencia:
- Realizar campañas de educación en todos los niveles: facultades de medicina, residencias médicas, organizaciones profesionales, prepagas, etcétera.
- Lograr una mejor regionalización de las instituciones de mayor complejidad y una adecuada comunicación entre los centros de referencia para tener un protocolo de derivación efectiva.
- Brindar estímulos económicos a aquellos que concreten partos naturales, y una mejor capacitación para que el médico logre recuperar el concepto de que la práctica de una cesárea suele tener más consecuencias médicas y complicaciones que un parto eutócico, salvo que esté expresamente indicada por las guías médicas.
El continuar con esta tendencia, y adoptar el nacimiento por cesárea como un hecho natural, puede conducirnos a la ridiculez de preguntarnos cuáles son las raras indicaciones médicas que nos lleven a un parto natural.


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Palabras Clave
cesáreas, características de los clínicos, litigios
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