PREVALENCIA DE PATOLOGÍA DUAL EN LA ATENCIÓN DE DROGADEPENDIENTES Y PACIENTES CON ENFERMEDADES MENTALES EN ESPAÑA

Francisco Arias Horcajadas

MédicoPsiquiatra, Servicio Regional de Salud Mental, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España

Madrid, España (SIIC)

La patología dual es muy prevalente en sujetos en tratamiento, más en pacientes adictos a drogas que en aquellos con afecciones neuropsiquiátricas.

El estudio consta de dos partes, un primer estudio piloto, retrospectivo, basado en los datos de la historia clínica de los pacientes. Una segunda parte, un estudio transversal, con una entrevista a los sujetos seleccionados de las dos redes.

Participantes
En el estudio piloto se recogieron datos de 400 pacientes procedentes de centros de drogas (CAID y CAD: Centros de atención a las drogodependencias de la Comunidad de Madrid y del Ayuntamiento de Madrid respectivamente, en adelante CD-Centros de Drogodependencias), centros de Salud Mental (CSM) y Servicios de Psiquiatría de diversos hospitales de la Comunidad de Madrid. Se eligieron a 40 investigadores interesados en el estudio y cada uno de ellos evaluó las últimas 20 historias clínicas abiertas en cada uno de los centros participantes, con una fecha establecida igual para todos los participantes y que era previa al inicio del desarrollo del estudio.
En la segunda fase del estudio, los pacientes fueron seleccionados consecutivamente por sus propios terapeutas en los centros de tratamiento de drogas y en los centros de salud mental de la Comunidad de Madrid que participaron. A todos estos centros de la Comunidad de Madrid se les propuso la posibilidad de participar con un investigador por centro y entre 10-20 pacientes por centro. Por lo tanto, no había una selección aleatoria de los centros ni de los participantes. Los criterios de inclusión eran pacientes que acudieran a esos centros para una primera valoración o estuvieran en seguimiento en dichos centros y fueran mayores de 18 años. Participaron 81 entrevistadores (psiquiatras, psicólogos o médicos generales con amplia experiencia en adicciones) de 64 centros de drogas de la Comunidad de Madrid y de 17 centros de salud mental. Todos los entrevistadores (personal del propio centro) recibieron entrenamiento en la administración de los instrumentos utilizados en el estudio. Los participantes firmaron un consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Ética del Hospital Gregorio Marañon de Madrid. El porcentaje de participación fue del 87,2%. Se incluyeron 837 pacientes: 208 (24,9%) procedían de CSM y 629 (75,1%) de CD.
Instrumentos
Para el estudio piloto se elaboró un Cuaderno de Recogida de Datos para la obtención de la información a partir de los datos de la historia clínica, fundamentalmente el juicio clínico. Para la segunda fase se reelaboró dicho cuaderno considerando las aportaciones recogidas en el estudio piloto sobre las variables más informativas y de mayor interés clínico en el momento del análisis. Para establecer la presencia de trastornos mentales se utilizó la entrevista estructurada Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) que permite diagnósticos según criterios DSM-IV y CIE-10 (versión 5,0, Fernando, Bobes, Gibert, Soto y Soto, 2000). Es una entrevista que permite explorar los principales trastornos psiquiátricos del eje I actuales y a lo largo de la vida. Para aquellos trastornos mentales que dicho instrumento no valora a lo largo de la vida, estos se exploraron a través de la entrevista clínica.
Para establecer el diagnóstico de los trastornos de personalidad (TP) se utilizó la escala PDQ4+ (Personality Disorder Questionnaire) (Adaptación Española de Calvo, Caseras, Gutierrez y Torrubia). Este instrumento combina la rapidez y comodidad de uso de un cuestionario autoadministrado con el control del efecto de la sintomatología de estado de una entrevista. Dicho instrumento consta de una parte autoinformada y una parte heteroadministrada (la escala de significación clínica) que permite confirmar o no los resultados del autoinforme.

RESULTADOS
De los 400 pacientes incluidos en el estudio piloto, 139 procedían de CSM y 261 de los CD. Se detectó un 34% de prevalencia de patología dual, siendo mayor en la red de atención al drogodependiente (36.8%) que en la de salud mental (28.8%). Los TUS más frecuentes asociados a la presencia de PD fueron alcohol y cocaína. Los TM más frecuentes fueron los trastornos del humor. La dependencia de cocaína y de alcohol se asociaron de forma estadísticamente significativa con la presencia de patología dual (p<0.001), pero no la dependencia de opioides. Respecto a los diagnósticos de trastornos mentales, la presencia de trastornos del humor, trastornos de personalidad y esquizofrenia se asociaron con la presencia de patología dual (p<0.001 para los dos primeros y p=0.04 para el tercero). Al analizar los subgrupos por tipo de droga principal de consumo, la dependencia de alcohol se asoció de forma significativa con el diagnóstico de trastornos del humor, mientras que la dependencia de cocaína lo hizo con los trastornos de personalidad (p<0.01 para ambos).
Respecto a la segunda fase del estudio, del total de 837 pacientes evaluados, 517 (61,8%) se consideraron que tenían PD (diagnóstico actual de un trastorno mental distinto al uso de sustancias y/o un trastorno de personalidad y un diagnóstico de TUS), de estos 442 procedían de los CD (70,3% de prevalencia de PD en CD) y 75 procedían de CSM (36,1% de prevalencia de PD en la red de salud mental). El grupo de pacientes duales se comparó con el grupo de sujetos con diagnóstico de TUS no duales (n=194, 23,2% de la muestra) y con el grupo de pacientes con diagnóstico de TM no dual (n=126, 15,1% de la muestra). En la tabla 1 se recogen las características sociodemográficas de los pacientes de los tres grupos analizados. Los sujetos duales presentaban menor porcentaje de varones y peor situación laboral que aquellos con TUS no duales. Había diferencias significativas en todas las variables analizadas entre el grupo de duales y aquellos con TM no duales. Los pacientes duales respecto a los pacientes con TM eran más jóvenes, con mayor predominio de varones, vivían con su familia de origen, tenían peor nivel educativo y peor situación laboral y mayor prevalencia de hepatitis B ó C e infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH).

Comparación entre los pacientes duales y adictos no duales
Como se refleja en la Tabla 2, los pacientes duales no tenían una mayor prevalencia de trastorno por uso de alcohol actual respecto a los adictos no duales, aunque si se consideraba el diagnóstico de trastorno por uso de alcohol a lo largo de la vida, la diferencia se hacía estadísticamente significativa (396 de los duales, 76,6%, frente a 132 de los adictos no duales, 68,0%, p=0,02). No había diferencias en la frecuencia de otros TUS. Los pacientes duales presentaban mayor gravedad del TUS de alcohol y de cannabis, con mayor presencia de pacientes con diagnóstico de dependencia de estas sustancias que de abuso. No había diferencias en la edad referida de inicio de las distintas sustancias entre ambos grupos.

Comparación entre los pacientes duales y los sujetos con diagnóstico exclusivo de trastorno mental distinto a las adicciones
Los pacientes duales tenían mayor número de diagnósticos en el eje I y en el eje II (Tabla 3). Los TM más asociados al diagnóstico dual fueron el trastorno bipolar y distintos trastornos de ansiedad. Los sujetos duales tenían mayor prevalencia de TP y eran estadísticamente más frecuentes los diagnósticos de diversos TP: paranoide, esquizoide, antisocial y límite que en los pacientes con TM no duales. Además los pacientes duales tenían mayor riesgo de suicidio valorado por la MINI y este tendía a ser de mayor gravedad que los sujetos con TM no dual.

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